Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные данные об обмене микроэлементов у новорожденных детей 8
1.1 Биологическая роль микроэлементов 8
1.2 Особенности обмена микроэлементов в анте- и постнатальном периодах жизни 14
1.3 Особенности питания недоношенных детей в неонатальном периоде... 26
Глава 2. Объем и методы исследования 29
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных детей и их матерей 36
Глава 4. Обеспеченность микроэлементами кормящих женщин и их недоношенных новорожденных детей 45
4.1 Обеспеченность основными пищевыми веществами, энергией и микроэлементами кормящих матерей 45
4.2 Влияние питания на объем лактации и микроэлементный состав грудного молока преждевременно родивших женщин 53
4.3 Оценка микроэлементного статуса недоношенных детей, получающих грудное молоко 58
Глава 5. Оценка состава рациона стационара и его коррекция специализированными продуктами 68
Заключение 78
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список литературы 94
Приложения... 121
- Биологическая роль микроэлементов
- Клиническая характеристика обследованных детей и их матерей
- Обеспеченность основными пищевыми веществами, энергией и микроэлементами кормящих матерей
- Оценка состава рациона стационара и его коррекция специализированными продуктами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Первый год является наиболее критическим периодом в жизни ребенка, требующим адекватного поступления пищевых веществ. Для обеспечения высоких темпов физического и психомоторного развития необходимо достаточное потребление не только основных пищевых веществ, но и микронутриентов [11,44,65,90,170,188,214,223,274]. Дефицит эссенциальных микроэлементов влечет за собой серьезные негативные последствия для психического и двигательного развития ребенка, влияет на иммунный статус и заболеваемость. Преждевременное рождение предъявляет особые требования к оптимальному поступлению этих веществ. Недоношенный ребенок наиболее чувствителен к недостаточности микроэлементов в связи с высоким уровнем обменных процессов. Дефицит микроэлементов приводит к нарушению функционирования всех органов и систем организма, изменяя процессы метаболизма [1,15,37,195,205,249].
Обеспечение недоношенных детей микроэлементами сопряжено с целым рядом проблем. Во-первых, в настоящее время еще точно не установлены потребности в них детей, родившихся преждевременно. Неизвестно насколько они отличаются от таковых у доношенных детей. Более того, потребности недоношенных детей меняются в зависимости от гестационного возраста, и чем меньше срок гестации, тем они выше (на единицу массы тела). При определении необходимого уровня поступления того или иного микроэлемента руководствуются данными, полученными при изучении их содержания в тканях плода, рассчитывая накопление за определенные периоды внутриутробного развития [284]. Однако научного подтверждения правильности таких расчетов пока не существует. Во-вторых, недоношенные дети в силу анатомо-физиологических особенностей не в состоянии воспринять и усвоить относительно большие объемы питания, поэтому концентрация эссенциальных микроэлементов в грудном молоке и
5 специализированных продуктах для таких детей должна быть достаточно высокой. В то же время избыточное поступление микроэлементов, также как и недостаточное, может иметь негативные последствия, особенно учитывая тот факт, что некоторые минеральные вещества имеют очень узкие пороговые границы потребления и их повышенное введение может оказать токсическое влияние [1,4,170].
Остаются не ясными многие вопросы всасывания и метаболизма ряда микронутриентов у недоношенных детей. Осложняет проблему тот факт, что всасывание ряда микроэлементов происходит по одной транспортной системе, поэтому дополнительное повышение содержание в рационе одного из них может нарушить усвоение других. Эффективным подходом к оценке обеспеченности детей микроэлементами является изучение взаимосвязи между их содержанием в грудном молоке или молочной смеси, которую получает ребенок, и концентрацией данных веществ в крови, а также определении уровня экскреции микроэлементов с мочой и калом.
Материнское молоко, являясь оптимальным продуктом для вскармливания доношенных детей, не всегда обеспечивает высокие потребности детей, родившихся преждевременно. По данным ВОЗ [2006 г.] дети с массой тела более 2000 г могут получить с грудным молоком достаточное количество пищевых веществ. Однако, в процессе лактации их концентрация, в том числе и микроэлементов, быстро снижается. Содержание различных нутриентов в грудном молоке в определенной степени зависит от полноценности питания кормящей женщины. Но степень влияния уровня микроэлементов в рационах матерей на их концентрацию в грудном молоке практически не исследована. Нуждаются в изучении и различные способы коррекции рационов питания кормящих женщин.
