Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация работы, объём и методы исследования 15
Глава 2. Характеристика динамики состояния здоровья детей подросткового возраста (1992 - 2001г.г.) 26
2.1. Динамика распространённости болезней, заболеваемости, показателей комплексной оценки состояния здоровья детей различных возрастных групп (по данным официальной статистической отчётности и материалам выборочных научных исследований) 35
2.1.1. Заболеваемость и распространённость болезней среди детей различных возрастных групп 0-14, 15-17 лет, школьников подросткового возраста 10-17 лет (по данным официальной статистической отчётности) 45
2.1.2. Комплексная оценка состояния здоровья, динамика частоты отдельных классов и групп болезней среди детей подросткового возраста 10-17 лет (по материалам выборочных научных исследований) 66
2.1.3. Комплексная оценка состояния здоровья и распространённость функциональных нарушений и хронических болезней среди детей 15-17 лет, обучающихся в учреждениях начального профессионального образования 90
2.2. Физическое, половое развитие и функциональные возможности детей подросткового возраста (по материалам выборочных научных исследований) 98
2.3. Инвалидность в подростковом возрасте 130
2.4. Смертность детей подросткового возраста 148
Глава 3. Медико-социальные аспекты формирования здоровья детей на подростковом этапе развития (по данным научных исследований и официальной статистической отчётности) 167
3.1. Динамика распространённости среди детей подросткового возраста стереотипов поведения, сопряжённых с риском для здоровья 172
3.2. Условия жизнедеятельности детей подросткового возраста на современном этапе 221
3.3. Состояние системы медицинского обеспечения подростков 257
Глава 4. Медицинские и социальные последствия ухудшения состояния здоровья детей в современных условиях, медико социальная характеристика подросткового этапа развития 281
4.1. Медицинские и социальные последствия ухудшения состояния здоровья детей в современных условиях 282
4.2. Комплексная медико-социальная характеристика подросткового этапа развития 323
Глава 5. Концепция совершенствования оказания медицинской помощи детям подросткового возраста 332
Глава 6. Научные основы организации медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях (детская поликлиника: организация работы, структура) 355
Заключение 387
Выводы 430
Практические рекомендации 435
Список использованной литературы 437
Приложения 487
- Динамика распространённости болезней, заболеваемости, показателей комплексной оценки состояния здоровья детей различных возрастных групп (по данным официальной статистической отчётности и материалам выборочных научных исследований)
- Инвалидность в подростковом возрасте
- Состояние системы медицинского обеспечения подростков
- Научные основы организации медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях (детская поликлиника: организация работы, структура)
Введение к работе
Актуальность исследования. На фоне сложной и нестабильной социально-экономической ситуации, характерной для развития страны в последние десятилетия, сформировались устойчивые негативные тенденции динамики состояния здоровья детей всех возрастных групп. Ухудшение состояния здоровья наиболее выражено среди подростков -детей в возрасте от 10 до 17 лет включительно (А.А. Баранов, 1997, 1998; СА. Молодцов, И.А. Камаев, 1997; В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, 1999,2000; О.М. Филькина с соавт., 2000 и др.).
Ежегодно возрастает частота болезней, уровень заболеваемости среди детей как младшего (10-14 лет), так и старшего (15-17 лет) подросткового возраста (Д.И. Зелинская, 1995; А.А. Баранов, 1995, 1998, 1999, 2001; Н.Н. Ваганов, 1999). В настоящее время более чем у половины подростков выявляется хроническая патология (О.В. Шарапова, 2001; В.Р. Кучма, 2001; Л.М. Сухарева с соавт., 2003; Г.Г. Онищенко, А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 2004 и др.). За последние годы наиболее значительно увеличилась частота тяжёлых форм патологии, что, в определённой мере, способствовало росту числа детей-инвалидов, которое на начало 2002г. составило 617 тысяч человек (Ежегодный информационный сборник Минздрава России «Служба охраны здоровья матери и ребёнка», 2001, 2002; ЛА. Щеплягина, А.Г. Ильин, СР. Конова, 2003 и др.). Детская смертность сохраняется на стабильно высоком уровне- 1,3-1,5 на 1000 всего детского населения, 0,5 - среди детей 10-14 лет, 1,3-1,5 - среди 15-19-летних. При этом изменилась структура причин смерти детей -ведущими в подростковом возрасте в настоящее время являются внешние причины (Л.А. Никольская, 2001; Ежегодный информационный сборник Минздрава России «Служба охраны здоровья матери и ребёнка», 2001).
Выраженные негативные сдвиги в состоянии здоровья детей подросткового возраста уже в настоящее время привели к серьёзным медико-социальным последствиям - ухудшению репродуктивного здоровья, ограничению возможности получения профессионального образования, трудоустройства, уменьшению числа юношей, годных к военной службе (АА. Баранов, 1997,1998,1999; А.Г. Ильин с соавт., 1997,
1998, 1999; В.Н. Ядчук с соавт., 2001, 2002; И.С. Долженко, 2001; А.Г. Румянцев, Д.Д. Панков, 2002 идр.).
В связи с этим, проблема сохранения, укрепления и восстановления здоровья подростков имеет высокую социальную значимость. Современные подростки будут в ближайшем будущем определять возможность динамичного поступательного развития российского общества. Ухудшение их здоровья будет способствовать значительному увеличению экономических и социальных потерь общества и государства.
Подростковый возраст является критическим как с медицинских и психологических позиций (Л.Т. Антонова, 1993; Л.А. Щеплягина с соавт., 2000; А.А Баранов, 2003), так и с социальной точки зрения (Е.И. Шубочкина, 2001; А.Г. Ильин с соавт., 2002). Формирование здоровья ребёнка на подростковом этапе развития происходит под воздействием активной физиологической перестройки организма и интенсивной социализации личности (Т.Н. Сердюковская, 1986; ДА. Фарбер, ИА. Корниенко, ВД.Сонькин, 1990; Л.А. Жданова с соавт., 2000 и др.). В период наиболее выраженного роста и развития организм крайне чувствителен к воздействию социальных факторов. При этом, переходный характер современного российского общества, чрезвычайно быстрые и интенсивные перемены последних лет определили формирование у современных подростков стереотипов поведения не ориентированных на сохранение и укрепление здоровья (Д. Дербенев, 1997; B.C. Собкин, Н.И. Кузнецова, 1998; А.В. Ляхович, А.И. Маркова, 1999; Е.И. Шубочкина, 2001; Е.Л. Вишневская, Н.Б. Мирская, 2001 идр.).
