Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования. 28
2.1 Методика изучения состояния здоровья школьников 29
Глава 3. Особенности состояния здоровья детей и подростков . 37
3.1.1. Климато-географическая характеристика г. Якутска 37
3.1 Условия и образ жизни школьников г. Якутска 38
3.2 Состояние здоровья школьников 47
Глава 4. Иододефицитные заболевания и организация, проведение, оценка эффективности оздоровительных мероприятий 62
4.1 Оценка состояния здоровья детей с йододефицитными заболеваниями 62
4.2. Оценка микронутриентного статуса у детей с йододефицитными заболеваниями 69
4.3. Программа профилактики йододефицитных заболеваний у детей и подростков в образовательных учреждениях 74
4.4. Оценка эффективности оздоровительной программы 79
Заключение 83
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Литература 92
Приложения 109
- Методика изучения состояния здоровья школьников
- Условия и образ жизни школьников г. Якутска
- Оценка состояния здоровья детей с йододефицитными заболеваниями
- Оценка эффективности оздоровительной программы
Методика изучения состояния здоровья школьников
Предметом данных исследований являлось изучение состояния здоровья учащихся на фоне проведения лечебно-профилактических мероприятий непосредственно в школе.
В ходе проведенной работы было проведено комплексное обследование состояние здоровья школьников: выкопировка данных о заболеваемости из форм №№ 026/у, 112/у; результаты скрининг-диагностики; углубленный медицинский осмотр с привлечением специалистов Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины (заведующая детским клинико-консультативным отделом Л.Г. Охлопкова): гастроэнтеролог, детский гинеколог, хирург-ортопед. Офтальмолог был приглашен с кафедры психиатрии Медицинского института Якутского государственного университета, консультация эндокринолога была предоставлена Республиканским эндокринологическим диспансером; также проводились биохимическое исследование крови в различных поликлиниках г. Якутска; гормональные исследования ТТГ, ТЗ, Т4, сТЗ, сТ4, ТГ, антитела к ТГ; экскреция йода с мочой, выполненные в медико-генетической лаборатории Национального центра медицины; УЗИ щитовидной железы на аппарате Aloca с датчиком 7,5мГц; определение элементного статуса; оценка психологического статуса.
Для оценки физического развития исследовались антропометрические данные (определение длины и массы тела, окружности головы и грудной клетки, динамометрия при помощи ручного динамометра). Для определения уровня физического развития использовались региональные стандарты (Н.В. Саввина, М.В. Ханды, 2001).
С целью выявления нарушений опорно-двигательного аппарата использовали визуальный тест. Нарушение осанки определяли в саггиталыюй (НОС) и во фронтальной плоскостях (НОФ). Нарушение формы свода стопы определяли при помощи плантографа по методике НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, а оценивали плантограмму по методике В.А. Яралова-Яралянца (1968). Исследовали остроту зрения по таблице Сивцева на аппарате Рота. Оценка уровня биологической зрелости проводилась по вторичным половым признакам, при этом использовалось методическое пособие «Организация медицинского контроля за состоянием здоровья сельских школьников Республики Саха (Якутия)» (М.В. Ханды, А.А. Николаева, Н.В. Саввина, 1999). Определялась степень выраженности вторичных половых признаков (Ма, Ах, Р у девочек) и возраста menarche (Н.В. Саввина, 2000).
Для изучения условий жизни, влияния медико-биологических и социальных факторов на состояние здоровья школьников использовали анкеты, составленные М.В. Ханды, Н.В. Саввиной (1999) с учетом специфики жизни в Якутии. Анкеты содержали вопросы о состоянии здоровья родителей, об их возрасте при рождении ребенка, о медико-биологических факторах, уровне образования и социальном положении, вредных привычках, количестве детей в семье, жилищно-бытовых условиях, материальной обеспеченности семьи, характере питания. В анкету предложенную для учащихся, были включены вопросы о режиме и характере питания, наличия вредных привычек, особенностей проведения досуга, степени занятости по хозяйству, информированности о состоянии здоровья.
