Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на патогенетические механизмы, течение, прогноз и методы лечения ожирения у детей и подростков (обзор литературы) 16
1.1. Эпидемиология детского ожирения 16
1.2. Энергетический гомеостаз и развитие ожирения 18
1.3. Роль антенатальных и постнатальных факторов в патогенезе ожирения 23
1.4. Современные критерии диагностики ожирения у детей 26
1.5. Основные клинические формы ожирения у детей и подростков 31
1.6. Метаболический синдром - актуальная проблема педиатрии 38
1.7. Ожирение как болезнь адаптации 50
1.8. Лечение детского и подросткового ожирения — поиск оптимального подхода 56
Глава 2. Материалы и методы исследования 73
Глава 3. Диагностика ожирения у детей: значение показателей, характеризующих количество жировой ткани, их возрастно-половые особенности 102
Глава 4. Клинико-метаболические особенности ожирения у детей и подростков. метаболический синдром 124
4.1. Особенности ожирения и метаболический синдром у детей до начала пубертата 127
4.2. Особенности ожирения и метаболический синдром у детей и подростков в периоде пубертата 154
4.3. Клинико-биохимические взаимосвязи в рамках метаболического синдрома у детей и подростков 181
Глава 5. Оценка адаптационных возможностей организма у детей и подростков с ожирением 187
5.1. Оценка уровня функционирования организма 189
5.2. Оценка исходного вегетативного тонуса 190
5.3. Определение степени напряжения регуляторных механизмов 193
Глава 6. Факторы риска формирования метаболического синдрома у детей и подростков с ожирением 212
Глава 7. Современные подходы к лечению ожирения у детей и подростков 219
7.1. Мотивационное обучение детей и подростков с ожирением -неотъемлемая часть лечения 219
7.2. Качество жизни детей и подростков с ожирением 222
7.3. Анализ результатов анкетирования 227
7.4. Особенности питания детей 230
7.5. Оценка эффективности программы терапевтического обучения 232
7.6. Коррекция инсулинорезистентности — важная составляющая лечения ожирения у детей и подростков 244
7.7. Динамическая магнитотерапия в комплексном лечении ожирения, осложненного диэнцефальным синдромом 255
Обсуждение полученных результатов 268
Выводы 323
Практические рекомендации 326
Список литературы 328
- Роль антенатальных и постнатальных факторов в патогенезе ожирения
- Особенности ожирения и метаболический синдром у детей до начала пубертата
- Определение степени напряжения регуляторных механизмов
- Качество жизни детей и подростков с ожирением
Введение к работе
В настоящее время ожирение является одним из самых распространенных
хронических заболеваний в мире: по данным ВОЗ к началу XXI века
избыточную массу имело около 30% населения планеты. С наиболее
значимыми медицинскими последствиями ожирения — сахарным диабетом 2
типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями связаны высокие показатели
потери трудоспособности и преждевременной смертности в современном мире
[122, 391, 450]. Почти у 60% взрослых ожирение, начавшись в детском
возрасте, продолжает прогрессировать и ведет к развитию серьезных
осложнений, объединяемых в настоящее время понятием «метаболический
синдром» [191, 398, 399]. Детское и подростковое ожирение,
пролонгированное во взрослый период, имеет более тяжелое течение, сопровождаясь выраженной прибавкой массы и частотой сопутствующих заболеваний, чем ожирение, дебютировавшее в зрелом возрасте [404, 453, 465].
Растущая распространенность ожирения у детей и подростков, а в развитых странах за последние 20 лет она удвоилась [338], и высокая частота нарушений углеводного и липидного обменов, артериальной гипертонии на фоне ожирения свидетельствуют об актуальности исследования проблемы метаболического синдрома именно в этой возрастной группе [197, 248, 516]. На сегодняшний день проведены ряд исследований МС у подростков и единичные исследования у детей [16, 400, 402 404], однако многие патогенетические аспекты формирования этого симптомокомплекса остаются малоизученными. Значительно разнятся данные по распространенности метаболического синдрома — от 16% до 62% среди детей с ожирением, что связано как с отсутствием единых критериев его диагностики в детском возрасте, так и с различиями в возрастно-половом составе изучаемых групп. Недавно перенесенные в детский возраст небесспорные критерии IDF [375] не позволяют надежно верифицировать метаболический синдром, так как в
7 педиатрической практике отсутствует однозначное определение абдоминального ожирения, ведущего компонента МС и доказанного независимого предиктора формирования метаболических и сердечнососудистых осложнений у взрослых. Недостаточно изучена у детей частота встречаемости инсулинорезистентности, играющей по современным представлениям ключевую роль в развитии метаболического синдрома. В то же время известно, что инсулинорезистентность у подростков является физиологической особенностью пубертата и может носить транзиторный характер, а часть детей с ожирением до начала пубертата и на его ранних стадиях в дальнейшем, к завершению периода полового созревания «теряют» избыток жировой массы и имеют практически нормальный индекс массы тела [189]. Рядом патофизиологов была высказана гипотеза об избыточном увеличении жировой массы как проявлении компенсаторной реакции организма, направленной на поддержание равновесия системы липостата, при первичном нарушении механизмов обратной связи между адипоцитами и гипоталамусом [39, 40, 71]. При достаточном адаптационном резерве, обеспечиваемом комплексом нейроэндокринных реакций, равновесие между поступаемой и расходуемой энергией поддерживается на постоянном уровне. В условиях пубертата перестройка центров нейровегетативной и эндокринной регуляции и выраженная лабильность обменных процессов может привести к нарушению хрупкого равновесия, и при перенапряжении механизмов адаптации развивается прогрессирующее ожирение с формированием комплекса осложнений. Изучение состояния адаптационных механизмов (нейровегетативной, эндокринной регуляции) у детей с ожирением позволит выявить закономерности прогрессирования ожирения, факторы риска метаболического синдрома и обосновать необходимость лечения ожирения путем воздействия на центры нейроэндокринной регуляции жирового обмена.
