Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Особенности эпидемиологии рецидивов туберкулеза органов дыхания, источники и причины их развития 11
1.2: Клиническое течение и лечение рецидивов туберкулеза органов дыхания 26
Глава 2. Характеристика клинических наблюдениии методов исследования 32
Глава 3.Сравнительная характеристика больных с впервые выявленным туберкулёзом органов дыхания и его рецидивом из iii группы диспансерного учёта 48
3.1. Частота впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов 48
3.2. Пути выявления пациентов с рецидивом туберкулёза органов дыхания 51
3.3 . Особенности клинического течения впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов 65
3.4. Оценка эффективности лечения пациентов с рецидивом туберкулёза органов дыхания 84
Глава 4. Основные факторы, влияющие на развитие рецидива туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта 102
Обсуждение результатов исследования 119
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список лрпературы 134
- Особенности эпидемиологии рецидивов туберкулеза органов дыхания, источники и причины их развития
- Частота впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов
- Особенности клинического течения впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов
- Оценка эффективности лечения пациентов с рецидивом туберкулёза органов дыхания
Введение к работе
Несмотря на значительные достижения современной науки, проблема туберкулеза к настоящему времени остается достаточно значимой [92,93,143,145,151]. В.России на рубеже'XX и XXI столетий в условиях социально-экономического и экологического неблагополучия* отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу, социальной и клинической' структуры, как впервые выявленного туберкулеза органов дыхания, так и его рецидивов.
Актуальность вопроса- определяется и тем, что в последние годы частота повторного заболевания туберкулезом легких имеет тенденцию к относительному нарастанию [9,33,57,154,156]. С. Н. Жестовских (2002)' отмечает, что число ранних рецидивов не только увеличилось за период с 1991г. по 2001г. в 1,Ф раза, но продолжается-тенденция к их дальнейшему росту.
Ml В". Шилова (2005) указывает, что частота рецидива туберкулеза у пациентов Ш группы диспансерного-учёта (раннего рецидива) повысилась с 1507,7 на 100000 в 2003г. до 1604,4 в 2004г., что почти в 24 раза превышает показатель заболеваемости постоянного населения.
Эффективность лечения рецидивов туберкулёза органов дыхания к настоящему времени так же остается» низкой [95]. Повторные заболевания туберкулезом протекают значительно тяжелее, дают больший^ процент перехода в хроническое течение и приводят к более высокой смертности.
Факторы риска по своей значимости в развитии рецидива туберкулеза в литературе приводятся в различных сочетаниях и последовательности.
Ряд авторов приоритетное значение в реактивации- туберкулеза отводят сопутствующим заболеваниям [44,75,78,87], наличию больших остаточных изменений в легких [107,130,132,140,149,164], неполноценности
основного курса химиотерапии первого заболевания
[56,57,108,109,119,120,133].
Не смотря на то, что проблема раннего рецидива туберкулёза органов
дыхания в настоящее время достаточно хорошо освещена в литературе
[1,6,63,72,174] однако, остаются открытыми и ряд вопросов: о роли
остаточных изменений в реактивации специфических изменений,
целесообразности и конкретных показаниях для проведения
противорецидивных курсов лечения и других.
Все вышеизложенное, диктует необходимость дальнейшего изучения различных аспектов возникновения повторного заболевания туберкулезом, в условиях современной эпидемической ситуации [30,33,52,190], поиска путей совершенствования диспансерного и поликлинического контроля лиц, клинически излеченных от туберкулёза.
Решение указанных вопросов является актуальным, поскольку открывает новые подходы к предупреждению развития раннего рецидива туберкулёза органов дыхания, что и легло в основу настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании динамического диспансерного наблюдения выявить наиболее значимые факторы риска, способствующие возникновению рецидива туберкулеза органов дыхания из Ш группы диспансерного учёта и предложить мероприятия для предупреждения повторного заболевания.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.Изучить частоту возникновения рецидивов туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта (ранних рецидивов) по г. Иваново в период с 1996 по 2005г.г.
