Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. На фоне резкого снижения рождаемости отмечаются ухудшение качества здоровья беременных женщин и новорожденных детей, увеличение недонашивания, рост числа хронических заболеваний в детском возрасте (Н.Н. Ваганов, 1998). Ситуация приобретает еще более острый характер в связи с переходом России на новые критерии живо-рожденности, рекомендуемые ВОЗ.
Недоношенные дети составляют 3% -16% от всех новорожденных (Е.А. Лепарский, Т.Я. Сафронова, 1981; А.И. Хазанов, 1987; Ю.Е. Вельтшцев, 1994; Н. Wessel et al„ 1996). Именно они подвержены высокому риску развития различных осложнений, нарушающих качество их жизни в неонатальном и по-стнеонатальном периодах, большинство из которых можно предотвратить или купировать. Однако без применения необходимой терапии, многочисленные осложнения могут оказаться для ребенка фатальными или привести его к инвалидизации (D.E. Trachtenbarg, Т.В. Golemon, 1998).
Недоношенность является одним из ведущих факторов смерти младенцев. Преждевременно родившиеся дети вносят основной вклад в статистику перинатальной и младенческой смертности. Риск гибели преждевременно родившихся детей в 25-35 раз выше, чем доношенных (Г.В. Яцык, 1987; В.И. Кулаков, 1994; М.С. McCormick, 1985). Показатели смертности обратно пропорциональны массе тела при рождении детей и их гестационному возрасту. Так среди детей, рожденных на сроке менее 26 недель, младенческая смертность увеличивается на 52%, а более 26 недель - только на 21.1% (J.M. Piper, 1996). Обнаружено, что дети с задержкой внутриутробного развития имеют больший риск болезненности и смертности в каждом гестационном возрасте и, прежде всего, после родоразрешения, чем в отдаленные периоды жизни (R. Lenklen et al., 1992). Нельзя забывать о том, что кажущийся небольшой процент недоношенных детей формирует основную часть структуры перинатальной (50%-70%) и младенческой смертности (40%-60%) (Е.И. Андреева,
1973; Т.А. Ганчева, 1990; В.Ю. Альбицкий, 1994; Ю.И. Барашнев, 1997; S.J. Malik, 1992; К. Plank et al., 1993; P.R. Swyer, 1993).
He вызывает сомнения тот факт, что повышение выживаемости среди преждевременно родившихся младенцев приводит к устойчивому росту числа детей-инвалидов. Неонатальная интенсивная помощь увеличила процент заболеваемости и появление различных осложнений после предпринимаемых мер для сохранения их жизни (Ю.И. Барашнев, 1993; J.M. Lorenz et al., 1998).
У выживших преждевременно родившихся детей наблюдается высокая вероятность отставания роста (Р.А. Малышева, К.И. Козьмина, 1971; К.Б. Акунц с соавт, 1983; Ю.А. Акбашева с соавт., 1986; W. Н. Kitchen et al., 1992; L.W. Doyle et al., 1993), развития острых и/или хронических заболеваний (J.Р. de Winter et. al., 1995; A. Greenough, 1996), различных неврологических нарушений (М.Я. Студеникин с соавт., 1993; Ю.И. Барашнев, 1997; Г.В. Яцык, 1998; В.Х.Ю. Виктор, Э.К Вуд, 1991; R.L. Goldenberg, 1994; М. Katz-Salamon, 1997), врожденных пороков (Р.А. Малышева, К.И. Козьмина, 1971; Н.А. Тюрин с соавт., 1983; В.П. Ветров, 1993; И.П. Минков, 1995), психических расстройств (Ю.Б. Коваленко, 1992; A. Lucas, 1992; J.L. Hutton, 1997; М. Jongmans, 1997), трудностей в обучении (S. Saigal et al., 1992; Т. Монтгомери, 1995), нарушений поведения и адаптации к новым социальным условиям (J.K. Muraskas et al., 1992; P.F. Schothorst, H. van-Engeland, 1996). Хирургические вмешательства и повторные госпитализации также чаще отмечались среди недоношенных детей (A. Rajput et а!., 1992; М.С. McCormick, 1993; G. Steinau et al., 1997).
Вместе с тем, выхаживание младенцев, ранее считавшихся нежизнеспособными, привело к возникновению ряда проблем философского и этического характера. Вопрос о том, имеют ли смысл затрачиваемые в перинатологии усилия, поглощающие значительные финансовые, людские и исследовательские ресурсы, является объектом бурных дебатов (Ю.И. Барашнев, 1989; Ю.М. Лопухин, 1993; А.С. Mellien, 1992; J. Tyson, 1995; S. Holm, 1997).
Несмотря на многочисленность публикаций, касающихся развития и заболеваемости недоношенных детей в раннем возрасте, особенно в зарубежной литературе, крайне скудно представлена информация о состоянии физической, соматической и психической составляющих здоровья у дошкольников и практически отсутствует - у детей подросткового возраста. Не разработан интегральный подход к оценке состояния здоровья с учетом их соматической и психической составляющих. Мало внимания уделяется данным об уровне здоровья недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и соответственно гестациошюму возрасту (СГВ), особенно, в отдаленные периоды их жизни. Не достаточно изучены факторы, влияющие на формирование их здоровья. Не обоснованы показания для диспансерного наблюдения досрочно родившихся детей в разные возрастные периоды.