Всемирная Организация Здравоохранения в 2004 году выступила с инициативой: «Глобальная стратегия по диете, физической активности и
8 здоровью», ключевым элементом которой в первую очередь являются клинические программы, подкрепленные профессиональным и терапевтическим обучением, направленным на снижение веса [390]. Раннее вмешательство, включающее диетотерапию и коррекцию пищевого поведения, с целью предупреждения развития осложнений ожирения рекомендовано протоколом международного Консенсуса по детскому ожирению [194]. Однако до настоящего времени в России отсутствует целенаправленное выявление ожирения, оно поздно диагностируется специалистами. По данным А.В. Картелишева (2006 г.) на врачебный прием поступают лишь 5,5% детей с ожирением I степени, тогда как среди всех тучных детей они составляют не менее 65% [41]. Основное количество пациентов попадают под наблюдение лишь спустя 5-10 лет от появления избыточной жировой массы, и даже в этих случаях родители обращаются за врачебной помощью не по поводу избытка массы тела, а из-за наличия у ребенка жалоб, связанных с симптомами осложненного течения заболевания. Отсутствуют научно обоснованные отечественные программы ранней диагностики и лечения метаболических осложнений детского и подросткового ожирения.
В то же время, по мнению Американской ассоциации по изучению ожирения у детей, даже при верификации ожирения и применении стандартной лечебной программы, включающей диету и физические нагрузки, проводимые мероприятия оказываются эффективными примерно у 50% детей, а по оценке ряда экспертов не более 5% пациентов могут достичь существенного и долгосрочного снижения массы без медикаментозной поддержки [465]. По соображениям безопасности, применение ряда препаратов (анорексигенные, ингибиторы жирорастворяющих ферментов, препараты, усиливающие термогенез), используемых для лечения ожирения взрослых, у детей противопоказано, что оставляет открытым вопрос о медикаментозной терапии ожирения в педиатрической практике. Также отсутствуют единые рекомендации по терапии метаболического синдрома у детей. Совершенно
9 очевидна необходимость создания комплексной модели лечения ожирения у детей. Высокая медико-социальная значимость заболеваний, сопряженных с ожирением, манифестирующим в детском возрасте, обусловливают актуальность исследований в этом направлении.
Цель исследования: разработать модель лечения ожирения у детей и подростков с учетом основных закономерностей формирования метаболических нарушений в детском и подростковом возрасте.
Задачи исследования:
Разработать региональные нормативы показателей оценки жировой массы и с их помощью оценить распространенность ожирения у школьников г.Саратова.
Оптимизировать критерии верификации абдоминального ожирения у детей.
Изучить анамнестические и клинико-метаболические особенности ожирения у детей в зависимости от пола и возраста.
Оценить состояние адаптационных механизмов нейровегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у детей с ожирением по данным анализа структуры сердечного ритма.
Установить взаимосвязи клинических, гормональных, биохимических и инструментальных показателей, выявить основные закономерности и предикторы формирования метаболического синдрома у детей с ожирением.
Разработать модель комплексной терапии детей с ожирением с учетом характера и степени выраженности регуляторных и метаболических нарушений, оценить ее эффективность.
Научная новизна
Впервые разработаны критерии для верификации ожирения у детей на основании определения массы жировой ткани с помощью электроимпедансного анализа. Предложен новый критерий определения абдоминального типа ожирения у детей - нормированный по росту показатель окружности талии. На
10 основании эпидемиологического исследования определена распространенность избыточной массы тела и ожирения у детей г. Саратова.