2.0характеризовать пути выявления ранних рецидивов у лиц, перенесших различные формы туберкулёза органов дыхания.
3.Определить особенности клинического течения впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов из ПГ группы диспансерного учёта.
4.0ценить эффективность лечения больных с ранним рецидивом туберкулёза органов дыхания.
5.Изучить влияние различных факторов риска на развитие раннего рецидива туберкулёза органов дыхания.
6.Сформировать группу риска клинически излеченных лиц для проведения профилактических мероприятий по предупреждению возникновения рецидива туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Изучена частота рецидивов туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта по г. Иваново за период с 1996 по 2005гг.
Изучены особенности клинического течения впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов из Ш группы диспансерного учёта по г. Иваново.
Определена роль совокупности нескольких наиболее значимых факторов риска (4 и более) для; развития раннего рецидива туберкулёза органов дыхания.
Определены показания для формирования группы риска по проведению1 профилактических мероприятий в предупреждении развития рецидива из III группы диспансерного учёта:
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведённые исследования, дадут возможность сформировать группу повышенного риска по возникновению рецидива туберкулёза> органов дыхания из Ш группы диспансерного учёта и позволят диагностировать повторное заболевание на ранних этапах его развития. Разработанный комплекс сочетания 4 и более значимых факторов риска в.возникновении повторного заболевания даст возможность своевременно назначить профилактические противорецидивные мероприятия.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЬШОСИМЬЖ НА ЗАЩИТУ
1. В последние годы отмечается* рост показателей рецидивов туберкулёза органов дыхания из Шііруппьі диспансерного учёта; что связано со многими факторами, в том числе с сокращением? сроков- наблюдения вх активных группах учёта.
; 2. Наиболее целесообразным методом выявления рецидива туберкулёза органов дыхания из III группы диспансерного учёта оказался плановый диспансерный осмотр, который позволил выявить в основном ограниченные формы повторного заболевания.
3.Рецидивы туберкулеза органов дыхания из Ш группы диспансерного учёта, диагностированные при обращении с жалобами, хотя и приближаются по клиническим проявлениям к впервые выявленному специфическому процессу, но их характер становится более выраженным и тяжёлым. Эффективность лечения рецидива составляет всего 52,9%.
Для развития раннего рецидива имеет значение сочетание 4 и более факторов риска, наиболее значимые среди них — медицинские. Профилактические мероприятия целесообразно проводить в первые 2 года наблюдения по III группе диспансерного учёта лицам, имеющим сочетание более 4 существенных факторов риска.
Для своевременного выявления и профилактики раннего рецидива туберкулёза органов дыхания разработан алгоритм, включающий ряд диагностических и профилактических мероприятий, которые целесообразно выполнять в специализированных противотуберкулёзных учреждениях и учреждениях первичной медико-санитарной помощи.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты работы внедрены в поликлиническом отделении ОПТД им. М.Б.Стоюнина и противотуберкулёзных учреждениях Ивановской области, а также в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи г. Иваново. Организован систематический ежемесячный приём фтизиатра ОПТД в поликлиниках первичной медико-санитарной помощи.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены: на конференциях — «Неделя науки 1999» 27 апреля 1999г., «Неделя науки 2006» 19 апреля 2006г. в Ивановской медицинской академии; на научно-практической конференции 29 ноября 2006г. в ГУЗ ОПТД им. М.Б.Стоюнина; совместном межкафедральном заседании 24 апреля 2007г. кафедры фтизиопульмонологии ИвГМА, кафедры факультетской терапии и профессиональных болезней ИвГМА, кафедры неврологии, функциональной
и ультразвуковой диагностики ИвГМА и Ивановского областного противотуберкулёзного диспансера имени М. Б. Стоюнина. Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, утверждены рационализаторское предложение № 8/4179 от 30.10.2007 и информационное письмо для врачей первичной медико-санитарной помощи, фтизиатров, студентов VI курса лечебного и педиатрического факультетов высших медицинских учебных заведений, интернов, клинических ординаторов (2007г.).