В связи с этим определение взаимосвязи между питанием матерей, содержанием микроэлементов в грудном молоке и обеспеченностью недоношенных детей микроэлементами представляется весьма актуальным.
Исследования проводились в соответствии с планами НИР ГУ НЦЗД РАМН по теме: «Минеральный статус и его коррекция у детей с различной патологией» (2005-2008).
Цель работы:
Установить и оценить влияние содержания микроэлементов в рационах питания и грудном молоке кормящих женщин на их метаболизм у недоношенных детей в неонатальном периоде.
Задачи исследования:
Рассчитать и проанализировать содержание основных пищевых веществ и микроэлементов в рационах питания кормящих матерей.
Определить уровни микроэлементов (железа, меди, цинка, йода, марганца, хрома, селена) в грудном молоке преждевременно родивших женщин.
Оценить влияние специализированных продуктов питания, обогащенных минеральными веществами и витаминами, на концентрацию микроэлементов в грудном молоке.
Определить содержание микроэлементов в крови и уровень их экскреции с мочой и калом у недоношенных детей, получающих материнское молоко.
Изучить влияние различных рационов питания кормящих женщин на метаболизм отдельных микроэлементов у недоношенных детей.
Научная новизна
Впервые в ходе комплексного клинико-лабораторного исследования, включающего определение содержания микроэлементов в молоке преждевременно родивших женщин, а также уровня данных веществ в крови, моче и кале у их недоношенных детей, изучены особенности метаболизма микроэлементов в неонатальном периоде.
Выявлена общая тенденция к снижению уровня изучаемых микроэлементов в грудном молоке матерей, родивших преждевременно, на протяжении первого месяца лактации.
Определена прямая взаимосвязь между содержанием железа, цинка, меди, йода, селена и хрома в рационах питания кормящих женщин и грудном молоке (1-=0,64-0,87).
Изучено влияние содержания микроэлементов в грудном молоке на их концентрацию в крови недоношенных детей, а также уровень экскреции с мочой и калом.
Практическая значимость
Выявлены удовлетворительное содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность рационов при пониженном уровне микроэлементов, как в индивидуальных рационах питания женщин, так и диете матерей, используемой в отделении недоношенных детей.
Установлена прямая зависимость уровня микроэлементов в грудном молоке от их содержания в рационах питания кормящих матерей.
Доказана целесообразность введения в рационы питания преждевременно родивших женщин специализированных продуктов, обогащенных минеральными веществами и витаминами.
Разработан рацион для матерей в отделении недоношенных детей и даны рекомендации по оптимизации питания кормящих женщин за счет введения специализированных продуктов.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения недоношенных детей, отделения питания здорового и больного ребенка, разработанные рационы используются в работе пищеблока НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе клиник для недоношенных детей, отделений патологии новорожденных и пищеблоков детских стационаров. Материалы диссертации использованы при создании «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» [Москва 2008], а также при проведении образовательных циклов по «Питанию здорового и больного ребенка» Центра обучения ГУ НЦЗД РАМН.
Биологическая роль микроэлементов
Согласно современным представлениям, организм здорового человека обладает достаточно четкой саморегулирующей системой гомеостаза, в которой немаловажную роль играют микроэлементы (МЭ). Их уровень в крови и тканях организма подчиняется определенным физиологическим закономерностям [1,4,56,89,284]. Соответственно, отклонения в содержании МЭ, приводят к широкому спектру нарушений в состоянии здоровья. МЭ — это не случайные ингредиенты тканей и жидкостей организма, а компоненты закономерно существующей очень древней и сложной физиологической системы, участвующей в регулировании жизненных функций организма на всех стадиях развития. Они входят в состав многих ферментов, или же, являются их неспецифическими активаторами, влияют на физиологическую активность витаминов и гормонов, участвуют во всех видах обмена веществ, в кроветворении, в тканевом дыхании, многочисленных иммунных реакциях организма [3,10,13,14,36,37,48,95,100,104,169,256]. С помощью современных чувствительных аналитических методов доказано, что в тканях человеческого организма присутствуют в следовых количествах практически все встречающееся в природе элементы [22,26,42,105,170,268,271].
