Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
Глава 2 Объект и методы исследования 34
Глава 3 Результаты собственных исследований
3.1 Характеристика клинических групп детей 42
3.2 Катамнез детей, перенесших гипоксию 59
Глава 4 Факторы, влияющие на компенсацию неврологических нарушений 70
Глава 5 Показатели эндотелина-1 у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию 83
Заключение 99
Выводы 109
Практические рекомендации
Список литературы
- Характеристика клинических групп детей
- Катамнез детей, перенесших гипоксию
- Факторы, влияющие на компенсацию неврологических нарушений
- Показатели эндотелина-1 у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию
Введение к работе
Актуальность темы
Перинатальные факторы оказывают влияние не только на состояние плода, но и на особенности течения периода новорожденности, что, в конечном итоге, сказывается на здоровье и дальнейшем развитии ребенка [12, 103].
Одно из ведущих мест среди этих факторов занимает перинатальная гипоксия. По данным Барашнева Ю.И. (2005) внутриутробная гипоксия и гипоксия в родах в 38,45% случаев является причиной перинатальной смертности, а в 59^04% - причиной мертворождений. Частота перинатальной гипоксии не имеет тенденции к уменьшению [23]. 60-80% всех заболеваний ЦНС детского . возраста связано с перинатальной гипоксией [8]. Более половины всех случаев расстройств функций ЦНС у детей раннего возраста обусловлено не острой гипоксией в родах, а длительной, хронической гипоксией плода и новорожденного. Значимость проблемы состоит в том, что поражения головного мозга гипоксического генеза определяют неврологическое здоровье и инвалидность с детства [23, 116].
Тенденция к увеличению контингента детей с отклонениями здоровья и ограниченными возможностями, определяет актуальность вопроса прогнозирования здоровья детей из групп перинатального риска, особенно с поражениями ЦНС [13]. Отсутствие чётких диагностических критериев распознавания клинико-неврологических проявлений в раннем неонатальном периоде затрудняет прогнозирование неврологических нарушений и своевременное назначение восстановительной терапии [82].
Необходим поиск комплекса современных клинических и лабораторных критериев, позволяющих улучшить раннюю диагностику и прогноз повреждений нервной системы у детей. Своевременное выявление постгипоксических нарушений имеет огромное значение для построения
адекватной терапии неврологических расстройств и их профилактики [22, 135].
В связи с изложенным выше, изучение дальнейшего физического, нервно-психического развития, соматической заболеваемости, оптимизация диагностики и прогнозирования неврологической патологии у детей, перенесших острую и хроническую перинатальную гипоксию, являются весьма актуальными.
Цель исследования
Провести мониторинг развития детей, перенесших острую и хроническую перинатальную гипоксию, а также определить роль ЭТ-1 в развитии неврологических расстройств гипоксического генеза у детей и выявить наиболее значимые факторы, влияющие на их компенсацию.
Задачи исследования:
Изучить течение раннего неонатального периода у детей, перенесших острую и хроническую гипоксию.
Оценить физическое развитие детей до 3-х лет, перенесших острую, хроническую и сочетанную перинатальную гипоксию.
Провести анализ соматической заболеваемости у детей^до 3-х лет, перенесших внутриутробную и интранатальную гипоксию.
Сравнить неврологические нарушения и сроки их компенсации, в зависимости от вида перенесенной гипоксии.
Определить факторы, влияющие на наступление неврологической компенсации после 1,5 лет у детей, перенесших перинатальную гипоксию.
Изучить роль ЭТ-1 в развитии неврологических расстройств у новорожденных.
Новизна исследования
Установлены особенности течения раннего неонатального периода, физического развития, соматической заболеваемости у детей, перенесших острую, хроническую и сочетанную гипоксию.
Выявлены особенности неврологических нарушений и сроки их компенсации, в зависимости от вида перенесенной гипоксии.
Определен прогностический вклад факторов, влияющих на позднее наступление неврологической компенсации у детей, перенесших перинатальную гипоксию.
Выявлена диагностическая и прогностическая значимость ЭТ-1 в развитии ХВГП и неврологических нарушений у детей, перенесших внутриутробную гипоксию.
Практическая значимость
Определены особенности течения раннего неонатального периода, физического развития, соматической заболеваемости, неврологических нарушений и сроки их компенсации у детей, в зависимости от вида перенесенной гипоксии.