Структура диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 таблицами, 17 рисунками, приведено 5 клинических примеров. Список литературы содержит 167 отечественных источника и 33 зарубежных.
Особенности эпидемиологии рецидивов туберкулеза органов дыхания, источники и причины их развития
Туберкулёз занимает одно из первых мест среди наиболее распространённых инфекционных заболеваний. В России ухудшение эпидемической обстановки отмечалось с середины 80-х годов, рост показателя заболеваемости зарегистрирован с 1992г. [138,143,153,154].
Несмотряна значительные достижения современной науки в XXI веке, проблема туберкулёза остается достаточно значимой. Продолжают расти заболеваемость туберкулёзом и смертность от него [93,143,145]. Актуальность вопроса определяется и тем, что в последние годы частота реактиваций туберкулёза легких имеет тенденцию- к относительному нарастанию [9,33,57,154,156]. В доантибактериальное время периодические вспышки туберкулёзного процесса в легких носили циклический характер. Они отличались более тяжелым-течением, чем исходное заболевание, более острым началом и выраженной клинико-рентгенологической симптоматикой [115,121,165]. С широким внедрением в практику антибактериальной терапии и резекционной хирургии туберкулёз потерял одну из своих отличительных особенностей — волнообразность течения. У большинства больных достигнутые положительные результаты лечения оказывались стойкими. Вместе с тем, динамическое обследование диспансерных контингентов и лиц, снятых с учета показало, что в части случаев- после успешно завершенного лечения через непродолжительное время, а иногда и-спустя значительные сроки обнаруживалось» повторное заболевание туберкулёзом. Различные повторные процессы отличаются неодинаковым клиническим течением, трудностями в их диагностике и лечении, что способствует увеличению количества, больных с деструктивными формами туберкулёза, бактериовыделением, повышению инвалидизации и ухудшению эпидемиологической обстановки по туберкулёзу среди населения[56].
Причины развития повторного процесса, характер, исходы и профилактика его являются предметом большого внимания фтизиатрической научной и практической работы, так как рецидивы туберкулёза в настоящее время остаются одним из источников пополнения контингентов противотуберкулёзных диспансеров [5,26,58,62,83,84,94,99,103,114,194].
Мнение о сроках возникновения рецидивов среди исследователей неоднозначно. Одни из авторов считают, что рецидивы чаще возникают в первые 2-5 лет после излечения [129,132], другие - через 6-7 лет [135], через 9-13 лет [33,34], через 5-Ю лет [120].
В литературе имеются понятия «ранних» и «поздних» рецидивов туберкулёза легких. Это- обусловлено некоторыми особенностями генеза и клинического течения, которыми отличаются повторные процессы, возникающие в разные сроки после окончания эффективного лечения: терапевтического или хирургического [116,159,160]. Лишь единичные авторьъ сомневаются в значении срока возникновения рецидива ТОД. Так, согласно утверждениям В .М. Мельника (1985), сроки реактивации не отражают сущности повторного процесса и являются условными, так как их трудно определить. В.Л. Эйнис и соавт. (1966), А.Е. Рабухин (1976) различают «ранние» и «поздние» рецидивы. Ранними рецидивами они называют реактивацию туберкулезного процесса, возникшую в течение первых 5 лет после достижения і клинического излечения, и связывают частоту их появления с качеством предшествующего лечения. Практически это - реактивация ТОД среди лиц, наблюдавшихся по III группе диспансерного учета, или вскоре после их снятия с учета по выздоровлению (в течение 3-4 лет). К поздним рецидивам авторы относят реактивацию процесса, возникшую спустя 5 лет и более после клинического излечения. Иногда причиной преобладания ранних рецидивов, а также их гипердиагностики может явиться неправильная оценка активности процесса к моменту установления состояния клинического излечения, без должного внимания к качеству проведенного лечения, с явной недооценкой фактора времени [32,127,154]. В приказе МЗ РФ № 109 от 21.03.03 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», дано следующее определение: рецидив - появление признаков активного туберкулёза у лиц, ранее перенесших туберкулёз и излеченных от него, наблюдающихся в Ш диспансерной группе или снятых с учета в связи с выздоровлением. Обострение — появление новых признаков активного туберкулёзного процесса после периода улучшения или усиление признаков болезни в I и П группах до диагноза клинического излечения.