Впервые установлены особенности формирования основных клинико-биохимических составляющих метаболического синдрома у детей в зависимости от пола и возраста. Показано, что у девочек абдоминальное ожирение, как определяющий компонент метаболического синдрома, формируется уже в дошкольном и младшем школьном возрасте, сопровождаясь комбинированной дислипидемией со снижением концентрации ЛПВП. У мальчиков до начала пубертата в первую очередь проявляются такие компоненты метаболического синдрома, как гиперлипидемия Па и lib типов и артериальная гипертензия.
Впервые показано, что инсулинорезистентность у детей приводит к развитию метаболического синдрома только в половине случаев — при наличии наследственной отягощенности и нарушении центральной нейроэндокринной регуляции обменных процессов. Определены пороговые значения показателя ИРнома для формирования метаболического синдрома у детей и подростков.
Впервые представлены сведения о частоте встречаемости инсулинорезистентности и компонентов метаболического синдрома у мальчиков и девочек на разных стадиях пубертата. На фоне резкого снижения чувствительности к инсулину у подростков, начиная с 3 стадии пубертата, отмечено различие в последовательности и сроках формирования отдельных компонентов синдрома в зависимости от пола.
Впервые проведена оценка состояния адаптационных механизмов нейровегетативной регуляции сердечной деятельности у детей с ожирением до 15-летнего возраста с учетом возрастно-половых особенностей. В качестве особенностей нейровегетативной регуляции у детей с ожирением определены: 1) усиление активности подкорковых нервных центров, более выраженное в пубертате, 2) дисрегуляция центрального типа, 3) выраженное напряжение и перенапряжение регуляторных механизмов, выявляемое у 31% детей, что
свидетельствует об истощении функциональных резервов, нарушении и срыве адаптации. Определена прогностическая роль нарушений центральной нейровегетативной регуляции в развитии и прогрессировании метаболического синдрома у детей с ожирением.
Впервые разработана структурированная программа комплексной терапии детей с ожирением, включающая мотивационное обучение с модификацией пищевого поведения, медикаментозное воздействие на ключевое звено в формировании метаболических осложнений - инсулинорезистентность с помощью метформина и физиотерапевтическое воздействие на нейроэндокринные центры гипоталамуса динамическим магнитным полем, и доказана ее эффективность в пролонгированном 12-месячном исследовании. Зарегистрирован авторский приоритет на разработанную обучающую методику «Школа управления весом» (Per. ОФАП ФАПО №50200701557, Свид-во №8778, 2007 г.). Получен патент на изобретение «Способ лечения подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода» (№2248818, Per. 27.03.2005 г.).
Практическая значимость и внедрение результатов
Важное теоретическое и научно-практическое значение выполненной работы заключается в том, что изучение клинико-метаболических особенностей и состояния механизмов нейровегетативной регуляции у детей разных возрастных групп позволило обосновать концепцию о ведущей роли нарушений нейроэндокринной регуляции в развитии и прогрессировании ожирения, начиная с детского возраста, с формированием комплекса обменных и сосудистых расстройств, объединенных понятием метаболического синдрома.
Практическим результатом проведенного исследования является определение региональных нормативов диагностики ожирения и избыточной массы тела у детей. Разработанные критерии диагностики абдоминального ожирения у детей и подростков позволяют надежно верифицировать этот ведущий компонент метаболического синдрома.
Определение прогностических признаков развития осложнений ожирения у детей позволило разработать критерии выделения группы высокого риска формирования метаболического синдрома с прогрессированием метаболических нарушений и создать алгоритм выбора оптимальной тактики лечебно-профилактических мероприятий. С учетом выделенных факторов риска определены следующие показания к немедленному терапевтическому вмешательству у детей с ожирением: помимо случаев с уже имеющимися осложнениями, это наличие компонентов МС у родителей, прогрессирующее ожирение с длительным анамнезом, 2-3 степени ожирения с абдоминальным типом распределения жировой ткани, появление акантоза, выявляемое по данным РКГ напряжение центральных адаптационных механизмов.
Практическое внедрение результатов исследования имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение, поскольку использование созданной эффективной модели лечения, влияющей на основные известные факторы сердечно-сосудистого риска, позволит предупредить развитие осложнений ожирения, начиная с детского и подросткового возраста, снизить заболеваемость сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертонией, повысить качество жизни пациентов, приведет к оздоровлению значительной части детей и подростков.