Установлено, что определение концентрации ЭТ-1 в плазме пуповинной крови и в период ранней неонатальной адаптации у детей с высоким риском хронической внутриутробной гипоксии позволяет судить о наличии постгипоксических нарушений. Показатели ЭТ-1 могут служить критерием раннего прогнозирования развития последствий перинатального поражения ЦНС у детей на первом году жизни.
Выявлено, что для прогнозирования сроков компенсации неврологических расстройств у детей с перинатальной гипоксией (при условии стандартных методов лечения) необходима комплексная оценка группы факторов, включающих антенатальное развитие и интранатальный период, неонатальную заболеваемость и
данные нейросонографии, заболеваемость на протяжении первых 3-х лет жизни. 4. Предложено комплексное обследование и наблюдение детей, перенесших перинатальную гипоксию, включающее в себя определение ЭТ-1 в пуповинной крови, оценку физического развития с обязательным ежемесячным определением окружностей головы и груди на протяжении 1-1,5 лет, оценку неврологического и соматического статуса, обязательное проведение нейросонографии не однократно, даже при отсутствии патологии при предыдущих исследованиях. Данный комплекс обследования позволяет выявить в более ранние сроки наличие соматических и неврологических расстройств, а также способствует определению «клинически немых» форм поражения головного мозга и своевременной коррекции выявленных нарушений.
Основные положения, выносимые на защиту
Особенности течения раннего неонатального периода, физического развития, соматической заболеваемости, неврологических нарушений и сроки их компенсации у детей, в зависимости от вида перенесенной гипоксии, необходимо учитывать для профилактики развития постгипоксических нарушений у детей сразу после рождения и в раннем возрасте.
Определение концентрации ЭТ-1 в плазме пуповинной крови и в период ранней неонатальной адаптации у детей с высоким риском хронической внутриутробной гипоксии позволяет судить о наличии постгипоксических нарушений. Показатели ЭТ-1 в пуповинной крови могут служить критерием раннего прогнозирования развития последствий перинатального поражения ЦНС у детей на первом году жизни.
Для прогнозирования сроков компенсации неврологических расстройств у детей с перинатальной гипоксией (при условии стандартных методов лечения) необходима комплексная оценка группы материнских факторов и факторов, относящихся к состоянию ребенка.
Детям, перенесшим перинатальную гипоксию, необходимо комплексное обследование и наблюдение для выявления в более ранние сроки наличия соматических и неврологических расстройств, и своевременной их коррекции.
Внедрение в практику
Рекомендации, разработанные на основании полученных в ходе диссертационного исследования данных, используются в учебном процессе на кафедре неонатологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава. Заявка на изобретение № 2008142692 (055541) от 27.10.2008 (RU) «Способ прогнозирования развития последствий церебральной ишемии у детей на первом году жизни».
Апробация работы
Основные результаты работы были представлены на III, V, VI Всероссийских университетских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004, 2006, 2007), I Всероссийской Бурденковской студенческой научной конференции (Воронеж, 2005), X конгрессе педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2006), Ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ (Санкт-Петербург, 2006), ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины (Москва, 2006), Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008), II научно-практической конференции «Актуальные вопросы
организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара» (Воронеж, 2008), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 работ, две из которых в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объекту и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.
Работа иллюстрирована 10 рисунками и 37 таблицами, содержащимися в тексте. Библиография содержит 286 источников, в том числе 179 отечественных и 107 иностранных авторов.
Характеристика клинических групп детей
Нами был проведен подробный анализ антенатальных и интранатальных факторов, способствующих развитию хронической и острой гипоксии, а также течения раннего неонатального периода. К антенатальным факторам были отнесены возраст матери старше 35 лет, соматическая и гинекологическая патология матери, а также течение настоящей беременности.