Данные литературы о частоте рецидивов неоднозначны. По сведениям одних авторов, они составляют 3,3-19,6% от числа вновь выявленных больных [33,49,61,68,82,98,161]. Другие авторы указывают на большую долю рецидивов - 32,7-41,4% [11,29,85]. Однако, по мнению большинства исследователей, доля рецидивов- ТОД достигает 20-25% от числа впервые выявленных больных [8,23,100,166]. Частота рецидивов среди лиц, излеченных в прошлом от туберкулеза и наблюдающихся в Ш группе диспансерного учета, составляет 0,5-1.9 % [29,107,127]. По наблюдениям С.Н. Жестовских (2002) рецидивы возникают у 1,3% - 4,3% больных Ш группы диспансерного учета. По данным B.C. Гавриленко и соавт. (1993), К.Р. Маматова и соавт. (1994) в современных условиях рецидив туберкулеза органов дыханияшозникает у сравнительно небольшого числа излеченных пациентов (1,0-2,1%). Вместе с тем, ряд авторов [39,47,78] отмечают высокую частоту рецидивов после операций (от 11 до 24%).
Кроме того, на увеличение числа ранних рецидивов может влиять и изменение диспансерной группировки контингентов противотуберкулёзных диспансеров. Так, Б.С. Кибрик и соавт. (1993) считают, что ликвидация II группы диспансерного наблюдения ведёт к увеличению числа ранних рецидивов туберкулёза и способствует ухудшению структуры клинических форм ранних рецидивов. По мнению рада авторов [30,66] длительность наблюдения больных в активных группах и своевременность перевода в неактивные группы диспансерного учёта, существенно отражаются в отдалённые сроки наблюдения на количестве ранних и поздних рецидивов туберкулёза, так как более длительное наблюдение за больными деструктивным туберкулёзом в активной группе диспансерного учёта. позволило бы избежать возникновения-рецидивов из неактивных групп на 1-м году наблюдения; так как отношение к больному, переведённому в неактивные группы, качественно изменяется. Нередко он лишается полноценного контрольного обследования и систематического врачебного наблюдения.
Многие авторы отмечают более частое возникновение поздних рецидивов- 70-81% [4,33,34,53,59,68,75,120,146,161]. Р.А. Агзамова (1997) констатировала развитие раннего рецидива только у 15,3% больных, у остальных 84,7% отмечен поздний рецидив, в том числе у 53,3% из УП-А группы и 31,5% - из числа снятых с учета. МЖ Струтинский и соавт. (1988), Е.П. Волошина (1989) более частое возникновение поздних рецидивов наблюдали в УП-А группе, по сравнению с лицами, снятыми с диспансерного учета по выздоровлению. Другие авторы придерживались противоположной точки зрения [34,54,81,85,135,136,174].
Причиной повторного заболевания! туберкулёзом у клинически излеченных лиц является ослабление иммунитета, обусловленное комплексом различных факторов как медико-биологических, так и социальных [36,90]. Частота возникновения повторного заболевания во многом зависит от ряда неблагоприятных факторов внутренней и внешней среды организма, под влиянием которых формируются источники и причины реактивации процесса. В литературе встречаются разноречивые данные относительно зависимости тех или других факторов.
Частота впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов
С 1996 года на территории Ивановской области осуществлялись мероприятия в соответствии с приказом Минздрава и Медпрома Российской Федерации № 352 от 19 декабря 1995 года (О реализации программы «Выявление бациллярных больных туберкулёзом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии» в Ивановской области). Длительность химиотерапии согласно данному приказу составляла от 6 до 9 месяцев.
