Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные взгляды на развитие комплайнса у подростков с бронхиальной астмой и факторы риска, определяющие данный процесс (обзор литературы) 13-31
1.1. Комплайнс, его компоненты и методы изучения 13-21
1.1.1. Комплайнс - важнейший компонент лечения 13 — 14
1.1.2. Современные методы исследования комплайнса 14-16
1.1.3. Развитие комплайнса при ведении пациентов с бронхиальной астмой 17-21
1.2. Особенности течения бронхиальной астмы у детей подросткового возраста 21 - 26
1.3. Современные методы изучения факторов риска, воздействующих на организм детей и подростков 26 - 31
Глава 2. Общая характеристика наблюдаемых детей, организация, методы и объем исследований 32-60
2.1. Организация работы и общая характеристика обследованных подростков 32 - 37
2.2. Методы исследования 37 - 56
2.3. Статистическая обработка полученных результатов 56 - 60
Глава 3. Клинико-функциональная и метаболическая характеристика современных подростков при оценке значимости различных факторов, влияющих на течение бронхиальной астмы и нарушение комплайнса 61 -86
Глава 4. Факторы риска нарушения комплайнса подростков с бронхиальной астмой с учетом внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения 87- 101
Глава 5. Индивидуальные особенности личности, ошеделяющие состояние комплайнса современных подростков с бронхиальной астмой 102 - 123
Глава 6. Прогнозирование риска нарушения комплайнса подростков с
бронхиальной астмой и возможности его коррекции на этапе первичного звена медико- санитарной помощи 124-137
Заключение 138- 150
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
Приложения
- Развитие комплайнса при ведении пациентов с бронхиальной астмой
- Современные методы изучения факторов риска, воздействующих на организм детей и подростков
- Организация работы и общая характеристика обследованных подростков
- Факторы риска нарушения комплайнса подростков с бронхиальной астмой с учетом внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
По данным Н.А. Геппе (2000), Ю.Л. Мизерницкого (2004), Л.А. Горяч-киной (2005), В.А. Ревякиной (2006), А.Г. Чучалина (2007), развитию опти-мальномого комплайнса (compliance (англ.) - сотрудничество) между врачом и пациентом с бронхиальной астмой, уделяется немаловажное значение для достижения контроля над заболеванием при проведении лечения. При этом нельзя исключить непосредственную роль родителей и самого подростка, участвующих в данном процессе. Однако работ, касающихся данной проблемы недостаточно, что требует дальнейшего изучения.
Сотрудничество пациента и врача - комплайнс - во многом определяет течение и прогноз, как хронической патологии, так и функциональных нарушений. Даже при точной диагностике, грамотно назначенном лечении, эффективность лечения будет низкой, если пациент не следует ему [70, 71].
Достижение высокого уровня комплайнса, то есть взаимодействия и взаимопонимания между врачом и семьей пациента, способствует более эффективному лечению и замедляет прогрессирование бронхиальной астмы у детей и подростков (Геппе Н.А., Гребнева И.В., Карпушкина А.В. (2000); GINA 2006).
В новой версии доклада рабочей группы международной программы GINA - «Глобальная стратегия по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2006г.) введено новое понятие — развитие сотрудничества между пациентом и врачом [56]. Это особенно актуально, когда юношеский максимализм и негативизм способствуют отказу от наблюдения и лечения, появлению вредных привычек (курение, употребление спиртных напитков), что тем самым расширяет спектр факторов риска [28, 155]. Для достижения положительного эффекта должен быть двойственный союз самого подростка, страдающего бронхиальной астмой и его родителей.
Бронхиальная астма в подростковом возрасте является актуальной проблемой в педиатрии и клинической медицины в целом. В течении последних 10 лет в таких развитых странах, как Великобритания (по данным Н. Anderson 10 - 15%), США (по сведениям М. Debelic 9 - 11%) и Германия (по данным W. Leupold у 7,3 - 9,3%) отмечается стабильный рост распространенности бронхиальной астмы среди детей и подростков [113,121].