Средний возраст матерей в группах «с ХВГП» (3 группа - 26,33±5,90 лет), «с ХВГП+умеренная асфиксия» (4 группа - 28,48±4,95 лет), «с ХВГП+тяжелая асфиксия» (5 группа - 26,56±6,31 лет) достоверно не отличался между группами и от контроля (1 группа - 27,93±6,06 лет). Средний возраст матерей в группе «с умеренной асфиксией» (2 группа) составил 25,08±3,76 лет и достоверно отличался от контрольной группы и от группы «с ХВГП+умеренная асфиксия» (р 0,05). Следует отметить, что в группе «с ХВГП» и обеих группах с сочетанной гипоксией, а также в контрольной группе, женщины старше 35 лет встречались примерно с одинаковой частотой (в 1, 3, 4 группах - по 5 женщин (16,7%, 12,8%, 18,5% соответственно), в 5 группе — 6 (16,7%) женщин). В группе «с умеренной асфиксией» женщины старше 35 лет не встречались.
Важную роль в развитии гипоксических состояний у плода и новорожденного играет осложненный соматический анамнез матери. В контрольной группе среди экстрагенитальной патологии преобладали расстройства вегетативной нервной системы у третьей части матерей. На втором месте находились хронические заболевания органов пищеварения (выше, чем в группе «с ХВГП + тяжелая асфиксия» (р 0,05)), болезни эндокринной системы и миопия — у каждой пятой женщины. Несколько реже встречались хронический пиелонефрит, варикозная болезнь и хронические инфекции верхних дыхательных путей по 13,3%. Матери детей «с умеренной асфиксией» страдали расстройством вегетативной нервной системы в 72%о случаев, что достоверно чаще, чем во всех исследуемых группах. Другая соматическая патология не отличалась от контроля. В группе «с ХВГП» расстройства вегетативной нервной системы имели около половины женщин (43,6%о), одна треть имела миопию, каждая пятая страдала заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой и эндокринной системы. Среди экстрагенитальной патологии женщин группы «с ХВГП + умеренная асфиксия» преобладали хронические заболевания дыхательной системы и расстройства вегетативной нервной системы по 44,4%, каждая третья имела хронический пиелонефрит, с одинаковой частотой встречались болезни эндокринной системы и миопия - по 22,2%. В группе «с ХВГП + тяжелая асфиксия» на первый план выступали болезни органов дыхания у одной трети, миопия и расстройства вегетативной нервной системы по 19,4%о, реже диагностировались болезни эндокринной системы у 5 (13,9%о) и хронический пиелонефрит у 4 (11,1%) женщин. Следует отметить, что расстройства вегетативной нервной системы в группах «с ХВГП» и- «с ХВГП + умеренная асфиксия» встречались в два раза чаще, чем в группе «с ХВГП + тяжелая асфиксия» (р 0,05). Сравнительная характеристика экстрагенитальной патологии матерей исследуемых групп представлена в таблице 3.
Изучение соматической патологии у матерей детей исследуемых групп показало, что во всех группах, включая контрольную, женщины имеют высокий процент патологии от 69,4 до 96,2%. Осложненный соматический анамнез встречался достоверно чаще только в группе «с ХВГП + умеренная асфиксия» (96,2%), чем во всех остальных (р 0,01). Анализ генитальной патологии показал, что более половины матерей в группах детей с перенесенной острой и/или хронической гипоксией имели осложненный гинекологический анамнез. Из таблицы 4 видно, что в группе «с умеренной асфиксией» преобладали воспалительные (56%), а в группе «с ХВГП» невоспалительные (53,8%) болезни женских половых органов. У матерей в группах «с ХВГП + умеренная асфиксия» и «с ХВГП + тяжелая асфиксия» воспалительные и невоспалительные гинекологические заболевания» встречались с одинаковой частотой (по 55,6% и 41,6% соответственно). В контрольной, группе осложненный гинекологический анамнез имела четвертая часть женщин. Первая беременность регистрировалась почти у половины женщин в группах контроля, «с ХВГП» и «с ХВГП + тяжелая асфиксия». В группе «с ХВГП + умеренная асфиксия» одна треть детей была рождена от первой беременности. Достоверно чаще первобеременные встречались в группе «с умеренной асфиксией» в 68% случаев (р 0,05). Как видно из таблицы 5, течение беременности в группах детей с хронической и сочетаннои гипоксией (3, 4, 5 группы) осложнилось наличием патологической прибавки массы тела практически у всех (84,6%, 88,9%, 72,2% соответственно) и гестозом второй половины у 100% женщин. В 3, 4 и 5 группах у четверти, одной трети и почти у половины матерей, соответственно, гестоз был в виде нефропатии различной степени. Примерно у половины матерей регистрировались анемия беременных, ранний токсикоз и угроза прерывания, каждая пятая женщина перенесла ОРВИ во время беременности. В группе «с ХВГП + умеренная асфиксия» анемия встречалась в 77,8% случаев, что достоверно отличалось от других групп (р 0,05). Течение беременности в группе «с умеренной асфиксией» также осложнилось более чем у половины матерей анемией беременных, ранним токсикозом, гестозом второй половины и угрозой прерывания, каждая пятая перенесла ОРВИ во время беременности. В контрольной группе только 5 (16,7%) женщин имели анемию беременных 1 степени. Однократная угроза прерывания беременности регистрировалась в два раза, водянка беременных в пять раз, а токсикоз в семь раз реже, чем в группах с гипоксией (р 0,001).
