Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Инфекционный мононуклеоз и вирус Эпштейна-Барра 11
1.2. Осложнения инфекционного мононуклеоза 16
1.3. Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционном мононуклеозе 19
1.4. Современные представления о болезни Кавасаки 22
1.5. Лечение Эпштейн-Барр вирусной инфекции и болезни Кавасаки 26
ГЛАВА 2. Объем и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп 28
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследований 33
2.3. Статистическая обработка данных 36
ГЛАВА 3. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза 37
3.1. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в острый период 37
3.1.1. Лабораторные изменения и осложнения при инфекционном мононуклеозе 40
3.1.2. Особенности атипичной формы ЭБВ-инфекционного мононуклеоза 46
3.2. Клинические проявления инфекционного мононуклеоза в периоде реконвалесценции 53
ГЛАВА 4. Поражение сердечно-сосудистой системы при инфекционном мононуклеозе 58
4.1. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в острый период инфекционного мононуклеоза 58
4.1.1. Миокардит 61
4.1.2. Эндокардит 75
4.2. Поражение сердца в периоде реконвалесценции инфекционного мононуклеоза 77
4.2.1 .Коронарит при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе 81
4.2.1.1. Клинические симптомы у детей с коронаритом 83
4.2.1.2. Электрокардиографические и эхокардиографические исследования у.больных с коронаритом при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе 86
4.2.1.3. Данные лабораторных исследований у больных с коронаритом при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе 95
4.2.1.4.Лечение больных с коронаритом 95
4.2.2. Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе 98
4.2.3. Дилатация левого желудочка 105
Заключение 114
Выводы 131
Практические рекомендации 13 2
Список литературы 13 4
- Инфекционный мононуклеоз и вирус Эпштейна-Барра
- Клиническая характеристика исследуемых групп
- Лабораторные изменения и осложнения при инфекционном мононуклеозе
- Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в острый период инфекционного мононуклеоза
Введение к работе
Актуальность работы
В человеческой популяции в мире носительство вируса Эпштейна-Барра чрезвычайно распространено - антитела к нему выявляются у 80-100% практически здоровых людей. По данным изучения инфицированности детей в возрасте до 2 лет в Москве антитела к капсидному антигену ЭБВ были обнаружены в 62%, а в остальных возрастных группах - в 82% - 100%. Наиболее низкие титры антител были найдены у детей первого полугодия жизни, а самые высокие - у лиц старше 55 лет [27].
Острая форма Эпштейн-Барр вирусной инфекции у детей протекает в форме инфекционного мононуклеоза - заболевания, при котором основными симптомами являются: лихорадка, увеличение размеров всех периферических лимфатических узлов (особенно шейной группы), поражение рото- и носоглотки, гепатоспленомегалия, количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови. В литературе недостаточно информации об особенностях клиники и прогноза хронической Эпштейн-Барр вирусной инфекции.
Наряду с этим, до сих пор нет единого мнения о характере и сроке появления кардиальных осложнений при Эпштейн-Барр вирусной инфекции. В.Ф.Учайкин и соавт. (1999) указывают, что поражение сердца нетипично для инфекционного мононуклеоза; так, при наиболее распространенных (легких и средне-тяжелых) формах заболевания наблюдаются функциональные изменения со стороны сердца и иногда встречается миокардит [27]. В то же время известно, что летальный исход от инфекционного мононуклеоза может произойти в том числе и из-за миокардита (кроме разрыва селезенки и энцефалита - типичных причин смерти при ЭБВ-мононуклеозе).
Существуют также случаи инфекционного мононуклеоза иной этиологии [26, 62, 86]. Он может быть вызван аденовирусом,
цитомегаловирусом, бета-гемолитическим стрептококком группы А, вирусом гепатита группы А, вирусом герпеса, токсоплазмой, вирусом краснухи и ВИЧ. При этом в литературе не описываются особенности клинической картины инфекционного мононуклеоза в зависимости от этиологии.
Мало известны атипичные формы мононуклеоза, которые почти не диагностируются, а возникающие при них кардиальные осложнения не подвергаются этиологической расшифровке и считаются идиопатическими. Поэтому такие пациенты теряют шанс проведения противовоспалительной терапии и снижения риска инвалидизации, в том числе тяжелой.
В мировой литературе очень мало данных относительно хронической активной ЭБВ-инфекции, протекающей с поражением сердца, хотя есть единичные публикации о развитии эндокардита [121], повреждении коронарных артерий с развитием множественных аневризм,- в том числе гигантских [57].
