Введение к работе
Актуальность_пр_облекк. В настоящее время роль иммуновоспали-'сльных механизмов в патогенезе гломерулонефртгга (ГН) не вызывает юмненкя. Однако течение к исход заболевания во многом определяется, так называемыми вторичными процессами: изменением системы емзетаза, нарушениями реологических свойств крови, почечной v кстемной гемодинамики, ми.кроциркуляции.
Актуальность исследований агрегационной активности тромбоци-ов (ДАТ) при остром, хроническом v. волчаночном ГН (ОГН, ХГН, ВН) бусловлена тек, что степень участия механизмов гемостаза в пато-енезе нефгюпатий изучена недостаточно. Малоклучснмость АлТ, ранно-ечивоегь полученных результатов, отсутствие работ с одновременна.: изучением тромбоцитарного гемостаза при первичных и вторичных Н, различных клинических вариантах нефропатий, включающих как ктивные орми, сопровождающиеся нефритическим синдромом (НС), так латентнее форм;, наличие единичных работ по изучению агрегации ромбсцитов при ЬН, отсутствие сведений о состоянии спонтанной грегации при ГН - все зто определяет необходимость проведения зучньос изысканий в этом направлении.
Немногочисленность и неоднозначность литературных данных о эстоянку центральной к почечной гемодинамики при ОГН, ХГН, ЕН, гсутствке работ, касагазихся гемодинамичеекгсх нарушений при ГН, ; сопровождавшихся артериальной гипертонией (АГ), также указывают і целесообразность этих исследований.
Работы по изучению ААТ, системной и почечней гемодинамики нс-?т фрагментарный характер v не содержат данных об одновременных іследсЕзннях тромбоцитарного гемостаза и гемодинамики у одного и іго т.е больного. Изучение взаимосвязей между функциональным сосанием тромбоцитов, их агрегационными свойствами и нарушениями фектиЕного почечного кровотока (оЛК), почечного сосудистого СОІЇ-ітизлєния (ПСС) является актуальны/, в плане медикаментозной ре-ллцки микроцкркуляторкьх расстройств.
К ч:;слу нерешенных проблем нефрологии относится фармакологн-ская коррекция системы гемостаза при нефритах. Нет исследований выявлений действия патогенетической, симптоматической тсрапи.и, тзк^є сермігс::а на систему агрегатного состояния крови. Успешное пение этих задач мот.ет привести к существенному повышению эффэк-вкости лечения нефропатий.
Цель исследования: Изучить агрегационную активность тромбоци-
.-2-тов, гемодинамику у больных острым, хроническим и волчоночным
гломерулонефритами с учетом проводимой терапии. Основные задачи исследования:.
I. Изучить агрегационную активность тромбоцитов у больных ОГН, ХГН и ВН.
. 2. Изучить состояние центральной, периферической и почечной гемодинамики при ОГН, ХГН и ЕН.
-
Выявить зависимость агрегационной активности тромбоцитов от параметров центральной, периферической и почечной гемодинамики у больных ОГН, ХГН и ВН.
-
Изучить динамику агрегационной активности тромбоцитоз при ОГН, ХГН и ВН под влиянием проводимой терапии, патогенетической
и антиагрегантной в стационарных и амбулаторных условиях.
Научная новизна. Впервые проведено исследование спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов при ОГН, различных клинических вариантах ХГН и ЕН, вклзочашях как активные формы, сопровождающиеся НС, так и латентные.
Впервые изучено влияние на ААТ при этих заболеваниях патогенетической терапии, в частности глгококортикостеровдов (ГКО, цито статиков, антиагрегантов (АА), а также симптоматической терапии. На протяжении продолжительного времени (6 месяцев) изучена динами ка агрегации тромбоцитов, периферическая гемодинамика в сроки Г, 3, 6 месяцев после выписки из стационара на. фоне постоянного длительного приема ГКС у больных ОГН, кефротической формой ХГН (НФ ХГН), ВН и при отсутствии амбулаторного лечения у больных ХГН с изолированным кочевым синдромом (ХГН ИХ). Впервые сообщается о применении сермиона для лечения как первичных, так и вторичных ГН Проведено одновременное изучение состояния тромбоцитарного гемост. за,- системной и почечной гемодинамики. Выявлено значительное ухуд геенне почечной гемодинамику у всех обследованных групп, особенно при ОГН у. ВН НС, при отсутствии выраженных нарушений со стороны системной гемодинамики. Впервые обнаружена зависимость между ААТ и показателями почечного крозотока при НФ ХГН.