Согласно данным Российского респираторного общества, по результатам эпидемиологических исследований последних лет в России, в том числе по программе ISAAC, отмечается тенденция к увеличению распространённости бронхиальной астмы среди детей и подростков (от 5,6 до 12,1%), по отношению к взрослым (5,6 - 7,3%) [11, 26, 56, 86, 87, 88]. При этом удельный вес подростков, страдающих бронхиальной астмой, по сведениям Н.В. Юх-тиной, О.Р. Тирси (2003), составляет от 36% до 40% всех детей с этим заболеванием [87,260, 269]. Однако почти у трети детей в пубертатном периоде наблюдается исчезновение симптомов астмы [28, 29, 56], что снижает ответственность семьи и самого подростка на дальнейший прогноз заболевания и уменьшает активно проводимые профилактические мероприятия по бронхиальной астме.
Как показали многие эпидемиологические исследования по бронхиальной астме, наиболее критическим является пубертатный период, так как около 80 % смертей при бронхиальной астме приходится на возрастной интервал 11-16 лет [28, 29]. Среди факторов повышенного риска осложнений и смерти от бронхиальной астмы, экспертами ВОЗ выделены подростковый возраст, тяжелое течение болезни, врачебные ошибки (неправильная терапия, недооценка тяжести течения астмы, отсутствие плана лечения и письменных рекомендаций для больного) и низкий социальный, культурный, экономический уровень семьи больного [28]. При этом утяжеление течения бронхиальной астмы также наиболее часто отмечается в подростковом пе-
риоде жизни (Тюрин Н.А.,2000; Каганов СЮ.,2003; Геппе Н.А., Мизерниц-кий Ю.Л.,2004; Горячкина Л.А., Ревякина В.А.,2006; Чучалин А.Г.,2007).
Вместе с тем, важными факторами тяжелого течения бронхиальной астмы в группе детей старшего возраста являются низкий уровень комплаинса и психоэмоциональные проблемы подросткового периода (Kelloway J.S., WyattR.A., Adlis S.A., 1994, Costello P., 1995, Огородова Л.М., 2001). Так как тяжёлая бронхиальная астма приводит к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни подростков, причем эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов [93,192]. Хотелось бы отметить, что с точки зрения пациента затраты для достижения контроля над бронхиальной астмой кажутся высокими, однако неадекватное лечение бронхиальной астмы обходится как для пациента, так и для общества ещё дороже [56].
Оценка факторов риска, способствующих нарушению социально-средовых аспектов комплаинса (сотрудничества) пациента с той или иной хронической нозологией, побуждает врачей взглянуть поверх болезни, жалоб, симптомов, помогает определить, каким образом болезнь влияет на пациента, а также соответствующие оптимальные способы вмешательства. Комплайнс (согласие, податливость) помогает врачу сосредоточить внимание на позитивных аспектах жизни больного и способах их увеличения. Кроме того, комплайнс может быть использован как радикальный показатель при сравнении достоинств различных методов ведения больных, при определении оптимальных лечебных программ в свете их эффективности и стоимости [56, 180].
На приверженность индивидуума к лечению влияет уровень комплаинса пациента (больной - врач — мед. сестра, больной — родители, больной - друзья и другие сотрудничества больного с его окружением) и многочисленные факторы, касающиеся самого лечения. Имеется ряд исследователь-
ских работ, в которых предлагается много методов определения приверженности индивидуума к лечению [70, 71, 72, 180]. В работах Алексеевой Ю.А., Борисовой М.А. (2003), Курашовой Е.В. (2004) показана патогенетическая роль метаболических показателей в аэрозоле выдыхаемого воздуха, однако неприводится роль данных показателей для комплайнса, что требует дальнейшего изучения вопроса.
Среди современных подростков с бронхиальной астмой недостаточно были проанализированы факторы риска нарушения комплайнса, с учетом их внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения, индивидуальных особенностей личности и изменений метаболических характеристик конденсата выдыхаемого воздуха, для разработки коррекционных мероприятий, напрвленных на повышение эффективности лечебных программ и методов ведения больного.
Таким образом, все вышеизложенное требует дальнейшего изучения обозначенных проблем по исследованию факторов риска нарушения комплайнса современных детей с бронхиальной астмой подросткового возраста.
Цель научного исследования
Выявить диагностическую и прогностическую значимость факторов риска нарушения компайнса современных подростков с бронхиальной астмой, с учётом их внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения, индивидуальных особенностей личности и метаболических характеристик конденсата выдыхаемого воздуха для разработки коррекционных мероприятий, направленных на повышение эффективности лечебных и профилактических программ и методов ведения больного.
Задачи научного исследования.
1. Дать клинико-функциональную характеристику состояния здоровья современных подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса.