А с 2003 года — соответственно режимам химиотерапии, описанным в приказе МЗ РФ №109 от 21.03.03 г. Основной курс лечения включал 2 фазы: интенсивную, которая была направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулёза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах и фазу продолжения терапии, направленную на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивающую дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулёзного процесса, а также восстановление функциональных возможностей больного. Кроме того, учитывали режим химиотерапии - комбинацию противотуберкулёзных препаратов, длительность их приёма, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения, которые определяли в зависимости от группы, к которой относился пациент. Лечение больных проводилось под строгим контролем медицинского персонала.
Выбор соответствующего лечения для пациентов производился в зависимости от результатов бактериологического исследования до начала лечения, предыдущего курса ПТТ и степени тяжести заболевания.
Для повышения эффективности химиотерапии у больных с распространенным туберкулезным процессом использовали, кроме общепринятых методов, контролируемый метод внутримышечного введения 10% раствора изониазида (Н) у 51 пациента и его введение посредством ультразвуковых аэрозолей у - 98, а также внутривенное капельное введение рифампицина на 5% растворе глюкозы — у 42. Эти методы введения обеспечивали создание более высоких бактериостатических концентраций противотуберкулёзных препаратов не только в кровеносном русле, но и в очагах поражения. У недисциплинированных больных применение ультразвуковых аэрозолей, внутримышечных и внутривенных методов введения препаратов в определённой степени являлось мотивацией к улучшению поведения больного, активизировало их желание продолжить лечение в условиях стационара, усиливало надежду на выздоровление.
Назначение патогенетической терапии было обосновано противовоспалительным, антигипоксическим действием, являлось одним из методов предупреждения развития и купирования побочных эффектов противотуберкулезных препаратов, способствовало предотвращению развития грубого фиброза путём стимуляции репаративных процессов, восстановлению нарушенных функций метаболизма внутренних органов. Патогенетическая терапия в разном сочетании препаратов применялась всем больным в соответствии с этапами течения туберкулёзного процесса. С целью ликвидации выраженного воспалительного и экссудативного компонента в пораженном органе на начальном этапе противотуберкулёзной химиотерапии использовались кортикостероиды у 35 больных (курс преднизолона начинали с 25 мг/сут с постепенным снижением дозы по 5 мг за неделю). Лечение было строго индивидуальным: подбор препарата, определение дозы по массе тела больного, учет фоновых заболеваний и врачебный контроль переносимости лечения. Длительность лечения составляла до 2 месяцев. Иммуномодуляторы. назначались 92 пациентам: тималин (в/м 5-20 мг ежедневно в течение 4-10 суток), т-активин (в/м 10-30 мг, курс 5-20 дней); левамизол (150 мг 1 раз в неделю, курс 2 мес). Показанием для их назначения являлась вялая динамика процесса, стойкая лимфопения в общем анализе крови. Антиоксиданты — тиосульфат натрия (30% 10,0 в/в №20), альфа-токоферола ацетат (капсулы 25мг, 1 кап. 3 раза в день, 1мес.) назначались всем больным. Применялись регенерирующие средства (алое, ФИБС), их назначали с целью предупреждения развития выраженных остаточных изменений также у всех пациентов. После ликвидации фазы экссудации патогенетическая терапия продолжалась повторными курсами антиоксидантов, антигипоксантов.
По показаниям использовали физиотерапевтическое лечение. Применялся электрофорез с изониазидом, лидазой, тиосульфатом натрия, новокаином на область проекции лёгочного поля; сила тока 8-10 мА, время процедуры от 10 до 30 минут ежедневно или через день. Ультразвук с гидрокортизоном по схеме, включавшей 12-15 процедур. Лазеротерапия по 2-3 минуты на поле, с частотой 80 Гц назначалась ежедневно или через день по 10-15 процедур. Токи Д,Арсанваль на область послеоперационного шва применялись у 14 оперированных больных. У 9 (18:,7%) из 48-больных (обеих групп) с наличием полости распада и очагами обсеменения в средних и нижележащих отделах лёгких, применяли искусственный пневмоперитонеум, с введением 500,0-700,0 мл газа 1 раз в 7-10 дней. Длительность коллапсотерапии была 6-8 месяцев.