Существует несколько классификаций химических элементов [1,21,23,35,68,84). Наибольший интерес представляет распределение минеральных веществ по их биологической роли в организме. Согласно этой классификации все элементы делятся на три группы: жизненно необходимые (эссенциальные), вероятно (условно) необходимые и элементы, роль которых мало изучена или не известна (приложение 1).В зависимости от содержания в организме все химические элементы подразделяют на макроэлементы и микроэлементы (приложение 2), в группе микроэлементов выделяют ультрамикроэлементы. Резко отличаясь друг от друга по своим химико-физическим свойствам и биологическому действию, они не имеют какой-либо общей химической характеристики, которая давала бы возможность отличить их от макроэлементов. Единственной, характерной чертой МЭ является их низкая концентрация в живых тканях. Данная группа вещетсв в свою очередь подразделяется на эссенциальные и токсичные. К настоящему времени девять МЭ (железо, цинк, медь, хром, селен, йод, молибден, кобальт) признаны жизненно важными и незаменимыми. Кроме вышеназванных девяти веществ, еще девять признаны условно эссенциальными. Это мышьяк, бор, бром, фтор, литий, никель, кремний, ванадий. Необходимо отметить, что каждый элемент, имеет присущий ему диапазон безопасной экспозиции, который поддерживает оптимальные тканевые концентрации и функции. Кроме того, у каждого элемента имеется свой токсический диапазон, когда безопасная степень его экспозиции превышена [5,12,28,54,86,164,201,280].
Железо (Fe) является одним из самых важных факторов роста, развития и осуществления наиболее важных путей метаболизма в организме. Способность этого металла находится в виде двухвалентного и трехвалентного иона делает его каталитическрім центром целого ряда основных биохимических реакций, таких как синтез ДНК, РНК, белка, транспорт кислорода к тканям (гемоглобин), синтез миелина, все реакции дыхательной цепи и другие [50,81,87,115,154,155,179,197].
Вследствие ишемии, способствующей быстрому высвобождению железа из трансферрина, активируется каскад реакций, который приводит к продукции свободных радикалов [101,112,156,164,221,230]. Это вызывает серьезное повреждение клеточных мембран, что лежит в основе таких тяжелых заболеваний новорожденных детей, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия, внутрижелуд очковые кровоизлияния и гипоксически-ишемическая энцефалопатия [155,175,252,265]. Кроме того, инициация ионами железа перекисного окисления липидов, а также поврежденияе белка и аминокислот приводит к инактивации глютамин-синтетазы в мозге и ингибитора альфа-1-протеиназы в плазме [168].
Цинк (Zn) является, пожалуй, наиболее изученным микроэлементом, и одним из важнейших факторов гомеостаза, органов имммуногенеза, репродукции и ЦНС [120,157,176,186,217,222]. Цинк участвует в регуляции клеточной пролиферации [176]. Он присутствует в ядре клеток, ядрышках и хромосомах, стабилизирует синтез ДНК и РНК, входя в состав целого ряда металлоэнзимов, включая РНК-полимеразу, транскриптазу, факторы транскрипции [52,79,111,160,276,281]. Не менее важной функцией цинка, определяющей влияние на рост ребенка, является его участие в гормональной регуляции деления клеток, воздействие на систему: гормон роста (ГР) - инсулиноподобный фактор роста І (ИФР-1) [124,227]. Доказано влияние цинка на иммунный статус, определяющий не только заболеваемость, но и летальность от тяжелых инфекционных заболеваний [104,110,243,247,254,255]. Особая роль цинка для ЦНС обусловлена его нейросекреторной деятельностью, активный цинк, содержащийся в нейронах, участвует в процессе передачи сигнала [120,147,157,285]. Антиоксидантные свойства цинка связаны с защитой сульфгидрильных участков молекулы белка путем прямого связывания цинка с ним и в снижении продукции ОН из перекиси водорода за счет антагонистического взаимодействия цинка с другими металлами (железо, медь), инициирующими свободно-радикальное окисление [224,235,236, 237,250].
Медь (Си). В основном медь содержится в эритроцитах (отсюда старое название меди - эритрокупреин) и играет важную роль в эритропоэзе (освобождении железа, содержащегося в дуоденальной слизистой), защите против стресса, синтезе миелина и эластина [180,190,271]. К настоящему времени существуют основания полагать, что медь участвует в защите от воздействия свободных радикалов, поскольку определяет активность медь- и цинк-зависимой супероксиддисмутазы [74,77,123,195]. Являясь компонентом цитохром-оксидазы, в составе митохондриальной респираторной цепи данный МЭ редуцирует активный кислород в воду. Медь также стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов, принимает участие в нейроэндокринных процессах и в формировании соединительной ткани [86,91,132].