Исследование характера питания проводилось на основании оценки 3-дневного рациона. Далее каждое меню анализировалось по схеме «АСПОН-питание» (БИМК-Т, г. С.-Петербург, 1996), разработанной под руководством проф. И.М.Воронцова.
Для получения данных о концентрации химических элементов в продуктах питания и питьевой воде были взяты продукты, наиболее часто используемые в рационе детей, участвующих в исследовании. Данные продукты питания и питьевая вода оценивались по СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов», СанПиН 2.1.4.1116-02; СанПиН 2.1.4.1074-01, 2002 г. «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества», «Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в воде водных объектов хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования. ГН 2.1.5.689-98. Гигиенические нормативы», Минздрав России, 1998.
Для определения распространенности йододефицитных заболеваний были выполнены исследования по международным критериям ВОЗ/ЮНИСЕФ/ICCIDD: пальпация щитовидной железы, медиана концентрации йода в моче, медиана уровня тиреоглобулина, УЗИ. Ультразвуковое исследование (тиреоидная сонография) осуществлялось с использованием портативного сканера с датчиком 7,5 мГц. Объем щитовидной железы рассчитывался относительно площади поверхности тела (F.Delang et al, 1997.). Измерение проводилось в продольной и поперечной плоскости для правой и левой доли. На поперечных эхограммах измеряли ширину и толщину доли. На продольных - длину доли. Объем каждой доли подсчитывался путем перемножения ширины (Ш), длины (Д) и толщины(Т) с коэффициентом поправки на эллипсоидность 0,479. Объем = (ШПхДПхТП) + (ШЛхДЛхТЛ) х 0,479
Концентрацию йода в разовой порции мочи определяли церий-арсенитовым методом. В основе этого метода лежит реакция Sandell-Kolthoff, в которой ионизированный йод катализирует восстановление четырехвалентного иона церия до трехвалентного с одновременным окислением мышьяка. Комплекс сернокислого аммония с четырехвалентным церием имеет желтую окраску, тогда как восстановленный комплекс бесцветен. Скорость исчезновения желтой окраски пропорциональна количеству присутствующего в пробе йода. Эта реакция высокочувствительна и специфична для йода.
Содержание йода в моче выражалось в мкг на 1000 мл мочи (мкг/л). Образцы мочи собирались в условиях с обязательным исключением попадания в них йода.
Согласно рекомендации ВОЗ, нормальный уровень экскреции йода составляет 100-200 мкг/л; для легкой степени йодной недостаточности характерно содержание йода в моче от 50 до 100 мкг/л; для средней степени -от 20 до 50 мкг/л; для тяжелой - менее 20 мкг/л.
Определение базального уровня тиреотропного гормона, свободного и общего тироксина, свободного и общего трийодтиронина, тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину в сыворотке крови проводилось в генетической лаборатории Республиканской больницы № 1 - Национального центра медицины (заведующая отделением А.Н. Ноговицына) с использованием стандартных наборов флюоресцирующей тест-системы «ДЕЛЬФИЯ» (Финляндия). Для оценки элементного статуса обследуемых определялась концентрация 24 химических элементов (Al, As, Be, Са, Cd, Со, Cr, Си, Fe, Hg, К, Li, Mg, Mn, Na, Ni, P, Pb, Se, Sn, Si, V, Ті, Zn) в пробах волос. Аналитические исследования выполнялись в испытательной лаборатории, аккредитованной в Федеральном центре Госсанэпиднадзора при МЗ РФ, АНО Центра биотической медицины методом атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной аргоновой плазмой (АЭС-ИСАП) (прибор ІСАР-9000 "Thermo Jarrell Ash, USA). В качестве референтного использовали образец волос производства Шанхайского института ядерной физики АН КНР. Подготовка и анализ проб проводятся в соответствии с рекомендациями МАГАТЭ, «Методическими указаниями по спектральным методам определения микроэлементов в объектах окружающей среды и биоматериалах при гигиенических исследованиях», утвержденными АМН СССР 20.03.1986 г., методическими рекомендациями, утвержденными МЗ СССР 28.11.1988 г. «Скршшнговые методы для выявления групп повышенного риска среди рабочих, контактирующих с токсичными химическими элементами», методическими рекомендациями, утвержденными МЗ РФ № 25/10-3416-97-32 от 30.07.1997 «Комплексная гигиеническая оценка степени напряженности медико-экологической ситуации различных территорий, обусловленной загрязнением токсикантами среды обитания населения».