Хирургическое лечение проводилось по показаниям как у впервые выявленных пациентов, так и страдающих хроническими формами-туберкулёза. Эти показания определялись развитием осложнений-туберкулёза, наличием, лекарственно — устойчивых штаммов микобактерий, непереносимостью противотуберкулёзных препаратов, характером и объёмом остаточных изменений. У 14 (17,9%) наблюдаемых основной группы и 8 (10,5%) — группы сравнения вьшолнялись резекции лёгких различного объёма.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением методов вариационной статистики, рекомендованных для медикобиологических исследований, на IBM PC AT Pentium IV. Результаты обработаны при помощи пакета программ Microsoft Excel v.7.0 для Windows 98. Показатели представлены в виде средней арифметической вариационного; ряда и её стандартной ошибки (М ± т). Достоверность различий средних величин оценивалась с использованием t - критерия Стьюдента. Для всех видов анализа достоверным считали значение р 0,05.
Изучение влияния факторов риска на развитие повторного заболевания-проводилось на основании сопоставления, вероятности их встречаемостиу больных с ранним рецидивом и клинически излеченных лиц, наблюдавшихся в III ГДУ.
Определение дифференциальной значимости каждого фактора риска проводилось на основании метода Z-статистики, предложенного Стентоном Гланц (1999).
Особенности клинического течения впервые выявленного туберкулёза органов дыхания и его рецидивов
Интересным оказалось сравнение частоты различных клинических форм туберкулёза при первоначальном заболевании и раннем рецидиве ТОД. Эти данные представлены в таблице 5. Из таблицы следует, что характер клинических форм туберкулёза, выявленных при исходном заболевании и раннем рецидиве, оказался различным. Повторно возникший туберкулёз характеризовался более распространёнными и тяжёлыми формами. Число чем в 2 раза с 24,7% до 9,4%, с единичными туберкул ёмами - с 3,5% до 2,4%, в то время, как возросло число больных инфильтративным (с 52,9% до 69,4%), диссеминированным (с 7,1%» до 10,5%), и цирротическим туберкулёзом (с 1,2% до 5,9%). Число больных с фиброзно-кавернозным туберкулёзом, оказалось одинаковым, как при исходном, так и повторном туберкулёзе (по одному). Что же касается казеознои пневмонии, то она, как проявление раннего рецидива туберкулёза органов дыхания была выявлена лишь у одного больного.
Наблюдалась определённая взаимосвязь характера клинических форм при раннем рецидиве и первоначальном специфическом процессе. Так, при первоначально выявленном очаговом туберкулёзе у большинства больных ранний рецидив проявился в виде инфильтративной формы (у 13 - 61,9% из 21), у 1 пациента был диагностирован диссеминированный, у 2 — цирротический туберкулёз. При впервые выявленном инфильтративном туберкулёзе лёгких у большинства пациентов (у 36 — 80% из 45) возникла также инфильтративная форма, несколько реже формировались рецидивы по типу диссеминированного и фиброзно-кавернозного туберкулёза. На фоне больших остаточных изменений после перенесённых запущенных форм туберкулёза повторились те же формы: фиброзно-кавернозная и цирротическая.
Сравнивая распространенность процесса, можно было отметить более обширное поражение органов дыхания у больных при раннем рецидиве по сравнению с первоначальным процессом. Так, при повторном заболевании поражение доли лёгкого отмечалось в 2,5 раза чаще, чем при исходном (у 10 и 4 пациентов соответственно); поражение всего лёгкого наблюдалось только при повторном заболевании (у 9 больных); а двусторонний процесс отмечался в 1,5 раза чаще (у 35 и 24 больных соответственно). Кроме того, было отмечено, что повторный туберкулёзный процесс у четвёртой части (у 18 из 85 - 21,2%) пациентов, развился в интактном лёгком. Полости распада одинаково часто определялось как при раннем рецидиве, так и при исходном заболевании (у 37 - 43,5 % и у 33 - 42,3% соответственно), р 0,05.