Селен. (Se). В отличие от большинства эссенциальных микроэлементов, реализующих свои функции через белки, селен непосредственно встраивается в первичную структуру белковой молекулы в составе аминокислоты — селено-цистеина, основная функция которой - предотвращение генерации свободных радикалов и активных форм кислорода [61,108,125,127,188]. Недоношенные дети входят в группу риска по развитию патологических состояний, связанных с процессами свободно радикального окисления, таких как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, внутрижелудочковое кровотечение [185,263]. Считается, что дефицит селена может играть важную роль в патогенезе этих состояний. Известно более 20 селенопротеинов. Кроме того, селен участвует в метаболизме гормонов щитовидной железы и регуляции активности редуктаз, определяя состояние иммунной системы [205], в частности - неспецифического иммунитета (макрофаги) и активности Т- и В-лимоцитов [185].
Марганец (Мп) входит в состав активного центра многих ферментов, является также компонентом супероксиддисмутаз, играющих определенную роль в защите организма от вредных воздействий перекисных радикалов [42,43,219]. Марганецзависимые ферменты - полимераза и галактотрансфераза участвуют в синтезе мукополисахаридов [1,63]. Пируваткарбоксилаза также относится к марганецзависимым ферментам [1]. Марганец участвует в формировании костной ткани, синтезе аминокислот, холестерола, обмене углеводов, играет важную роль в метаболизме клетки [1,22,36,41,62,71,177,184,219].
Клиническая характеристика обследованных детей и их матерей
Под наблюдением было 86 новорожденных недоношенных детей и 84 кормящие матери. Дети находились на стационарном лечении и обследовании в условиях совместного пребывания матери и ребенка. Все обследуемые дети получали исключительно грудное материнское молоко. Критериями исключения из исследования служили: установление тяжелой патологии со стороны желудочно-кишечного тракта у матери и ребенка; общее тяжелое состояние ребенка к началу исследования; бронхолегочная дисплазия; анемия любого генеза в первые 10 суток жизни; недоношенность на сроке до 33 недель гестации; масса тела при рождении менее 1850 г; проведение парентерального питания, а также обогащение молока белково-витаминно-минеральными добавками; использование препаратов, содержащих микроэлементы, как новорожденными, так и их матерями.
Результаты клинико-анамнестического исследования женщин показали, что большинство было старше 26 лет. У подавляющего числа обследованных женщин беременность наступала на фоне хронических соматических и эндокринных заболеваний: хронического гастрита, вегето-сосудистой дистонии, варикозной болезни вен нижних конечностей, хронического тонзиллита. Более чем у половины женщин во время беременности отмечено обострение воспалительных заболеваний урогенитальной сферы: хронического пиелонефрита, эндоцервицита, уреаплазменного и микоплазменного кольпита. Достоверно значимых различий по частоте заболеваний между группами женщин не выявлено. У 85,7 % матерей имелись осложнения акушерско-гинекологического анамнеза: затянувшиеся гестозы, угроза прерывания беременности, анемия железодефицитная 1 степени (табл. 4). Среди женщин, принимавших дополнительное питание достоверно чаще отмечены угроза прерывания беременности (р 0,05).
У всех женщин роды наступили преждевременно на 33-36 неделях беременности, при этом у 45,2% - на 33-34 неделе гестации, у 54,8% женщин на 35-36 неделях гестации. Без осложнений роды протекали только в девяти случаях (10,7%). У остальных женщин наблюдалась различная патология: быстрые или стремительные роды (46,4%), слабость родовой деятельности (34,5), длительный безводный промежуток (36,9%), преждевременная частичная отслойка плаценты (11,9), патология пуповины (8,3%), тазовое предлежание плода (5,9%). Многоплодная беременность отмечалась у 2 женщин (2,3%). Среди женщин группы сравнения достоверно чаще встречались такие осложнения родов как слабость родовой деятельности (р 0.05), длительный безводный период (р 0,002).