Практическая ценность. Полученные результаты ААТ позволяют судіггь об активности нефропатий, диктуют необходимость индивидуал: ного подхода при включении АА в, комплексную патогенетическую тера игл с учетом длительности заболевания, сезонных колебаний агрего-циснных свойств тромбоцитов, клинических и морфологические варион тов ГН, активности ВН. Данине исследования дают возможность разра-
.- з -
ботать оптимальные схемы лечения М различных классов больных ГН, оправдывай1 обоснованное, целенаправленное назначение того или иного АА с учетом показателей спонтанной и ундуцированной агрегации тромбоцитов. Выявленные сдвиги в тромбоцитарной системе гемостаза к нарушения почечной гемодинамики обосновывают целесообразность назначения препаратов, улучшавших микроциркулпциа и почечный кровоток.
Поло^ениях_выноси1а;е_на_за5ит^:
-
Агрегационная активность тромбоцитов у больных ОГН, НФ ХГН, ВН НС достоверно повыаена по сравнению с латентными формами и контролем.
-
Агрегационная активность тромбоцитов изменяется в зависимости от длительности НФ ХГН и ВН НС; от времени года при ОГН, НФ ХГН, ВН НС; от наличия L Е-клеток в крови, активности, характера течения ВН НС v. активного ВН (АВН).
-
Пек обследованных клинических вариантах ГН отмечается гипокинетический тип кровообращения со значительным нарушением почечной гемодинамики при отсутствии сушественных изменений со стороны центральной.
-
Нрк Ні ХГН выявлена обратная зависимость индуцированной 0,5 ккМ АДФ агрегации тромбоцитов {А 0,5) с эффективным почечным плаэкотоком и кровотоком, прямая связь А 0,5 с почечным сосудистым сопротивлением и отношением почечного сосудистого сопротивления к обшему периферическому сопротивлению сосудов.
-
Агрегация тромбоцитов при ГН с НС снижается под влиянием патогенетической терапии. На протяжении 6 месяцев после выписки из стационара ААТ на фоне ГКС остается в пределах нормальных значений. ААТ у больных латентными формами ГН в течение наблюдаемого периода не отлетается от .показателей контрольной группы.
Енеение_саботь': результаты диссертации внедрены в практику работы нгфрологкческого отделения Клинической больницы № I Министерства здравоохранения Республики .Узбекистан.
А|322^У35_Е2Йїеі Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях "Итоги научных исследований по актуальным вопросам медицинской науки и здравоохранения" I ТеаГосМИ (Тап-кент,19Э4, 1995); на I Конгрессе по внутренней медицине стран Центральной Азии (Ташкент ,1934); на Ш ежегодном неврологическом
_ 4 -семинаре'95 (Санкт-Петербург,1995); на ІУ съезде терапевтов Узбекистана (Ташкент,1995).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 работ.
Стру_етуд)а_и_объем_циссетации: диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 169 отечественных и 130 зарубежных источников. Диссертация содержит 48 таблиц и 26 рисунков.
СОДЕКМНИЗ' РАБОТЫ
Обследовались 165 больных ГН, составившие 2 группы. В I группу включены 15 больных ОГН, П группу ХГН составили 92 человека, из них: 72 больных Ш> ХГН, 2Э больных ХГН I'J-.C. Из исследования исключались клинические варианты >Г-Ч, сопровоздаюетєея АГ (ДД свктг 140/90 .vj,*. рт.ст.), а также больные с другими сопутствующими заболеваниями, с хронической почечной недостаточностью, и груг.па состояла из 56 больных ВВ. В зависимости от клинического варианта больные были разделены на 3 подгруппы согласно классификации И.Е.Їарєєвой: I-ув подгруппу БН НС составили 18 человек, П-ую -17 больных активным ВН без НС (АВН), в Иі-ью - вошли 23 чзловека латентным EH (ЛВН). РІонтрольную группу составили 15 практически здоровых лиц сопоставимого возраста.
Диагноз ОГН, ХГН, ВН устанавливался на'основании анамнестических, клинико-биохкмических, иммунологических данных, результатов инструментальных исследований: тетраполярной рзографик (ТПРГ), ультразвукового исследования (УЗИ) сердца, почек, радиоизотопной реногрефик с определением эффективного почечного плазм.отока (Э1Ш) к ЗіЕ-С, биопсии почек и ко-яи.