Разработанная программа скрининга и долгосрочного мониторинга метаболических осложнений и модель комплексной терапии ожирения применяются в повседневной практике обследования и лечения детей с ожирением в Клинической больнице №3 СГМУ, ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции», МУЗ «Детская городская поликлиника №4» г.Саратова, районных детских эндокринологов г.Саратова, в учебном процессе СГМУ. Материалы диссертации использованы при разработке методических рекомендаций для практического здравоохранения: 1) «Метаболический синдром - актуальная проблема современности. Роль рационального питания в его коррекции» (Саратов, 2002 г., утвержд. ВУНМЦ);
13 2) «Организация обучения детей и подростков с ожирением в Школе контроля веса» (Саратов, 2006 г.); 3) «Школа управления весом: электронное методическое пособие» (Саратов, 2007 г., per. в ОФАП ФАПО). Положения выносимые на защиту:
Для верификации ожирения у детей и подростков должны использоваться критерии окружности талии, соответствующие значениям 90 центиля и выше и/или показатели относительной массы жировой ткани (метод БИА) - от 95 центиля и выше по данным национальных/региональных нормативов; абдоминальный тип ожирения точнее определять с помощью нормированного по росту показателя окружности талии, превышающего значения 97 центиля.
У детей с ожирением метаболические нарушения формируются на ранних этапах заболевания и всегда ассоциируются с инсулинорезистентностыо, являющейся основным компонентом метаболического синдрома в детском возрасте, при пороговых значениях ИРнома более 3,0 у детей до пубертата и более 3,6 - в пубертате.
Развитие комплекса метаболических нарушений у детей с ожирением, помимо наследственного фактора, определяется «программированием» организма на смещение энергетического баланса в сторону сберегающего типа, как на этапе внутриутробного развития, так и при выборе питания после рождения, что находит отражение в ранних сроках манифестации ожирения.
Прогрессирование ожирения и формирование метаболического синдрома у детей связано с нарушениями центральной нейровегетативной регуляции адаптационных процессов в организме.
14
5. Для лечения детей и подростков с ожирением должна
использоваться комплексная модель, включающая обязательное мотивационное обучение пациентов и их родителей, а также медикаментозное лечение и физиотерапию — при наличии метаболического синдрома и определенных факторов риска сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Апробация работы
Основные положения представлены и обсуждены на 2-м Российском диабетологическом конгрессе «Сахарный диабет и сердечно-сосудистые осложнения» (Москва, 2002), V Всероссийском съезде физиотерапии и курортологии и Российском научном форуме «Физические факторы и здоровье человека» (Москва, 2002), 41-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Мадрид, 2002), III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» (Москва, 2003), 43-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Базель, 2004), III Всероссийской научно-практической конференции «Достижения науки - в практику детского эндокринолога» (Москва, 2005), IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), X Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2005), 7-м Объединенном Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) и Общества детских эндокринологов им. Уилкинса (Лион, 2005), V Всероссийском Конгрессе эндокринологов «Высокие медицинские технологии в эндокринологии» (Москва, 2006), Центральной проблемной комиссии «Медико-организационные проблемы педиатрии» (НЦЗД РАМН, Москва, 2006), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (Саранск, 2007), 46-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Хельсинки, 2007), 33-м Научном Съезде Международного Общества по изучению диабета у детей и подростков (ISPAD) (Берлин, 2007), V
15 Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008), Всероссийской конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Уфа, 2008), 47-м Съезде Европейского Общества детских эндокринологов (ESPE) (Стамбул, 2008), Международного семинара ESPE «Жировая ткань - вопросы развития» (Париж, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 44 печатные работы, в том числе - 14 статей в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 327 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 79 таблицами и 59 рисунками. Библиографический указатель включает 530 источников, в том числе 119 отечественных и 411 зарубежных.
Роль антенатальных и постнатальных факторов в патогенезе ожирения
В настоящее время появляется все больше доказательств, что предрасположенность к ожирению формируется еще на внутриутробном этапе [374, 526] и в дальнейшем определяется массой тела при рождении, питанием матери во время беременности и кормления грудью [319, 469], особенностями углеводного обмена матери [167], курением родителей [491, 520], пищевыми привычками [525], воспитанием, психологическим состоянием, двигательной активностью, домашним и школьным окружением [330]. В ряде исследований показано, что повышенный риск формирования ожирения в подростковом возрасте имеют дети, родившиеся с большой массой тела, и дети матерей с гестационным СД [317], однако, эти связи значительно ослабевают или нивелируются при учете показателя материнского ИМТ [436].
Активно изучается роль ранних, включающихся еще на этапе внутриутробного развития в ответ на резкие изменения поступления питательных веществ, адаптационных механизмов регуляции энергетического баланса, ответственных за формирование ожирения, так называемого надгенетического «программирования» [145, 508, 517]. Рядом исследователей была выдвинута гипотеза, что раннее внутриутробное «недоедание» нарушает развитие гипоталамуса и формирование центров регуляции пищевого поведения [447, 449].