Изучить характеристику метаболических изменений в конденсате выдыхаемого воздуха у подростков с бронхиальной астмой в период ремиссии в зависимости от степени тяжести заболевания и при нарушении комплаинса.
Выявить факторы риска, определяющие уровень эффективности сотрудничества (комплаинса) на первичном этапе лечения современных подростков с бронхиальной астмой, с учетом их внутрисемейных и внесемейных микросоциальных взаимоотношений и индивидуальных особенностей личности.
Разработать алгоритм прогнозирования степени риска нарушения комплаинса у подростков с бронхиальной астмой, с учетом их внутрисемейного и внесемеиного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности, и программу превентивных и коррек-ционных мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения и методов ведения больного с бронхиальной астмой.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
изучены метаболические характеристики конденсата выдыхаемого воздуха у подростков с бронхиальной астмой в период ремиссии в зависимости от степени тяжести заболевания;
выявлена взаимная сопряженность клинико-функциональных характеристик состояния здоровья, метаболических изменений КВВ и социально-средовых аспектов нарушения комплаинса современных подростков с бронхиальной астмой;
доказана взаимосвязь внутрисемейного и внесемеиного окружения и индивидуальных особенностей личности подростка с нарушением комплаинса при бронхиальной астме;
обоснована методика оценки комплаинса подростков с бронхиальной астмой с учетом социально-средовых аспектов;
- определена прогностическая ценность ряда социально-средовых факторов,
с учетом внутрисемейного и внесемеиного микросоциального окружения
и индивидуальных особенностей личности для оценки степени риска на
рушения комплаинса современных подростков с бронхиальной астмой.
Практическая значимость исследования:
установлена диагностическая роль метаболических нарушений для определения гипоксии, по показателям конденсата выдыхаемого воздуха у подростков с различной степенью тяжести бронхиальной астмы в период ремиссии;
разработан алгоритм прогнозирования степени риска нарушения комплаинса подростков с бронхиальной астмой;
выделены группы риска по нарушению комплаинса среди подростков с бронхиальной астмой с учетом внутрисемейного и внесемеиного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности;
предложен принцип дифференцированного подхода при проведении превентивных и коррекционных мероприятий у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплаинса, а также из групп риска по его нарушению;
разработана и внедрена комплексная коррекционная программа, направленная на развитие оптимального уровня комплаинса современных подростков с бронхиальной астмой для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий и методов ведения больного с бронхиальной астмой;
внедрена разработанная и апробированная система взаимодействия различных служб первичного звена здравоохранения у подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплаинса и из групп риска по его нарушению согласно закономерностям алгоритма.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Профилактические программы по оздоровлению детей школьного возраста" (Тверь, 2004), межрайонной научно-практической конференции "Аспекты формирования здоровья подростков в современных социально-экономических условиях" (Тверь-Кимры, 2004), Всероссийской университетской научно-практической конференции по медицине (Тула, 2005), итоговой научно-практической конференции "Твое здоровье - дело твоих рук" (Тверь, 2005), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006), VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2008); совместной конференции кафедр ТГМА поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья, детские болезни, педиатрии ФПДО, ПК и ППС, педиатрии педиатрического факультета, детские инфекционные болезни, клинической физиологии и функциональной диагностики с курсом теории и практики сестринского дела, социальной медицины, управления и экономики здравоохранения ФПДО, ПК и ППС, мобилизационной подготовки и медицины катастроф (Тверь, 2008).
Публикации
Основные положения диссертации внедрены на региональном уровне (Тверская область, г.Тверь), что подтверждено актами, и используется в работе ГУЗ Детской областной клинической больницы г.Твери и консультативной поликлиники ГУЗ Детской областной клинической больницы г.Твери. Полученные данные, о факторах риска нарушения комплайнса детей с БА подросткового возраста в современных условиях, включены в учебный процесс кафедры педиатрии ФПДО, ПК и ППС и кафедры поликлинической педиатрии с основами формирования здоровья ГОУ ВПО ТГМА Росздрава.
Основные результаты диссертационной работы используются при проведении занятий и лекций для студентов V — VI курсов педиатрического факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, участковых врачей-педиатров, а также при подготовке информационно-методических писем в работе первичного звена здравоохранения Тверской области (участковый врач-педиатр, врач подросткового кабинета, аллерголог, пульмонолог, врач дошкольно - школьного отделения и «астма-школы», а также врачи специализированных отделений).
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 7 - в центральной печати, 1 — в местной печати, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК, издано 3 информационно-методических письма, внедрено 2 рацпредложения.
