Введение к работе
Актуальность проблемы
Изучение эффективных схем терапии ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА) продолжает оставаться актуальной проблемой современной ревматологам. Актуальность определяется несколькими факторами.
Во-первых, распространенность заболевания составляет до 0,6% (Кузьмина Н.Н., Шайков А.В., 2002). В мире ревматоидным артритом страдает более 30 млн. детей. В Санкт-Петербурге ЮРА составляет четверть воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата в детском возрасте.
Во-вторых, течение ЮРА имеет неуклонно прогрессирующий «характер. Скорость прогрессирования определяет степень суставной деструкции, а следовательно,- инвалидиза-цию и снижение работоспособности в последующем. Кроме поражения суставов, для детей характерны внесуставные проявления разной степени выраженности (Баранов АА., Баженова Л.К., 2002).
В-третьих, длительно текущий ЮРА в конечном итоге приводит к глубокой инвали-дизации и сокращает жизнь пациентов на 7 лет у мужчин и на 3 года у женщин (Pincus Т. et а]., 1984). Недавние исследования свидетельствуют о еще более значительном сокращении продолжительности жизни: на 10 лет у мужчин и на 11 лет у женщин (Minaur N. J. et al.2004).
Смертность от ЮРА составляет менее 0,29% (Wallace СА., Leyinson J.E., 1991). De Inocencio J., Loyell D.J. (1993) указывают, что она много выше, чем средняя смертность в. возрасте 1—24 лет, которая для США составляет 0,08%. Поданным Petty R.E. (1999), Minaur N.J. et al. (2004) агрессивная терапия становится столь же частой причиной смерти, как и само заболевание. Очевидно, что качество жизни и трудоспособность взрослых пациентов с РА, заболевших в детском возрасте, зависит от успешности их лечения в дебюте.
Глюкокортикоиды, обладая мощным универсальным противовоспалительным и им-муномодулирующим действием, является основным или одним из основных подходов к лечению ЮРА (Lira S.S., Conn D.L., 2001; Moreland L.W., O'Dell J.R., 2002; Boers M, 2001; Saag K.G., 2001; O'Dell J.R., 2001). Метилпреднизолон - синтетический стероид, обладающий фар via ко. їй мимическими свойствами, аналогичными гидрокортизону или коргизолу. Но при этом МП обладает значительно большим противовоспалительным действием, чем другие ГЛК, в то время как минералокортикоидный эффект и гипокалиемия вдвое меньше. Диа-бетогенный эффектметилпреднизолона весьма незначителен (Видаль, 2003).
Эффективность терапии МП у взрослых больных РА показана для варианта Стилла (Дормидонтов Е.И. и соавт., 1985 , Соловьев С.К. и соавт., 1985, Шилкина Н.П. и соавт., 1987), си ндромаФелти(НасоноваВ.А., 1985).
Исследования эффективности терапии ЮРА единичны в отечественной и мировой литературе. Убедительно показано влияние активности болезни на суставные и системные показатели. Недостаточно изучена эффективность применения пульсовых схем в зависимости от сроков начала терапии, стартовой дозы МП, количества введений, необходимых для достижения начальных признаков ремиссии.
В отличие от взрослого больной ребенок продолжает расти. Описано влияние гормональной терапии на скорость роста у детей с ЮРА. В то же время развитие синдрома Ицен-ко-Кушинга у детей, получающих МП методом пульс-терапии, изучено недостаточно. Стремление минимизировать терапию, сократить риск побочных эффектов, обеспечить нормальный рост и развитие ребенка в условиях хронического прогрессирующего заболевания, подтверждает актуальность исследования.
Цель исследования
Изучить эффективность воздействия пульс-терапии метилпреднизолоном и цикло-фосфамидом на детей, страдающих различными вариантами ювенильного ревматоидного артрита, и сравнить её с результатами лечения методами не пульсового введения.