Кроме того, интересно отметить, что при раннем рецидиве не только появлялись свежие очаги, инфильтрация и полости распада, но и менялся характер прежних изменений: отмечалось нарастание фиброзных, буллёзно-дистрофических процессов, шло дальнейшее уплотнение очагов диссеминации и листков плевры.
Прежде, чем переходить к сравнительной характеристике клинических проявлений впервые выявленных больных и лиц с ранним рецидивом, мы считаем необходимым, охарактеризовать объём и характер остаточных изменений, развившихся после излечения первоначального заболевания.
У всех 85 больных (основная группа) после завершения основного курса лечения при исходном заболевании сформировались остаточные изменения разной степени выраженности и протяжённости. Их характер представлен в таблице 6. Анализируя представленную таблицу, можно отметить, что большие остаточные изменения были выявлены у 50,6% пациентов, малые - у 45,9%. Отсутствие остаточных изменений наблюдалось в 3,5% случаев. Большие остаточные изменения сформировались в основном после перенесённого инфильтративного туберкулёза с наличием распада и распространённостью на 3 и более сегментов в одном или обоих лёгких (28,2%). У 15 пациентов они были представлены распространённым фиброзом и буллёзно — дистрофическими изменениями, а также плотными очагами протяжённостью более 2 сегментов в одном или обоих лёгких, у 3 — наличием остаточной кистоподобной полости после завершения основного курса лечения. У 6 пациентов изменения в лёгких были связаны с обширной операцией на лёгких и плевре.
Оценка эффективности лечения пациентов с рецидивом туберкулёза органов дыхания
Показатели функционального состояния лёгких были различными при исходном заболевании и при рецидиве. Анализ данных свидетельствует, что при исходном заболевании отмечались нормальные показатели ФВД у 78,2% (61 из 78), то есть более, чем у половины наблюдаемых, в то время как при рецидиве аналогичные показатели можно было видеть только у Уз больных, 35,3% (30 из 85). Нарушение ФВД развивалось преимущественно по смешанному типу. При рецидиве диссеминированного туберкулёза можно было отчётливо видеть увеличение числа больных со сниженной ФВД. Так, при исходном диссеминированном процессе только у 1 больного были определены нормальные показатели функции внешнего дыхания, а у остальных 5 отмечалось снижения ФВД 1 степени по обструктивному и по рестриктивному типу. В то же время при рецидиве диссеминированного туберкулёза нормальные показатели ФВД не отмечались ни у одного больного. У двух имелась 1 степень снижения ФВД по рестриктивному типу, а у 7 пациентов выявлено выраженное снижение ФВД 2 степени по рестриктивному и смешанному типу.
При фиброзно-кавернозном туберкулёзе (как при исходном, так и повторном процессах) у всех пациентов было диагностировано снижение ФВД по смешанному типу; причём, при рецидиве туберкулёза, отмечена тенденция к углублению изменений данных показателей. Такая клиническая форма, как казеозная пневмония, выявленная при раннем рецидиве, характеризовалась глубоким снижением функции внешнего дыхания по смешанному типу. Та же тенденция более выраженных изменений со стороны функции внешнего дыхания прослеживалась и при рецидиве инфильтративного туберкулёза. Так, изменения ФВД были диагностированы в 3,7 раза чаще при раннем рецидиве (у 37- 62,7% из 59) по сравнению с исходным заболеванием (у 7 — 15,5% из 45), р 0,05. Причём у этих 7 больных при исходном заболевании в основном наблюдалась начальная степень снижения ФВД, и лишь у одного пациента (14,2%) было отмечено снижение ФВД 2 степени по смешанному типу. В то же время повторный процесс характеризовался более выраженными нарушениями. У 18 (30,5%) из 59 пациентов было диагностировано снижение ФВД 2 степени, при этом у 10 из них по смешанному типу.