Структура и объем диссертации
Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста, иллюстрированного 44 таблицами и 10 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также библиографического указателя, включающего 262 отечественных и 63 зарубежных источников, 3 приложения, касающихся темы диссертации.
Развитие комплайнса при ведении пациентов с бронхиальной астмой
Несмотря на достаточное исследование компонентов комплайнса, оценки их роли, их важности повышения качества лечения пациентов с различной патологией, в современной литературе более подробно термин комп-лайнс был оценен и использован для лечения больных с бронхиальной астмой.
Восприятие рекомендованного лечения («комплайнс»), под которым понимают осознанное выполнение пациентами врачебных назначений, во многом определяет прогноз течения БА [17, 18, 20, 24, 38, 47, 51]. Показано, что даже при правильной и своевременной диагностике БА, адекватно назначенном лечении, результаты последнего, остаются неудовлетворительными, если больной не следует рекомендациям или неправильно воспринимает информацию, сообщенную врачом [17, 18, 20, 24, 38, 47, 51, 81, 82]. Причем эта проблема актуальна как при БА у взрослых, так и у детей. По данным различных авторов, от 40% до 50% как взрослых пациентов, так и детей с астмой, не следуют предписаниям врача по профилактическому лечению [17, 18, 20, 24, 38, 47, 51, 81, 82].
Показано, что существуют ряд факторов, которые могут вести к уменьшению или отсутствию восприятия лечения [17, 18, 20, 24, 38, 47, 51, 81, 82]. Часть из них связны с лекарственными средствами: сложности в использовании ингаляционных приспособлений, неудобный режим приема, возникновение побочных эффектов, высокая стоимость или недоступность лекарственных средств. Нелекарственными факторами являются плохое обучение пациентов, неправильные или непонятые инструкции, неудовлетворенность врачом и лечением, невысказанные опасения или страхи[17, 18, 20,24,38,47,51,81,82].
Невыполнение рекомендаций часто обусловлено отсутствием у пациентов достоверных знаний как о самом заболевании, так и о методах его ле чения [17, 18, 20, 24, 38, 47, 51, 81, 82] . При анкетировании родителей, дети которых страдали тяжелой бронхиальной астмой, было выявлено, что лишь 40% опрошенных знали о механизме действия лекарственных средств, и только 10% осознавали необходимость профилактической терапии. Практически у всех родителей отсутствовали четкие представления о сущности заболевания, его прогнозе [17, 18, 20, 24, 38, 47, 51, 81, 82]. До 40% пациентов считают, что любой приступ может пройти сам по себе, а 33% не имеют четкого представления об алгоритме действий во время приступа. Учитывая низкий уровень базисных знаний, ряд авторов рекомендует проведение предварительного анкетирования для выявления конкретных проблем пациентов, определение возможности индивидуального подхода и контроля знаний в дальнейшем [17, 18, 20, 24, 38, 47, 51, 81, 82, 186, 187]. Л.С. Булкиной и соавторами было показано, что при анализе базисных знаний больных до обучения в астма-школе большинство неправильных ответов и ответов «не знаю» больные давали на вопросы, связанные с лекарственной терапией или аллергией. Эта же работа продемонстрировала существенное повышение уровня знаний после проведения образовательной программы, сохранявшееся более 12 месяцев.
Отсутствие необходимых знаний способствует формированию у больного негативного отношения к лечению, в том числе медикаментозному. Osman et al (1993) провели анкетирование больных с бронхиальной астмой с целью выявления проблем, связанных с отношением пациентов к лекарственным средствам. Больных не устраивал ежедневный режим приема медикаментов. Было выявлено отрицательное отношение к приему ингаляционных глюкокортикоидов и к лечению гормонами в целом, причем это не зависело от степени тяжести бронхиальной астмы пациента. Сходные данные были получены в ряде работ российских ученых: резко негативное отношение к приему кортикостероидов было выявлено у 75% родителей, дети которых страдали астмой, и у 78% взрослых пациентов. Никто из опрошенных не мог аргументировано объяснить причину такого отношения к препаратам этой группы.
Кроме проблемы отсутствия необходимых знаний, существует проблема несовпадения тех знаний, которые хочет получить больной о своем заболевании, и информации, получаемой в процессе обучения. В работе Jeorge (1994) были выявлены те аспекты лекарственной терапии, которые в наибольшей степени волновали пациентов. Больных интересовало с какой целью назначаются лекарственные средства, каковы их названия, возможные побочные эффекты, когда и как их надо принимать, и что может случиться, если пропустить прием препарата.