В последние годы при планировании и реализации системы мер по охране здоровья детей подросткового возраста не учитывались современные особенности состояния здоровья детей этой возрастной группы, весь комплекс факторов, влияющих на формирование здоровья, а также значительные медико-социальные последствия его ухудшения. Система раздельного медицинского наблюдения за детьми младшего и старшего подросткового возраста не обеспечивала снижения не только заболеваемости, но и инвалидности, смертности подростков (Л.А. Щеплягина с соавт., 1998, 1999; А.Г. Ильин, 1999, 2000). Кроме того,
снижение внимания со стороны государства к социальным проблемам, резкое ограничение финансирования профилактического направления в здравоохранении привели к потере контроля за состоянием здоровья детей всех возрастных групп, свертыванию профилактической работы с подростками. Проводимые научные исследования не носили комплексного характера и были ориентированы на отдельные аспекты формирования здоровья на подростковом этапе, решали частные прикладные задачи (военная служба, профессиональное образование и др.).
Всё это не позволяло разработать и реализовать адекватные меры по охране здоровья, в том числе, эффективные профилактические и организационные технологии медицинского обеспечения детей подросткового возраста, а также привлечь самого подростка к активному формированию здоровья (А.А. Баранов, 1999).
Учитывая, что ведущая роль в системе реализации мер по охране здоровья детей, в том числе подросткового возраста, принадлежит системе здравоохранения, разработка и внедрение современных научно обоснованных технологий профилактики и коррекции расстройств здоровья, оздоровления детей, являются приоритетными проблемами педиатрической науки, а также органов управления и учреждений здравоохранения (А.А. Баранов, 2001; О.В. Шарапова, 2001).
В связи с изложенным, особую актуальность приобретают научное обоснование и разработка новых подходов к организации и проведению работы по охране здоровья детей подросткового возраста, совершенствование системы их медицинского обеспечения на основе внедрения новых организационных технологий, учитывающих состояние здоровья, факторы, оказывающие влияние на его формирование и медико-социальные особенности подросткового возраста в современных условиях.
Цель работы. Научное обоснование концепции и разработка системы мер по совершенствованию организации медицинского обеспечения детей подросткового возраста в современных условиях.
Задачи исследования:
1. Изучить динамику состояния здоровья детей подросткового (10-18 лет) возраста за последние 10 лет (показатели распространённости
нарушений здоровья, заболеваемости, физического развития, инвалидности, смертности и др.).
2. Провести анализ и оценить динамику за последние годы основных
параметров, характеризующих стереотипы поведения детей подросткового
возраста, сопряжённые с риском для здоровья.
Оценить влияние отдельных медико-социальных факторов (условия обучения и воспитания, образ и условия жизни, состояние медицинского обеспечения) на формирование здоровья детей подросткового возраста.
Проанализировать современные медицинские и социальные последствия негативных сдвигов в состоянии здоровья детей подросткового возраста и дать комплексную медико-социальную характеристику подросткового этапа развития в современных условиях.
Обосновать и разработать концепцию создания современной системы организации медицинского обеспечения детей подросткового возраста на амбулаторно-поликлиническом уровне.
6. Разработать новую эффективную модель медицинского
обеспечения детей подросткового возраста в педиатрических амбулаторно-
поликлинических учреждениях.
Научная новизна.
Получены новые данные о 10-летней динамике состояния здоровья детей подросткового возраста (10 - 18 лет). Выявлены особенности физического развития, состояния отдельных функциональных систем организма, уровня и структуры заболеваемости, инвалидности и смертности детей данного возраста в современных условиях. Впервые проанализированы данные по инвалидности детей 15-17 лет, что позволило выявить особенности структуры причин инвалидизации детей этого возраста, провести сравнительный анализ структуры инвалидности среди детей младшего и старшего подросткового возраста.
Проведён комплексный анализ ряда медико-социальных показателей, характеризующих стереотипы поведения, условия жизнедеятельности детей, изучена динамика частоты данных параметров за последние годы. Оценена эффективность существующей системы
медицинского обеспечения детей подросткового возраста. Выявлена тесная зависимость формирования здоровья детей на подростковом этапе развития от проанализированных медико-социальных факторов.
Установлено, что произошедшее за последние годы выраженное
ухудшение состояния здоровья детей подросткового возраста в
значительной мере определяет формирование серьёзных медико-
социальных проблем современного российского общества. В качестве
серьёзных последствий негативных сдвигов в состоянии здоровья этой
возрастной группы населения следует рассматривать частую социальную и
психологическую дезадаптацию, ограничение возможности получения
профессионального образования, свободного трудоустройства,
возможности реализации репродуктивной функции, низкий уровень годности к военной службе. Сохранение негативных тенденций динамики состояния здоровья уже в ближайшем будущем и на длительное время будет определять устойчивость неблагоприятной демографической ситуации в стране, снижение кадрового, интеллектуального и военного потенциала, ухудшение репродуктивных возможностей населения.
Выявленная тесная взаимосвязь различных медицинских и социальных параметров, свойственных современной популяции детей подросткового возраста, позволила сформулировать комплексную медико-социальную характеристику подросткового этапа развития в современных условиях. Это - совокупность многообразных социально обусловленных факторов (поведенческих, образа жизни, личностных, системы медицинского наблюдения), связанных с биологическими особенностями развития и влияющих на формирование здоровья, состояние которого, в свою очередь, совместно с факторами, определяет возможность и успешность социальной адаптации и интеграции на подростковом этапе развития и в последующие периоды жизни
Результаты проведённого анализа дали возможность определить приоритетные направления работы по совершенствованию системы охраны здоровья детей подросткового возраста, в том числе в системе здравоохранения.
Обоснованы ведущие положения и разработана концепция реформирования (цель, задачи, принципы, этапы, механизмы реализации) системы организации медицинского обеспечения детей подросткового возраста.
Полученные современные данные о состоянии здоровья и особенностях его формирования у детей подросткового возраста позволили научно обосновать принципы организации медицинской помощи подросткам на амбулаторно-поликлиническом уровне, обосновать и разработать организационную структуру детской поликлиники, определить цель и задачи её деятельности.
Практическая значимость.
Основные положения работы, результаты проведённых исследований, явились основой принятия на федеральном уровне (Правительство Российской Федерации, Министерство здравоохранения Российской Федерации, Министерство образования Российской Федерации, Министерство обороны Российской Федерации) ряда организационных решений, результатом которых явилась разработка и принятие нормативно-правовых документов, направленных не только на совершенствование системы медицинского обеспечения детей, в том числе подросткового возраста, но и на повышение эффективности межведомственной работы органов и учреждений здравоохранения, образования, военно-врачебной экспертизы по сохранению и укреплению здоровья детского населения. Документы предназначены для реализации органами управления и учреждениями систем здравоохранения, образования и военно-врачебной экспертизы.
Обоснованы и разработаны новые положения об организации деятельности детской поликлиники и её отдельных структурных подразделений, а также изменение штатов поликлиники, нормативов нагрузки на врачей и средних медицинских работников.
