Введение к работе
Бруцеллез, являясь одним из наиболее часто встречающихся зооно-зов, остается одной из актуальных проблем практического здравоохранения. Для данной инфекции характерны частое развитие хронических форм заболевания и длительная потеря трудоспособности. Все это определяет высокую медико-социальную и экономическую значимость проблемы бруцеллеза (Ряплова И.В., 2007; Ляпина Е.П., 2008; Andriopoulos Р., 2007; Demirturk N., 2008; Mantur B.G., 2008; Seow С J., 2009). В Российской Федерации ежегодно регистрируется до 500 больных с впервые выявленным бруцеллезом, большинство случаев — на территории Поволжского, Северо-Кавказского, Восточного и Западно-Сибирского регионов (Короткое В.Б., 1998; Ряплова И.В., 2008). В Саратовской области заболеваемость бруцеллезом в течение многих лет превышала среднероссийскую в 2-5 раз (Ляпина Е.П., 2010). Несмотря на большое количество исследований, посвященных хроническому бруцеллезу (ХБ), целый ряд вопросов, касающихся клиники, патогенеза, диагностики и терапии современной бруцеллезной инфекции, остается открытым.
В формировании патологического процесса при ХБ большое значение придается эндотоксикозу и системному воспалению; при этом вовлекаются практически все органы и системы: костно-суставная, сердечно-сосудистая, мочеполовая, нервная, эндокринная (Белозеров Е.С., 2000; Лобзин Ю.В., 2000; Шувалова Е.П., 2001; Покровский В.И., 2004; Palanduz А., 2005; Akcali С, 2007; Franco М.Р., 2007; Ющук Н.Д., 2008; Turunc Т., 2008; Ахмедова М.Д., 2009; Зубарева СВ., 2009). У больных ХБ выявлены значительные изменения церебральной гемодинамики с увеличением тонуса крупных и мелких сосудов, снижение кровоснабжения дистальных отделов верхних и нижних конечностей (при этом регионарные гемодинамические сдвиги более выражены у больных неактивными формами ХБ), а также поражение периферических нервов смешанного аксонально-демиелинизирующего характера (Линькова Ю.Н., 2008; Haji-Abdolbagi М, 2008). При ХБ описаны случаи тромбоцитопенической пурпуры, узловатой эритемы, тромбоци-тарной микроангиопатии, которые сопровождаются соответствующими морфологическими изменениями (Altuntas F., 2005; Hermida Lazcano I., 2005; Sevinc A., 2005; Omidi A., 2009). Вместе с тем, состояние сосуди-сто-тромбоцитарного звена гемостаза с анализом функциональной активности сосудистой стенки и тромбоцитов, реологических свойств крови при ХБ остается практически не изученным.
Многие вопросы лечения больных ХБ остаются открытыми (Васюк Ю.А., 2008; Ляпина Е.П., 2010; Fugier Е., 2007; Alp Е., 2008; Pappas G., 2008; Sasmazel А., 2010). В настоящее время при заболеваниях, сопровождающихся поражением центральной и периферической нервных систем, протекающих с регионарными гемоциркуляторными расстройствами и нарушением реологии крови, с успехом используется инсте-нон — комбинированное лекарственное средство, обладающее спазмолитическими, аналептическими, теофиллинподобными свойствами (Павлова О.М., 2009; Пизова Н.В., 2009; Правило Е.С., 2010; Скрип-ченко Н.В., 2010; Frye Richard Е., 2010). Сочетание в одном препарате трех веществ, воздействующих на важнейшие патогенетические механизмы формирования органопатологии при хронической бруцеллезной инфекции, поддерживает закономерный интерес к изучению возможностей использования инстенона в лечении больных ХБ.
Цель исследования: оценить клинико-патогенетическое и диагностическое значение нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных хроническим бруцеллезом и изучить возможность коррекции выявленных сдвигов.
Задачи исследования:
-
Изучить клиническую картину хронического неактивного бруцеллеза на современном этапе.
-
Исследовать функциональную активность тромбоцитов у больных неактивными формами хронического бруцеллеза.
-
Изучить реологические свойства крови у больных неактивными формами хронического бруцеллеза.
-
Оценить антитромбогенную активность сосудистой стенки у больных хроническим неактивным бруцеллезом.
-
Выявить взаимосвязи реологических свойств крови и функционального состояния эндотелия сосудистой стенки с клиническими проявлениями хронического неактивного бруцеллеза.
-
Исследовать динамику клинических симптомов и параметров сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных неактивными формами хронического бруцеллеза на фоне комплексной терапии с использованием инстенона.
Научная новизна
В работе впервые проведено комплексное изучение сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных хроническим неактивным бруцеллезом (ХНБ) и установлено, что при данном заболевании развивается системная активация агрегационной функции тромбоцитов.