Инфекционный мононуклеоз сопровождается сходными симптомами с ранней стадией болезни Кавасаки (слизисто-кожно-лимфатический синдром - СКЛС), которая является наиболее частой причиной приобретенных заболеваний сердца у детей в мире. Симптомы СКЛС и инфекционного мононуклеоза включают лихорадку до 38-40С длительностью 5 дней и более, значительное увеличение шейных лимфатических узлов, катаральные явления со стороны слизистых ротоглотки, абдоминальный синдром, увеличение печени и селезенки, макуло-папулезную сыпь на коже.
Помимо коронарного васкулита, при СКЛС развивается также миокардит, перикардит, поражение проводящей системы сердца, эндокардит (иногда с формированием клапанных пороков). Несмотря на интенсивный поиск возможного инфекционного этиологического фактора СКЛС в мире в течение более чем 30 лет, возбудитель до сих пор не найден. Есть сообщения о том, что у этих пациентов чаще, чем среди здоровых детей, обнаруживают носительство вируса Эпштейн-Барра и антитела к нему, в том числе
7 относящиеся к классу иммуноглобулинов М (IgM). Однако до сих пор не проводилось исследований, посвященных выяснению частоты, характера и длительности течения коронарита при инфекционном мононуклеозе (острой ЭБВ-инфекции), частоты развития синдрома Кавасаки и его осложнений у пациентов при ЭБВ-инфекции.
В связи с этим представляет несомненный интерес прицельное
исследование сердечно-сосудистых осложнений инфекционного
мононуклеоза и Эпштейн-Барр вирусной инфекции в острый период и период реконвалесценции, с изучением состояния коронарных артерий, которые преимущественно поражаются при болезни Кавасаки.
На основании вышеизложенного сформулирована ЦЕЛЬ РАБОТЫ: определить частоту, характер и исход кардиальных осложнений после перенесенного инфекционного мононуклеоза.
В соответствии с этим поставлены следующие ЗАДАЧИ:
Определить частоту, и клиническую характеристику кардиальных осложнений у детей при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр вирусной и неЭпштейн-Барр вирусной этиологии.
Исследовать различия осложнений со стороны сердца у детей при типичной и атипичной формах ЭБВ-инфекционного мононуклеоза.
3. Изучить особенности поражения сердца у детей при острой и
хронической ЭБВ-инфекции.
4. Определить встречаемость развития синдрома Кавасаки и
особенности его течения у детей с острой и хронической ЭБВ-
инфекцией.
Научная новизна 1. Впервые определены частота, структура, клиническая характеристика и длительность течения кардиальных осложнений у детей, перенесших инфекционный мононуклеоз.
Исследованы особенности поражения сердца при атипичных формах инфекционного мононуклеоза.
Установлена частота и характер инфекционного коронарита при инфекционном мононуклеозе.
Определена частота развития синдрома Кавасаки и его осложнений, спровоцированного ЭБВ-инфекцией.
Установлено, что органические поражения сердца возникают в основном при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр-вирусной этиологии.
Внесены рекомендации по классификации и дополнения в критерии диагностики ЭБВ-инфекции.
Практическая ценность работы 1. На основании выполненных исследований получены данные о риске серьезных кардиальных осложнений у 67% при инфекционном мононуклеозе Эпштейн-Барр-вирусной этиологии, и особенно при атипичной острой и при хронической ЭБВ-инфекции (75% и 70% соответственно).
2. Разработаны принципы наблюдения детей, перенесших инфекционный мононуклеоз и хроническую ЭБВ-инфекцию. Рекомендовано:
а) Всем детям 1-го года жизни с умеренными катаральными явлениями,
нормальной или субфебрильной температурой, а также с признаками
сердечной недостаточности и кардиомегалией, необходимо проводить
исследование на антитела к ЭБВ для исключения атипичной формы ЭБВ-
инфекции.
б) Для своевременной постановки диагноза синдрома Кавасаки на фоне
острого периода ЭБВ-инфекции необходимо опираться на классические
диагностические признаки этого синдрома: лихорадка в течение 5 и более
дней, лимфаденопатия, хейлит, катаральный 2х-сторонний конъюнктивит,
«малиновый» язык, гиперемия ладоней с последующим шелушением,
тромбоцитоз > 400x109/л, ЭКГ-данные (очаговые изменения в миокарде и
і серьезные аритмии).