Все это указывает на актуальность представленной проблемы и необходимость проведения комплексного исследования состояния здоровья преждевременно родившихся детей, разработки и внедрения рекомендаций по их медико-психосоциальной реабилитации.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявление и оценка структурно-динамических особенностей состояния здоровья недоношенных детей в отдаленные периоды жизни; разработка рекомендаций, направленных на сохранение их здоровья, снижение заболеваемости.
-
Обосновать и разработать программу комплексного клинико-психосо-циального исследования состояния здоровья недоношенных детей в отдаленные периоды их жизни.
-
Изучить соматическую, физическую и психическую составляющие здоровья у недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития и соответственно сроку гестации, в раннем, дошкольном и школьном возрастах в сравнении с доношенными.
-
Провести интегральную оценку соматического и психического здоровья преждевременно родившихся детей с задержкой внутриутробного развития плода и соответственно сроку гестации в различные периоды жизни в сравнении с доношенными.
-
Выделить медико-психосоциальные факторы, влияющие на формирование физического развития, соматической и психической составляющих состояния здоровья у недоношенных детей разного возраста.
-
Изучить проблемы выхаживания глубоко недоношенных детей с позиции биомедэтики.
-
Оценить динамику показателей младенческой смертности среди недоношенных детей в Республике Татарстан и определить их медико-социальную значимость с позиции потенциальной демографии.
-
Разработать медико-психосоциальные рекомендации по сохранению здоровья детей, родившихся недоношенными, в разные возрастные периоды.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведено комплексное клинико-психосоциальное исследование состояния здоровья недоношенных детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития и соответственно сроку гестации, в раннем, дошкольном и старшем школьном возрасте.
В результате:
обоснована и разработана программа комплексного исследования и методика оценок состояния здоровья недоношенных детей в отдаленные периоды жизни;
разработан интегральный подход к оценке физического развития;
определена динамика уровней физического развития;
изучены распространенность и структура соматической заболеваемости и оценена их возрастная динамика;
установлен возрастной характер изменений показателей по группам соматического здоровья;
разработаны критерии и методика деления детей по группам психического здоровья; дана сравіштельная характеристика психического развития детей раннего и дошкольного возраста;
изучены особенности психологического профиля личности и способность к социальной адаптации школьников;
изучены распространенность, структура психической заболеваемости и оценена возрастная динамика показателей; определен возрастной характер изменений показателей по группам психического здоровья;
выявлены структурные особенности психопатологической симптоматики в различных возрастных периодах;
предложена интегральная оценка состояния здоровья;
определено влияние медико-социальных факторов на формирование-физического развития, соматической, психической составляющих и интегральной оценки состояния здоровья;
выявлены наиболее острые этические проблемы выхаживания глубоко недоношенных детей;
разработаны основные принципы диспансеризации недоношенных детей в отдаленные периоды жизни;
оценен вклад младенческой смертности недоношенных детей с позиции потенциальной демографии.
Полученные результаты, сделанные на их основе выводы и обобщения, сформулированные научные положения и анализ задач в совокупности представляют собой новое крупное достижение в исследовании состояния здоровья преждевременно родившихся детей в отд&тенные периоды жизни.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Оценка и обобщение полученных результатов позволяет:
- использовать их в качестве источника объективной информации для
обоснования и реализации мер медицинского, социального, правового и эти
ческого характера, направленных на сохранение и укрепление здоровья преж-
-8-девременно родившихся детей, корректировки государственной политики в области охраны материнства и детства на федеральном и региональном уровнях;
разработать программы раннего вмешательства и длительного наблюдения для предотвращения риска развития патологии на более поздних этапах у преждевременно родившихся детей;
помочь решению у досрочно родившихся детей социальных проблем адаптации и коммуникативной состоятельности в группах детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития;
дифференцированно подойти к диспансеризации недоношенных детей, эффективнее использовать индивидуальные и групповые программы их оздоровления в условиях страховой медицины, перехода к семейному врачу, реструктуризации педиатрической службы;
разработать организационные принципы диспансеризации недоношенных детей, родившихся с применением технологий репродуктивной медицины;
использовать диагностические критерии отбора недоношенных детей в группу повышенного риска в отношении формирования физического развития, соматической и психической заболеваемости при организации первичной и вторичной профилактики в амбулаторных условиях;
прогнозировать по н&чичию и сочетанию определенных факторов медико-социального риска уровень физического, соматического и психического состояния здоровья у недоношенных детей в разные возрастные периоды;
применять основные диагностические критерии интегральной оценки физического развития и состояния здоровья, а также психического развития детей разного возраста;
обосновать разработку и применение в школах для преждевременно родившихся детей, особенно с задержкой развития, новых обучающих программ с учетом их специфических индивидуальных образовательных потребностей;
организовать центры (отделения, кабинеты) медико-психосоциальной коррекции, реабилитации и психопрофилактики с обязательным привлечением и обучением членов семьи;
создать преемственность между перинатальными центрами, дошкольными, школьными и амбулаторно-поликлиническими учреждениями ("follow up");
использовать полученную информацию для организации и работы комитетов по этико-правовым вопросам, социальных служб;
выделить изучаемый контингент недоношенных детей для дифференцированного подхода в осуществлении социальных мероприятий;
информировать родителей о развитии и возможных отклонениях в состоянии здоровья досрочно родившихся детей в отдаленные периоды их жизни;
обозначить новый класс задач для проведения дальнейших прикладных разработок.