***&/
С. Петербург ОЭ 2СЯ,
Задачи исследования
1. Сравнить динамику клинических, суставных и лабораторных показателей в группе детей, получающих пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфамидом до и после «пульсового» воздействия. Выявить минимальное количество воздействий, купирующих активность воспалительного процесса..
2.. Сравнить эффективность терапевтического воздействия пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, начатого в различные сроки от дебюта заболевания.
3. Сравнить эффективность терапевтического воздействия пульс-терапии метилпреднизо
лоном и циклофосфамидом в зависимости от стартовой дозы метилпреднизолона.
Определить динамику весо-ростовых показателей в группе детей, получающих пульс-терапию метилпреднизолоном и циклофосфамидом, за период не менее 4 лет динамического наблюдения.
Сравнить эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом и терапевтический эффект не пульсового лечения методами математического моделирования.
Выявить возможные побочные эффекты пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом.
Научная новизна исследования
Впервые методом многомерного анализа дана количественная оценка эффективности пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом в сравнении с рутинными методами. Оптимизированы количество и сроки начала сеансов ПТ-МП и ЦФ для достижения начальных признаков ремиссии. Впервые показана безопасность метода и определены побочные эффекты для детей с различными вариантами ЮРА. Прослежена динамика весо-ростовых показателей у детей на протяжении 4 лет динамического наблюдения.
Практическая значимость.
Доказана эффективность пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом; определены показания для ее применения на практике; показана ее безопасность и отсутствие тормозящего влияния на скорость роста у детей с различными вариантами ЮРА.
Основные результаты диссертации используются в работе педиатрического отделения №3 СПбГПМА, отделении кардиоревматологии больницы Св. Марии Магдалины, соматическом отделении Д ГБ № 1.
Отдельные положения диссертации включены в лекции и практические занятия для студентов, врачей-интернов и курсантов факультета повышения квалификации и последипломной подготовки врачей СПбГПМА
Личный вклад автора
Автор лично участвовал в составлении плана, программы и задач исследования, сборе и обработке медицинской информации, в анализе полученных результатов. Все оцененные осмотры детей основной и контрольной трупп проведены лично автором в качестве лечащего врача (всего 264). Разработана компьютерная база данных, включающая 80 показателей..
Положения, выносимые на защиту
1. Пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом является высокоэффективным средством, быстро купирующим суставные, системные и лабораторные признаки активности ювенильного ревматоидного артрита. Максимальные изменения достигаются
уже после 1-го сеанса. Наиболее чувствительны суставные и системные показатели активности ЮРА.
Стартовая доза метилпреднизолона - не менее 25 мг/кг. Дети чувствительны к терапии на разных сроках заболевания. С учетом прогрессирующего характера течения терапия должна быть начата в максимально ранние сроки (не позднее 1 года от дебюта).
Изначальное отставание детей в весе и росте на фоне пульс-терапии метилпредни-золоном и циклофосфамидом к 3 году нивелируется, а признаки синдрома Иценко-Кушинга удетей отсутствуют.
4. Жизнеугрожаемые побочные эффекты при выбранной схеме терапии отсутствуют.
Самыми частыми осложнениями являются гиперемия щек, тошнота и рвота, которые
не требуют медикаментозного вмешательства.
Апробация и внедрение результатов
По проблемам диссертации опубликовано 8 печатных работ (6 тезисов и 2 журнальных статьи).
Основные положения диссертации доложены на DC Конгрессе педиатров России (Москва, 2004); конференции, посвященной новым методам диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационным проблемам педиатрии (С.-Петербург, 2003).
Материалы диссертации представлены на конференции по актуальным проблемам спортивной медицины и лечебной физкультуры (С.-Петербург, 2003).
Материалы диссертации использованы при проведении конференции для практических врачей и врачей-ревматологов, а так же в учебном процессе со студентами, ординаторами и слушателями ФПК и ПП Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Структура диссертации