Сроки начала прогрессирующей прибавки массы тела у детей с дефицитом массы в грудном и раннем возрасте имеют прогностическое значение в плане развития ожирения и нарушений углеводного обмена: кумулятивная частота диабета 2 типа оказалась в 4,7 раза выше в группе лиц, ожирение которых «стартовало» до 5 лет по сравнению с теми, у кого ожирение начало формироваться после 7-летнего возраста (р 0,001) [235]. В другом проспективном исследовании 1492 молодых людей 26-32 лет было выявлено, что те из них, кто имел диабет 2 типа и НТГ, имели меньшие показатели ИМТ до двухлетнего возраста, а в дальнейшем быстро набирали жировую массу вплоть до окончания пубертата, хотя никто из них не соответствовал критериям ожирения в возрасте до 12 лет [155]. Полагают, что перед прогрессирующей прибавкой в массе на ранних этапах развития дефицит жировой массы у детей обусловлен энергетическим дефицитом, возможно связанным с низким содержанием жиров и, напротив, избытком белка в питании ребенка, при этом высокое поступление белка стимулирует быстрый рост при дефиците калорийной насыщаемости, что приводит к смещению энергетического равновесия в сторону энергосбережения [434]. При потреблении большого количества белка стабильно увеличивается уровень инсулиногенных аминоксилот в плазме крови, что стимулирует выброс инсулина и ИРФ-1. ИРФ-1, в свою очередь, стимулирует пролиферацию адипоцитов, что способствует развитию ожирения у детей [64]. Таким образом, нерациональное вскармливание неадаптированными и частично адаптированными молочными смесями может предрасполагать, а грудное вскармливание оказывать протективный эффект в отношении развития ожирения и нарушений углеводного обмена [135, 262, 490], т.к. грудное молоко имеет меньшее содержание белка по сравнению с коровьим.
Бурный рост распространенности ожирения в последние десятилетия, очевидно, не может быть связан с изменениями генетической структуры человека за столь короткий период, он обусловлен значительными изменениями образа жизни населения, в том числе детей и подростков [148, 209, 340, 478]. Взаимодействие множества предрасполагающих к развитию ожирения генов с факторами окружающей среды и определяет степень избытка жировой массы у детей и подростков [437, 438].
Проспективные эпидемиологические исследования пищевого поведения у детей и подростков США продемонстрировали, что за последние 15 лет значительно снизился уровень физической активности [132, 482]. Просмотр теле- и видеопрограмм, видеоигры занимают все большую часть свободного времени, так же, как и все большую часть рациона составляет бутербродное питание, «фаст-фуд» и высококалорийные продукты, рекламируемые по телевидению. Существует прямая зависимость между временем, проведенным при просмотре телепередач, и величиной избыточной массы тела, особенно у подростков [202, 270]. Связь между просмотром телепрограмм и ожирением обусловлена тремя причинами: снижением физической активности, увеличением потребления калорий во время просмотра и снижением основного обмена в сидячем положении [315, 470]. Следует также учитывать роль рекламы - 95% рекламируемых телевидением продуктов питания являются высококалорийными, состоят из легкоусвояемых углеводов, имеют избыточное содержание соли [275], причем в большинстве случаев потребителями такой рекламы являются именно дети [515].
Особенно резкие изменения рациона питания у детей произошли в последние 20 лет [224]. Факторами питания, повышающими риск развития ожирения в детском возрасте, являются употребление высококалорийных и насыщенных жиром продуктов [77]. Как правило, дети с ожирением пропускают завтрак, но съедают большое количество пищи на ужин [170]. Дети с ожирением, потребляют, в среднем, на 30% больше энергии, чем здоровые сверстники [144], но, как правило, недооценивают количество потребленной пищи. Исследование L. Bandini с соавт. показало, что подростки с ожирением при анализе калорийности съеденной пищи фиксировали только 58% принятых калорий, тогда как их сверстники с нормальным весом учитывали более 80% калорийности при анализе той же пищи. При постоянном, избыточном поступлении энергии развивается дисфункция жировой ткани, лежащая в основе прогрессирования ожирения и развития его метаболических и клинических осложнений.
В современном обществе, когда на человека с детства воздействует два противоречивых постулата: «кушать - это хорошо» и «плохо быть толстым», выбор образа жизни и питания во многом зависит от семейного окружения. Значение семейного окружения в развитии ожирения у ребенка доктор Н. Bruch более 30 лет назад сформулировала так: «Чтобы понять ребенка с ожирением, необходимо помнить, что он набирает лишний вес, находясь в семье, которая сознательно или бессознательно поощряет переедание и недостаток двигательной активности» [176]. Особенности питания в семье и пищевой выбор родителей оказывает мощное воздействие на пищевые предпочтения ребенка [412]. Наличие и степень ожирения у родителей может являться своеобразным маркером пищевых привычек ребенка, с дошкольного возраста отдающего предпочтение насыщенным жирами продуктам [242, 245].
