Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Ювенильный ревматоидный артрит (ГОРА) - хроническое воспалительное заболевание суставов, начавшееся у ребенка до 16-летнего возраста. Хроническое воспаление суставов приводит их к постепенной деструкции с последующей инвалидизацией больных, что создает социальную проблему [Логинова Е.КХ 2001; Насонова В А., АстапенкоМГ. 1989; Holl М A, I999J Неясная до сих пор этиология заболевания и сложный, преимущественно аутоимунный патогенез [Rooney М, David J, Symons J, 1995; Zvaifler J.N., 1995], вовлечение в процесс у ряда больных внутренних органов создают значительные трудности в лечении ЮРА [Кузьмина НН., Шох Б.П., Никишина И.П., 2000; Wallace С.А., 1999; Wallace С.А., Sherry D.D., 1997].
Фармакотерапия ревматоидного артрита и ЮРА остается одноИ из наиболее сложных проблем современной клинической медицины [Насонов Е.Л.. 1996; Насонова В.А., Насонов ЕЛ., 2003]. К основным направлениям лечения ЮРА относятся стабилизация патологического процесса^ предотвращение его обострения, а также реабилитация функциональных нарушений суставов, возникших у ребенка в результате болезни. Лекарственная терапия больных ЮРА основана на применении трех групп медикаментов - нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), глюкокортикоиды (ПС) и базисные препараты [Шахба-зялИ.Е„ Алексеева Е.И., 2000; Шайков А.В., 1997; SchaHer J.G., 1997].
Заболевание может начаться в любом возрасте, в том числе у детей первых лет жизни. ЮРА у детей раннего возраста отличается преобладанием серонега-тивных форм, преимущественно с острым началом, ранней генерализацией с выраженным экссудативным компонентом в суставах и часто - тяжелым течением [Улыбина О.В., Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С. с соавт., 2000; Cassidy J.T., Petty R Е., 2001] В этом случае особенно трудна ранняя диагностика в силу вариабельности клинической картины, сложности использования общепринятых диагностических критериев и недостаточной осведомленностью педиатров с особенностями ЮРА в раннем возрасте. Поэтому актуальным является изуче-
; "ОС ' ,п.,чая"
ниє данной патолопга у маленьких детей в целях ранней верификации диагноза и назначения больным адекватной терапии, оценка безопасности и эффективности медикаментозных противоревматических препаратов.
Все вышеизложенное, а также недостаточное освещение этого вопроса в специальной литературе явилось основанием предпринять исследование по определению наиболее рациональной терапии для этой возрастной группы детей с ЮРА с учетом особенностей его клиники и течения.
В клинике детских болезней Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова на базе специализированных отделений для детей раннего и старшего возраста в течение многих лет изучаются вопросы особенностей клиники, ранней диагностики и лечения ЮРА [И.Е. Шахбазян, О.В. Улыбина, Е.И. Алексеева, ЕС. Жолобова, В. А. Артамонова и др.].
Настоящая работа является частью планового комплексного изучения современных вопросов клиники и лечения ЮРА и посвящена раннему возрасту.
Разработать оптимальные варианты комплексной медикаментозной терапии у детей раннего возраста с различными формами ЮРА.
1 Разработать показания для использования метотрексата (МТ) как средства базисной терапии при ЮРА у детей раннего возраста, обосновать безопасность и эффективность его использования в этой возрастной группе
-
Обосновать целесообразность использования внутривенного иммуноглобулина (ВВИТ) в этой возрастной группе и оценить его эффективность
-
Определить показания к применению и оптимальные методы введения глюкокортикоидов (ГК) у детей раннего возраста с ЮРА
-
Обосновать комплекс рациональной терапии у детей раннего возраста с тяжелыми формами ЮРА.
Впервые в отечественной практике проанализированы клинические особенности ЮРА группы детей раннего возраста (от 10 мес до 5 лет), эффективность и безопасность применяемых методов лечения На основании результатов исследования, особенностей клинической картины ЮРА, лабораторных данных и характера течения процесса определены наиболее целесообразные методы комплексного лечения детей раннего возраста с ЮРА.
Оценена эффективность использования метотрексата как базисного средства и его безопасность. Показана зависимость положительного эффекта от сроков назначения препарата и необходимость назначения метотрексата в течение первых 6 месяцев заболевания.
Впервые изучена эффективность использования ВВИТ, обладающего многоплановым противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, в комплексном лечении ЮРА у детей раннего возраста Подтверждены данные, что ВВИТ оказывает положительный эффект у больных преимущественно с ал-лергосептическим вариантом ЮРА и наличием инфицированности. Выявлено, что у детей с наличием инфекции после сочетанного применения ВВИТ и современных антибактериальных средств удается купировать инфекционный процесс, что позволяет назначить необходимую базисную терапию.
Определено место различных видов ПС-терапии в комплексном лечении больных ЮРА раннего возраста Показано, что пульс-терапия у детей с ЮРА в раннем возрасте может быть использована для повышения общего эффекта ГК одновременно с пероральным приемом или с целью постепенного снижения и дальнейшей полной отмены приема ГК внутрь.
1. Разработаны показания для применения метотрексата в дозе 2,5-10 мг/м^нед; схема назначения и методика проведения лечения препаратом у детей раннего возраста с тяжелым ЮРА, торпидным к традиционной терапии.
2 Разработаны показания для применения, схема назначения и методика
проведения лечения ВВИТ в суммарной (курсовой) дозе 0.25-1 г/кг у де
тей раннего возраста с ЮРА.
3 Определены критерии эффективности терапии ЮРА у детей раннего возраста
4. Разработана методика проведения лечения системных и полиартикуляр-
ных форм ЮРА у детей раннего возраста Она включает сочетание сим-птом-модифицирующих средств (НПВП и парентеральные ПС) с модифицирующим болезнь препаратом (метотрексатом) При наличии инфекции показано проведение курсов ВВИГ в сочетании с антибактериальными препаратами.
Основные положения диссертации внедрены в работу отделения патологии раннего возраста клиники детских болезней ММА им И М Сеченова
-
У детей раннего возраста, страдающих ЮРА часто прослеживается ассоциация с инфекцией: бактериальной, вирусной, смешанной.
-
В комплексной терапии больных данной группы с ЮРА необходимо использовать ВВИГ с целью купирования инфекции и возможности назначения болезнь-модифицирующей базисной терапии.
-
Раннее назначение МТ в сочетании с различными вариантами введения ГК является эффективным и безопасным методом лечения ЮРА в этой возрастной группе.
Материалы и основные положения диссертации доложены на ГХ Российском Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2002 г), Всероссийской конференции «Кардиология-2002 (Москва, май 2002 г), Всерос-
сийской конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, сентябрь 2002 г), VIII конгрессе педиатров России (Москва, февраль 2003 г), заседании кафедры детских болезней ММА им. И.М. Сеченова 30 сентября 2003 г.
По материалам диссертации опубликовано 5 работ в центральных российских научных журналах и материалах Всероссийских конгрессах и конференциях.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