Для оценки психологического статуса был проведен психологический скрининг при помощи детского личностного опросника Кеттеля в адаптации Панасюка. Адаптированный модифицированный вариант детского личностного опросника Кеттеля-Панасюка предназначен для выявления основных свойств личности у детей 8-12 лет.
Условия и образ жизни школьников г. Якутска
Важное звено охраны здоровья - своевременное выявление отклонений в нем и наиболее эффективная организация оздоровительных и профилактических мероприятий. Состояние здоровье детей и подростков определяется уровнем достигнутого физического развития и его гармоничностью, функциональным состоянием органов и систем, наличием или отсутствием функциональных отклонений и заболеваний, резистентностью организма, психическим здоровьем (В.Р. Кучма, Б.М. Реангулов, Н.А. Скоблина, 1999).
Анализируя заболеваемость детей школьного возраста, по данным Якутского республиканского медицинского информационно-аналитического центра, проживающих в регионе зобной эндемии за последние пять лет, можно отметить, что сохраняется высокий уровень заболеваемости детей в г. Якутске.
По результатам проведенного анализа с 2000 года идет увеличение обращаемости в лечебно-профилактические учреждения, так в 2000 году обращаемость по поводу всех болезней составила 1658,3 на 1000 населения, а в 2004 году уже 2056,5 на 1000 детей. В структуре заболеваемости на первом месте стоят болезни органов дыхания 1054,9 на 1000 детского населения от 0-14 лет, среди болезней органов дыхания наибольший удельный вес занимают острые респираторные вирусные инфекции; на втором месте заболевания органов пищеварения - 191,2; болезни кожи и подкожной клетчатки - 115,1; болезни глаз и его придаточного аппарата - 113,1; болезни нервной системы -111,0. Число зарегистрированных случаев заболеваний органов дыхания с 2000 года с 899,9 случаев выросло до 1054,9 в 2004 году, а заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями снизилось с 108,2 в 2001 году до 79,2 в 2004 году. Не на последнем месте заболевания эндокринной системы, частота обращаемости от 41,2 в 2000 до 51,4 обращений на 1000 детского населения в 2004г. Идет рост заболеваний мочеполовой системы - с 34,2 в 2000г. до 45,2 в 2004 г; болезни костно-мышечной системы с 26,1 до 45,2. Полученные данные убеждают в важности проводимых медицинских осмотров детского населения.
При медицинских осмотрах в 2004 году в сравнении с 2000 годом отмечается увеличение регистрации нарушения осанки и сколиоза, понижение остроты зрения имеет тенденцию к уменьшению. В 2002 г. перед окончанием школы число детей со сколиозом было больше (40,8%о), чем в 2000 (29,3%о) и 2004 гг. (30,6%о).
В нашем исследовании при углубленном медицинском осмотре принимали участие врачи-специалисты детского клинико-консультативного отдела Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 43 Национального центра медицины в составе: эндокринолога, гастроэнтеролога, офтальмолога, ортопеда, детского гинеколога, детского невролога, стоматолога, отоларинголога.
На рисунке 1 представлено распределение детей препубертатного возраста по группам здоровья.