Катамнез детей, перенесших гипоксию
Дальнейшее наблюдение за детьми было продолжено до достижения ими трехлетнего возраста. Катамнез был изучен у 17 детей контрольной группы, у 12 детей группы «с умеренной асфиксией», у 21 ребенка, перенесшего ХВГП, у 14 детей из группы «с ХВГП + умеренная асфиксия» и у 18 детей, перенесших сочетанную тяжелую асфиксию.
Одним из ведущих факторов формирования антропометрических особенностей является питание. Особенно важным является питание в грудном возрасте. На естественном вскармливании в контрольной группе находилось 13 (76,5%) детей, а в группе «с умеренной асфиксией» - 50% детей. Более половины детей в группах с хронической и сочетанной гипоксией вскармливались искусственно (3 группа — 52,3%, 4 группа -57,1%, 5 группа - 77,8% детей).
Из таблицы видно, что к году в, группе «с ХВГП» каждый пятый ребенок, в группе «с умеренной асфиксией» четвертая часть, а в группе «с ХВГП + тяжелая асфиксия» половина детей имели дисгармоничное физическое развитие с избытком массы тела. В контрольной группе и группе «с ХВГП + умеренная асфиксия» дисгармоничное физическое развитие с избытком массы тела наблюдалось только у двух детей (11,8% и 14,3% соответственно). Масса и длина тела ниже 10 центиля на первом году жизни встречалась лишь у 1 (7,1%) ребенка 4-й группы и у 1 (5,6%) ребенка 5-й группы. К трем годам во всех группах отмечалась положительная динамика, кроме группы с «ХВГП», в которой количество детей с гармоничным физическим развитием снизилось до 71,4%. Окружность груди к году в контрольной группе у всех детей, а в группах «с умеренной асфиксией» и «с ХВГП + тяжелая асфиксия» в 83,3% случаев (у 10 и 15 детей соответственно) укладывалась в возрастные нормативы. В группе «с ХВГП + умеренная асфиксия» каждый пятый ребенок, а в группе «с ХВГП» более половины детей имели узкую грудную клетку. Показатели окружности головы в контрольной группе во все возрастные периоды (3 месяца, 1 год) у всех детей укладывались в «коридор» от 10 до 90 центиля. Во второй и третьей группе к 3-м месяцам у 91,7% (11) и 85,7% (18) детей соответственно окружность головы соответствовала возрастным нормативам. В четвертой группе около половины имели показатели окружность головы ниже 10 центиля. У третьей части детей пятой группы определялись увеличенные размеры окружности головы. К году в группах с хронической и сочетанной гипоксией положительной динамики не наблюдалось, только у половины детей показатели окружности головы находились между 10 и 90 центилем. Обнаружена слабая корреляционная взаимосвязь размеров окружности головы и степени ФПН г = 0,35 0X0,001).
Таким образом, практически у всех детей контрольной группы наблюдалось гармоничное физическое развитие во все возрастные периоды. В группах с перенесенной гипоксией (2, 3, 4 ,5 группы) к году достаточно большая часть детей имела дисгармоничное развитие, причем физическое развитие с избытком массы тела встречалось чаще. Немалый процент детей в возрасте одного года в группах с хронической гипоксией (3, 4, 5 группы) имели узкую грудную клетку. К трем годам во всех группах отмечалась положительная динамика, кроме группы с «ХВГП», в которой наблюдался самый низкий процент детей с гармоничным физическим развитием. В группах с хронической гипоксией окружность головы только у половины детей соответствовала возрастным нормативам.
