Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Особенности функции органов кровообращения у детей с бронхиальной астмой 10
Вариабельность сердечного ритма у детей с бронхиальной астмой 17
Состояние сердечно-сосудистой системы нафоне бронхолитической терапии 24
Бронхофонография в оценке паттерна дыхания у детей с бронхиальной астмой 34
іания.
Глава 2. Материалы и методы исследован
2-І. Общая характеристика наблюдаемых больных 38
2.2. Методы исследований 41
юдаем
2.2.1 Общеклинические 41
Стандартная ЭКГ 44
Холтеровское мониторирование ЭКГ 44
УЗИ сердца 48
Бронхофонография 49
Статистические методы анализа 52
Глава 3. Клинико-функциональная характеристика состояния здоровья
наблюдаемых детей с бронхиальной астмой 53
г
лава 4. Результаты собственных исследований 63
4.1. Илияние ингаляционной бронхолитической терапии на дыхательную и
сердечно-сосудистую системы детей раннего возраста с бронхиальной
.63
Состояние малого круга кропообращения у детей раннего возраста по данным допплсрэхокардиографии 73
Нарушение ритма сердца и проводимости у наблюдаемых детей по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ 80
Вариабельность сердечного ритма у наблюдаемых детей 84
Динамика вариабельности сердечного ритма на фоне бронхолитической терапии в приступнын период бронхиальной астмы (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ) л ж...ж д7
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ 111
ВЫВОДЫ 127
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 129
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 130
^
А*
Список сокращений:
АРД - «акустическая» работа дыхания БА - бронхиальная астма БФГ - броігхофонография
^
ВНС — вегетативная нервная система
ВСР - вариабельность сердечного ритма
иГКС — ингаляционный глюкокортикостероид
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИЦ - индекс централизации
ММД - минимальная мозговая дисфункция
ПП ЦНС - перинатальное поражение центральной нервной системы
СА - синусовая аритмия
ічной артс
СУ - синусовый узел
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХМ - Холтеровское мониторнрование
ЦИ —циркадный индекс
ЦНС - центральная нервная система
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - злектрокардиоірафия
ЭОС - электрическая ось сердца
^
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Продолжающийся рост рз с пространен послі бронхиальной астмы (БА), существующая и настоящее время тенденция к более тяжелому ее течению II увеличению смертности, делают проблему раннего пыявлення и оптимизации терапии этой патологии одной из главнейших в аллергологии [16,17,41,57]. Известно, что до 70% пациентов с тяжелой БА заболевают в
ОСобСШ
возрасте до 3-х лет, когда ее диагностика особенно затруднительна, поскольку клинические симптомы не типичны, а и негру ментальные исследования сложно, а зачастую и невозможно провести [41,138,253].
По мнению ряда авторов, практически вся заболеваемость астмой имеет свои истоки а раннем возрасте, и это можно рассматривать как поистине уникалытую возможность для первичной се профілактики [76,78,116,168, 194,229). Громоздкий перечень патологических состояний и заболеваний детей раннего возраста, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции, кашлем и свистящим дыханием требует тщательного дифференцирования и нередко отодвигает начало терапии. Трудность доказательства диагностики и поздняя постановка днгноза приводят к неадекватному лечению, ранним осложнениям сердечно-сосудистой системы и уменьшению продолжительности жизни [246].
Состояние сердечно-сосудистой системы при бронхиальной астме давно привлекало внимание исследователей [103,54,62,69,71,72,204]. Обострение БА у детей сопровождается значительными изменениями сердечнососудистой системы, что обусловлено тесной функциональной взаимосвязью оріанов дыхания и кровообращения. Трагические исходы БА зачастую не удастся езязать с выраженностью нарушений функцій внешнего дыхания, а возникающие при этом расстройства сердечной деятельности не укладываются в структуру основного заболевания.
3. Определить уровень вегетативного влияния бронхолишческой терапии
на сердечную деятельность методом оценки вариабельности
сердечного ритма в режимах временного и частотного анализа у детей
раннего возраста с бронхиальной астмой.
Научная новизна.
В результате комплексного исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы детей раннего возраста с бронхиальной астмой* показано, что в 56,7% случаев определяются признаки функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы в виде выраженной дизритмии (тахи и/или брадиаритмии), неполной блокады правой ножки пучка Гиса, нарушения процесса рсноляризацнп миокарда желудочков. Определены особенности гемодинамики малого круга кровообращения в зависимости от периода и тяжести течения бронхиальной астмы.
Впервые проведена комплексная оценка влияния ингаляционных бронхолитпчекнх препаратов па сердечно-сосудистую, вегетативную нервную и дыхательную системы детей раннего возраста с различной степенью тяжести бронхиальной астмы.