С I группой здоровья было 9,7% детей, ко II группе относились 48%, к III - 37,5%, к IV - 4,3% детей, к V группе 0,5% школьников.
В таблице 3 представлена заболеваемость детей по Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-Х) от 10 до 11 лет выявленная при углубленном обследовании. Всего было обследовано 277 детей.
Как видно из таблицы 3 на первом месте стоят болезни костно-мышечной системы - 64,3%. На втором месте - болезни органов пищеварения, где ведущее место принадлежит кариесу - 54,2%. На третьем месте болезни глаз -49,9%, на четвертом месте - заболевания эндокринной системы (25,6%), среди которых ведущее место занимают йододефицитные заболевания - 95,7%.
Среди детей 10 лет чаще всего встречается патология костно-мышечной системы - 61,5%; нарушение осанки имеют 62,3% (от всей ортопедической патологии), сколиоз - 16,4%; плоскостопие - 32,9%; плоско-вальгусная установка стоп - 10,5%; кривошея - 1,1%. На втором месте стоят заболевания глаз и его придаточного аппарата - 42,7%; миопия 59,3% (из общего числа детей с нарушением зрения); спазм аккомодации - 20,3%; гипертензионная ретинопатия - 16,9%; миопический астигматизм - 3,3%. кариес - 49,1%; резидуальная энцефалопатия - 8,6%; вульвовагинит у девочек - 8,6%; синдром внутричерепной гипертензии - 5,7%.
В 11 лет патология органов зрения выходит на первое место и имеется у 65,9% детей. Из патологии зрения чаще всего встречается миопия слабой степени - 20,2% детей; спазм аккомодации у 17,2%; пшертензионная ретинопатия у 16,6%; конъюнктивит у 8%; миопический астигматизм у 4,9% школьников. На втором месте ортопедическая патология - 48,6%, нарушение осанки у 44,8% детей; деформация грудной клетки у 10,4%; сколиоз у 5,5%; плоско-вальгусная установка стоп у 1,2% детей. Кариес у 44,8% детей.
У детей препубертатного возраста преобладает патология костно-мышечной системы. Недостаточная физическая нагрузка, неправильно организованный режим школьника, все это ведет к патологии опорно-двигательного аппарата. Неправильно организованный режим дня и отдыха, длительное нахождение перед телевизором и монитором компьютера ведет к формированию миопии, которая в будущем может привести к прогрессированию снижения зрения.
Ведущим критерием состояния здоровья растущего организма является физическое развитие, уровень которого тесно связан с социально-экономическими и гигиеническими условиями жизни. Показатели физического развития могут служить основой для социально-гигиенического мониторинга и найти свое место при характеристике региональной эколого-гигиенической и санитарно-эпидемиологичской ситуации. (В.А. Родионов, 2001).
Из таблицы следует, что мышечная сила достоверно увеличивается с возрастом.
Сопоставление собственных исследований и данных, полученных Н.В. Саввиной (2000), позволило проанализировать динамику физиометрических показателей физического развития у современных школьников.
В таблице 6 дается сравнение силовых возможностей детей г. Якутска и детей сельских регионов Республики Саха (Якутия) (1998).
Оценка состояния здоровья детей с йододефицитными заболеваниями
Всего были подвергнуты клинико-лабораторному обследованию 277 детей в возрасте 10-11 лет. Средняя продолжительность проживания в данной местности у этих детей составило 9,21±0,18 лет. После проведения скрининг-диагностики йододефицитных заболеваний была сформирована основная группа из 68 детей, куда вошли школьники с тиромегалиеи. Контрольную группу составили 209 детей с нормальными размерами щитовидной железы. Увеличение щитовидной железы определялось на основании пальпации (размеры по классификации ВОЗ) и данным ультразвукового исследования. У 66 детей (97% от основной группы) была диагностировано увеличение щитовидной железы 1 степени, 2 степень выявлена у 2 детей (3%).