Осуществлена оценка реологических свойств крови при неактивных формах ХБ, и выявлено повышение вязкости крови преимущественно при малых скоростях сдвига, а также изменение функциональных свойств эритроцитов — повышение их агрегации и снижение деформируемости.
Изучена функциональная активность сосудистой стенки у больных ХНБ; показано угнетение ее антитромбогенного потенциала на фоне течения хронического инфекционного процесса.
Выявлен патогенетический механизм формирования таких клинических симптомов, как парестезии, чувство похолодания и усталости в конечностях, боль в дистальных отделах верхних и нижних конечностей, на основании корреляционной взаимосвязи между частотой проявлений данных симптомов и показателями агрегационнои активности тромбоцитов, реологических свойств крови, функциональной активности сосудистой стенки.
Доказано, что использование препарата инстенон в лечении больных с ХНБ позволяет достичь более выраженного снижения показателей агрегационнои активности тромбоцитов, вязкости крови, улучшения функциональных свойств эритроцитов, антитромбоген-ных потенций сосудистой стенки по сравнению со стандартными методами терапии.
Практическая значимость
У больных ХНБ формирование патологического процесса сопровождается системной активацией агрегационнои функции тромбоцитов, повышением вязкости крови и изменением функциональных свойств эритроцитов, угнетением антитромбогенного потенциала сосудистой стенки, что необходимо учитывать при назначении комплекса диагностических мероприятий данному контингенту пациентов и выборе лечебной тактики.
При неактивных формах хронической бруцеллезной инфекции в формировании отдельных клинических симптомов (парестезии, чувство похолодания и усталости в конечностях, боль в дистальных отделах верхних и нижних конечностей) определенную роль играют нарушения реологических свойств крови и функционального состояния сосудистой стенки, выявление которых послужит цели оптимизации терапии.
В лечении ХНБ целесообразно использование инстенона, что сопровождается улучшением гемореологических показателей, антитромбогенного потенциала сосудистой стенки и ускоренным редуцированием клинических симптомов.
Положения, выносимые на защиту
Неактивная форма хронической бруцеллезной инфекции характеризуется системной активацией агрегационной функции тромбоцитов, что выражается повышением максимального размера образующихся тромбоцитарных агрегатов, максимальной скорости образования наибольших тромбоцитарных агрегатов, максимальной степени и скорости агрегации.
Формирование патологического процесса при ХНБ сопровождается повышением вязкости крови преимущественно в сосудах микроцирку-ляторного русла и нарушением функциональных свойств эритроцитов -— повышением их агрегации и снижением деформируемости.
Развитие патологического процесса при неактивной форме ХБ характеризуется нарушениями реологических свойств сосудистой стенки и снижением антиагрегационной активности сосудов.
При ХНБ имеются корреляционные связи между параметрами реологических свойств крови, функционального состояния сосудистой стенки и такими клиническими симптомами, как парестезии, чувство похолодания и усталости в конечностях, боль в дистальных отделах верхних и нижних конечностей.
Комплексная терапия неактивных форм ХБ с применением инсте-нона способствует улучшению гемореологических показателей, функционального состояния сосудистой стенки на фоне положительной клинической динамики, что позволяет существенно повысить качество лечебного процесса.
Личный вклад автора в исследование
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало в себя планирование и определение объема исследования по всем разделам диссертации, формулирование цели и задач, анализ компьютерной базы и карт пациентов, получение информированного согласия на участие в исследовании, разработку анкеты, сбор анамнеза, проведение врачебного осмотра, забор материала для исследований, статистическую обработку материала. Формулирование выводов, рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежит лично автору.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VII Российском съезде инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (Нижний Новгород, 2006); науч-
но-практической конференции Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые — здравоохранению региона» (Саратов, 2007); международном Евро-Азиатском конгрессе по инфекционным болезням (Витебск, 2008); Втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); III-IV всероссийских конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 2011, 2012); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гигиенической оценки и управление рисками здоровью сельского населения и работников сельского хозяйства» (Саратов, 2011).
Внедрение в практику
Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии, нормальной физиологии им. И.А. Чуевского, патологической физиологии им. А.А. Богомольца ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоц-развития России. Результаты исследования применяются в практической работе ФБУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотреб-надзора; инфекционных отделений МУЗ «2-я Городская клиническая больница им. В.И. Разумовского» г. Саратова, МУЗ «5-я Детская инфекционная клиническая больница» г. Саратова.
Материалы работы нашли отражение в пособии для врачей «Бруцеллез: современные подходы к лечению», утвержденном ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» и ФГУН Саратовский НИИ сельской гигиены Роспотребнадзора (2007).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликована 21 работа, в том числе 4 — в журналах, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа проиллюстрирована 20 таблицами и 24 рисунками. Список литературы содержит 273 источника, из них 141 отечественный и 132 иностранных.