в) Детям, перенесшим инфекционный мононуклеоз (как в типичной, так и
в атипичной форме), необходимо в период реконвалесценции проводить
повторный серологический контроль уровня антител к вирусу Эпштейна-
Барра для исключения хронической ЭБВ-инфекции и неинвазивное
кардиологическое обследование, включая электрокардиографию и 2х-
мерную эхокардиографию с визуализацией коронарных артерий.
Положения, выносимые на защиту
При ЭБВ-инфекционном мононуклеозе встречаются кардиальные осложнения - инфекционный коронарит, синдром Кавасаки (полная и неполная форма), в том числе с исходом во вторичную дилатационную кардиомиопатию и инфаркт миокарда, миокардит, эндокардит. При неЭБВ-инфекционном мононуклеозе органическое поражение сердца не возникает.
Наиболее тяжелые осложнения со стороны сердца развиваются при атипичной форме ЭБВ-инфекционного мононуклеоза и при хронической ЭБВ-инфекции.
Инфекционный коронарит при ЭБВ-инфекции характеризуется мягким течением, заканчивается преимущественно выздоровлением и не приводит к сердечной недостаточности и инфаркту миокарда.
Синдром Кавасаки при ЭБВ-инфекции сопровождается коронаритом, приводящим к таким осложнениям как коронарная дилатация, вторичная дилатационная кардиомиопатия, желудочковая пароксизмальная тахикардия и инфаркт миокарда.
Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований изложены в методических рекомендациях и внедрены в практическую работу кардиоревматологической службы областной детской клинической больницы, областной ордена Знак почета
10 клинической больницы, инфекционной больницы г. Иркутска, а также детской больницы г.Черемхово.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на III региональной научно-практической конференции молодых ученых (г. Иркутск, 2000), на I съезде педиатров Иркутской области (г.Иркутск, 2002), на конференции кардиологов Иркутской области (г.Иркутск, 2002), на педитрической конференции, посвященной 20-летию кафедры педиатрии ИГИУВ (г.Иркутск, 2002), на выставке «Сибздравоохранение» (г.Иркутск, 2008), на клинической конференции областной детской клинической больницы (г.Иркутск, 2009) на межкафедральной апробации на кафедре педиатрии ИГИУВ и кафедре детских инфекций ИГМУ (г.Иркутск, 2009), областной педиатрической конференции, посвященной 50-летию детской ревматологической службы Иркутской области (г.Иркутск, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 - в журналах, рекомендуемых ВАК, изданы методические рекомендации.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы об объеме и методах исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 146 страницах печатного текста, иллюстрирован 26 таблицами и 19 рисунками, библиография включает 30 отечественных и 92 зарубежных работ.
Выражаем благодарность за консультативную помощь заведующему кафедрой детских инфекций Иркутского государственного медицинского университета, доктору медицинских наук, профессору Вадиму Трофимовичу Киклевичу.
Инфекционный мононуклеоз и вирус Эпштейна-Барра
Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, появлением атипичных мононуклеаров в периферической крови и гетерофильных антител [15, 16, 21, 27, 68, 107].
Инфекционный мононуклеоз обычно бывает вызван вирусом Эпштейна-Барра. В этом случае он называется Эпштейн-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз. Такой вариант течения болезни встречается более чем в 90% случаев [86].
Кроме того, изредка инфекционный мононуклеоз вызывается аденовирусом, цитомегаловирусом, бета-гемолитическим стрептококком группы А, вирусом гепатита А, вирусом герпеса, токсоплазмой, вирусом краснухи и ВИЧ. В этом случае он называется не-Эпштейн-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз [26, 62, 86]. При этом в литературе не описываются особенности клинической картины в зависимости от этиологии.
Вирус Эпштейна-Барра (ЭБВ) относится к семейству герпес-вирусов. ЭБВ повсеместно распространен среди человеческой популяции, его носителями являются 80% населения земного шара [23, 27, 71].
Этот вирус чаще всего вызывает инфекционный мононуклеоз и значительно реже лимфому Беркитта и назофарингеальную карциному. Инфицирование ЭБВ протекает по-разному в зависимости от возраста. Лимфома Беркитта и назофарингеальная карцинома исключительно редки, и встречаются преимущественно в странах Африки и Азии; в других же странах эти проявления ЭБВ-инфекции наблюдаются в основном в иммунологически скомпрометированных группах - так, лимфома Беркитта считается СПИД-индикаторным заболеванием. Наиболее типичным клиническим проявлением острой ЭБВ-инфекции считается инфекционны мононуклеоз.