Часто пища, особенно кондитерские изделия и выпечка, становится средством поощрения. Также известно, что привычка к перееданию у детей с ожирением может сформироваться как компонент самопоощрительного поведения при дефиците родительского внимания [187, 459]. Другая крайность — гиперопека со стороны родителей, их стремление жестко контролировать питание ребенка из лучших побуждений обычно приводит к тому, что дети при малейшей возможности выберут вкусные «запрещенные» продукты [157, 380].
Особенности ожирения и метаболический синдром у детей до начала пубертата
Наличие комплекса, укладывающегося в рамки МС, более чем у четверти детей с ожирением уже в препубертатном периоде требовало тщательного изучения особенностей анамнеза, данных клиники и сопоставления их с результатами лабораторно-инструментальных исследований для установления особенностей и возможных предикторов формирования метаболического синдрома на его ранних стадиях.
При изучении данных генеалогического анамнеза подтверждалась роль наследственной отягощенности практически у всех детей с ожирением, причем у 72% детей ожирением страдали оба или один из родителей (табл. 25). Ожирение у матерей обследованных пациентов встречалось, в целом, чаще чем у отцов - в соотношении 3:1 у родителей мальчиков и 4:1 у родителей девочек.
Однако в семьях детей с МС по сравнению с детьми с неосложненным ожирением доля «отцовской» отягощенности была значительно выше. Отмечена значительная распространенность заболеваний, связанных с ожирением, у родственников обследованных детей I и II степеней родства, причем у мальчиков чаще выявлялась наследственная отягощенность по гипертонической болезни - в 54,2% случаев против 30,7% у девочек (р=0,003), ГБ у родителей мальчиков с ожирением также фиксировалась чаще — 39,6% против 14,7% - у родителей девочек (р=0,0005), также в генеалогическом анамнезе мальчиков с ожирением чаще имелось сочетание ожирения с ГБ -32,3%, у девочек- в 2 раза реже - 16% (р=0,016).
Сопоставление наследственной отягощенности у детей с метаболическим синдромом и детей без МС позволило установить, что при МС у девочек в генеалогическом анамнезе, достоверно чаще отмечались ожирение и гипертоническая болезнь (см. табл. 25). Сочетание ожирения с ГБ чаще регистрировалось у родственников мальчиков с МС — почти в половине случаев - 48,1%, тогда как в генеалогическом анамнезе мальчиков без МС подобное сочетание отмечалось лишь у 26,1% (р=0,04).
Учитывая больший удельный вес наследственного фактора в формировании МС, а также меньшую частоту подтвержденного МС и меньшее количество его составляющих, в основном за счет артериальной гипертензии, у девочек по сравнению с мальчиками до начала пубертата, можно предположить «протективную» роль женского пола в отношении раннего развития метаболического симптомокомплекса. В свою очередь, значительная частота ГБ в генеалогическом анамнезе мальчиков, а также большую распространенность у них, по сравнению с девочками, АГ в качестве изолированного симптома или одного из компонентов МС позволяют считать повышение АД одной из особенностей ожирения у мальчиков. Для дополнительного подтверждения этих положений необходимо изучение особенностей ожирения и формирования его осложнений в пубертатном периоде, когда более четко проявляются половые различия, что будет изложено ниже.
Отсутствие отягощенного анамнеза как по отдельным компонентам МС, так и по их сочетанию у 10-40% детей с МС предполагает, что наличия только конституциональных факторов в развитии данной патологии не достаточно. Это обусловливает необходимость изучения роли экзогенных причин и преморбидного фона на развитие ожирения и формирование его осложнений.
Многие авторы указывают на тесную связь хронической фетоплацентарной недостаточности, внутриутробных инфекций, перинатальной патологии и дисфункции гипоталамических структур мозга [10, 71, 101]. Неблагоприятное воздействие на плод может приводить к повреждению ядер гипоталамуса, нарушению становления взаимосвязей в эндокринной системе, вегетативной дисрегуляции, что имеет большое значение в патогенезе ожирения и метаболических нарушений.
При сравнительном анализе частоты неблагоприятных антенатальных факторов в виде патологии беременности (гестоз, анемия и др.), заболеваний матери во время беременности значимых различий между группами детей с установленным МС и без него не обнаружено (табл. 26). Тем не менее, у детей с ожирением и МС патология беременности в антенатальном анамнезе выявлялась чаще, чем в контроле (р=0,034 у мальчиков и р=0,04 у девочек). Прогностическая значимость неблагополучия во внутриутробном периоде в плане развития ожирения может быть обусловлена тем, что дефекты органогенеза реализуются в виде гипоталамо-гипофизарных нарушений, патологии рецепции гормонов, эндокринопатий, сдвигов в регуляции липостата и энергетического гомеостаза в целом.