На основе полученных материалов разработаны новые и усовершенствованы существующие организационные технологии контроля за состоянием здоровья детей подросткового возраста, профилактики заболеваний, оздоровления детей, коррекции нарушений
здоровья и развития. Это позволило оформить и утвердить на федеральном уровне 13 нормативных, 14 методических и инструктивно-методических документов, предназначенных для педиатрических поликлиник, образовательных учреждений, организаторов здравоохранения, врачей-педиатров, педагогов. Материалы работы использованы при подготовке 1 заседания Правительства Российской Федерации, 3 коллегий Минздрава России, 1 совместной коллегии Минобразования России, Минздрава России и Госкомспорта России.
Обоснована необходимость и социальная значимость дальнейшего совершенствования нормативной и правовой базы охраны здоровья детей подросткового возраста, в том числе в системе здравоохранения.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты работы использованы при подготовке материалов к
заседанию Правительства Российской Федерации 21.03.2002г. по вопросу
«О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»;
заседанию коллегии Минздрава России 01.07.1998г. «О
совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста» (протокол №7); заседанию коллегии Минздрава России 27.03.2001г. «Организация медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях» (протокол №7); заседанию коллегии Минобразования России, Минздрава России, Госкомспорта России, Российской академии образования 23.05.02 «О совершенствовании процесса физического воспитания в образовательных учреждениях Российской Федерации» (протокол №11/9/6/5); заседанию коллегии Минздрава России 06.09.2002г. «О совершенствовании охраны здоровья детей подросткового возраста» (протокол №14).
Материалы работы использованы при подготовке следующих нормативных документов: подпрограммы «Здоровый ребёнок» федеральной целевой программы «Дети России» на 2003-2006 годы (утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 03 октября 2002 г. №732 «О федеральной целевой программе «Дети России» на 2003-2006 годы»); приказа Минздрава России от 07.05. 1998г. №151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям»;
приказа Минздрава России от 05.05.1999г. №154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»; приказа РАМН и Минздрава России от 31.12.1999г. № 113/465 «О создании Центра медико-социальных проблем детей подросткового возраста Минздрава России»; приказа Минздрава России от 03.07.2000г. №241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений (форма №026/у-00)»; приказа Минздрава России и Минобороны России от 27.05.2001г. № 240/168 «Об организации медицинского обеспечения подготовки граждан Российской федерации к военной службе»; приказа Минздрава России от 16.10.2001г. №371 «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала детских городских поликлиник в городах с населением свыше 25 тысяч человек»; приказа Минздрава России от 15.03.2002г. № 81 «О проведении Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году»; приказа Минздрава России от 17.04.2002г. №121 «Об утверждении медицинской карты Всероссийской диспансеризации детей»; приказа Минздрава России и Минобразования России от 30/31 мая 2002г. №176/2017 «О мерах по улучшению охраны здоровья детей в Российской Федерации»; приказа Минобразования России, Минздрава России, Госкомспорта России, РАО от 16.07.2002г. №2715/227/166/19 «О совершенствовании процесса физического воспитания в образовательных учреждениях Российской Федерации»; приказа Минздрава России от 25.11.2003г. №567 "О совершенствовании медико-социальной и психологической реабилитации детей-инвалидов и инвалидов с детства"; приказа Минздрава России от 30.12.2003г. №261 "О комплексной оценке состояния здоровья детей"
Материалы работы использованы при разработке методических
документов: программы постоянно действующего семинара повышения
квалификации в системе практического здравоохранения для врачей
«Физиология, патология и охрана здоровья детей подросткового возраста»,
М., Минздрав России, 2000г.; инструкции «Порядок деятельности
отделения (кабинета) организации медицинской помощи детям в
образовательных учреждениях амбулаторно-поликлинического
учреждения по обслуживанию детского населения», М., Минздрав России,
2000г.; инструктивно-методических указаний «Организация медицинского обеспечения юношей подросткового возраста до первоначальной постановки на воинский учёт», М., Минздрав России, 2000г.; пособия для врачей «Медико-организационные подходы к оценке состояния здоровья детей, поступающих в общеобразовательные школы (классы) с углублённым содержанием обучения», М., Минздрав России, 2000г.; пособия для врачей «Врачебно-профессиональное консультирование и медицинское обеспечение профессиональной ориентации детей», М., Минздрав России, 2001г.; инструктивно-методических материалов по реализации приказа Минздрава России от 07.07.2002г. «О совершенствовании оказания медицинской помощи беспризорным и безнадзорным детям», М., Минздрав России, 15.03.2002г., №2510/2427-02-32.; информационного письма «О результатах проведения в 2000-2001 г.г. эксперимента по медицинскому освидетельствованию юношей, подлежащих первоначальной постановке на воинский учёт, в педиатрических амбулаторно-поликлинических учреждениях», М., Минздрав России, 2002г.; пособия для врачей «Современные технологии оздоровления детей и подростков в образовательных учреждениях», М., Минздрав России, 2002г.; информационного письма «Об укомплектовании медицинскими кадрами отделений организации медицинской помощи детям в образовательных учреждениях детских поликлиник», М., Минздрав России, 2002г.; учебно-методического пособия для педагогов «Формирование здорового образа жизни российских подростков», М., Минобразования России, 2002г.; методических рекомендаций «О проведении 7 апреля в образовательных учреждениях ежегодного «Всероссийского урока здоровья», М., Минздрав России, 2003г. пособия для врачей «Физическое здоровье школьников: система мониторинга, оценка и коррекция», М., Минздрав России, 2003г.; пособия для врачей «Комплексная оценка состояния здоровья детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно при профилактических медицинских осмотрах с использованием схемы определения групп здоровья», М., Минздрав России, 2003г.; пособия для врачей «Многоуровневая система профилактики инвалидности у детей», М., Минздрав России, 2003г.
Полученные данные и результаты работы используются при последипломной подготовке на кафедре педиатрии ФУВ Тверской медицинской академии, при подготовке педиатров на кафедре поликлинической педиатрии Ивановской медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации были представлены в виде 28 научных докладов и обсуждены на Съездах педиатров России, Всероссийских конгрессах, конференциях, конференциях с международным участием, Всероссийских и региональных ведомственных (межведомственных) семинарах и совещаниях.
Публикации.
Основные положения диссертации изложены в 71 печатной работе.
Структура и объём диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, главы, отражающей организацию, методы и объём исследований, 5 глав собственных исследований, заключения (обсуждения), выводов, практических предложений, списка использованной литературы, содержащего 494 отечественных и 138 зарубежных источников, приложения. Диссертация изложена на . . . страницах, содержит . . . таблиц,. . . . рисунков.
Динамика распространённости болезней, заболеваемости, показателей комплексной оценки состояния здоровья детей различных возрастных групп (по данным официальной статистической отчётности и материалам выборочных научных исследований)
Одними из важнейших показателей, характеризующими состояние здоровья детского населения, являются частота и структура нарушений здоровья; заболеваемость, а также, вюпределённой мере связанная с данными параметрами, комплексная оценка состояния здоровья. Последняя является? обобщающей характеристикой, так. как включает в себя не только наличие или отсутствие хронического заболевания или функционального нарушения, но и состояние физического развития, функционального состояния, имевшиеся в ближайшем анамнезе острые заболевания, их кратность за последнее время (СМ. Громбах, 1982;, А.А. Барановх соавт., 2003). В связи с этим, показатели уровня, структуры патологии, заболеваемости детей подросткового возраста, результаты комплексной оценки состояния здоровья, полученные из разных источников, заслуживают специального рассмотрения и анализа.