Подавляющее большинство обследованных матерей отмечали затруднения при кормлении детей грудью во время становления лактации из-за отсутствия эффективного сосания у ребенка в раннем неонатальном периоде, повышенной тревоги по поводу возможной гипогалактии, а у некоторых и из-за трещин сосков и болезненных ощущений при кормлении или сцеживании. У большинства кормящих матерей к началу исследования были выявлены повышенная утомляемость, нарушение сна, слабость, пониженный аппетит.
В зависимости от обогащения рациона питания кормящих матерей их дети, также как и матери, были распределены на три группы (табл. 6). Под наблюдением находилось 86 детей. Первую группу - группу сравнения составили дети (І-Д группа), чьи матери не принимали дополнительное специализированное питание. Во вторую группу вошли дети (II-Д группа), рацион матерей которых был обогащен сухими «Гречневыми палочками». В третью группу включены дети (Ш-Д группа), чьи матери получали дополнительное питание в виде молочной смеси «Мамил мама».
Пятая часть новорожденных родилась в тяжелом состоянии, у остальных состояние здоровья было оценено как среднетяжелое. Тяжесть общего состояния новорожденных в первые сутки жизни была обусловлена преимущественно симптомами нарушения мозгового кровообращения, дыхательной недостаточностью вследствие внутриутробной пневмонии или синдрома дыхательных расстройств.
Изменения со стороны ЦНС носили преимущественно гипоксический характер. Симптомы возбуждения ЦНС у большинства детей (73,2%) преобладали над симптомами угнетения (26,8%). У подавляющего большинства новорожденных была диагностирована коньюгационная желтуха (91,8%), у каждого третьего ребенка - затяжная неонатальная желтуха, у 26,7% - внутриутробная гипотрофия 1 степени. При этом у детей, родившихся на 33 - 34-ой неделях гестации, внутриутробная гипотрофия определялась достоверно реже, а проявления синдрома дыхательных расстройств в 2 раза чаще по сравнению с младенцами, родившимися на сроке гестации 35 недель и больше.
У всех детей оценивалась динамика клинических и неврологических симптомов, проводилась нейросонография в динамике, измерялась ежедневная прибавка массы тела, проводился расчет питания. В зависимости от течения патологического процесса всем детям проводили комплексную посиндромную терапию. Антибактериальное лечение (антибиотики широкого спектра действия в течение 8-15 дней) получали 90,6% детей, гормональное (преднизолон в течение 2-7 дней) - 22Д%. Мочегонную терапию (диакарб не более 5-7 дней) получали 3,5% детей. Младенцам с коньюгационной желтухой назначали фототерапию лампами дневного света курсом от 3 до 7 дней, энтеросорбенты (активированный уголь, смекта) в среднем на 10,2 дня, фенобарбитал в течение 5-20 дней. Пупочная ранка у детей из всех групп эпителизировалась в среднем к 9,4 дню жизни (табл. 9). Длительность коньюгационной желтухи составила 14 ± 2 дня. Таблица 9
В первые часы жизни к груди были приложены только 20,9% новорожденных детей, у остальных отсроченное первое прикладывание к груди было связано с относительно тяжелым общим состоянием ребенка или состоянием матери (после кесарево сечения, прием антибиотиков). К моменту начала исследования 59,3% детей были приложены к груди, 24,4% детей вскармливались свежесцеженным грудным молоком из бутылочки, остальные докармливались через зонд (16,2%). Почти половина новорожденных детей прикладывалась к обеим молочным железам в течение одного кормления (43,1%о).
При использовании дополнительного питания большинство женщин отмечали приятный вкус, а также простоту и удобство использования как смеси «Мамил мама», так и «Гречневых палочек». Каждая пятая женщина отметила субъективное ощущение «прилива» молока на фоне приема дополнительного питания. Нежелательных эффектов, как правило, не наблюдалось. Только две женщины почувствовали в первые дни после приема молочного напитка легкую изжогу, и у одной женщины при использовании сухих палочек был отмечен метеоризм.
При анализе питьевого режима кормящих женщин выявлено увеличение приема жидкости во П-Д группе - сухие палочки все женщины запивали чаем, или другими напитками, включая кисломолочные, что, видимо, оказало положительное влияние на объем лактации у матерей этой группы.
Отмечены единичные реакции у детей (3 ребенка) на введение их. матерям дополнительных обогащенных продуктов в виде редких срыгиваний, изменений характера стула и метеоризма, которые наблюдались только в первые 2-3 дня. Причем взаимосвязь нельзя считать достоверной. Указанные изменения не сопровождались ухудшением состояния детей и купировались самостоятельно.