Первичное попадание ЭБВ в организм у детей первых 3 лет жизни чаще не сопровождается какими-либо клиническими симптомами (бессимптомная инфекция) или протекает под маской ОРЗ с так называемым «мононуклеозоподобным синдромом» (атипичная форма) [27, 28].
У других детей после контакта с вирусом развивается острая ЭБВ-инфекция или Эпштейн-Барр вирусный инфекционный мононуклеоз, который включает следующие симптомы: лихорадка, увеличение размеров всех периферических лимфатических узлов, особенно шейной группы, поражение рото- и носоглотки, гепатоспленомегалия, количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови [7, 10, 11, 12, 14, 15, 84, 103]. Помимо этих основных симптомов, могут отмечаться и другие: экзантема и энантема, одутловатость лица, пастозность век, диарея и др. [27, 117]. В общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, появляются атипичных мононуклеары, увеличено число одноядерных клеток и умеренно ускорено СОЭ - до 20-30 мм/ч.
Атипичные мононуклеары обычно появляются в первые дни болезни, особенно в разгар клинической симптоматики, и только у некоторых пациентов они встречаются позже — через 1-2 недели от начала заболевания [28]. Иногда атипичные мононуклеары появляются за 19 дней до начала болезни [28]. У большинства пациентов эти клетки обнаруживают в периферической крови в течение первых 2-3 недель заболевания, а в 40% случаев они сохраняются в гематологических анализах в течение месяца [27].
Согласно отечественной классификации, инфекционный мононуклеоз подразделяют по типу, тяжести и течению [18, 27].
Все случаи заболевания, сопровождающиеся основными симптомами, относятся к типичной острой ЭБВ-инфекции. К атипичной форме острой ЭБВ-инфекции относят стертые, бессимптомные и висцеральные формы болезни.
Стертая форма — это легчайшее заболевание, протекающее либо со слабо выраженными основными симптомами, либо под маской острой респираторной инфекции. Диагностируется лишь в эпидемических очагах при тщательном обследовании.
Бессимптомная (субклиническая) форма характеризуется отсутствием клинических проявлений болезни. Диагностика этой формы базируется только на результатах гематологических, серологических исследований и эпидемиологических данных.
Поскольку в литературе почти нет исследований по этому поводу, легкие формы первичной острой атипичной ЭБВ-инфекции обычно не диагностируются. Нет данных о развитии осложнений после перенесенной легкой первичной ЭБВ-инфекции и о переходе ее в хроническую ЭБВ-инфекцию в дальнейшем. Нет рекомендаций по проведению специального лабораторного обследования во время заболевания и после купирования катаральных явлений. Висцеральная форма инфекционного мононуклеоза, вызванного ЭБВ-инфекцией, встречается крайне редко. Это очень тяжелая форма болезни, и нередко она заканчивается летально. При висцеральной форме часто поражается сердечно-сосудистая система, почки, печень, надпочечники и другие жизненно важные органы. Типичные формы по тяжести делятся на легкие, средне-тяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются интоксикация, степень увеличения лимфатических узлов, характер поражения рото- и носоглотки, степень гепато- и спленомегалии, количество атипичных мононуклеаров в периферической крови. По течению выделяют неосложненный и осложненный мононуклеоз. Кроме этого, в единичных отечественных источниках и в зарубежной литературе по течению выделяют острую, латентную и хроническую формы ЭБВ-инфекции, однако это не нашло отражения в отечественной классификации. К методам лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза относится ИФА, позволяющий раздельно определить антитела класса IgM и IgG к Эпштейн-Барр вирусному антигену [9, 17, 19, 113]. Последовательность сроков появления разных антигенов и антител к ним дают возможность диагностировать острую, латен гную и хроническую ЭБВ-инфекцию. К ранним антигенам относятся ядерный и ранний мембранный антиген, к поздним - поздний мембранный и вирусный капсидный антиген. В ответ на антигены ЭБВ появляются антитела, относящиеся к трем классам иммуноглобулинов. Обнаружение антител к ядерному и раннему поверхностному антигенам, при отсутствии антител к поздним антигенам, свидетельствует об острой ЭБВ-инфекции. Выявление антител к капсидному антигену и позднему мембранному, при отсутствии антител к ранним антигенам, служат маркерами давнего инфицирования - латентной инфекции.