Следует отметить, что при оценке как данных официальной статистической отчётности, так и результатов комплексных медицинских осмотров детей подросткового возраста особое медицинское значение имеет выявление и регистрация так называемых функциональных нарушений. Они являются «пограничными» состояниями между двумя крайними категориями — «здоровье» и «болезнь». Именно в подростковом возрасте, на фоне диспропорциональности течения физиологических процессов, правильная трактовка и своевременное выявление функциональных расстройств имеет важнейшее практическое значение, так как это позволяет уменьшить число их неблагоприятных исходов в хронические заболевания (СМ. Громбах, 1982; И.М. Воронцов, 1999; А.А. Баранов с соавт., 2000; В.Р. Кучмка, 2001; А.Г. Румянцев, Д.Д. Панков, 2002 и др.).
В настоящее время большинство клиницистов признаёт существование функциональных нарушений и, соответственно - правомочность постановки таких диагнозов. В Международных классификациях болезней последних пересмотров (IX, X) представлены различные функциональные нарушения и расстройства, за ними сохранены нозологические обозначения, а в некоторых случаях - термин «функциональный». В большинстве случаев признаётся возможность обратимого течения значительного числа функциональных расстройств (А.В. Фролькис, 1991). Адекватное и своевременное применение лечебных, оздоровительных и реабилитационных мероприятий при функциональных расстройствах или изменении отдельных функций, даже с минимальными клиническими проявлениями, позволяют предотвратить формирование выраженной патологии (Л.Т. Антонова, Г.Н. Сердюковская, 1993; А.Г. Ильин, 1993; А.А. Баранов, 2000, 2003; И.В. Пляскина, 2001; А.Г. Румянцев, Д.Д. Панков, 2002 и др.).
В связи с изложенным, в настоящем исследовании при анализе результатов учитывалось не только наличие хронической патологии, но и наличие функциональных расстройств.
Не смотря на то, что необходимость комплексной оценки состояния здоровья установлена нормативными актами с 1982г., в настоящее время не существует системы официальной статистической отчётности по данному показателю. При этом в публикациях, посвященных состоянию здоровья детей, в том числе подросткового возраста, крайне недостаточны сведения о результатах комплексной оценки у лиц в возрасте 10-17 лет. . Так, по данным НИИ Г и ОЗДиП НЦЗД РАМН (В.Р. Кучма, Л.М. Сухарева, Л.Ф. Бережков, 2001; Л.Ф. Бережков, 2002) за последние 40 лет доля здоровых школьников старшего подросткового возраста снизилась на 34%. При этом незначительно возросло число детей, имеющих функциональные нарушения (на 5,4%) и резко увеличилась доля лиц, страдающих хроническими заболеваниями (на 28,8%). Л:М. Сухарева с соавт. (2001) отмечает, что в настоящее время среди школьников всех возрастов число здоровых не превышает 10%, доля детей с хроническими заболеваниями составляет 60%, с функциональными нарушениями - 30%).
Значительная часть детей старшего подросткового возраста обучается в учреждениях начального профессионального образования. По данным исследований Л.М. Сухаревой (1988), проведённых в конце 70-х — начале 80-х годов, число здоровых среди учащихся ПТУ 15-17 лет составляло 45,6%, доля лиц с функциональными нарушениями - 38,1%, с хроническими заболеваниями — 16,3%.
Подавляющее большинство проводившихся в последние годы исследований, посвященных изучению состояния здоровья детей подросткового возраста, было посвящено анализу уровня и структуры нарушений здоровья среди 15-17-летних детей (Л.М. Сухарева, 1988, 2001; Л.Т. Антонова, Г.Н. Сердюковская, 1993; А.А. Баранов с соавт., 1995-2003; В.Р. Л.А. Щеплягина, 1995; А.Г. Ильин с соавт., 1995-2001; В.Ю. Альбицкий с соавт., 1997; Кучма с соавт., 1999-2003; Е.П. Усанова с соавт., 1999,2001; Е.И. Шубочкина, 1999, 2001; О.М. Филькина с соавт., 2000; В.Н. Шестакова, 2000; Л.В. Александров, 2001; СВ. Мальцев с соавт., 2001; О.П. Ковтун с соавт., 2001; С-М. А. Омаров, 2001; Г.Г. Онищенко, А.А. Баранов, В.Р. Кучма, 2004; Nissen G., 1981; Cervantes S., Raabe С, 1991 и др.).
Согласно данным официальной статистической отчётности, приведённым в ряде публикаций (Д.И. Зелинская, 1998; Н.Н. Ваганов, 1999), в первой половине 90-х годов общая распространённость заболеваний и функциональных нарушений среди детей 15-17 лет увеличилась почти на 20%. Во второй половине 90-х годов по данным О.В. Шараповой (2001) частота нарушений здоровья среди детей данного возраста увеличилась уже более, чем на 23%. При анализе показателей по г. Москве очевидно, что в начале 90-х годов заболеваемость детей 15-17 лет по обращаемости выросла с 1150%о до 1480%о, а частота впервые выявленной патологии - с 780%о до 900%о (А.Г. Сухарев, 1997;, Н.Н. Филатов, 1998). Аналогичные показатели отмечаются в г. Санкт-Петербурге (СВ. Алексеев, 1995).
По данным разных авторов в течение 90-х годов увеличение распространённости патологии среди детей подросткового возраста было различным. Так, по данным В.Р. Кучмы с соавт. (2001, 2004) за вторую половину 90-х годов частота нарушений здоровья среди детей младшего подросткового возраста увеличилась на 10,3%, среди 15-17-летних - на 36,8%. По данным С-М.А. Омарова (2001) за тот же период времени показатель среди детей старшего подросткового возраста увеличился на 29%.
В большинстве публикаций не приводится данных о динамике распространённости нарушений здоровья. Результаты одномоментных исследований свидетельствуют о значительной частоте функциональных нарушений и хронических болезней, выявляемых у детей старшего подросткового возраста. Так, в нижегородском регионе частота функциональных нарушений среди 15-17-летних достигает 2967%о, хронических болезней - 797%о (Н.П. Усанова, 1997-1999). Аналогичный уровень распространённости патологии отмечается в Республике Татарстан (СВ. Мальцев с соавт., 2000), в Сибири (Г.Е. Заика, 2004), а также в регионах центра европейской части России (О.М. Филькина с соавт., 2000; В.Н. Шестакова с соавт., 2001 и др.). Исследования, проведённые среди московских старшеклассников, свидетельствуют о несколько более низкой частоте функциональных нарушений (2300-2400%о) и значительно более высоких показателях распространённости хронической патологии (1000-1100%о) (В.Р. Кучма с соавт., 2001, 2003). Большинство авторов отмечают, что частота нарушений здоровья среди девочек 15-17 лет на 10-15% выше, чем среди мальчиков того же возраста (СВ. Алексеев с соавт.,1993; Н.А. Ананьева, Ю.А. Ямпольская, 1993; Е.И. Шубочкина с соавт., 1993-1998; Ю.Е. Вельтищев, 1994; А.А. Баранов, 1995-2002; А.Г. Ильин с соавт., 1995; ЕЛ. Усанова, 1997-1999; В.Р. Кучма с соавт., 2001,2003; Л.М. Сухарева с соавт., 2001; Court J.M., 1984; Kirkwood B.R., 1996; Sweeting Н. West P., 1996 и др.)