Клиническая характеристика детей трех групп представлена в таблице 10. Срыгивания и изменения частоты и характера стула, как правило, были проявлением синдрома вегетовисцеральных нарушений. Аллергические реакции отмечены назначении лекарственных препаратов.
Обеспеченность основными пищевыми веществами, энергией и микроэлементами кормящих матерей
Для выявления взаимосвязи между содержанием микроэлементов в питании кормящих матерей и их концентрацией в молоке были проанализированы рационы питания обследуемых женщин. Все женщины находились с детьми в стационаре. Им предлагалась новая, разработанная для отделения недоношенных детей, диета, из которой они выборочно, по желанию, ели продукты и блюда, помимо этого частично использовали разрешенные продукты, принесенные из дома.
Анализ рационов питания кормящих матерей показал, что женщины всех трех групп ели мало хлеба при достаточном употреблении круп и макаронных изделий. Обращает внимание очень низкое содержание в рационах овощей и фруктов, а также практически полное отсутствие в них соков. Соки пили, в среднем, 1 из 5 обследованных женщин. Такой характер питания, видимо, обусловлен соблюдением ранее полученных рекомендаций и боязнью негативного влияния отдельных продуктов на функционирование желудочно-кишечного тракта незрелого ребенка. Кормящие матери в 1-М и П-М группах получали близкое к рекомендуемому количество мяса и птицы, в то время как в Ш-М группе - на четверть меньше нормы. Негативным фактом является очень низкое потребление рыбы. В то же время содержание в рационах женщин 1-М и П-М групп творога превышало нормативные показатели в 1,5-2 раза. Избыточное количество сыра (в 2 - 2,5 раза) использовали в своем питании женщины всех трех групп. Содержание молока и кисломолочных продуктов в рационах кормящих матерей 1-М и III-М групп составляло половину, а во П-М группе 2/3 рекомендуемой нормы.
Практически все рационы содержали недостаточное количество растительных масел. Использование различных кондитерских изделий послужило причиной сниженного потребления сахара.
Таурин, мг 38,4 96 Назначение женщинам III-M группы специализированной смеси позволило ликвидировать дефицит по молоку и кисломолочным продуктам.
Использование представленных продуктов в питании обследованных женщин привело к увеличению содержания в их рационах отдельных питательных веществ, в том числе микроэлементов - на 8% - 44% от рекомендуемой для кормящих матерей суточной потребности в этих веществах (табл. 15)
При изучении объема лактации обследованных женщин было выявлено, что количество выделяемого за сутки молока при первом обследовании в группах достоверно не отличалось, хотя больше грудного молока было у женщин П-М группы - 534 мл. В 1-М группе объем лактации был меньше на 38 мл, в 3-й - на 122 мл (табл. 20).
В динамике отмечалось повышение лактации у женщин И-М и Ш-М групп, рационы которых были обогащены. Однако достоверные различия выявлены лишь во П-М группе матерей, принимавших гречневые палочки, в то время как в группе кормящих женщин, получавших специализированную смесь, отмечена только тенденция к повышению показателей объема лактации к концу исследования. Отсутствие достоверных различий в Ш-М группе при значительном увеличении объема грудного молока, составившем 200 мл, обусловлено большими индивидуальными колебаниями показателей лактации у женщин этой группы. Таким образом, сравнение показателей суточного объема лактации между группами в конце исследования (30-35 день лактации) показало, что количество грудного молока достоверно больше у женщин, принимавших дополнительное питание, и что важно -независимо от вида питания.
Фосфор женщины 1-М и П-М групп получали в рекомендуемом количестве, в - Ш-М на треть меньше нормы. Введение в их рацион обогащенного молочного продукта позволило повысить уровень поступления фосфора до рекомендуемых величин.
По содержанию магния дефицитным также оказалось питание кормящих матерей Ш-М группы, которые недополучали 24% этого нутриента. Недостающее количество было практически восполнено за счет использования специализированной смеси.
