Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 11
1.1. Вегетативная нервная система: определение, функции 11
1.2. Вегетативная дисфункция: терминология, историческая справка, классификация 16
1.3. Этиология и патогенез вегетативной дисфункции 22
1.4. Клинические варианты вегетативной дисфункции 30
1.5. Возможности суточного мониторирования артериального давления у детей 37
Глава П. Материалы и методы обследования 48
II.1. Общая клиническая характеристика детей и подростков 46
II.2. Методы исследования 51
Глава III. Двухэтапный скрининг артериального давления у детей и подростков 62
III.1. Скрининг 1-го уровня артериального давления у детей и подростков по данным ручного измерения классическим (традиционным) методом по Короткову 62
Ш.2. Скрининг II -го уровня артериального давления у детей и подростков по данным суточного мониторирования АД (СМАД) осцилломётрическим методом 69
Глава IV. Сопоставление клинико-анамнестических и генетико-фено- типических особенностей с результатами суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков 84
IV.1 . Анамнестические данные и наследственная отягощенность детей и подростков с вегетативной дисфункцией 84
IV.2. Жалобы детей и подростков с вегетативной дисфункцией 94
IV.3. Фенотипические проявления соединительнотканной дисплазии у обследованных детей и подростков с вегетативной дисфункцией 98
IV.4. Клинико-функциональное исследование сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с вегетативной дисфункцией 102
Глава V . Анализ вегетативных нарушений у детей и подростков 108
V.1.1. Определение исходного вегетативного тонуса у детей и подростков по клиническим таблицам 108
V.I.2. Определение исходного вегетативного тонуса методом автоматизиро ванной кардиоинтервалографии 110
V.2. Определение вегетативной реактивности при клино-ортостатической пробе 117
V.3. Определение вегетативного обеспечения деятельности по результатам клиноортостатической пробы 120
V.4. Сопоставление вегетативных нарушений по данным автоматизированной кардиоинтервалографии и суточного индекса АД по данным СМАД 124
V.5. Характер клинических жалоб и тип вегетативных нарушений у детей и подростков с вегетативной дисфункцией 126
V.6. Зависимость проявлений синдрома соединительно-тканной дисплазии от исходного вегетативного тонуса у детей и подростков 128
V.7. Частота встречаемости малых сердечных аномалий в зависимости от исходного вегетативного тонус а у детей и подростков 129
Заключение 134
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Список литературы 159
Приложение 181
- Вегетативная дисфункция: терминология, историческая справка, классификация
- Возможности суточного мониторирования артериального давления у детей
- Скрининг II -го уровня артериального давления у детей и подростков по данным суточного мониторирования АД (СМАД) осцилломётрическим методом
- . Анамнестические данные и наследственная отягощенность детей и подростков с вегетативной дисфункцией
Введение к работе
Важнейшей проблемой современной медицины являются заболевания сердечно-сосудистой системы, занимающие ведущее место в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности взрослых и детей в экономически развитых странах мира (Чазов Е.И., 1982, Белоконь Н.А., 1987, Оганов Р.Г., 1997, Александров А.А., 2000, Леонтьева И.В., 2000, Дегтярева Е.А., 2000, Серия технических докладов ВОЗ, 1992, 2003, Школьникова М.А., 2003, Бокерия Л.А., 2004, Garwood М., 1982).
Вегетативная дисфункция (ВД) у детей рассматривается сегодня как социально значимая проблема, так как часто становится непосредственной причиной или субклинической фазой развития в последствии кардиальной патологии у взрослых, а внедрение новых методов профилактики, диагностики и лечения не уменьшили её частоты (Белоконь Н.А. с соавт., 1987, Маколкин В.И., 1995, Кушнир СМ., 1999, Вейн A.M., 2000, Аникин В.В., 2000, Berenson G., 1982, Bomba J., 1990).
Распространенность вегетативной дисфункции среди детей и подростков весьма значительна и колеблется по данным разных авторов от 20 до 33,3% (Осокина Г.Г., 1986, Белоконь Н.А. соавт., 1987, Кушнир СМ., 1999, Леонтьева И.В., 2000, Ellenby M.S., 2003). Это согласуется с данными о распространенности артериальной гипертензии и гипотензии в детской и подростковой популяции, варьирующей по различным данным от 1 до 14% и от 2,7 до 20,9% соответственно (Белоконь Н.А., 1987, Леонтьева И.В., 2000, Школьникова М.А., 2003). Ранняя диагностика артериальной гипертензии и гипотензии является важнейшим компонентом программ по предупреждению развития сердечно-сосудистых заболеваний (Оганов Р.Г., 1997; Александров А.А., 2000, Аронов Д.М., 2002, Школьникова М.А., 2003).