Не смотря на большое число исследований, посвященных анализу состояния здоровья детей старшего подросткового возраста, сведения о структуре выявляемых функциональных нарушений и хронических болезней достаточно разноречивы. По данным исследований 80-х годов у школьников старших классов наиболее часто выявлялись заболевания ЛОР-органов, сердечно-сосудистой и нервной систем, патология органов пищеварения (Г.Н. Сердюковская, 1986; Л.Ф. Бережков с соавт., 1993, В.Р. Кучма с соавт., 2001 и др.). По утверждению ряда исследователей в 90-е годы в структуре патологии детей старшего подросткового возраста доминируют болезни нервной системы и органов чувств (29,5%), патология органов пищеварения (26,9%), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (18,2%), органов дыхания (11,3%) (СА. Молодцов, И.Х. Камаев, 1997).
А.А.Машин с соавт. (1991) отмечает, что в структуре выявленной патологии у старших подростков доминировали снижение остроты зрения (39,4%), нарушения опорно-двигательного аппарата (20,4%), заболевания бронхолегочной системы (13,8%). Патология эндокринной системы наблюдалась у 3,2% подростков, желудочно-кишечного тракта - у 2,3%, мочеполовой системы - у 2,1%, сердечно-сосудистой системы - у 1,1% подростков.
Инвалидность в подростковом возрасте
Данные, полученные при анализе официальной статистической отчётности и результатов специальных научных исследований, свидетельствуют об устойчивости негативных тенденций динамики показателей заболеваемости среди детей подросткового возраста. Происходит рост абсолютного числа и распространённости хронических соматических заболеваний (Ю.Е. Вельтищев, 1994, 1998; А.А. Баранов, 1996-2001; Д.И. Зелинская, 1995; Н.Н. Ваганов, 1997; М.Я. Студеникин, А.А. Ефимова, 1998; Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации, 1997-2001 и др.), врождённой и наследственной патологии (Н.П. Бочков, 1995; Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации, 1997-2001 и др.), заболеваний психической сферы (О.Д. Сюсюкало с соавт., 1987; Е.А. Гурьева с соавт., 1994; Л.М. Сухарева с соавт., 131 1998; Т.Г. Хамаганова с соавт., 1999; Н.Е. Миронов, 1999; Ю.С. Шевченко с соавт., 2003; Wegman М.Е., 1991; Ремшмидт X., 1994; Kirkwood B.R., 1996 и др.). Хронические болезни часто характеризуются тяжёлым течением, склонностью к вовлечению в патологический процесс нескольких органов и систем (Ю.Е. Вельтищев, 1994; Д.И. Зелинская, 1995; Н.Н. Ваганов, 1997; А.А. Баранов, 1999; Государственный доклад о положении детей в Российской Федерации, 2002). В отличие от острых заболеваний с законченным циклом, удельный вес таких заболеваний в структуре общей заболеваемости достаточно высок. Острые заболевания, как правило, заканчиваются выздоровлением и существенно не отражаются на качестве жизни ребёнка (Д.И. Зелинская, Л.С. Балева, 2000).
На фоне нарастания среди детей частоты хронической патологии увеличивается распространённость случаев снижения показателей физического развития и функциональных возможностей (М.В. Антропова с соавт., 1988; А.А. Баранов, 1998-2000; Н.Н. Суханова, 1999; В.Р. Кучма с соавт., 2000, 2001 и др.), ухудшения функциональных возможностей организма (Н.А. Ананьева, Ю.А. Ямпольская, 1993; Л.А. Агапова с соавт., 2001; Е.А. Вотникова, 2001 и др.). Снижение показателей соотносится с ростом частоты патологии среди детей и является свидетельством снижения резервных (адаптационных) возможностей у детей, отягощенных соматической патологией (Н.А. Ананьева, Ю.А. Ямпольская, 1993; Л.А. Агапова с соавт., 2001; Е.А. Вотникова, 2001). Данные процессы ещё в большей степени усугубляют неблагоприятное течение хронических соматических заболеваний и их исход в инвалидность (А.А. Баранов, Р.К. Игнатьева, 1994; Д.И. Зелинская, Ю.Е. Вельтищев, 1995; Е.Т. Лильин, В.А. Доскин,1997 и др.).
При тяжёлом течении хронического процесса, тяжёлых травмах, зачастую, возникают выраженные нарушения различных функций организма, которые приводят к ограничению жизненных и социальных функций детей подросткового возраста (Д.И. Зелинская, Ю.Е. Вельтищев, 1995; Д.И. Зелинская, 1995, 1998; В.И. Бондарь, 2000; WHO, 1973, 1994; UNICEF, 1993, 132 1996 и др.). В этой ситуации ребёнку присваевается статус «ребёнка-инвалида». При этом появляется необходимость социальной поддержки семей, воспитывающих таких детей, со стороны государства.
Длительное время не существовало определений понятия «инвалидность». Основные положения были сформулированы в Законе Российской Федерации от 24.11.1995г. №181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», согласно которому инвалидом признаётся «лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». Принятие данного закона определило, что при присвоении категории «ребёнок-инвалид» необходимо исходить из многомерного подхода — наличие того или иного нарушения как следствие болезни, ограничение жизнедеятельности, социальная недостаточность (ВОЗ, 1991).
В соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999г. №172 « » категория «ребёнок-инвалид» с 01.01.2000г. устанавливается детям в возрасте до 18 лет (ранее - до 16 лет).