Недостаточное потребление железа и цинка выявлено во всех трех группах. Дефицит железа составил в 1-М группе 58%, во П-М группе — 59%, в Ш-М группе - 69 %. Дефицит цинка определен в 1-М группе на уровне 42%, во П-М группе - 37%, в Ш-М группе - 58%. Назначение гречневых палочек и молочной смеси, содержащих в своем составе эти микроэлементы, позволило повысить их количество в рационах, но изначально очень низкий уровень поступления не позволил достичь рекомендуемых показателей. Однако в результате обогащения рационов во П-М группе дефицит железа уменьшился до 45%, а в Ш-М группе - до 32%, дефицит цинка сократился во И-М группе до 25%, в Ш-М группе - до 49%.
Содержание в рационах питания женщин меди, марганца, йода, селена, хрома и кобальта соответствовало нормативным показателям. Количество кремния было умеренно снижено лишь в Ш-М группе.
Таким образом, оказалось, что рационы женщин, обогативших свое питание, во П-М группе - сухими гречневыми палочками, в Ш-М группе -специализированным молочным продуктом, изначально содержали меньшее количество микроэлементов.
Выявлена недостаточная обеспеченность женщин 1-М и П-М групп кальцием, железом и цинком. Пониженное содержание кальция, фосфора, магния, железа и цинка отмечено в рационах кормящих матерей Ш-М группы, причем дефицит минеральных веществ в этой группе был выражен в большей степени. Увеличить их содержание в питании женщин стало возможным при использовании специализированных продуктов, обогащенных данными нутриентами, однако, не во всех случаях были достигнуты рекомендуемые показатели. Из-за выраженного дефицита железа и цинка в рационах дополнительное назначение обогащенных продуктов лишь уменьшило их недостаточное поступление.
Далее было изучено содержание минеральных веществ в грудном молоке и проведен анализ зависимости выявленной концентрации от уровня поступления каждого микроэлемента.
В целом при первом исследовании концентрации изучаемых веществ в грудном молоке женщин П-М и Ш-М групп были ниже по сравнению с группой контроля (табл. 22). Выявлены статистически достоверно более низкие значения железа, цинка и марганца. Это полностью согласуется с содержанием данных минеральных веществ в рационах питания женщин указанных групп.
Повторное исследование грудного молока в динамике показало, что в контрольной группе женщин, не получавших дополнительное питание, отмечается снижение всех исследуемых показателей (табл. 22). В отношении железа, марганца, йода и хрома эти различия были достоверными.
В то же время, во И-М и Ш-М группах, имевших изначально более низкие показатели, в процессе лактации уровни микроэлементов были в основном стабильными, а концентрация марганца в Ш-М группе достоверно повышалась. Важно отметить, что содержание железа в грудном молоке при повторном обследовании имело некоторую тенденцию к повышению. Причем в молоке женщин, получавших специализированный молочный продукт с более высоким уровнем железа, чем гречневые палочки, его количество было достоверно выше.
Оценка состава рациона стационара и его коррекция специализированными продуктами
Ее целевое назначение состоит в обеспечении физиологических потребностей организма основными пищевыми веществами и энергией.
Данная диета содержит рекомендуемую норму белков, жиров, углеводов и имеет необходимую энергетическую ценность. В состав диеты входит широкий ассортимент продуктов, обладающих высокой биологической и пищевой ценностью: продукты и блюда из круп, макаронных и хлебобулочных изделий, яиц, молока и его производных, мяса, овощей и фруктов с использованием растительных и животных жиров. Молоко и молочные продукты являются источником легкоусвояемого кальция, необходимого для образования костной ткани, а также фосфора хрома и меди. При этом большое значение имеют кисломолочные продукты (кефир, биокефир, ряженка, йогурты и пр.), обладающие пробиотическим действием и способствующие нормализации состава кишечной микрофлоры и иммунного статуса организма. Мясо и мясопродукты - богаты гемовым эюелезом, наиболее доступным для усвоения, что является важным фактором в профилактике и лечении анемии, а также, цинком, фосфором, калием, хромом и медью. Зерновые продукты (крупы, мука пшеничная и ржаная, макаронные и хлебобулочные изделия) богаты магнием, фосфором и калием, а также содержат селен, цинк, марганец, хром, медь и йод. Яйца являются источником фосфора, железа, цинка, хрома и меди. Фрукты, овощи и зелень богаты калием, магнием, марганцем, содержат медь и йод. Картофель богат калием и магнием, содержит также медь и йод. Жировые продукты: кукурузное масло является источником хрома. Разнообразие продуктов и блюд, входящих в состав диеты № 15, призвано обеспечивать необходимое содержание в рационах макро- и микроэлементов.