Клиническая характеристика исследуемых групп
Лабораторные показатели при системном васкулите Кавасаки неспецифичны: повышение СОЭ, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, тромбоцитоз или тромбоцитопения [109], анемия, повышение С-реактивного белка, уровня яг-глобулинов, лактатдегидрогеназы, иммуноглобулинов А, Е и G.
Самая характерная особенность болезни Кавасаки - поражение сердца, которое является наиболее частым, тяжелым проявлением болезни и определяет ее исход. У пациентов встречается миокардит, перикардит, эндокардит с формированием клапанных пороков сердца, коронарит с возможным исходом в инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма и проводимости [34, 35, 36, 37, 40, 41, 53, 54, 67, 83].
В Европе, Северной Америке и Японии болезнь Кавасаки считается ведущей причиной приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний у детей [38, 120]. Коронарит вследствие болезни Кавасаки является основой формирования вторичной ишемической болезни сердца в детском и молодом возрасте [2].
По литературным данным, часто коронариты у детей протекают бессимптомно (пока не состоялись осложнения коронарной недостаточности - инфаркт миокарда, дилатация левого желудочка, застойная сердечная недостаточность). В этих случаях первично подозрение на коронарит возникает тогда, когда на электрокардиограмме, сделанной при скрининговом обследовании либо минимальных жалобах, обнаруживают неспецифические ST-изменения либо патологический зубец Q.
При эхокардиографическом исследовании к признакам коронарита относятся: в острой фазе заболевания - повышенная (гиперакустическая) плотность стенок артерий и периваскулярного ложа, утолщение артериальных стенок и появление в них дискретной зернистости, аневризмы либо эктазия сосудистого просвета, картина «ожерелья»; в хронической стадии преобладают уплотнение и утолщение стенок и сужение просвета артерий [8, 20, 39, 65, 66, 79, 80].
Учитывая перекрестные клинические симптомы, вместо болезни Кавасаки в ее ранней стадии нередко ошибочно диагностируются распространенные инфекционные заболевания (ОРВИ без указания этиологии, грипп, краснуха, энтеровирусная инфекция, псевдотуберкулез, скарлатина и др.), а при более длительной лихорадке в сочетании с лимфаденопатией, ускорением СОЭ и нарастающими кардиальными симптомами - диффузные аутоиммунные заболевания соединительной ткани, инфекционный эндокардит, неревматический кардит.
Хотя установлено, что ЭБВ может являться от ветственным триггером болезни Кавасаки [5], нет данных о том, как часто это происходит при перенесенном инфекционном мононуклеозе и может ли развиться синдром Кавасаки при не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе. Нет данных о сроках развития СКЛС после первичной ЭБВ-инфекции и критериях, отличающих поражение сердца при инфекционном мононуклеозе от синдрома Кавасаки при сходных клинических симптомах и признаках поражения сердца. Лечение Эпштейн-Барр вирусной инфекции и болезни Кавасаки Для лечения неосложненного ЭБВ-инфекционного мононуклеоза в качестве патогенетической терапии используются нестероидные противовоспалительные средства или ацетаминофен (парацетамол) при мышечных, головных болях и лихорадке. Аспирин при острой ЭБВ-инфекции обычно не назначается в связи с поражением печени в рамках этого заболевания и возможным развитием синдрома Рея. Вирус Эпштейна-Барра относится к группе герпес-вирусов. Однако ацикловир, с успехом применяющийся при лечении некоторых герпетических инфекций, при инфекционном мононуклеозе неэффективен, и сочетание ацикловира и преднизолона тоже не уменьшает длительность течения заболевания [12, 27, 86]. Однако при таких осложнениях инфекционного мононуклеоза, как миокардит, энцефалит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения [86], при выраженном увеличении лимфоидной ткани и селезенки успешно применяются глюкокортикостероиды [11]. Для лечения герпетической инфекции в комплексной терапии могут быть использованы стандартные внутривенные иммуноглобулины [19]. Внутривенный иммуноглобулин эффективен при иммунной тромбоцитопении, ассоциированной с ЭБВ-инфекционным мононуклеозом [86]. Антибиотики и сульфаниламидные препараты, физиотерапия противопоказаны. Есть публикации об эффективности при типичной форме инфекционного мононуклеоза метронидазола [И]. Антибактериальная терапия назначается только при наличии выраженных наложений в ротоглотке, а также при возникновении осложнений, преимущественно вызванных вторичной микробной флорой [27]. Для лечения затяжных форм болезни В.Ф.Учайкин рекомендует назначение иммунокорректоров (левамизола и метилурацила) не ранее 50-го дня болезни [27]. Однако в зарубежной литературе нет указаний об использовании этих препаратов для лечения ЭБВ-инфекции. Лечение, болезни Кавасаки включает в себя использование внутривенного иммуноглобулина, аспирина в высоких дозах и агапурина [89, 122].