Тем не менее, у половины детей патология вегетативной нервной системы (ВНС) протекает бессимптомно, что затрудняет её выявление и
7 своевременно лечение (Осокина Г.Г., 1986, Кушнир СМ., 1999, Ellenby M.S.,
2003).
Несмотря на накопленный к настоящему времени большой фактический материал по исследованию ВНС у детей, отсутствуют общие стандарты и алгоритмы применения различных методик изучения вегетативного статуса. В частности, недостаточно изучена роль суточного мониторирования артериального давления (СМАД), как важного инструментального метода диагностики, отражающего состояние вегетативного баланса в организме наряду с динамикой ЧСС.
СМАД у детей и подростков является перспективным методом исследования состояния сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. Метод позволяет выявить характер изменений артериального давления (АД), которому свойственны физиологические колебания в течение суток, провести дифференциальный диагноз эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензии (Петров В.И., Ледяев М.Я., 1999, Коровина Н.С., 2001, Леонтьева И.В., 2000, Lurbe Е, 1994). В существующей аппаратуре для суточного мониторирования АД используются различные принципы измерения: аускультативный и осциллометрический. По видимому, осциллометрический метод обладает большими преимуществами для детской практики, так как менее чувствителен к помехам при увеличенной двигательной активности детей.
Непосредственное сопоставление данных СМАД осциллометрическим методом с изучением показателей вегетативного статуса по кардиоинтерваллографии (КИТ) у детей и подростков не проводилось. Данные СМАД не сопоставлялись с генетико-фенотипическими особенностями, во многом определяющими пути и аномалии общей адаптации и особенно с признаками соединительнотканной дисплазии сердца.
8 Проведение такого исследования актуально для изучения патогенеза
вегетативных нарушений с новых позиций и имеет важное научно-практическое значение для обоснования терапевтической тактики.
Целью исследования явилось оценка информативности суточного мониторирования артериального давления осциллометрическим методом в диагностике вегетативной дисфункции в популяции детей и подростков в сопоставлении с изучением вегетативного статуса методом автоматизированной кардиоинтервалографии и генетико-фенотипическим скринингом.
В задачи исследования входило:
Двухэтапная оценка артериального давления у детей и подростков г. Москвы, полученные при плановой диспансеризации методом традиционного измерения АД по Н.С. Короткову и данным суточного мониторирования АД и ЧСС на аппарате «BPLab 005» осциллометрическим методом (фирма «Петр Телегин», Россия);
Проведение генетико-фенотипического скрининга детей и подростков для оценки возможной корреляции с развитием определенного типа ВД;
Вегетологическое обследование у детей и подростков с использованием таблиц A.M. Вейна (1981), адаптированными для детского возраста Г.Г. Осокиной (1986), клиноортостатической пробы (КОП) и метода автоматизированной кардиоинтервалографии;
Оценка информативности этапов комплексного обследования в уточнении типа вегетативной дисфункции и выделении «групп риска» сердечнососудистой патологии.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная оценка вегетативного статуса детей и подростков по данным СМАД осцилометрическим методом в сопоставлении
с данными автоматизированной КИГ и с генетико-фенотипическими
особенностями и впервые изучены диагностические возможности в педиатрической практике суточного монитора артериального давления «BPLab 005» (фирма «Петр Телегин», Россия), основанного на осциллометрическом методе регистрации АД и ЧСС с доказательством информативности таких исследований для выявления детей «групп риска».
Установлено существенное увеличение частоты встречаемости проявлений соединительно-тканной дисплазии (СТД) и особенно фенотипа «CSC» (cutis, skeleton, cranium) у детей с вегетативной дисфункцией, являющегося маркером возможных сердечно-сосудистых заболеваний. Охарактеризован паттерн малых сердечных аномалий (МСА) при различных видах изменения исходного вегетативного тонуса (ИВТ).
Установлены варианты характерных сочетаний нарушений суточного профиля АД по данным СМАД с нарушениями вегетативного статуса и клинической симптоматикой.