В основную группу вошли 19 мальчиков (27,9%) и 49 девочек (72,1%). Средний возраст детей данной группы составил 10,7±0,7 лет. Средняя продолжительность проживания в г. Якутске 9,0±0,3 лет.
В составе контрольной группы из 209 детей было 133 мальчика (63,6%) и 76 девочек (36,4%). Средний возраст 10,6±0,4 лет. Средняя продолжительность проживания в г. Якутске 9,2±0,2 года.
По возрасту и продолжительности проживания в г. Якутске эти две группы сопоставимы.
У всех 277 обследованных детей (100%) телосложение пропорциональное. В таблице 17 представлено сопоставление физического развития двух групп - основной и контрольной.
Как видно из таблицы 17 физическое развитие детей из контрольной группы достоверно выше, чем у детей из основной группы. У всех детей в основной и контрольной группах вторичные половые признаки соответствовали возрасту. В основной группе у 10,9% девочек менархе наступили в 11 лет, у 2,2% менархе наступили до 11-го возраста, у 87% девочек менархе отсутствует. В контрольной группе у 1,3% девочек менархе наступили в 11 лет, у 98,7% они отсутствуют. В основной группе менархе начинаются достоверно раньше, чем у девочек в контрольной группе (р 0,01).
До обследования ни один ребенок из 2-х групп не принимал никаких йод-содержащих лекарственных препаратов.
В таблице 18 представлены заболевания наиболее часто встречающиеся в контрольной и основной группах.
Из таблицы 18 видно, что в группе детей с увеличенной щитовидной железой гипертрофия небных миндалин встречается гораздо чаще. В контрольной группе нарушение осанки выявляется чаще, однако сколиоз диагностируется больше в основной группе, так же как и плоскостопие.
Биохимическое исследование крови включало в себя: определение уровня холестерина, триглицеридов, Р-липопротеиды, общий белок, альбумины, а-глобулины, р-глобулины, у-глобулины. Всего было исследована кровь 53 детей, 32 ребенка из основной группы и 21 ребенок из контрольной группы. В таблице 19 представлено распределение отклонений от нормы показателей липидного и белкового обмена в основной и контрольной группах.
У детей из основной группы наблюдается липопротеинемия. Снижение белковых фракций больше в основной группе, за счет общего белка и альбуминов, у-глобулины снижены в контрольной группе.
Специальное исследование.
І. УЗИ щитовидной железы. В основной и контрольной группах расположение щитовидной железы у детей было типичным, консистенция железы мягкая или эластичная, плотность равномерная, клинических признаков сужения щитовидной железы не обнаружено.
В основной группе при ультразвуковом исследовании щитовидной железы неоднородная эхоструктура наблюдается чаще, чем в контрольной группе. Пониженная эхогенность в основной группе встречается чаще (0,5% против 8,3%), повышенная эхогенность выявлена только в основной группе.
Объем щитовидной железы у детей основной группы 11,16±0,47 мл; у детей из контрольной группы 5,74±0,12 мл.
Таким образом, у детей из основной группы объем щитовидной железы достоверно больше, чем у детей из контрольной группы.
II. Исследование экскреции йода с мочой. Среднее значение йодурии составило 65,61±9,22 мкг/л. В таблице 22 представлено распределение медианной концентрации йода в моче у детей с тиромегалией и не увеличенной щитовидной железой.
Как видно из таблицы 23 тяжелая степень дефицита йода чаще всего встречается в основной группе (48,7% против 7,6% в контрольной группе). Средняя степень тяжести дефицита йода в основной и контрольной группах наблюдается практически в одинаковых процентах (30,7% в основной и 33,3% в контрольной). Легкая степень дефицита йода имеется в 15,3% в основной группе и чуть больше - 25,6% в контрольной группе. Йодурия более 100 мкг/л наблюдается в 5,1% в основной группе и 33,3% в контрольной, однако, среднее значение концентрации йода в моче в основной группе выше, чем в контрольной (303,3±171,1 против 186,5±19,6 в контрольной).