Анализируя соматическую патологию у детей, перенесших острую и хроническую гипоксию, в контрольной группе была выявлена более низкая заболеваемость, чем в группах сравнения (р 0,05). В раннем возрасте 70,5% (12) детей перенесли ОРВИ, но только в одном (5,9%) случае вирусная инфекция сопровождалась бронхитом. У двух (11,8%) детей встречалась анемия, что достоверно реже, чем во 2-й, 3-й и 5-й группах. Двое страдали дисбиозом кишечника.
В группе «с умеренной асфиксией» половина детей имели анемию, у одной четверти выявлен дисбиоз кишечника. Конъюнктивит и наружный отит были диагностированы по 16,7% случаев. У одного (8,3%) ребенка обнаружен астигматизм. Все дети переносили ОРВИ в течение трех лет, из них 25% отнесены к группе часто болеющих. В группе «с ХВГП» каждый пятый ребенок имел дисбиоз кишечника, атопический дерматит и относился к часто болеющим. Анемия встречалась у третьей части детей. Выявлена прямая взаимосвязь анемии с задержкой внутриутробного развития г = 0,48 (р 0,001). В 14,3% случаев наблюдался конъюнктивит. Каждый третий ребенок, перенесший сочетанную гипоксию (4 и 5 группы) был выделен в группу часто болеющих. В группе «с ХВГП + тяжелая асфиксия» у половины детей, а в группе «с ХВГП + умеренная асфиксия» в 35,7% случаев ОРВИ осложнялось обструктивным бронхитом. Прямая корреляционная связь обнаружена между частыми эпизодами ОРВИ и признаками страдания плода на КТГ г = 0,44 (р 0,001), степенью ФПН г = 0,41 (р 0,001) и степенью тяжести гестоза г = 0,46 (р 0,001), обратная -оценкой по шкале Апгар на первой и пятой минуте г = -0,34 (р 0,001). Дисбиоз кишечника, атопический дерматит и анемия часто выявлялись у детей с тяжелой асфиксией (38,9%, 33,3% и 44,4% соответственно). Астигматизм диагностирован в 11,1% случаев. С такой же частотой регистрировались конъюнктивиты и отиты. В группе «с ХВГП + умеренная асфиксия» третья часть детей страдала атопическим дерматитом, реже наблюдались дисбиоз и анемия по 14,3%.
Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что в группах детей с перенесенной гипоксией (2, 3, 4, 5 группы) соматически здоровых детей не выявлено, тогда как в контрольной группе отмечалась заболеваемость в два раза ниже. Большой процент детей, перенесших острую, хроническую и сочетанную гипоксию, относится к группе часто болеющих. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась в группе «с ХВГП + тяжелая асфиксия», в которой наблюдалось более тяжелое течение ОРВИ с частыми осложнениями.
Факторы, влияющие на компенсацию неврологических нарушений
Одной из задач исследования явилось изучение влияния определенных факторов на сроки компенсации неврологических нарушений у детей, перенесших острую и хроническую гипоксию (при условии стандартных методов лечения [108]).
На первом этапе были построены корреляционные матрицы шестидесяти одного фактора. Статистически значимо с поздним (после 1,5 лет) наступлением компенсации неврологических нарушений связаны: кардиотокографические признаки страдания плода с коэффициентом корреляции г = 0,66 (р 0,0001), степень ФПН г = 0,69 (р 0,0001), степень тяжести гестоза г = 0,63 (р 0,0001), интубация трахеи г = 0,51 (р 0,0001), концентрация гемоглобина в первые сутки г = 0,45 (р 0,001), гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в раннем г = 0,51 (р 0,0001) и позднем неонатальном периоде г = 0,65 (р 0,0001), диффузные изменения тканей мозга гипоксически-ишемического характера г = 0,49 (р 0,0001) и признаки ликвородинамических нарушений г = 0,51 (р 0,0001) при проведении нейросонографии., задержка речевого развития г = 0,52 (р 0,0001). Слабая корреляционная связь обнаружена между поздней неврологической компенсацией и искусственным вскармливанием г = 0,35 (р 0,001), окружностью головы в 3 месяца г = 0,39 (р 0,001), ультразвуковыми признаками перивентрикулярного отека г = 0,34 (р 0,001), сочетанной формой задержки развития г = 0,4 (р 0,001), частыми ОРВИ г = 0,39 (р 0,001). Отмечена отрицательная взаимосвязь поздней неврологической компенсации с оценкой по шкале Апгар на первой г = -0,56 (р 0,0001) и пятой г = -0,52 (р 0,0001) минуте, массой тела г = -0,33 (р 0,001) и окружностью головы при рождении г = -0,31 (р 0,001). На втором этапе был проведен сравнительный анализ зависимостей сочетанного воздействия изучаемых факторов с установлением приоритета каждого из них, для чего использовался многомерный регрессионный анализ. Тактика проведения анализа состояла в выявлении статистически значимых зависимостей каждого из изученных показателей, установлении наиболее влияющих факторов и параметров. Для этого все изучаемые факторы были разбиты на группы: 1. Группа антенатальных и интранатальных факторов: а) факторы, отражающие соматическую патологию матери; б) факторы, отражающие течение настоящей беременности; в) факторы, отражающие период родов; 2. Группа факторов, относящихся к состоянию новорожденного: а) параметры, характеризующие состояние ребенка при рождении; б) параметры, характеризующие течение периода новорожденности; в) параметры, характеризирующие заболеваемость ребенка в раннем возрасте..