Оценка восприятия лечения явилась предметом ряда работ. Стратегия лечения и профилактики БА (GINA 2006), направленная на достижение и длительное поддержание контроля над БА, одним из первых компонентов успешного лечения включает развитие сотрудничества между пациентом/ родителем/ лицом, осуществляющим уход/ врачом [56]. Цель такого сотруд-ниества, — дать возможность пациенту с БА приобретать знания, навыки и уверенность в важности личного участия в лечении своего заболевания. Такое сотрудниество формируется и укрепляется, по мере того как пациент и его лечащий врач обсуждают и согласовывают цели лечения, разрабатывают и записывают индивидуальный план самоведения (включающий самостоятельную самооценку состояния пациентом) и периодиески оценивают результаты лечения и уровень контроля над БА. Данный подход получил название управляемого самоведения. Были выделены следующие важнейшие элементы такого сотрудничества: обуение пациентов; совместное определение целей; мониторирование своего состояния (пациента обучают увязывать оценку уровня контроля над БА с интерпритацией основных симптомов заболевания); регулярная оценка врачом уровня контроля над БА, пересмотр терапии и навыков пациента; письменный план действий (как изменять терапию в ответ на ухудшение контроля над БА); мониторирование своего состояния совмещено с письменными инструкциями по самоведению как при длительной поддерживающей терапии, так и при лечении обострений БА [56].
Современные методы изучения факторов риска, воздействующих на организм детей и подростков
По данным Н.В. Юхтиной, О.Р. Тирси, А.Г. Кучеренко (2003) были выделены три основные группы подростков по их отношению к болезни: а) с полным безразличием к своему состоянию; б) с адекватным отношением к болезни; в) с погружением в свою болезнь [99, 100, 260]. Различное восприятие своей болезни оказывает влияние на комплайнс, что во многом определяет эффективность лечения и течение бронхиальной астмы. Так у негативно настроенных, бунтующих подростков с низким уровнем комплайнса отмечается более высокий риск внезапной смерти от бронхиальной астмы [109].
С возрастом, меняется отношение к болезни не только подростка, страдающего бронхиальной астмой, но и его семьи, сверстников, друзей, учителей. Это создаёт значительные трудности в проведении необходимой фармакотерапии, проявляющееся как в формировании психологической медикаментозной зависимости, так и в негативном отношении к лечению, что приводит к контакту с уже известными аллергенами и нерегулярности терапии [27,74].
Оценка комплайнса «формирующегося» подростка с БА побуждает врачей взглянуть поверх болезни, жалоб, симптомов, помогает определить восприятие рекомендованного лечения пациентом, сосредоточить внимание на позитивных аспектах жизни больного и способах их увеличения. [25, 27].
Таким образом, несмотря на пристальное внимание к проблеме бронхиальной астмы, в настоящее время наименее изученным являются социально-средовые аспекты комплайнса современного подростка, страдающего бронхиальной астмой с учётом его внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения и индивидуальных особенностей личности. А, учитывая роль социально-средовых факторов формирования здоровья подростков, нам представляется актуальным рассмотреть факторы риска, способствующие нарушению именно социально - средовых компонентов комплайнса. 1.3. Современные методы изучения факторов риска, воздействующие на организм детей и подростков.
Большое количество исследований посвящено анализу многочисленных факторов риска, которые могут обусловливать различные заболевания на тех или иных этапах развития ребенка [26, 33, 72, 73, 76, 78, 117, 153, 252]. Факторы риска как эпидемиологическое понятие являются результатом изучения характера влияния факторов внешней и внутренней среды на распространенность болезней. Для отнесения обследуемых к группе повышенного риска применяют скрининг, обеспечивающий гипердиагностику при выявлении контингентов с высокой степенью угрозы заболевания. Нельзя, однако, согласиться с Л. А. Лещинским и А. С. Димовым, выделяющими риск - факторы этиологического характера, риск факторы звеньев патогенеза и риск факторы - ранних симптомов болезни. По мнению Б. А. Кобринского, факторы риска следует трактовать как факторы — условия, способствующие проявлению или формированию патологического состояния. На знании и учете факторов риска основывается активное выявление преморбидных состояний.