Очаговый туберкулёз, осложнённый плевритом, характеризовался изменениями показателей функции внешнего дыхания 1 степени как при повторном, так и начальном заболевании у 2 пациентов из 8, и у 2 из 21 соответственно. Что же касается туберкулёмы, то это была единственная клиническая форма туберкулёза, при которой не было выявлено изменений ни при исходном, ни при повторном заболевании.
Следует указать, что на характер снижения ФВД при исходном туберкулёзе оказывало большое влияние наличие сопутствующего хронического неспецифического заболевания лёгких, которое наблюдалось у 31 (36,5%) пациента. В то же время при рецидиве туберкулёза ухудшение показателей ФВД во многом зависело от характера остаточных изменений ранее перенесённого туберкулёза. Так явное снижение показателей отмечалось у 31(72,1%) из 43 лиц, имеющих большие остаточные изменения.
Таким образом, проведённые наблюдения убедительно показывают, что при раннем рецидиве туберкулёза органов дыхания ртчётливо увеличилось число пациентов с нарушением ФВД как по рестриктивному, так и по смешанному типу. Это оказалось более выраженным у больных с преимущественно тяжёлыми и распространёнными формами туберкулёза органов дыхания. Что же касается пациентов с развитием раннего рецидива на фоне больших остаточных изменений в лёгких, то нарушение ФВД можно было видеть более, чем у 70% из них. Далее мы рассмотрим изменения в трахеобронхиальном дереве, выявленные при фибробронхоскопии.
Фибробронхоскопия была выполнена 75 пациентам при первоначальном заболевании и 78 - при раннем рецидиве. Анализ данных фибробронхоскопии показал, что наиболее частым патологическим изменением бронхов у пациентов с рецидивом туберкулёза оказался диффузный эндобронхит, который диагностировался у 55,1% (43 наблюдаемых), в то время как у больных с первоначальным процессом он был отмечен в два раза реже (у 20 больных 26,7%), р 0,05. Следует отметить, что степень выраженности диффузного эндобронхита зависела от характера и распространённости остаточных изменений в лёгких. Так у 30 (69,8%) из 43 больных он носил характер катарально — гнойного. Это были лица, у которых рецидив развился на фоне выраженных буллёзно — дистрофических изменений в лёгких. У 13 (30,2%) пациентов с малыми остаточными изменениями в виде единичных плотных. очагов, незначительных плевральных наслоений и ограниченного пневмофиброза он был катаральным. Также чаще у больных с повторным туберкулёзом был выявлен локальный эндобронхит, который отмечался у 7 (9%) из 78 пациентов, в то время как аналогичные изменения наблюдались лишь у 2 (2,7%) из 75 впервые выявленных лиц. Следует указать, что локализация эндобронхита у данных пациентов соответствовала сегменту наиболее выраженных патологических изменений в лёгких.
При анализе данных бронхоскопии, оказалось, что у 2 (2,7%) впервые выявленных больных был диагностирован инфильтративно-продуктивный туберкулез устья сегментарного бронха, который осложнял течение инфильтративного туберкулёза. Кроме того, при исходном диссеминированном процессе у 1 (1,3%) пациента был выявлен инфильтративно-продуктивный туберкулёз гортани. Эта локализация отражала тяжесть течения заболевания и в комплексе с другими факторами являлась одной из причин последующего развития раннего рецидива туберкулёза.
При выполнении ФБС у всех больных проводился забор патологического материала (смыв из. бронхов, браш-биопсия или щипцовая биопсия слизистой оболочки бронхов) на микробиологическое и гистологическое исследование. У всех больных специфические изменения слизистой оболочки гортани и бронхов были подтверждены при гистологическом исследовании препарата.