Лабораторные изменения и осложнения при инфекционном мононуклеозе
Атипичные мононуклеары были найдены у большинства пациентов, и в лейкоцитарной формуле их число варьировало от 4 до 32%. При типичном течении инфекционного мононуклеоза эти клетки присутствовали у всех больных (43 ребенка) в первые дни от начала заболевания и сохранялись в течение 1 недели. У детей с атипичной формой ЭБВ-инфекционного мононуклеоза мононуклеары были обнаружены только в одном случае из четырех, причем не в остром периоде, а спустя 6 мес. от начала болезни.
Кроме находки атипичных мононуклеаров, наиболее частые изменения в общем анализе крови включали лейкоцитоз, лимфоцитоз и ускорение СОЭ.
Ускорение СОЭ обнаружено у 25 детей из 47 (53,2%). При этом у 8 пациентов из 47 (17%) зафиксировано резкое увеличение СОЭ до 31-46 мм/час, и у 17 детей из 47 (36%) - умеренное (до 30 мм/час). СОЭ была повышена в течение 1-2 недель у 23 пациентов, а у 2-х больных - в течение 1 месяца от начала заболевания.
Количество лейкоцитов было увеличено у 24 больных из 47 (51%). Лейкоцитоз в большинстве случаев был умеренным - до 25 тыс. в 1 мкл крови. В одном случае была зарегистрирована лейкемоидная реакция с увеличением количества лейкоцитов до 40 тыс. в 1 мкл, преимущественно за счет лимфоцитов.
В лейкоцитарной формуле обычно присутствовал лимфоцитоз (у 61,7%), однако у 11 пациентов из 47 (23,4%) отмечался умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных форм. В отдельных случаях было повышено число моноцитов и нейтрофилов, появлялась токсическая зернистость нейтрофилов. Нормализация числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы происходила в течение 1-2 недель от начала заболевания.
Гипохромная анемия легкой степени наблюдалась у 11 детей из 47 (23,4%). Восстановление состава красной крови произошло за 4-6 недель самостоятельно без назначения препаратов железа. В одном случае развилась тромбоцитопения со снижением тромбоцитов до 85 тыс в 1 мкл, без признаков геморрагического синдрома. Восстановление уровня тромбоцитов произошло в течение недели без специального лечения по этому поводу.
В биохимическом анализе крови обнаружено повышение уровня билирубина у 8 человек из 47 (17%), и трансаминаз - также у 8 из 47 (17%); у 6 из 47 (12,8%) была повышена тимоловая проба. Всего уровень печеночных проб увеличивался у 14 детей из 47 (30%), и в том числе у 2 больных с атипичной формой ЭБВ-инфекционного мононуклеоза. У всех 14 детей с повышенным уровнем функциональных проб печени присутствовала гепатомегалия. Среди этих 14 детей, у 2-х отмечалась желтушность кожных покровов и слизистых, в том числе у 1 ребенка — темная моча и обесцвеченный стул. Анализы на маркеры вирусного гепатита у этих 14 пациентов были отрицательными. Таким образом, у 14 детей из 47 (30%) была обнаружена клиника Эпштейн-Барр вирусного гепатита. Среди них нормализация биохимических анализов произошла в течение 2 недель у 12 пациентов, в течение 1 месяца - у 1, и в течение 4 месяцев - еще у 1 ребенка (с атипичной формой ЭБВ-инфекционного мононуклеоза). Приводим описание клинического случая Эпштейн-Барр вирусного гепатита. Девочка, русская, возраст 1,5 мес, от 1 беременности, протекавшей с явлениями ОРВИ на сроке 10 недель. Родилась в срок с весом ЗЗООг, ростом 52 см, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Из родильного дома выписана в удовлетворительном состоянии. Период новорожденности протекал без особенностей. Признаки физиологической желтухи купировались в течение первых 10 дней жизни. Заболела 9.04.02: появилась заложенность носа и желтушное окрашивание кожных покровов. В динамике желтуха нарастала и 11.04.02. родители обратились в больницу. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела нормальная. Кожные покровы, слизистые оболочки и склеры желтушные. Умеренная гиперемия мягкого неба, дужек, задней стенки глотки, налетов нет. Затруднение носового дыхания. Лимфатические узлы не увеличены. В легких хрипов нет, одышки нет. Область сердца визуально не изменена. Границы относительной сердечной тупости не расширены. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС - 120 в мин., шума нет. АД - 80/50. Живот мягкий, умеренно болезненный, печень +3 см, селезенка - у края реберной дуги. Стул, диурез в норме. В общем анализе крови: Эр 3,5х1012/л, Нв112 г/л, Л 6,2х109/л, п2 с51 л42 м5, СОЭ 3 мм/час. УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена на 3 см, акустическая плотность снижена; селезенка, поджелудочная железа, почки без патологии. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 132 в мин., дыхательная аритмия. ЭОС отклонена вправо. Преобладание электрических потенциалов миокарда правого желудочка. ЭхоКГ: ПЖ - 0,6 см, ЛЖ - 2,3/1,5 см, ЗСЛЖ - 0,4/0,6 см, МЖП - 0,4/0,6 см. Перегородки непрерывны, клапанных пороков сердца не выявлено. Коронарные артерии без патологии, их диаметр 0,17см. ФВ - 75%. Данные обследования на внутриутробные инфекции (краснуху, цитомегаловирус, токсоплазму), а также на маркеры вирусного гепатита методом ИФА и ПЦР -отрицательные. На основании перечисленных данных был поставлен диагноз: неонатальный гепатит невыясненной этиологии. Ребенок получал лечение в стационаре: цефтриаксон 500 мг х 1 раз в день в/м №5. После выписки из больницы рекомендовано продолжить лечение: виферон-1 по 1 свече 2 раза в день - 3 курса по 5 дней с перерывами 5 дней, урсофальк 10 мг/кг/сут - 2 месяца. В дальнейшем дополнительно из анамнеза выявлено: во время беременности матери, папа ребенка перенес острое заболевание с мононуклеозоподобным синдромом и через 2 мес. - гепатит с отрицательными результатами на маркеры вирусного гепатита. При обследовании мамы в момент заболевания ребенка у нее были обнаружены антитела класса IgM к ЭБВ - 23, 81 IU/ml; у ребенка также выявлены IgM (37 у. ед) методом ИФА и определена ДНК вируса Эпштейна-Барра методом ПЦР . На основании этих данных ребенку выставлен диагноз: Эпштейн-Барр вирусный гепатит. В данном случае возможна вертикальная передача ЭБВ от матери к плоду, либо постнатальное инфицирование, учитывая, что у мамы на момент заболевания ребенка имелась активная ЭБВ-инфекция, подтвержденная наличием IgM к ЭБВ. В дальнейшем, при наблюдении за ребенком, общее состояние было удовлетворительным, желтуха исчезла, нормализовались размеры печени и биохимические показатели функции печени (билирубин, АлТ, АсТ) в течение 3 месяцев от начала заболевания. При контрольном обследовании методом ИФА крови выявлены IgG к ЭБВ (30 у.ед.), IgM - отрицательные. Таким образом, ребенок перенес острую ЭБВ-инфекцию (Эпштейн-Барр вирусный гепатит) без признаков перехода в хроническую форму. Увеличение печени без возрастания уровня билирубина и трансаминаз было обнаружено у 26 детей. Нормализация размеров печени происходила в течение 2-6 недель.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в острый период инфекционного мононуклеоза
При наблюдении за детьми в острой стадии заболевания изменения со стороны сердечно-сосудистой системы присутствовали у 30 больных из 47 (63,8%). Они включали в первую очередь симптомы, обусловленные сердечной недостаточностью: бледность, цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, периорбитальный цианоз, одышку. При физикальном исследовании сердца были обнаружены тахикардия, негрубый систолический шум на верхушке и по левому краю грудины, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, аритмичные сердечные тоны (таблица 4.1.1).