В. И. Метелица и соавт предложили следующую схему изучения факторов риска: выявление фактора риска; определение частоты распространенности этого фактора среди определенной группы населения; установление влияния его на увеличение риска возникновения изучаемого заболевания; изучение возможности воздействия на фактор риска; оценка эффективности воздействия на него; исследование осуществимости влияния на популяцию при воздействии на фактор риска.
Проблему факторов риска необходимо рассматривать с учетом генетической предрасположенности. Широко распространенные мультифактори-альные заболевания (бронхиальная астма, диабет, гипертоническая болезнь, атеросклероз и другие) развиваются под влиянием факторов внешней среды, но у лиц с наследственным предрасположением они встречаются чаще и в более молодом возрасте. В то же время признаки предрасположения к ним могут быть обнаружены уже на ранних этапах развития, даже в период ново-рожденности.
Разработанные классификации факторов риска основываются на различных предпосылках, но во многих случаях они построены по формальному принципу: отягощенный семейный анамнез, перинатальные факторы, заболевания в анамнезе ребенка, неблагоприятная микросоциальная среда, социально - гигиенические факторы и так далее. Из этого следует, что группы факторов риска определяются временем их воздействия или видом (биологические, средовые и так далее), характером заболевания, а так же количеством воздействующих факторов. Это же касается и классификации групп риска по Ю.Е. Вельтищеву [3, 37, 66, 117, 189]. Вместе с тем, учитывая интегративный характер влияния различных факторов, воздействие которых на организм не является результатом простого суммирования, необходимо выявлять комплексы сочетание действующих факторов риска, способствующих реализации наследственной предрасположенности. Учет взаимосвязи влияющих на организм факторов особенно важен в раннем детском возрасте, когда имеются так называемые « недифференцированные» или «неспецифические» факторы, которые при определенных обстоятельствах могут способствовать формированию той или иной патологии. Но одновременно не следует забывать о том, что в различные периоды жизни ребенка может преобладать влияние различных групп факторов. В перинатальном периоде серьезный риск для здоровья ребенка езный риск для здоровья ребенка представляют отклонения в деятельности различных систем, обусловленные их незрелостью и неполноценностью адаптационных реакций. Особенно велико влияние этих факторов в первые 6 месяцев жизни, к году их действие ослабевает, но относительно возрастает роль акушерского анамнеза. К 3 годам усиливается значение социальных воздействий. При этом среди социально — гигиенических факторов можно выделить три группы: факторы окружающей среды, питания, лечебно — профилактические мероприятия. Необходимо учитывать и экологические факторы (микроэлементный состав почв и воды, перепады температур, баланс солнечных лучей и так далее), относительная роль которых с возрастом увеличивается.
Среди многообразия воздействующих на организм ребенка эндогенных и экзогенных факторов в практическом отношении важно выделять управляемые факторы риска - социально - гигиенические, особенно микросоциальные и медико - организационные, и биологические (заболевания матери и другие). В то же время необходимо учитывать влияние (и особенно предрасположение) неуправляемых факторов. Следует помнить о возможности комбинированного воздействия, при котором степень влияния отдельных факторов изменяется. С учетом возрастной динамики Е. Н. Шиган указывает на необходимость разработки методики, предусматривающей периодическую «переоценку» риска воздействующих факторов.
Организация работы и общая характеристика обследованных подростков
Для получения ряда объёмных характеристик аппарата дыхания были использованы данные прибора спирограф Spirosift 3000 (Япония). Исследование проводилось стоя. Положение головы естественное, как при взгляде вдаль. Перед началом измерения указатель прибора устанавливали на нулевое значение. В первый этап исследования входило определение форсированной жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ). После спокойного дыхания в благоприятной для подростка атмосфере он делал максимально глубокий вдох, плотно охватывая загубник губами. Затем по команде делал максимально глубокий выдох. На втором этапе исследования проводилась проба с форсированным выдохом для выявления проходимости бронхов на разных уровнях. Респондент по команде делал максимально глубокий вдох, затем быстрый резкий глубокий выдох. Исследование проводилось трижды, и фиксировался средний результат показателей функции внешнего дыхания. Должные показатели оценивались по специальным международным диагностическим таблицам в зависимости от пола обследуемого [168,176]. С помощью спи-рогрофа мы определяли следующие показатели. - резервный объем выдоха (объем воздуха, который можно дополнительно выдохнуть после обычного выдоха). По формуле: индекс Тиффно = ОФВ/ФЖЕЛ%, в норме 70%, (8) где ФЖЕЛ— форсированная жизненная емкость легких (измеряли как обычную ЖЕЛ, но при максимально интенсивном и быстром (форсированном) выдохе; в норме равна или на 8—11% меньше ЖЕЛ) - это полный объем форсированного выдоха; ОФВ] — объем форсированного выдоха за первую секунду (объем воздуха, выдыхаемый за первую секунду при форсированном выдохе, обычно составляет около 75% ЖЕЛ); СОС 25 - 75 - средняя объемная скорость в интервале от 25 до 75% объема ФЖЕЛ. Перечисленные скоростные показатели спирографии характеризуют в первую очередь состояние проходимости бронхов и уменьшаются при об-структивных нарушениях. Для бронхиальной астмы наиболее характерно снижение скоростных показателей на уровне мелких и средних бронхов. На гиперреактивность бронхов указывали данные индекса Тиффно и нарушения проходимости бронхов на мелких и средних уровнях. ОФВ-1 имеел немаловажное значение при проведении дифференциальной диагностики и для определения степени выраженности обструктивных нарушений [56].