В то же время, анализ диеты № 15 выявил в ее составе продукты и блюда, оказывающие негативное влиянии на функционирование желудочно-кишечного тракта недоношенных детей, вскармливаемых материнским молоком. Ими явились консервированный зеленый горошек, маринованные огурцы, соки из яркоокрашенных фруктов, щи, рассольник, тушеная капуста. Кроме того, данная диета допускает использование жареных блюд.
Это послужило основанием усовершенствования существующего набора продуктов и разработки семидневного меню для кормящих матерей.
Указанные нежелательные продукты и блюда были исключены и им найдена замена (табл. 33). Так щи и рассольник были заменены на суп картофельный с рисом и зеленью и суп геркулесовый овощной. Более щадящей стала и кулинарная обработка пищи. Пища готовится на пару, отваривается, тушится и запекается. Жареные блюда исключены.
Анализ созданного рациона питания показал, что количество используемых продуктов существенно не отличается от рекомендуемых значений, кроме более высокого содержания круп и кондитерских изделий и более низкого потребления овощей, фруктов, соков и молока (табл. 34). Сравнение с рационами питания женщин исследуемых трех групп выявило, что в их индивидуальных рационах содержится еще меньше овощей, фруктов и соков. Потребление молока и кисломолочных продуктов за исключением женщин П-М группы было также более низким (табл. 35).
Замена части овощей и фруктов, особенно свежих, на крупы в диете стационара представляется вполне обоснованной в связи с плохой переносимостью данной группы продуктов недоношенными детьми, находящимися в стационаре и получающими материнское молоко.
В отличие от достаточного уровня основных пищевых веществ и калорийности созданного рациона содержание в нем микроэлементов было сбалансировано в значительно меньшей степени (табл. 37).
Анализ содержания исследуемых минеральных веществ выявил пониженное количество кальция, железа и цинка. Дефицит кальция составил 38%, а железа и цинка около 50% (51% и 52% соответственно). Недостаточное поступление кальция связано, преимущественно, с низким уровнем потребления молочных продуктов, а железа и цинка - с дефицитом различных источников их поступления (мясо, рыба, молоко и др.).
Уровни фосфора, магния, меди и селена полностью соответствовали рекомендуемым значениям. Содержание йода превышало нормативный показатель (основные источники: белый хлеб, картофель, рыба).
Дефицит столь важных как для кормящих матерей, так и для полноценного развития новорожденных детей нутриентов (кальций, железо, цинк) является существенным недостатком, требующим коррекции. Известно, что использование только обычных продуктов питания не обеспечивает необходимый уровень поступления большинства микронутриентов, в том числе и некоторых минеральных веществ.
Выявленный дефицит минеральных веществ в рационе стационара может быть восполнен дополнительным введением в рацион продуктов, обогащенных данными нутриентами. Ими являются сухие палочки и специализированный молочный продукт, предназначенный для питания беременных и кормящих женщин.
Наиболее целесообразным является одновременное использование сухих палочек в количестве 1 пакета - 25 г и молочного напитка в объеме 1 стакана, что не только повысит обеспеченность женщин минеральными веществами, но и сделает рацион разнообразнее и вкуснее. В результате кальций кормящие женщины получат практически в рекомендуемом, количестве, а дефицит цинка и, особенно, железа сократится (табл. 38). Но достичь нормативных показателей по цинку и железу не удалось.
Одновременно введение в рацион стационара 1 упаковки сухих палочек и стакана молочного напитка изменило содержание белков, жиров и углеводов в сторону их умеренного увеличения, повысилась и калорийность (табл. 39). В связи с этим, дополнительное, в еще больших объемах, использование обогащенных продуктов, повышающих содержание основных пищевых веществ, представляется нежелательным. Восполнить остающийся дефицит по цинку и железу возможно, изменив состав обогащенного молочного напитка и повысив содержание в нем указанных микроэлементов.
Таким образом, расчет содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности усовершенствованного рациона стационара показал их соответствие рекомендуемым нормам. Анализ минерального состава рациона, используемого в отделении, выявил, что количество в нем кальция, железа и цинка является недостаточным для обеспечения необходимого уровня поступления данных нутриентов. Рекомендуемый способ обогащения рациона - использование сухих палочек и молочного продукта, содержащих в своем составе указанные минеральные вещества, позволяет улучшить обеспеченность ими кормящих матерей.