Практическая значимость. Проведена оценка возможностей осциллометрического метода суточного мониторирования АД в педиатрии для диагностики патологических изменений артериального давления и уточнения различных вариантов вегетативной дисфункции.
Среди детей с ВД установлены группы повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в виде сочетания отягощенного анте- и перинатального анамнеза, фенотипа «CSC», нарушений суточного профиля АД по данным СМАД.
В работе даны рекомендации по оценке аускультативной симптоматики у детей с вегетативной дисфункцией на основании характера сочетаний различных видов малых сердечных аномалий с вариантами исходного вегетативного тонуса. Обоснованы дифференцированные подходы и разработаны алгоритмы комплексного обследования детей с ВД для повседневной работы педиатров и кардиологов.
10 Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены в
практику работы детской инфекционной клинической больницы №6,
кафедры детских болезней Российского Университета дружбы народов при
изучении детей «групп риска» по развитию артериальной гипертензии и
гипотензии. Информация и протоколы по обследованию детей с отягощенной
наследственностью по сердечно-сосудистым заболеваниям рекомендованы к
использованию практическим кардиологам Московским обществом детских
врачей, Ученым Советом Комитета здравоохранения г. Москвы. Результаты
исследования могут быть использованы в кардиологических, педиатрических
и врачебно-физкультурных учреждениях здравоохранения страны.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции кафедры детских болезней РУДЫ, сотрудников ДКБ №1 и ДИКБ №6. Материалы доложены на IV Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Артериальная гипертензия в детском возрасте», г. Томск, 2005 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 31 таблицами и 11 рисунками. Библиографический указатель включает 225 источников (145 отечественных и 80 зарубежных авторов).
Вегетативная дисфункция: терминология, историческая справка, классификация
Термин «нейроциркуляторная астения» (НЦА) впервые введен в практику американским врачом Б. Оппенгеймером (1918). В развернутой формулировке НЦА представляет собой «болезненное состояние, отличающееся большим количеством признаков, которые соответственно статистической значимости можно выстроить в следующем порядке: сердцебиение, беспокойство, усталость, боль в области сердца, затрудненное дыхание, симптомы навязчивого страха. Они наблюдаются в отсутствии каких-либо сердечных заболеваний органического типа, которые могли оправдать их появление». Термин «НЦА» был охотно воспринят, используется за рубежом до настоящего времени, получив официальное признание. Данный термин включен в «Международную классификацию болезней» X пересмотра в рубрику «Соматические заболевания предположительно психогенной этиологии». В лекциях выдающихся отечественных клиницистов прошлого века (Захарьин Г.А., Остроумов А.А., 1909) широко используются термины «невроз сердца», «сердечно-сосудистый невроз». В нашей стране наиболее признанным среди кардиологов, обозначающим дизрегуляторные расстройства сердечно-сосудистой системы, является термин «нейроциркуляторная дистония» (НЦД). Он впервые был предложен Г.Ф. Лангом (1953), который рассматривал НЦД как синдром, создающий опасность развития гипертонической болезни, но все же принципиально отличающийся от нее. Иное и более широкое толкование термин НЦД приобрел в работах Н.Н. Савицкого (1954). Предложив его в качестве альтернативы НЦА, он впервые стал рассматривать НЦД как самостоятельное заболевание. Основанием для постановки такого диагноза, как правило, являются функциональные нарушения исключительно в кардиоваскулярной системе, при этом недостаточно учитываются нарушения в дыхательной сфере, желудочно-кишечном тракте, терморегуляторной сфере [Маколкин В.И., 1995, Вейн A.M., 2000]. Поэтому, ряд специалистов считают целесообразным использовать общий термин «синдрома вегетативной дистонии» (СВД) [30, 31]. Как правило, для детей с вегетативными нарушениями характеры генерализованность и системность вегетативных нарушений, реже встречаются локальные изменения [25, 26, 68, 109, 131, 132, 158, 160, 167, 168, 170].