Методика проведения фармакологической пробы с сальбутамолом С целью оценки эффективности проводимого лечения и решения вопроса о необходимости ингаляционных глюкокортикостероидов подросткам с бронхиальной астмой мы проводили фармакологическую пробу с сальбутамолом (В-2 агонист короткого действия). Для этого у подростка исследовали функцию внешнего дыхания с помощью спирографии за 30 минут до ингаляции с сальбутамолом и через 30 минут после. При увеличении показателей объёмных характеристик аппарата дыхания (в основном ОФВ-1) на 20%о и более проба считалась положительной [221, 224]. Определение функционального состояния вегетативной нервной системы Функциональное состояние вегетативной нервной системы (ВНС) у подростков мы определяли по исследованию исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативной реактивности (ВР) и вегетативного обеспечения (ВО) деятельности. ИВТ и ВР мы оценивали методом кардиоинтервалографии (КИГ) с выполнением іспиноортостатической пробы (КОП) с определением показателей по Р.М.Баевскому, учитывая возрастные нормативы, предложенные Е.А.Соболевой [36]. ВО мы определяли по показателям (КОП): изменения артериального давления, частоты сердечных сокращений [поликлиника]. Если у респондентов отмечались реакции слабости, головокружения, тошноты, они обязательно фиксировались. Важно отметить, что КИГ не является специфическим методом в отношении диагностики того или иного заболевания. Вместе с тем, математический анализ синусового сердечного ритма позволяет получить объективную информацию о состоянии неспецифических механизмов, направленных на поддержание гомеостаза. Что раскрывает сущность адаптационно-компенсаторных реакций организма. В этом плане КИГ можно рассматривать, как универсальный метод функционального исследования. Методика выполнения кардиоинтервалографии Сущность метода заключалась в регистрации на кардиоинтервалограмме 150 последовательных кардиоциклов с помощью электрокардиографа «Полиспектр - 8Е» во II стандартном отведении со скоростью 50 мм/с. Затем мы определяли следующие показатели: - Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение длительности кар-диоинтервалов, выраженное в сек. (характеризует активность гуморальной регуляции ритма сердца); - АМо (амплитуда моды) - число значений наиболее часто встречающихся кардиоинтервалов, равных Мо, в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов (характеризует активность симпатического звена ВНС); - АХ (вариационный размах) - разница между максимальным и минимальным значениями длительности зарегистрированных интервалов R - R в сек. (характеризует активность парасимпатического отдела ВНС).
Факторы риска нарушения комплайнса подростков с бронхиальной астмой с учетом внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения
При нарушении комплайнса для современных подростков с БА были характерны негативные изменения как факторов определяющих здоровье, так и критериев его характеризующих. Причем достоверные различия по факторам определяющим здоровье были выявлены лишь среди социально-средовой группы факторов, а именно: нерегулярное питание (79,6%); неполная семья (68,2%); недостаточная финансово-материальная обеспеченность семьи (63,6%)); наличие вредных привычек, в частности курение подростка (59,1%) и хотя бы одновго из его родителей (36,4%); неблагоприятные жилищные условия - 65,9% (низкий метраж - 65,9%, печное отопление - 45,5% , отсутствие бытовых удобств - 45,5%), плохая вентиляция - 45,5% ); наличие животных, птиц, рыб (45,5%о); в 52,3%) случаев неблагоприятные экологические условия проживания (повышенная загазованность - 52,3%, проживание вблизи промышленных предприятий — 47,7%; неблагоприятный психологический микроклимат семьи (59,1% ); низкий уровень санитарной культуры семьи (54,6); низкий образовательный ценз родителей (27,3%).