Определение степени напряжения регуляторных механизмов
Концепция гомеостаза в настоящее время играет важную роль при анализе жизненных процессов на разных уровнях биологических систем. Гомеостатические свойства целостного организма являются результатом одновременного действия многих сложно организованных регуляторных механизмов, среди которых одно из важных мест занимает вегетативная регуляция, обеспечивающая постоянство уровней обмена веществ и энергии в организме, отдельных органах и тканях.
Ожирение представляет собой болезнь, зависящую от нарушения адипоцитарно-гипоталамических информационных взаимосвязей, при котором установочная точка липостата смещается вверх. Превышение потребления энергии над тратами - условие развития первичного ожирения, но его ключевой механизм состоит в нарушениях сигнальной связи между жировой тканью и гипоталамусом.
Учитывая факт, что ведущая роль в развитии ожирения и нарушений углеводного и липидного обмена принадлежит нарушениям взаимосвязей в системе регуляции энергетического гомеостаза, где центральным интегрирующим органом является гипоталамус и подкорковые центры, а основным эффекторным звеном — вегетативная нервная система, представляется важным решить следующие задачи. Во-первых, определить состояние и степень дисрегуляции вегетативной нервной системы у детей с ожирением, тем более, что данные литературы по этому вопросу скудны, противоречивы и получены только при обследовании подростков старше 15 лет. Во-вторых, определить уровень дисрегуляции и степень напряжения регуляторных систем, что позволит оценить состояние адаптационных механизмов у данной группы пациентов. В конечном итоге, полученная в результате исследования информация может помочь в выборе терапевтической тактики, а в дальнейшем использоваться для контроля эффективности лечения.
Оценить состояние управляющего звена вегетативного гомеостаза представляется рациональным с привлечением методик анализа ритма сердца, являющегося интегральным показателем состояния не только сердечно-сосудистой системы, но и всего организма в целом [108, 267]. В условиях стационара обследованы 187 детей 6-16 лет с экзогенно-конституциональным ожирением (табл. 57), впервые поступивших по направлениям эндокринологов по результатам профилактических осмотров, не получавших терапии по поводу ожирения и не принимавших лекарственных препаратов как минимум за 2 месяца и более до госпитализации. Из исследования были исключены дети с острой инфекционной патологией, обострением хронических заболеваний, пациенты с синдромом/болезнью Кушинга. Ритмокардиографическое исследование (РКГ) проводилось в дневные часы (10.00-12.00), в покое и при проведении клиноортостатической пробы (КОП) с регистрацией не менее 280 кардиоинтервалов (более 2,5 минут) в каждом положении. В день регистрации исключались инвазивные методы обследования и терапевтические вмешательства. Анализ результатов РКГ проводился раздельно в группах детей: 1) до пубертата (стадия I по Таннеру) и 2) в пубертате (II-V стадии по Таннеру). В качестве референтных значений использовались показатели 107 практически здоровых детей 6-16 лет, с нормальными значениями ИМТ, подобранных по полу, стадии пубертата и возрасту (контрольная группа). В качестве основных показателей оценки уровня функционирования (УФ) использовались: среднее значение ряда RR-интервалов (М), стандартное отклонение ряда кардиоинтервалов (SD) и коэффициент вариации (CV). При сопоставлении абсолютных значений показателей у детей до пубертата с данными контрольной группы (табл. 58) выявлено достоверное увеличение М, или меньшая ЧСС, при наличии ожирения. Показатели общей вариабельности сердечного ритма (SD, CV) не имели достоверных различий, что свидетельствовало о достаточной активности автономного контура регуляции ритма в условиях покоя (норма). 190 У детей и подростков с ожирением в пубертате также отмечено увеличение М по сравнению с контролем. Показатели вариабельности ритма были достоверно меньшими, чем у сверстников с нормальной массой тела, что указывало на уменьшение активности автономного контура регуляции в покое, хотя средние значения SD и CV все еще находились в пределах возрастной нормы (в границах ± 1,67а от средней величины в контроле). Выявленная тенденция к урежению ЧСС, возможно, является отражением пониженного уровня энергетического обмена, опосредуемого гуморальным каналом. Для уточнения роли тонуса блуждающего нерва в уменьшении частоты сердечных сокращений, а таюке активности отделов вегетативной нервной системы в уменьшении вариабельности ритма сердца проводилась оценка исходного вегетативного тонуса по значениям индекса напряжения
Качество жизни детей и подростков с ожирением
Реальная картина питания детей становилась ясной при анализе пищевых дневников, которые заполнялись за 3-5 дней до очередного визита к врачу. У детей выявлены следующие основные особенности режима питания: 1) наличие только двух основных приемов пищи и отсутствие горячего завтрака (только чай или кофе с бутербродами или йогурт) у 84 (80%) детей, 2) использование для перекусов в школе выпечки и сладких кондитерских изделий — 79 (75,2%), 3) ужин - наиболее обильный и калорийно насыщенный прим пищи - 105 (100%), 4) дополнительный поздний прием пищи перед сном (чаще бутерброды) - у 89 (84,8%) детей, 5) частые перекусы, в основном — печенья, чипсы, конфеты, бутерброды - у 71 (67,6%) ребенка.