Определенные дискуссии вызвала и вторая часть определения синдрома. Так, Н.К. Боголепов (1975) предложил термин «дистония» заменить термином «дисфункция». По мнению, Л.М Беляевой, Л.В. Козловой (2000), Е.А. Дегтяревой с сооавт. (2000) целесообразнее использование термина «вегетативная дисфункция» (ВД), так как не всегда в процесс вовлекается сосудистый компонент, который наиболее полно отражает нарушения регуляции всех органов и систем организма, а также обмен веществ [24, 67]. Данный термин, по мнению исследователей, имеет подходы к этой проблеме с позиций основных представлений о ее генезе. Нужно отметить, что СВД - это сугубо клинический диагноз, ибо, только внимательно анализируя жалобы, анамнез, различные симптомы и проявления, врач может определить наличие нарушения равновесия в ВНС, уточнить его характер, локализацию, сопоставив все с личностно-психологическими особенностями ребенка и его родителей, что исключительно важно для выбора тактики лечения и ведения таких пациентов [24, 25, 30, 67, 69].
Отсутствует единое мнение о классификации вегетативных расстройств. Классификации появились в различные годы и во многом отражали не только точку зрения авторов, но и преобладавшие мнения по этому вопросу. Одни классификации имеют лишь историческое значение, другие пригодны для практического использования до настоящего времени [20, 23, 30, 31, 67, 85].
По мнению A.M. Вейна (2000), вегетативная дисфункция включает в себя три обобщенных вегетативных синдрома: 1)психовегетативный; 2)прогрессирующей вегетативной недостаточности; 3)вегетативно-сосудисто-трофический [31]. К наиболее распространенным относится психовегетативный синдром, который проявляется сочетанием психоэмоциональных и вегетативных расстройств. Психовегетативный синдром имеет функциональную природу, то есть в основе лежит нарушение вегетативной регуляции, дезадаптация вегетативных функций [30, 85, 153].
Многие авторы считают необходимым определение и отражение в диагнозе ВД общей характеристики типа исходного вегетативного тонуса ВНС (ваготонический, симпатикотонический, смешанный) [1, 6, 25, 30, 67, 85, 98]. В.П. Жмуркин (1984) выделил нейрогенные (первичные) и симптоматические (вторичные) варианты НЦД. В то же время, A.M. Вейн с соавт. (1986) считают, что НЦД не может быть самостоятельным заболеванием, а является лишь «осколком» СВД, и поэтому при наличии у пациентов вегетативных расстройств, сопровождающихся нарушением регуляции сердечно-сосудистой системы, они предлагают говорить о наличии «синдрома вегетативной дистонии», при этом учитывать тип исходного вегетативного тонуса (эйтонический, ваготонический, симпатикотонический), определяющего особенности их течения [31].
Возможности суточного мониторирования артериального давления у детей
Дифференциальная диагностика и терапия вегетативной дисфункции, артериальной гипертензии и гипотензии, диагностика симптоматической гипертензии, требует динамического контроля [2, 5, 17, 18, 20, 53, 56, 57, 71, 73, 74]. Суточное мониторирование артериального давления (СМАД), позволяет качественно проводить диагностику изменений АД, интерпретация которого затруднена при традиционном измерении по методу Короткова Н.С. [19, 53, 72, 76, 114, 123, 159, 186, 201, 208]. СМАД у детей и подростков является перспективным методом исследования состояния сердечнососудистой системы, вегетативной нервной системы, позволяет уточнить тип вегетативной дисфункции, провести дифференциальный диагноз между вариантами ВД, эссенциальной и симптоматической артериальной гипертензией [2, 17, 44, 56, 62, 77, 126, 150, 154, 201, 205].
Установлено, что артериальное давление варьирует в течение дня в соответствии с суточным ритмом, физической нагрузкой, эмоциональным напряжением и другими факторами в широких пределах [19, 38, 44, 186, 201, 205, 219]. Традиционное измерение не способно выявить всего многообразия колебания АД в течение суток под влиянием различных физических, эмоциональных и интеллектуальных нагрузок, провести оценку уровня АД в ночное время [44, 74, 76, 150, 201, 206].