При нарушении комплайнса у подростков с БА, по сравнению с подгруппой без нарушения комплайнса достоверно чаще отмечались: высокий и выше среднего уровень физического развития (68,2%о) на фоне его дисгармоничности (72,7%о), низкий (79,6%о) и очень низкий (13,6%) уровень резистентности, нарушение вегетативного статуса в виде гиперсимпатикотонии (56,8%о) и ваготонии (38,6% ) исходного вегетативного тонуса, гиперсимпати-котонической (63,6%) и асимпатикотонической (36,4%о) вегетативной реактивности.
Со стороны минерального обмена при нарушении комплайнса подростков с БА были отмечены следующие особенности: снижение уровня магния на 16,2%, повышение уровня кальция на 12,5%, калия - на 19,6%, AT {Г и лактата до 1,5 раз в КВВ, что косвенно указывает на сохраняющиеся нарушения со стороны энергетического обмена и повышение уровня гипоксии даже в период ремиссии.
У обследованных нами подростков с бронхиальной астмой комплайнс был нарушен по следующим компонентам: нарушение комплайнса подростков с Б А по ряду его компонентов: отсутствие желания получить больший объем информации по заболеванию (93,2%), укрытие жалоб по характеристике состояния от врача и родных (90,9%), склонность к лечению нетрадиционными способами (86,4%), отсутствие готовности поделиться своими проблемами по заболеванию с кем-либо (81,8%), недостаточная коммуникабельность с медлтерсоналом (79,6%), приверженность к низкой медицинской активности со стороны пациента (75%), отсутствие готовности проводить лечение (75%), не регулярное использование назначенных препаратов (75%), отказ от использования бесплатных лекарств (72,73%), несвоевременное обращение за помощью к медперсоналу (72,73%), неверие в положительный результат лечения (68,2%), незавершение, назначенного врачом курса лечения (63,64%).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии у современных подростков с бронхиальной астмой при нарушении комплайнса ряда клинико-функциональных и метаболических особенностей которые в дальнейшем могут способствовать снижению уровня здоровья и качества жизни. С целью выявления факторов риска и возможностей прогнозирования нарушения социально-средовых компонентов комплайнса мы более детально рассмотрели условия роста и развития подростков с БА на фоне внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения с учетом индивидуальных особенностей личности.Социально-средовые факторы риска нарушения комплайн-са подростков с бронхиальной астмой с учетом внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения
Для изучения социально-средовых факторов риска нарушения комп-лайнса у современных подростков с брохиальной астмой с учетом внутрисемейного и внесемейного микросоциального окружения было проведено социологическое анкетирование и индивидуальное интервьюирование 433 детей в возрасте 11-16 лет. В основную группу вошли 165 подростков с бронхиальной астмой (III - IV групп здоровья), в контрольную группу - 268 подростков (I — II групп здоровья). На первом этапе исследования мы выделили микросоциальные факторы риска характерные для современных подростков с бронхиальной астмой.
Исследуя внутрисемейное микросоциальное окружение подростков страдающих бронхиальной астмой, мы выявили ряд особенностей (табл. 22 -24).
Как видно из данных представленных в табл. 22 возростная разница между подростком с бронхиальной астмой и его отцом равная 20-24 годам встречалась статистически достоверно реже, чем среди здоровых подростков (р 0,001). Хотя данная разница в возрасте между подростком и его матерью с одинаковой частотой встречалась как в основной группе, так и в контрольной, что составило 42,4% и 48,1% соответственно.
Однако, разница в возрасте между отцом и его ребенком, составляющая более 25 лет, отмечалась в основной группе статистически значимо чаще приблизительно в 2 раза, чем в контрольной группе (р 0,001). Те же тенденции прослеживались и при сопоставлении возраста подростка и его матери. Хотелось бы отметить, что в основной группе матери моложе 35 лет (возрастная разница менее 20 лет) встречались в 2,5 раза реже, чем в контрольной группе (р 0,001).
![Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4374/199845.png "Функциональные параметры, гемодинамика почек и коррекция их нарушений при бронхиальной астме у детей [Электронный ресурс] Долгова Оксана Валерьевна")