Приведенные в таблице данные свидетельствуют о том, что на компенсацию неврологических нарушений у детей оказывают влияние степень ФПН и рвота беременных, но статистическая значимость этих факторов составила менее 95%. Однако же, суммарное воздействие факторов, отражающих течение настоящей беременности, стало равным 52,66% с вероятностью статистической значимости 99% (р=0,0000) (таблица 18). R- квадрат (для заданных степеней свободы.) = 47,565 процента Стандартная ошибка параметра = 1,18787 Средняя абсолютная ошибка = 0,90854 Коэффициент Дарбина-Ватсона = 1,92309
При анализе взаимосвязи периода родов и сроков неврологической компенсации у детей, было выявлено, что из всех осложнений интранатального периода только экстренное кесарево сечение влияет на позднюю компенсацию с вероятностью статистической.значимости более 95%. Прогностическая значимость этой группы факторов представлена в таблице 19.
Из вышеизложенной таблицы видно, что ни срок гестации, ни антропометрические данные и оценка по шкале Апгар на пятой минуте значимого влияния на неврологическую компенсацию у детей не оказывают, что возможно связано с автокорреляцией при проведении вычисления. Не выявлено также влияния пола ребенка на сроки компенсации. Оценка по шкале Апгар на первой минуте оказывает влияние на позднюю компенсацию неврологических нарушений, хотя статистическая значимость данного фактора менее 95%.
Среди неонатальной заболеваемости задержка внутриутробного развития, ВЖК, внутриутробные инфекции, преходящая ишемия миокарда не оказывают влияния на неврологическую компенсацию. Транзиторное тахипноэ новорожденного и конъюгационная желтуха влияют на неврологическую компенсацию, но со статистической значимостью менее 95%. Степень тяжести церебральной ишемии и синдром гипервозбудимости, в частности, оказывают большое влияние на сроки компенсации с вероятностью более 95%. Наличие других синдромов гипоксического поражения ЦНС не влияет на сроки неврологической компенсации (таблица 23).
Показатели эндотелина-1 у новорожденных, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию
Концентрация ЭТ-1 была определена в крови у 53 новорожденных (41 ребенок основной группы и 12 детей группы сравнения). В ходе исследования дети основной группы, перенесшие ХВГП, были разделены на 2 подгруппы. В 1А подгруппу вошло 15 детей, которые в раннем неонатальном периоде не имели признаков гипоксически-ишемического поражения ЦНС. 1Б подгруппу составили 26 детей с признаками церебральной ишемии I и II степени в раннем неонатальном периоде.
На первом этапе исследования маркера эндотелиальной дисфункции у новорожденных был проведен подробный анализ соматической и гинекологической патологии матери, течение настоящей беременности и родов. Особое внимание уделялось той патологии, в патогенезе которой по данным литературы может участвовать ЭТ-1.