Мониторирование АД возможно инвазивным внутриартериальным и неинвазивным методами. Инвазивный внутриартериальный метод мониторирования АД является наиболее точным, но не применяется в педиатрии ввиду его травматичности и высокого риска развития осложнений. Неинвазивный метод суточного мониторирования артериального давления признан оптимальным для детского возраста и не имеет противопоказаний [62, 72, 76, 114, 126, 150, 186, 188, 201, 215]. Все системы, используемые для мониторирования, измеряют АД либо аускультативно, либо осциллометрически. Аускультативный метод основан на регистрации тонов Короткова с помощью микрофона, расположенного под манжетой над плечевой артерией, при этом большое значение имеет выбор точки максимальной пульсации плечевой артерии. Ограничением метода является чувствительность к шуму и смещениям [52]. Осциллометрический метод основан на оценке тонких изменений давления воздуха в манжете. При этом методе датчиком является вся манжета, что позволяет устранить эффекты от случайных смещений [208]. Точность измерений не зависит от шума. Применение осциллометрического метода предпочтительное у больных с гиперкинетическим типом кровообращения, у которых тоны Короткова могут определяться до нулевого давления в манжете. Осциллометрические приборы технически проще и дешевле, наиболее выгодно отвечают требованиям: «цена - точность» [207]. Существуют мониторы, в которых используются оба типа измерения [156, 195, 207, 215].
В настоящее время при анализе данных, полученных при суточном мониторировании АД наиболее информативными являются следующие параметры: средние значения АД, индексы нагрузки давлением (и, или гипотонические индексы), показатели вариабельности АД в разные периоды суток, суточный ритм АД, утренний подъем АД [52, 107, 108, 126, 207, 208]. Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают основное базовое представление об уровне АД у больного, наиболее точно отражают истинный уровень гипертензии либо гипотензии [57, 123, 208, 215]. Они рассчитываются как за 24 часа, так и за отдельные отрезки времени (день, ночь). Нормативы для средних значений АД во взрослой популяции составляют по данным Staessen J. et al. (1996) верхние границы за сутки 135/85 мм рт.ст., за день 140/90 мм рт. ст. и за ночь 125/75 мм рт. ст., нижние пределы АД днем 101/61 мм рт.ст., ночью - 86/48 мм рт. ст., а за сутки в целом 97/57 мм рт. ст. [208].
По мнению ряда авторов, нормальные показатели среднего АД не должны превышать 130/80 мм рт. ст. за 24 часа, 140/90 мм рт. ст. за день и 120/70 мм рт. ст. за ночной период [111, 195, 190]. Показано, что не только абсолютные значения АД, но и длительность его повышения в течение суток является важным фактором риска сердечнососудистых осложнений. Для количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышение АД используется «индекс времени гипертензии» (ИВ гипертензии). Он рассчитывается по проценту измерений, превышающих нормальные показатели АД за 24 часа или отдельного для каждого времени суток [207, 221]. Синонимом этого термина является показатель «blood pressure load» - «нагрузка давлением». В качестве критерия АГ у детей и подростков в дневной период времени принимают значение 95-го перцентиля для соответствующего возраста и пола, а в ночной период на 10%о меньшую, чем в дневное время. У здоровых людей ИВ гипертензии не должен превышать 12-25%о [76, 77, 165, 217, 221, 224]. Анализ ИВ гипертензии имеет решающее значение при диагностике АГ у лиц с высокой вариабельностью АД. При этом средние величины АД могут оставаться нормальными. У больных со стабильной АГ ИВ гипертензии приближается к 100% и теряет свою информативность. В данном случае определяют «индекс площади», который рассчитывают как площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и уровнем нормального артериального давления [224]. Индексы гипотензии рассчитываются аналогично гипертоническим индексам [52, 224]. По данным И.В. Леонтьевой и Л.И. Агапитова (2000) индекс времени гипертензии у детей и подростков за дневной период составил для САД 25% у мальчиков, 20% у девочек, для ДАД по 15%) соответственно, за ночной период для САД 10% у мальчиков, 15% у девочек, для ДАД по 10% [119].