Результаты исследований и вытекающие из них рекомендации внедрены в учебный процесс и практическую работу кафедр педиатрии, организации здравоохранения, медіщинской и общей психологии, психиатрии, наркологии и психотерапии медицинских вузов г.Казани, г.Москвы, г. Нижнего-Новгорода, г.Санкт-Петербурга. Разработанная система мероприятий медико-психосоциального характера поэтапно внедрена в лечебно-профилактические учреждения (в том числе в работу Казанской городской психоневрологической больницы, реабилитационного центра детей-инвалидов, республиканского психиатрического диспансера г. Йошкар-Олы) Республики Татарстан, Республики Марий-Эл, Чувашской Республике, Нижегородской области.
Результаты работы доложены и обсуждены на "круглом столе" "Семья и здоровье детей", г. Казань (1994), на республиканской научно-практической конференции "Совершепствование системы медицинского обеспечения детей
-10-общеобразовательных школ", г. Казань (1994), на республиканском семинаре Минздрава РТ "Организация медико-социальной помощи детям школьного возраста", г. Казань (1995), на научно-практической конференции "Организационно-педагогические условия эколого-нравственного воспитания", г. Казань (1995), на республиканской научно-практической конференции "Семья в современном многонациональном мире", г. Казань (1995), на республиканской научно-практической конференции "Медико-социальные проблемы школьников", г. Казань (1995), на международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей", г. Ижевск (1996), на республиканском совещании "Об итогах работы и перспективах развития акушерской, гинекологической и педиатрической служб Республики Татарстан в 1995-1996 годы", г. Казань (1996), на республиканском семинаре Минздрава РТ "Принципы организации профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов", г. Казань (1996), на Российской научно-практической конференции "Социшіьная дизадаптация нарушения поведения у детей и подростков", г. Москва (1996), на второй Национальной Ассамблее "Охрана репродуктивного здоровья населения", г. Москва (1997), на "круглом столе" "Дети, испытывающие трудности в обучении", г. Казань (1997), на первом Международном и Национальном конгрессе "Профилактика и управление своим здоровьем", г. Казань (1997), на научной конференции "Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е годы" с участием зарубежных специалистов, г. Москва (1997), на XXXII научно-практической конференции врачей Ульяновской области "Современные тенденции развития здравоохранения", г.Ульяновск (1997), на первой международной конференции по позитивной психотерапии "Психотерапия XXI века", г. Санкт-Петербург (1997), на межрегиональной научно-практической конференции "Система социальной работы в условиях переходного периода: принципы формирования и функционирования", г. Казань (1998), на IV конгрессе педиатров России "Охрана психического здоровья детей и подростков",
г.Москва (1998), а также на научной конференции кафедр педиатрии, психиатрии, общей и медицинской психологии, социальной гигиены и организации здравоохранения Казанского государственного медицинского университета (1999).
По теме диссертации опубликовано 50 работ.
-
Динамическое ухудшение показателей интегральной оценки состояния здоровья (от раннего к школьному возрасту) недоношенных детей происходит за счет увеличения числа психических расстройств и хронических заболеваний в стадиях компенсации и субкомпенсации.
-
Задержка внутриутробного развития; недоношенных-детей оказывает крайне негативное влияние на формирование соматической, физической и психической составляющих здоровья в отдаленные периоды жизни.
-
Недоношенные дети, родившиеся соответственно гестационному возрасту, имеют значительно худшие показатели физического и психического развития, более высокий уровень соматической заболеваемости и психичесісих расстройств, чем их сверстники, родившиеся в срок, в раннем и дошкольном возрастах.
-
Получено, что влияние биологических факторов на формирование физической и психической составляющих здоровья у преждевременно родившихся детей с возрастом (от раннего к школьному) ослабевает, а их воздействие на соматическое здоровье остается без изменения. Роль факторов уровня жизни уменьшается, а образа жизни - возрастает.
-
В современную систему оказания медико-психосоциальной помощи недоношенным детям в отдатенные периоды их жизни необходимо включить дополнительные диагностические и прогностические индикаторы оценки состояния здоровья.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 282 страницах текста, иллюстрирована 46 таблицами, 57 рисунками. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, предложений. Библиография содержит 196 отечественных и 299 зарубежных публикаций.