Качественный состав используемых в питании продуктов также имел значительные расхождения с рекомендациями, основанными на принципах рационального питания. Дети ежедневно употребляли много продуктов, содержащие «скрытые» жиры (колбасы, сосиски, сыры и молочные изделия высокой жирности), часто использовали майонез как добавку к основным блюдам. В рационе присутствовали разнообразные мясные продукты, однако в основном не домашнего приготовления, а в виде полуфабрикатов (пельмени, жареные котлеты, колбасные изделия). Все дети употребляли большое количество углеводов, в том числе «незащищенных» и легкоусвояемых несколько раз в день - белый хлеб, кондитерские изделия, овощи были представлены преимущественно картофелем, свежие овощи и зелень использовались 2-3 раза в неделю. Напитки в рационе всех детей были представлены сладким чаем или кофе (несколько раз в день), а также сладкими газированными напитками и соками промышленного производства с добавлением сахара. Продукты быстрого питания («хот-доги», гамбургеры, чипсы, сухарики, картофель-фри) отмечались в рационе половины детей (50,5%). Подсчет средней суточной калорийности рациона выявил превышение рекомендуемой энергетической ценности в среднем на 24,5%; доля жиров составила в среднем 42% от общей калорийности.
Следует отметить, что выявленные нарушения в режиме и качественном составе питания у детей с ожирением отражают состояние питания всех детей (в том числе с нормальной массой тела) и населения России в целом [77, 119]. Исследования последних лет в области генетики и патофизиологии ожирения доказали, что особенности питания имеют важное, но не решающее значение в развитии ожирения. Однако, несмотря на то, что в основе возникновения и прогрессирования ожирения лежат генетически обусловленные особенности регуляции жирового обмена и нарушение адипоцитарно-гипоталамических взаимосвязей, избыточное употребление высококалорийных продуктов способствует прогрессированию ожирения и формированию метаболического синдрома. Диетотерапия остается приоритетным методом в лечении ожирения у детей, однако успех терапии может быть достигнут только при совместных усилиях единомышленников — врача, пациента и его семьи. Формирование грамотной мотивации на соблюдение принципов здорового питания являлось основной задачей нашей «Школы». Введение психологического тренинга в программу «Школы» и дальнейшая психологическая поддержка были необходимы с учетом уже имеющихся у детей и подростков с ожирением эмоциональных и психологических проблем.
Сразу по завершении программы занятий проведено повторное анкетирование пациентов и родителей. Достаточный уровень знаний по проблеме ожирения продемонстрировали 62 (95,4%) опрошенных ребенка и все родители. Опрос, проведенный через 6 месяцев выявил снижение результата — удовлетворительно ответили на вопросы 43 (66,2%) ребенка и 49 (76,1%) родителей. В контрольной группе уровень знаний по всем разделам не отличался от исходного.
Оценка изменений пищевого поведения с помощью дневников питания спустя 6 месяцев показала, что большинство пациентов — 54 (83,1%) выполнило рекомендации по коррекции питания, используя полученные знания, уменьшив общую калорийность рациона и потребление жиров, упорядочили режим питания. Жалоб на чувство голода в течение суток не отмечено, 43 (66,2%) ребенка считали возможным придерживаться тех же принципов питания сколь угодно долго. В контрольной группе полученные рекомендации выполнили только 12 (30%) опрошенных.
Учитывая снижение уровня знаний со временем, а также возвращение 11 (16,9%) детей основной группы после достигнутого результата (уменьшение массы тела) через 1-3 месяца к прежнему стереотипу питания с последующим набором массы требует проведения повторного курса для повышения комплаентности с обязательным обучением родителей.
Изменение пищевого поведения, коррекция рациона и расширение физических нагрузок с проведением регулярного самоконтроля мотивированными пациентами и их родителями и поддержкой со стороны персонала «Школы» привели к достижению индивидуально планируемых результатов. Клинический эффект (снижение массы тела и/или стабилизация массы на фоне продолжающегося роста ребенка) через 6 месяцев отмечен у 56 (86,2%) детей основной группы и только у 17 (42,5%) — контрольной (р 0,001), причем различия в эффекте проведенного обучения были значимы уже спустя 3 месяца от начала исследования (табл. 69).
![Клинико-функциональные особенности кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани [Электронный ресурс]](/i/i/4352/205967.png "Клинико-функциональные особенности кардиореспираторных нарушений у детей и подростков с дисплазией соединительной ткани [Электронный ресурс] Шанова Оксана Владимировна")