Скрининг II -го уровня артериального давления у детей и подростков по данным суточного мониторирования АД (СМАД) осцилломётрическим методом
Всем 213 детям и подросткам, включенным в исследование проведено суточное мониторирование артериального давления, рассматриваемое нами в качестве скрининга II уровня. По результатам СМАД выделено 4 группы детей (группы II. 1, II.2, II.3, П.4). Распределение групп детей по результатам суточного мониторирования АД представлено на рисунке 3.2. Верификация клинического варианта вегетативной дисфункции проводилась согласно классификации Е.В. Мурашко, Г.Г Осокиной (2000), в которой выделяются гипотензивный, гипертензивный и смешанный клинические варианты вегетативной дисфункции. Кардиальный тип вегетативной дисфункции рассматривался внутри каждого варианта ВД. В группу 11.1 были включены 133 ребенка и подростка с артериальной нормотензней и отсутствием клинических жалоб. Средние суточные, дневные и ночные значения СМАД в этой группе были в пределах 25-90 перцентилей. Из 148 детей и подростков с нормальными показателями АД в покое (по скринингу 1-го уровня), по результатам СМАД артериальная нормотензия подтвердилась у 133, т.е. процент подтверждения диагноза составил 89,8%. В группу II. 2 вошли 36 детей и подростков, где средние значения АД за сутки, день и ночь были ниже 25 перцентиля, с наличием клинических жалоб, что позволило поставить диагноз вегетативная дисфункция по гипотензивному типу. У 43 детей и подростков с артериальной гипотензией в покое (по скринингу АД 1-го уровня), диагноз подтвержден, по данным СМАД в 36 (в 83,7%) наблюдений. Группу II. 3 составили 16 детей и подростков, у которых средние дневные значения систолического АД по данным СМАД превышали 95 перцентиль, при наличии клинических жалоб Это позволило диагностировать у них вегетативную дисфункцию по гипертензивному типу. При этом пограничные значения систолического АД, т. е. «высокое нормальное давление» (в пределах 90-95 перцентили) имели место у 5-ти детей (в 18,7% обследованных). В группу с артериальной гипертензией эти дети были включены потому, что артериальная гипертензия при пограничных значениях АД была стойкой и сопровождалась высокой степенью семейно-наследственной предрасположенности к АГ. Из 22 детей и подростков с артериальной гипертензией в покое (по скринингу АД 1-го уровня), лишь у 16 (в 72,7% наблюдений) подтвердилась артериальная гипертензия по данным СМАД.
Группу 11.4 были включены 28 детей и подростков с эпизодами как гипертензивного, так и гипотензивного типов регулирования АД, с обилием разнообразных клинических жалоб, что позволило назвать данную группу группой с вегетативной дисфункцией по смешанному типу. Средние суточные, дневные и ночные значения АД по данным СМАД были в диапазоне от 25 до 90 перцентилей. В группу с ВД по смешанному типу вошли 15 детей и подростков с артериальной нормотензией в покое, 7 детей с гипотензией в покое и 6 детей с артериальной «гипертонией на белый халат», у которых при 3-х кратном измерении в покое выявлена артериальная гипертензия (рис. 3.1). У детей и подростков с артериальной нормотензией (II. 1 группа) среднее систолическое и диастолическое АД за все периоды суток было в пределах нормальных значений, и было достоверно выше у мальчиков, чем у девочек (р 0,05). Среднее диастолическое АД за все периоды суток не различалось по полу (табл. 3.5, 3.6). Распространенность вегетативной дисфункции в зависимости от пола и возраста представлено в таблице 3.4. Таблица 3.4 Распространенность вегетативной дисфункции в популяции в зависимости от пола и возраста на II этапе скрининга Средние показатели ЧСС у детей с артериальной нормотензией были не изменены за все периоды суток. Однако, отмечалась недостоверная тенденция к более высоким значениям частоты сердечных сокращений у девочек по сравнению с мальчиками за все периоды суток (р 0,05) (табл. 3.7). Значения скорости и величины утренних подъемов (УП) АД при артериальной нормотензии были не изменены (табл. 3.8). Индекс времени (ИВ) гипертензии и гипотензии (ИВГ) для систолического и диастолического АД за все периоды суток были не повышены и не превышали 25%. Вариабельность АД по стандартному отклонению (СО) была не изменена и не зависела от пола (табл. 3.9). Результаты значений систолического АД по данным СМАД суточной динамики у детей и подростков в зависимости от пола и возраста представлены в таблице 3.5.