За последние годы произошли заметные сдвиги в показателях инвалидности. Увеличение числа детей-инвалидов и распространённости детской инвалидности обусловлено рядом причин, среди которых наиболее значимыми являются следующие: ухудшение состояния здоровья детей (А.А. Баранов, 1998-2001; Т.Г. Авдеева с соавт., 1997; Д.И. Зелинская, 1998 и др.), изменение принципов придания ребёнку статуса инвалида (А.А. Баранов, Р.К. Игнатьева, 1994; Д.И. Зелинская, 1998; Л.С. Балева с соавт., 1999-2001 и др.), повышение привлекательности статуса «ребёнок-инвалид» (Л.С. Балева с соавт., 1999-2001; О.В. Шарапова, 2001 и др.). Проявлением отмеченных феноменов является значительное усиление экономической привлекательности статуса инвалида, которому сопутствуют соответствующие компенсации и льготы, становящиеся подчас единственным источником средств существования. Важно подчеркнуть, что инвалидность растет по мере того, как ухудшается уровень жизни населения, что может быть обусловлено как худшими показателями состояния здоровья, так и указанной экономической привлекательностью статуса инвалида. О медицинских и социальных причинах роста детской инвалидности свидетельствует, в частности, тот факт, что темпы роста детской инвалидности более высоки в регионах застойной бедности и многодетности - Республиках Калмыкия, Адыгея, Карачаево-Черкессия, Ингушетия (Государственные доклады «О положении инвалидов в российской Федерации», 1998; «О состоянии здоровья населения Российской Федерации», 2000-2002; « О положении детей в Российской Федерации», 2000-2002; В.И. Стародубов с соавт., 2003 и др.).
Постоянное увеличение числа детей-инвалидов приводит к накоплению «груза» инвалидности среди детского населения, что, в свою очередь, определяет необходимость вовлечения не только дополнительных ресурсов здравоохранения, но и требует значительного социально-экономического вклада государства в целом для обеспечения потребности лиц с ограниченными возможностями (WHO, 1980-1989; UN, 1990; Murray C.J.L., Lopez A.D., 1994; UNICEF, 1996).
Кроме экономических потерь, рост инвалидности отражается и на ухудшении демографической ситуации. По данным Государственного доклада о положении инвалидов в Российской Федерации (1998г.) инвалидность является существенным фактором сокращения продолжительности жизни населения. Если бы риск инвалидности удалось ликвидировать полностью, продолжительность жизни российского населения могла бы увеличиться с 64,8 года (фактические данные 1995 г.) до 72,3 года, т.е. на 7,5 лет. Помимо влияния на продолжительность жизни инвалидность имеет существенное значение для оценки качества жизни. В соответствии с результатами моделирования, потери активной жизни за счет инвалидности составили в России в 1995 г. 3,7 года (В.И. Стародубов с соавт., 2003).
В связи с этим нельзя не отметить, что, несмотря на глубокий социально-экономический кризис, в 90-е годы был принят ряд законодательных решений, направленных на социальную поддержку инвалидов. Расширение показаний для признания ребёнка инвалидом, увеличение пенсионного обеспечения и расширение льгот делает инвалидность более привлекательной для лиц со стойкими нарушениями в состоянии здоровья и значительными ограничениями жизнедеятельности.
До середины 90-х годов отсутствовали крупномасштабные эпидемиологические исследования по детской инвалидности, её структуре, причинах формирования. Государственная политика в отношении детей-инвалидов и обеспечения их различными видами медицинской помощи строилась на основании выборочных научных исследований.
На основании принятых законов была разработана и внедрена нормативными актами учётно-отчётная документация, в том числе, отчётная форма Минздрава России №19 «Сведения о детях-инвалидах». Это позволило получать информацию, на основании которой стало возможным проведение углублённого анализа данных не только о численности детей-инвалидов, но и определения причинной и возрастной структуры детской инвалидности, выявления различных нарушений в состоянии здоровья, ведущих к ограничению жизнедеятельности.
Это позволило во второй половине 90-х годов провести ряд научных исследований, посвященных анализу соответствующих статистических показателей, разработке медико-организационных подходов к профилактике детской инвалидности, реабилитации детей-инвалидов (Л.К. Грачёв, 1995; Т.Г. Авдеева с соавт., 1997; Д.И. Зелинская, 1998; Л.С. Балева, 2001; А.Р. Маллер, 2001 и др.).
Состояние системы медицинского обеспечения подростков
Развитие медицинской науки в 60-80-е годы XX века привело к тому, что достаточно неопределённые представления о границах подросткового возраста, основанные, в основном, на социальных критериях, стали значительно более ясными за счёт полученных в этот период результатов медико-биологических исследований. Ранее, традиционно, официальное окончание подросткового периода связывалось с появлением формальных признаков взросления, возможностью и необходимостью выполнения определённых социальных функций. В частности, с окончанием периода обучения, возможностью самостоятельного трудоустройства, вступления в брак, необходимостью военной службы и др. (Г.Н. Сердюковская, Л.Т. Антонова, 1979, 1993; Г.Н. Сердюковская с соавт., 1982-1993; СМ. Громбах, 1983; Н.Г. Веселова, 1997; A.M. Дюкарева, 1993; О.В. Кожевникова с соавт., 1997; В.Ю. Иванов, 2001; Ф.Г. Ахмерова с соавт., 2001; и др.).
Медико-биологическая оценка специфики данного периода жизни привела к пониманию роли пубертатных изменений в подростковом возрасте. Стало принятым отождествлять подростковый и пубертатный периоды взрослении (В.Г. Властовский, 1970; P.M. Гулевская, 1992; Э.В. Зимина, 1998; О.В. Кулигин, 1998; В.Ю. Иванов, 2001, Харрисон Дж. с соавт., 1968; Фридман Г.Л. с соавт., 1985 и др.). Однако, более глубокое изучение проблемы позволило понять, что становление соматического, психического и репродуктивного здоровья человека продолжается и после достижения половой зрелости. Половое созревание с медико-биологических позиций является наиболее манифестным, но не самым продолжительным процессом, характеризующим подростковый этап развития. В связи с этим, понятие «подростковый период» жизни является более широким, чем понятие «пубертатный» (Н.Г. Веселов, 1996; Л.В. Гаврилова, 1997; Н.К. Перевощикова, 1997; Е.А. Воробьёва, 1998; Д.И. Тарусин, А.Г. Румянцев, 1999; Л.И. Левина с соавт., 1999; А.В. Куликова с соавт., 1999; А.А. Баранов, 2000-2002; М.С. Полухина, 2001; М.В. Кулигина, 2001; В.И. Макарова с соавт., 2001; А.Г. Румянцев, с соавт., 2002; С.А. Оприщенко, 2003; М.Ю. Абросимова, 2004; Берман С.А. с соавт., 1992; Ремшмидт х., 1994 и др.).
Развитие теории и практики в области медицинских проблем охраны здоровья детей привело к пониманию значимости медико-биологического и психологического своеобразия, социальных особенностей подросткового возраста.