/
Установлена высокая информативность метода Холтсровского мониторирования ЭКГ в диагностике дизритмии и оценке пагоспмпатического баланса у детей раннего возраста с бронхиальной астмой. 11о данным Холтсровского мониторирования ЭКГ впервые выявлено, что наиболее распространенными нарушениями ритма сердца и проводимости у детей раннего возраста с бронхиальной астмой являются тахикардия и/или брадикардия, выраженная и резко выраженная аритмия, шграция водителя ритма из синусового узла в миокард правого предсердия, паузы ритма вследствие спноатриалыюй блокады II степени II типа, суправситрикулярная экстраенстолия, неполная блокада правой ножки пучка
к
Существует мнение о возможной зависимости между применением бронхол: іикоіі и повышением показателя лстольноспі [76,170]. Анализируя структуру смертности при бронхиальной астме у детей Санкт-Петербурга в 1999г исследователи установили, что длительность течения астмы к моменту смерти у большинства пациентов (90%) составляла более 6 лет. Началом болезни считался возраст, когда возник первый эпизод бронхиальной обструкции, который был зарегистрирован у 80% детей в возрасте до 3 лет, а у каждого третьего ребенка на 1-м году жизни. У большинства погибших (более 90%) в течение последнего года БА имела тяжелое течение, практически ежедневно использовались бронхоспаїмолитнкн в различных комбинациях и дозах (761. В некоторых случаях сердечная недостаточность может быть расценена как ятрогенная вследствие передозировки антагонистов р-алрепоблокаторов. Вместе с тем до конца не ігзучсньї возможные побочные эффекты бронхол итичгских ингаляционных препаратов.
с оронхолиті
Ilmi и
Влияние кардиалыюй патологии па течение и даже на иход БА не вызывает сомнения [71]. В связи с этим ранняя диагностика изменений сердца и влияние па псе бронхолитической терапии является актуальной.
Цель исследования: Изучить состояние сердечно-сосудистой системы и влияние на нее ингаляционных бронхолитиков (сальбутамола и берэдуала) у детей раннего возраста с бронхиальной астмой.
Оцгн
Задачи исследования: 1. Оцгмить состояние сердечно-сосудистой системы у детей раннего возраста с бронхиальной астмой. Изучить влияние ингаляционных бронхолитиков (сальбутамола и
беродуала) на состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем стей с бронхиальной астмой.
Установлено, что наиболее значимыми факторами риска возникноосния дизрнтмпн у детей раннего возраста наряду с длительностью и тяжестью течения БЛ, длительным приемом бропхолнтических препаратов, является также и перенесенная внутриутробно к пнтранатально гипоксия.
Впервые выявлены параметры временного и частотного анализа вариабельности сердечного ритма у детсіі раннего возраста в приступпом периоде бронхиальной астмы.
Впервые получены также показатели спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (по данным Холтсровского мон итерирован и я ЭКГ на небольшой выборке) у здоровых детей раннего возраста.
Впервые показано, что ингаляционные кортикостсроиды способствуют восстановлен ню вегетативного баланса, нарушение которого наблюдается при тяжелом и срсдпстяжслом приступе бронхиальной астмы.
Впервые продемонстрирована на основе пошагового 5-минутного анализа с использованием программы "Slcp and Scan" (по данным Холтсровского мої (итерирования ЭКГ) динамика вариабельности сердечного ритма на фоне бронхолитпческой терапии и зависимости от исходного
состояния пациентов (выраженности бронхообструктпиного синдрома, ЧСС, последствий перинатального поражения ЦНС).
Практическая значимость
Выявленные у детей раннего возраста с бронхиальной астмой н
перинатальным поражением центральной нервной системы высокая частота
возникновения нарушений ритма сердца и проводимости в виде
брадиарнтмии, суправептрикулярпой экстраспстолии, пауз ритма, а также
гстативион дизрегуляции, позволяют отнести этот контингент детей к
группе риска по развитию заоолсвании сердечно-сосудистой системы.
Установлены особенности вегетативного влияния беродуала и еальбутамола на сердечный ритм в зависимости от различных путей их
введения и исходного состояния больного, которые необходимо учитывать при их терапевтическом применении
Обоснована необходимость осуществления электрокардиографического скрининга в приступном и межприступном периодах бронхиальной астмы у детей раннего возраста, особенно перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы с целью профилактики хронизации сердечнососудистой патологии.
Результаты проведенного исследования могут служить основанием для выработки индивидуальных методических подходов к проведению лечения, а также могут быть использованы в диагностике и профилактике ранних нарушений сердечно-сосудистой системы у больных бронхиальной астмой.
Еронхэфонография, как немнвазивный метод, может быть рекомендована для контроля за состонием бронхолегочной системы у детей раннего возраста, так как этот метод не предусматривает экспираторного усилия и дополнительных знаний пациента.
^ .-$*
^