. Анамнестические данные и наследственная отягощенность детей и подростков с вегетативной дисфункцией
Изучение особенностей генеалогического, анте- и перинатального анамнезов детей и подростков с ВД в сравнении с детьми с артериальной нормотензией показал, что достоверно значимыми факторами риска для развития ВД являются сердечно-сосудистые заболевания (и особенно гипертоническая болезнь) у родственников, патология беременности (нефропатия беременных) и родов у матери, последствия перинатального поражения ЦНС у ребенка в раннем детском возрасте (табл. 4.1, 4.2). Анализ наследственной отягощенности у детей и подростков с вегетативной дисфункцией показал, что гипертоническая болезнь (ГБ) отмечалась у родственников обследованных детей с ВД по гипертензивному (П.З группа) типу в 93,7% случаев, т. е. достоверно чаще, чем в группах с ВД по гипотензивному (II.2 группа) (27,7%) и смешанному (П.4 группа) типам (32,1%) и у детей с артериальной нормотензией (II. 1 группа) (в 21%, р 0.05). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в анамнезе наблюдалась у родственников детей с ВД по гипертензивному в 87,5% случаев, достоверно чаще, чем у детей с ВД по гипотензивному и смешанному типам (в 22,2% и 28,5% наблюдений соответственно) и лишь в 17,3% наблюдений у детей с артериальной нормотензией (р 0.05). Указания на перенесенный острый инфаркт миокарда (ОИМ) присутствовали в 56,2% наблюдений у родственников детей с ВД по гипертензивному типу, т. е. достоверно чаще, чем у детей с ВД по гипотензивному и смешанному типам (в 5,5% и 7,1% случаев соответственно, р 0.05). Значительно реже (в 1,5%) наблюдался ОИМ у родственников детей с артериальной нормотензией. Сахарный диабет П-го типа у родственников, так же достоверно чаще отмечался у детей с ВД по гипертензивному типу (31,2%), чем с ВД по смешанному и гипотензивному типам (соответственно в 7,1% и 2,7% наблюдений) и крайне редко встречался у родственников детей с артериальной нормотензией (1,5% наблюдений) (р 0.05). Онкологические заболевания родственников и хронические заболевания половой сферы у матери встречались в анамнезе у детей с различными видами ВД значительно реже, без различий по частоте.
Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у родственников детей и подростков с ВД по гипотензивному типу встречались (в 52,7% наблюдений) достоверно чаще, чем в группах сравнения (р 0.05). Таким образом, сердечно-сосудистые и эндокринные заболевания у родственников у Т-П родства, являются факторами риска развития вегетативной дисфункции у детей и подростков, и особенно риском развития артериальной гипертензии, что согласуется с данными других исследователей (19, 23, 60, 73, 74, 108, 122). Заболевания желудочно-кишечного тракта, наиболее часто встречались у родственников детей с вегетативной дисфункцией по гипотензивному типу, что и ранее считали предрасполагающим фактором риска развития артериальной гипотензии другйеТїсі5ледователіГ(ОсокинаГТ 1986). При анализе анамнеза жизни у детей установлено, что у большинства обследуемых регистрировались один или сочетание нескольких факторов анте- и перинатального периодов, которые могли играть роль причинных или предрасполагающих к развитию вегетативной дисфункции. Таким образом, наши исследования подтверждали высокую частоту встречаемости патологии анте- и перинатального периодов у детей, реализовавших клинические проявления вегетативной дисфункции.
Патология беременности и родов у матери одинаково часто встречалась у детей с вегетативной дисфункцией по гипотензивному и гипертензивному типам, несколько реже в группе с ВД по смешанному типу, по сравнению с группой детей с артериальной нормотензией (р 0.05) (рис. 4.1). Как видно из таблицы 4.2 и рисунка 4.1, у матерей детей с вегетативной дисфункцией достоверно чаще, чем у детей с артериальной нормотензией, (р 0.05) встречался токсикоз I и II половины беременности, патологические роды (быстрые и стремительные, стимуляция родовой деятельности). Рисунок 4.1 Частота встречаемости патологии беременности и родов у обследованных детей и подростков (в %) Анализ зависимости клинических вариантов ВД у детей и подростков от характера патологии беременности и родов у их матерей показал следующее, у матерей детей с ВД по гипотензивному типу (II.2 группа) патология беременности в виде токсикоза 1-й половины (47,2%) отмечалась чаще, чем при других видах ВД и особенно у детей с артериальной нормотензией (р 0.05). У матерей детей с ВД по гипотензивному типу чаще встречались угроза прерывания беременности, анемии, заболевания матери во время беременности, что достоверно отличало их от группы с артериальной нормотензией (р 0.05). Заболевания матери во время беременности были представлены ОРВИ, острыми бронхитами, синуситами, инфекцией мочевых путей. У матерей детей с ВД по гипертензивному типу достоверно чаще, чем у детей с артериальной нормотензиеи имело место патологическое течение беременности в виде гестозов II половины (в 75%) с подъемами АД, отеками, нефропатией (р 0.05) (табл. 4.2).