Кроме того, последние данные об особенностях развития на подростковом этапе, привели к пониманию огромной значимости этого этапа жизни для обеспечения уровня настоящего и последующего здоровья человек (Н.Г. Веселов, 1996; Л.В. Гаврилова, 1997; Г.А. Маковецкая с соавт., 1997; Л.И. Левина с соавт., 1999; А.В. Куликова с соавт., 1999; Л.И. Сафиуллина, 2001; А.А. Баранов с соавт., 2001-2003 и др.). Именно на этом этапе развития чаще реализуется эндогенная предрасположенность и экзогенное воздействие на формирование нарушений роста и развития, наиболее высок риск возникновения отклонений в состоянии здоровья (Л.Т. Антонова, Г.Н. Сердюковская, 1979, 1993; О.В. Кожевникова с соавт., 1997; А.Г. Ильин, М.И. Степанова; 1999; А.А. Баранов, Л.А. Щеплягина, 2000; Л.А. Щеплягина, А.Г. Ильин с соавт., 2000; А.Г. Румянцев с соавт., 2002). На формирование здоровья ребёнка на подростковом этапе большое влияние оказывает комплекс средовых факторов. При этом, одним из значимых, социально обусловленных и, в то же время управляемых факторов, является уровень и эффективность медицинского обеспечения (А.А. Баранов с соавт., 1997-2001; Г.А. Маковецкая с соавт., 1997; В.И. Орёл., 1998; Л.И. Левина с соавт., 1999; А.Г. Румянцев с соавт., 2002; В.Р. Кучма с соавт., 2003 и др.).
Следствием всех этих обстоятельств стало постепенное выделение подростков в особый контингент реципиентов и, соответственно, появление врачей, психологов, социологов, специализирующихся на их медико-психологическом сопровождении. В связи с этим, а также с рядом общественно-политических обстоятельств, отечественная система медицинского обеспечения пошла по пути формирования самостоятельной подростковой службы и открытия подростковых кабинетов на базе поликлиник общелечебной сети, опираясь, соответственно, на врачей-терапевтов. Кроме того, практически во всех регионах страны, открылись специализированные поликлиники и консультативно-диагностические центры (С.Э. Бородин, 1985; Н.Г. Веселова, 1987; Л.И. Левина, 1999; И.А. Лешкевич, 2001; Е.П. Усанова с соавт., 2001 и др.). В определённой степени такое решение было обоснованным. В 60-е годы отечественная педиатрия была не достаточно обеспечена специалистами по некоторым узким проблемам клинической медицины, в том числе подросткового возраста (гинекология, эндокринология, психиатрия и др.). При этом медицинские учреждения взрослой сети имели налаженные и на основе отработанных механизмов отношения с медицинскими комиссиями военных комиссариатов. Кроме того, в качестве социально-политического заказа была поставлена задача увеличения годности юношей к военной службе (по медицинским показаниям) (С.Э. Бородин, 1985; Н.Г. Веселова, 1987, 1996; Ж.Е. Быкова, 1990; Е.П. Усанова, 1997; Р.С. Рахманов с соавт., 1999; И.А. Лешкевич, 2001; Г.В. Тамазян с соавт., 2001; В.А. Четвериков с соавт., 2001; А.Г. Румянцев с соавт., 2002 и др.).
На фоне состоявшейся организационной модели оказания медицинской помощи подросткам возникла система повышения квалификации для терапевтов со специализацией в области подростковой медицины. Она не компенсировала всех проблем, связанных с отсутствием фундаментального педиатрического образования (знания по физиологии роста и развития, профилактическая направленность медицинского обеспечения и др.). Большой акцент в ней делался на обучение врачей принципам взаимодействия с медицинскими комиссиями ВВК, методам экспертной деятельности в этой сфере. Многие вопросы, касающиеся возрастной морфологии подросткового возраста, клинических и медико-социально-педагогических проблем этого контингента не были включены в программу. При этом в официальную номенклатуру была введена субспециальность «врач-терапевт подростковый» (И.И. Гребешева, 1997; Ж.Е. Быкова, 1990; В.Н. Грошев с соавт., 1993; Н.Г. Веселова, 1996; З.А. Хуснутдинова, 1998; Л.А. Жданова с соавт., 2000; В.Н. Муравьёва с соавт., 2001; А.Д. Петрушина с соавт., 2001; СВ. Мальцев с соавт., 2001; В.Г. Дьяченко, 2001; Т.Б. Дмитриева, 2001; Т.Ю. Панфилова, 2003; В.Р. Кучма с соавт.. 2003; Н.В. Салей. 2004; Гнем Х.Е., 1989 и др.).
Активное становление подростковой медицинской службы в разных странах имеет свою специфику. В странах Западной Европы подросткам уже почти полвека уделяют пристальное внимание не только медики, но и психологи, социологи, педагоги. Отсутствие искусственных межведомственных барьеров, определяемых жёсткими рамками спущенного сверху штатного расписания, позволило им на непростом пути к сотрудничеству отработать методы и порядок взаимодействия (Гнем Х.Е., 1989). И главное, что определяет данных специалистов - это однозначное понимание того, что подросток, т.е. человек в возрасте до 21 года, существо ещё незрелое как на биологическом уровне, так и с точки зрения становления психики, поведения. А, следовательно, общество и его ведущие институты несут за подростков такую же ответственность, как и за любых других детей. И то, что подростки старшего возраста внешне выглядят как взрослые и стремятся вести себя соответствующим образом — не должно мешать пониманию их инфантильной сущности (СВ. Мальцев с соавт., 2000; Гнем Х.Е.,1989;).
Существующие тенденции динамики состояния здоровья детей подросткового возраста свидетельствуют о том, что реализуемые в настоящее время организационные модели оказания медицинской помощи не обеспечивают снижения заболеваемости инвалидности и смертности среди данной возрастной категории населения. Основные показатели состояния здоровья имеют тенденцию ухудшения, в том числе в результате ранней хронизации соматических и иных нарушений здоровья. Это поставило в ряд актуальных задачу оценки эффективности существующих форм медицинского обеспечения детей подросткового возраста, необходимой для разработки новой концепции оказания им медицинской помощи.
По нашему мнению, при разработке новой концепции, организационных форм и определении приоритетов оказания медицинской помощи подросткам следует исходить из принципа единой базовой моде системы охраны здоровья подростков в Российской Федерации.
Научные основы организации медицинской помощи детям подросткового возраста в современных условиях (детская поликлиника: организация работы, структура)
В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации (1997) была подчеркнута необходимость "...принятия действенных мер по развитию службы охраны материнства и детства при концентрации усилий на совершенствовании первичной медико-санитарной помощи детям и подросткам". Это в полной мере отвечает рекомендациям ВОЗ и его Европейского регионального бюро (ВОЗ, Женева, 1979, 1987; ВОЗ, ЕРБ, Копенгаген, 1995) по проведению работы с целью достижения в XXI веке здоровья для всех.
По мнению Ю.П. Лисицына (1992, 1996) до 90% всей потребности в профилактической, диагностической и лечебной помощи должно реализовываться в учреждениях первичного звена здравоохранения. При этом, ведущей структурной единицей первичной медико-санитарной помощи детям являются амбулаторно-поликлинические учреждения, решающие основной объём задач как по реализации различных видов профилактической помощи, так и по оказанию диагностической и лечебной помощи детскому населению в амбулаторных условиях (В.А. Доскин с соавт., 1996; Н.Н. Ваганов, 1998; Л.П. Чичерин, 1999; Д.И. Зелинская, 2000; Л.П. Чичерин с соавт., 2000, 2001 и др.). Исторически сложилось так, что на всех этапах становления и развития службы охраны материнства и детства амбулаторно-поликлинические учреждения несли ответственность за весь объём и качество медицинской помощи детям на уровне первичного звена (Л.П. Чичерин, 2003).