Средний возраст матерей в труппах достоверно не отличался и составил в контрольной группе 27,75±3,98 лет, в 1А подгруппе - 28,60±5,96 лет, 1Б подгруппе — 27,12±5,64 лет. Анализ экстрагенитальной патологии матерей показал, что различий в общей заболеваемости в группах не обнаружено. В контрольной группе среди экстрагенитальной патологии расстройства вегетативной нервной системы встречались более чем у половины матерей, что достоверно чаще, чем в группе «с ХВГП с церебральной ишемией» (р 0,05). В группе «с ХВГП без церебральной ишемии» у каждой пятой женщины наблюдался хронический пиелонефрит и одна треть имели расстройства вегетативной нервной системы. В группе «с ХВГП с церебральной ишемией» преобладали хронический пиелонефрит у третьей части и хронические заболевания дыхательной системы у пятой части матерей. Первая і беременность регистрировалась почти у половины женщин в группе «с ХВГП с церебральной ишемией», а в группах контроля и «с ХВГП без церебральной ишемии» дети чаще были рождены от повторных беременностей, однако различия эти не достоверны. Подробная характеристика течения; настоящей беременности представлена.
Как видно из таблицы 33, течение беременности у матерей в группах детей с хронической гипоксией (1А и 1Б подгруппы) осложнилось гестозом второй половины у всех женщин, угрозой прерывания в 1А подгруппе - у одной трети и в 1Б подгруппе - у половины женщин. В контрольной группе гестоз и угроза прерывания не регистрировались. Другие осложнения беременности встречались с одинаковой частотой во всех группах. Наличие внутриутробного страдания плода подтверждалось проведением КТГ и ультразвуковых допплерометрических исследований (таблица 34).
Течение интранатального периода в группах не отличалось. Путем самостоятельных родов было рождено более половины детей во всех группах (табл. 35). В таблице 35 показано, что аномалии родовой деятельности и патология пуповины осложнили течение родов у одной трети женщин в группах с ХВГП. Дородовое излитие околоплодных вод в группе «с ХВГП с церебральной ишемией» наблюдалось у каждой пятой женщины. В контрольной группе более половины самостоятельных родов протекали физиологически. Только патология пуповины и преждевременный разрыв плодных оболочек встречались одинаково часто (16,7%).
Из вышеизложенного установлено, что достоверных различий в соматической и генитальной патологии у матерей во всех исследуемых группах обнаружено не было. В основной группе отмечалось более неблагоприятное течение беременности и родов, с клиническим и инструментальным подтверждением диагноза ХВГП, что и явилось критерием включения в группу. Группы, были сопоставимы по полу, сроку гестации, оценке по шкале Апгар. Все вышеперечисленное позволило нам провести сравнение показателей ЭТ-1 в подгруппах с ХВГП и оценить участие маркера эндотелиальной дисфункции в неонатальной заболеваемости. Для этого концентрация ЭТ-1 была определена у новорожденных в пуповинной крови и на 3-5 сутки (таблица 36).
При анализе полученных данных было выявлено достоверное повышение ЭТ-1 в пуповинной крови как в 1А подгруппе - 2,21±0,17 фмоль/мл, так и в 1Б - 1,93±0,17 фмоль/мл, по сравнению с контрольной группой (р 0,001). Определение уровня ЭТ-1 в крови новорожденных детей в период ранней неонатальной адаптации на 3-5 сутки показало, что произошло его незначительное снижение, но все-таки он оставался достоверно повышен 1,62±0,16 фмоль/мл в 1А подгруппе и 1,51±0,11 фмоль/мл в 1Б, по сравнению с контрольной группой (р 0,05). Вероятно, повышение маркера эндотелиальной дисфункции явилось следствием постгипоксических нарушений у детей в ранний неонатальныи период (таблица 37). Из приведенной выше таблицы следует, что соматическая патология в подгруппе 1Б встречалась чаще, чем в других группах. Только кровоизлияния в кожу у новорожденного наблюдались достоверно реже, чем в подгруппе без гипоксического поражения ЦНС (р 0,05), в которой также были выявлены конъюгационная желтуха у пятой части детей и транзиторное тахипноэ в 13,3% случаев. ЗВУР регистрировалась практически у половины новорожденных в подгруппе 1Б, каждый пятый перенес транзиторное тахипноэ, постгипоксическая кардиопатия и ВУИ были обнаружены по 15,4% случаев. В контрольной группе превалировали анемия, конъюгационная желтуха и транзиторное тахипноэ по 16,7%.