В исследуемой группе детей 10-11 лет (78 человек) средняя концентрация йода в моче равняется 65,61±9,22 мкг/л, что соответствует легкой степени дефицита йода. У детей из основной группы преобладает дефицит йода тяжелой и средней степени тяжести.
III. Исследование гормонального профиля. У 44 школьников основной группы (10 мальчиков и 34 девочки) изучали уровень гормонов щитовидной железы (ТТГ, ТЗ, сТЗ, Т4, сТ4), а также тиреоглобулин и антитела к тиреоглобулину. В таблице 24 представлен уровень гормонов щитовидной железы и тиреоглобулинов и антител к ним в сравнении с нормой (Н.У. Тиц, 1997).
Оценка эффективности оздоровительной программы
Параллельно с образовательной программой проводилась медикаментозная коррекция йододефицитных заболеваний. Дети из основной группы принимали препарат «Иодомарин» производства «Берлин-Хеми / Менарини групп» в дозе 100 мкг/сут в течение всего учебного года.
Через 6 месяцев после курса (ноябрь-апрель) коррекции препаратом «Иодомарин» проведено повторное ультразвуковое исследование щитовидной железы и изменение гормонального профиля у детей из основной группы. При ультрасонографии имеются различия в эхогенности и эхоструктуре щитовидной железы.
Как видно из представленной таблицы, после приема препарата содержащего йод через 6 месяцев количество детей с пониженной эхогенностью стала больше - 10,3% до лечения и 17,6% после лечения. Детей с повышенной эхогенностью ткани щитовидной железы после лечения не было выявлено, до лечения детей с повышенной эхогенностью было 1,5%. Эхоструктура щитовидной железы после лечения больших изменений не претерпела — до лечения 79,4% детей с однородной эхоструктурой и 80,9% детей после лечения, 20,6% детей с неоднородной структурой до лечения и 19,1% детей после лечения.
Уменьшение объема щитовидной железы является наиболее ранним и достоверным признаком эффективности лечения. В таблице 29 представлено изменение объема щитовидной железы по данным ультразвукового исследования до и после лечения препаратом йода у детей с увеличенной щитовидной железой (основная группа).
Как видно из таблицы 29, после лечения объем щитовидной железы статистически достоверно (р 0,001) уменьшился, но не достигает размеров щитовидной железы, которая регистрируется у детей из контрольной группы (8,50±0,52 мл в основной группе против 5,96±0,11 мл в контрольной).
Изменение уровня гормонов также свидетельствует об эффективности проводимой коррекции. В таблице 30 представлено изменение гормонального профиля до и после лечения у детей из основной группы.
Как видно из таблицы содержание гормонов незначительно изменилось. Если до лечения средний уровень гормонов Т4 равнялся 106,7±5,5 нмоль/л, то после лечения он равен 132,4±6,3 нмоль/л. Средний уровень гормонов св.Т4 достигал 15,5±0,52 нмоль/л и доходил до верхней границы нормы, то после коррекции уровень гормонов равняется 12,9±0,27 нмоль/л и занимает средний промежуток нормальных значений для свТ4.
В следующей таблице представлено сравнение показателей в основной группе до и после лечения.
Проведенная коррекция повлияла на изменение объема и функции щитовидной железы у детей из основной группы. Произошло существенное уменьшение объема щитовидной железы, нормализовался гормональный фон и изменились такие параметры, как эхогенность и эхоструктура, что было выявлено при УЗИ диагностике. Однако размеры щитовидной железы у детей основной группы после лечения все же не соответствуют нормальным параметрам, каковые имеются у детей из контрольной группы. Следовательно, требуется дальнейшее лечение школьников препаратом йода и контроль функции и объема щитовидной железы.