Изменения со стороны сердца выявлены с близкой частотой при ЭБВ-и не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе: у 26 детей из 40 (65%) с ЭБВ-инфекцией и у 4-х из 7 (57%) с не-ЭБВ-инфекционным мононуклеозом (р=0,87). Однако, наиболее серьезные из этих симптомов, свидетельствующие о сердечной недостаточности и об органическом поражении сердца - одышка, расширение границ сердца, умеренный периорбитальный и периоральный цианоз при нагрузке, аритмии -встречались только при ЭБВ-ИМ.
Изменения на ЭКГ обнаруживались с равной частотой как при ЭБВ-ИМ (16 детей из 40, 40%), так и при не-ЭБВ-ИМ (у 3 из 7, 43%, р=0,77). Эти изменения были однотипными при ЭБВ-инфекции и не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе, и включали: синусовую тахикардию (7 пациентов), синусовую аритмию (1), нарушения реполяризации миокарда (10), снижение вольтажа основных зубцов (2), желудочковую экстрасистолию (1), предсердную экстрасистолию (1), пароксизмальнаую суправентрикулярную тахикардию (1), признаки гипертрофии левого желудочка (1).
Нарушения процесса реполяризации миокарда на ЭКГ включали сглаженный зубец Т в отведениях II, V5 - V6 (2), отрицательный зубец Т в отведениях I, V2 - V6 (1), высокий остроконечный зубец Т (2), смещение сегмента ST ниже изолинии (1), смещение сегмента ST выше изолинии (3), синдром ранней реполяризации желудочков (4).
Эхокардиография в острый период болезни была проведена только у 4-х пациентов: из них у 2-х выявлена дилатация ЛЖ и снижение фракции выброса ЛЖ, в том числе у одного из них - тотальная гипокинезия миокарда левого желудочка. Среди этих 4-х детей у одного обнаружена гипертрофия стенок ЛЖ, и еще у одного - признаки умеренно выраженного вальвулита митрального клапана, без вегетации на створках.
Таким образом, при анализе клинических данных, ЭКГ и Д-Эхо-КГ изменения со стороны сердца были найдены у 30 детей (63,8% от 47), из них у 24 детей (51% от 47) эти изменения расценивались как функциональные, а органическое поражение сердца диагностировано у 6 больных (12,8% от 47). Среди этих 6 больных миокардит выявлен у 5 детей (10,6% от 47), в том числе у 3-х больных миокардит протекал с поражением проводящей системы сердца (у 1 пациента - желудочковая экстрасистолия, у 1 - предсердная экстрасистолия, и еще у 1 - пароксизмальная предсердная тахикардия).
Еще у одного ребенка (из 6 больных с органическим поражением сердца) обнаружены признаки эндокардита с поражением митрального клапана. При этом посевы крови на гемокультуру были отрицательными, не найдено никаких очагов бактериальной инфекции, не было длительной лихорадки и токсикоза, тромбоэмболического синдрома и ДВС-синдрома, что позволило исключить бактериальный эндокардит. Однако при проведении ИФА были обнаружены IgM-антитела к ЭБВ, поэтому мы признали этиологию этого инфекционного эндокардита Эпштейн-Барр вирусной (рис. 5).
Все случаи приобретенного органического поражения сердца возникли только при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе, и ни одного кардиального осложнения не было зарегистрировано при не-ЭБВ-инфекционном мононуклеозе.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы у остальных 24 больных из 47 (51%), и в том числе у 4 больных с не-ЭБВ-инфекционным мононуклеозом, не отвечали критериям органического заболевания сердца и были расценены как функциональные расстройства на фоне острого инфекционного заболевания (синдром «инфекционного сердца»).
Изменения со стороны сердца у детей из контрольной группы с ангинами также были расценены как синдром «инфекционного сердца». Ни одного случая органического поражения сердца при ангине не выявлено. Миокардит диагностирован у 5 детей из 40 (12,5%) с ЭБВ-инфекционным мононуклеозом: в том числе у 3 детей из 36 с типичной формой ЭБВ-ИМ (8%о) и у 2 из 4 с атипичной (50%). Средний возраст пациентов с миокардитом при ЭБВ-инфекционном мононуклеозе составил 7,7 ± 3,1 г (от 1 месяца до 15 лет), отношение М:Д 5:0. При этом возраст детей с миокардитом при атипичной ЭБВ-инфекции (2 ребенка) был равен 1 и 6 месяцам (средний возраст 3,5 ± 2,5 мес), а возраст детей с миокардитом при типичной форме ЭБВ-ИМ - 10, 13 и 15 лет (средний возраст 12,6 ± 1,5 г).