Значительное ухудшение состояния здоровья детей подросткового возраста, наступившее в последние годы, во многом произошло за счёт отсутствия социальных программ по профилактике и коррекции нарушений здоровья и развития, оздоровления и реабилитации детей. При этом, сохранение, укрепление и восстановление здоровья детей подросткового возраста, предупреждение хронизации функциональных расстройств, исхода хронической патологии в инвалидность и преждевременной смертности являются актуальными проблемами как общества и государства в целом, так и системы здравоохранения (А.А. Баранов, 1994, 1995, 2003; Н.Г. Веселова, 1996; СВ. Кривцова, 1997; В.Н. Касаткин, 1999; Л. Костович с соавт., 1999; Б.А. Куши, 2001; В.Н. Григорьева с соавт., 2001 И.В. Журавлёва, 2002; В.И. Стародубов с соавт., 2003; ВОЗ, ЕРБ, Копенгаген, 1999; Danlgren G., 1992; Allensworth D.D. et al, 1995; Monteiro C.A. et al, 1989, 1990; Huffunen J., 1999; Leon D.F., 2001 и др.).
Результаты исследования и данные литературы (И.М. Воронцов, 1984; Б.А. Кобринский, 1994; А.Г. Ильин с соавт., 1995, 1999; А.А. Баранов, 1999, 2003; И.С. Долженко, 2001; Гнем Х.Е., 1989; Техн. докл. ВОЗ, Женева, 1995; Litt F., 1987; Kirkwood B.R., 1996; Kemp A. et al, 1997 и др.) свидетельствуют о том, что основой системы медицинского обеспечения детей подросткового возраста должен являться контроль состояния здоровья и факторов, определяющих его формирование, ранняя коррекция нарушений здоровья и развития, снижение влияния управляемых неблагоприятных факторов. Всё это является различными аспектами профилактической работы.
Одним из наиболее значимых компонентов в проведении профилактики является деятельность системы здравоохранения (И.И. Гребешева с соавт., 1992; Ю.Е. Вельтищев, 1994; А.Г. Ильин с соавт., 1995, 1999, 2000; А.А. Баранов, 1998, 1999, 2003; Л.П. Чичерин с соавт., 1998-2000, 2003; М.Х. Штульберг, 1998; В.А. Доскин с соавт., 1999; И.А. Лешкевич с соавт., 1999; И.С. Глазунова с соавт., 2000; Г.И. Куценко, Л.П. Чичерин, 2000; Л.А. Жданова с соавт., 2000; Л.Б. Вагапова, 2001; А.Г. Грачёва, 2001; А.Г. Румянцев с соавт., 2002; В.И. Стародубов, 2002; Докл. Комитета экспертов, ВОЗ, Женева, 1979; ВОЗ, ЕРБ, 1985; Гнем Х.Е., 1989; Манн Р. с соавт., 1989; Dahlgren G. et al, 1986; Litt F., 1987; Miller H., 1988; Eder A., 1990; Murrey C.I.L. et al, 1996; Huffunen J., 1999; WHO, Regional Office for Europe, Copenhagen, 2001). В её структуре существуют службы, в круг обязанностей которых входит профилактическая работа. В системе педиатрических учреждений — это детские поликлиники (поликлинические отделения), где предусмотрено проведение профилактики на индивидуальном, семейном уровне и на групповом уровне.
Кроме того, в структуре общественного здравоохранения существует сеть центров медицинской профилактики, обеспечивающих проведение профилактической работы на популяционном уровне (В.И. Стародубов с соавт., 2003).
Профилактическая работа амбулаторного звена в отечественном здравоохранении имеет богатую историю, вершиной которой была концепция всеобщей диспансеризации населения в 70—80-х годах. Однако, по мнению В.И. Стародубова (2000, 2003), из-за формализма при ее проведении, недостаточного материально-технического оснащения поликлиник, повышенной нагрузки врачей и финансового дефицита в здравоохранении данная идея была дискредитирована.
Однако, возможности профилактической помощи в амбулаторном звене огромны. В таких странах, как Великобритания, Нидерланды, Швеция развитие профилактики на первичном уровне является приоритетом в развитии национального здравоохранения. За период времени, который был охвачен четвертым исследованием заболеваемости в Англии и Уэльсе (Eds. А. Мс Cormick, et al., 1995), 78% населения обратилось за консультацией по поводу проблем со здоровьем или за профилактической помощью. Сходная доля была и в Нидерландах (Veldcn J. Van der et al., 1992). За рубежом на уровне первичного звена обычно осуществляется достаточно узкий спектр профилактической работы (McWhinney I. R., 1989). В то же время, в большинстве европейских стран проведение профилактической работы на уровне первичной помощи поощряется материально (Richmond R., Anderson P., 1994). При этом, в большинстве западноевропейских стран отмечаются значительно лучшие показатели состояния здоровья населения по сравнению со странами Восточной Европы и СНГ, где в результате реформ профилактика отошла на задний план (Leon D. F., 2001), а богатейший опыт превентивной медицины оказался невостребованным.
В связи с изложенным, следует обозначить два основных направления деятельности детских поликлиник - это профилактическая работа (предупреждение формирования нарушений здоровья и развития у детей, в том числе подросткового возраста) и лечебно-диагностическая работа.
Основной объём медицинских мероприятий по охране здоровья детей подросткового возраста обеспечивают амбулаторно-поликлинические учреждения, ведущая и координирующая роль среди которых принадлежит территориальным детским поликлиникам. Детская поликлиника координирует деятельность всех других амбулаторно-поликлинических учреждений занимающихся отдельными вопросами охраны здоровья детей всех возрастов, которые существуют в данном регионе и на данной территории -консультативно-диагностические центры, поликлиники для подростков и молодёжи, центры планирования семьи и др.
Ключевым вопросом совершенствования медицинской помощи детям подросткового возраста в системе учреждений педиатрической сети является увеличение объёма профилактической помощи и изменение спектра решаемых детскими поликлиниками задач по сохранению и укреплению здоровья. Кроме того, необходимо существенно пересмотреть систему межведомственного взаимодействия по охране здоровья детей на уровне первичного звена. Для решения данных проблем должна значительно измениться структура амбулаторно-поликлинических учреждений. Необходимо, чтобы вновь разработанная структура позволяла решать вопросы оказания полноценной диагностической и лечебной помощи, диспансерного наблюдения детей всех возрастов, сохранения и укрепления здоровья на индивидуальном и групповом уровнях, организационного обеспечения системы межведомственного взаимодействия учреждений различной подчинённости в комплексной работе по охране здоровья детей.