При постановке диагноза ХГН пользовались.клинической классификацией М.Я.Ратнєр (1971) морфологической классификацией В.В.Серова (І9Б0). Диагноз системной красной волчанки (СКВ), ВН ста-еился на основании рабочей классификации В.А.Насоновой (1975), крптериез, предложенных Американской ревматологической ассоциацией (АРА; (пересмотра 1962 г.), классификации клинических вариантов течения ВН И.Е.Тареевоп (1976).
У всех обследуемых изучалась ЛАТ, параметры центральной, пери-
- 5 -аеричоскоЯ и почечной гемодинамики в условиях стационара. Больные обследовались до начала медикаментозного лечения при условии отсутствия приема АА и других препаратов на догоспитальном этапе в течение ]0 дней. Выбор проводимой терапии осуществлялся с учетом нозологии, клинического, морфологического варианта заболевания, коагулограмми и ААТ. При ОГН, Ш ХГН, ВН НС, АВН проводилась патогенетическая (ГКС, питостатики, гепарин, АА) и симптоматическая те~з;;ня. АА назначались с учетом ААТ. Соответственно при повышении агрегации трсмбоїгитов АА подключались в комплексную схему лечения., при нормальній значениях ААТ - нет. Больным ХГН КМС, ЛВН проводилась симптоматическая терапия. Перед выпиской всем обследуемым, наряду с клииикс-Сисхимическими анализами, повторно исследовалась кровь на агрегацию тромбоцитоз, проводилась ТЛРГ.
У 42 больных (5 чел. - ОГН, 17 чел. - ХГН, 20 чел. - ВН) исследовали ААТ и периферическую гемодинамику через I, 3, б месяцев после выписки из стационара. Из них 37 больных на протяжении б месяцев находились на поддер'-пиваетей -терапии ГКС (преднюолоном) с постепенным снижением дозы гормонов по схеме. В больнице суточная доза ГКС составляла 40-60 «г. Через I месяц после выписки она снижалась до 20-40 і/v в сутки. Через 3 месяца - до 10-20 иг в сутки. К 6 месяцу поддертивапзая доза составляла 5-Ю мг в сутки. Остальные 5 больных ХГН MLZ после симптоматической терапии, проведенной в стационаре, в течение 6 месяцев лекарств не получали.
ААТ изучали с помошьс разработанного сотрудниками отдела автоматизации научных исследований КНЦ РАМН анализатора агрегации тромбоцитов, регистрирующего в течение 5 минут изменения среднего радиуса агрегатов в процессе спонтанной и индуцированной малыми дозами АД* (0,5 и 0,1 ккМ) агрегапии кровяных пластинок на персональном конпьптере IBM PC/AT фирмы "Lactam ". Рассчитивались показатели агрегации тромбоцитов (ПАТ) для спонтанной (Асп.) и индуцированной С,5 (А 0,5) и 0,1 (А 0,1) мкМ АДФ агрегаций, скорости агрегаций (соответственно ' Vcn., V0,5, V0,J), проценты дезагрегаций (Дел., Д 0.5, Д 0,1). Кроме того, отмечалось время достижения максимального радиуса агрегатов (соответственно Теп., Т 0,5, Т 0,1).
Параметру кардкогемодинамики изучали „методом эхокардкогра&як с применением ультразвукового скеннера фирмы Toshiba (Japan ) SH-60 с электронными секторными датчиками'частотой 2,5 и 3,75 >Тц. Исследование периферической гемодинамики проводилось методом
..--6 -
ТПРГ по Кубичеку в модификации Пушкаря (1978) с использованием реоплетизыографа РПГ 2-02..
Определение ЭШ1 производилось радиологическим методом разведения 131—7-гиппураном (в дозе 0,0074 Шк/кг массы больного) в модификации В.Ф.Смирнова (1972). Рассчитывались показатели: ЭПП, ЭПК, ПСС, отношения ЯСС к общему периферическому сопротивлению сосудов (ПСС/ОПСС).
С целью оценки активности ГН исследовалась кровь на иммунологию по унифицированным методикам, применяемым в клинической практике.
У больных ВН определение Ь Е-клеток в крови проводилось по методике Е.Н.Новоселовой.
Для верификации диагноза 40 больных ГН была выполнена чрезкож-ная биопсия почек и 28 больным ВН - биопсия козеи на гистологию и банд-тест. В 51,4% случаев НФ ХГН наблвдался мембранознкЧ ГН. Второе место по частоте встречаемости занял мезангкомембранозный вариант при Н ХГН (17,1). Остальные морфологические типы выявлялись редко. Описание микропрепаратов проводилось профессором Б.А. Магруповым в отделении патологической анатомии при КБ $ I МЗ РУз.
Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась на персональном компьютере IBM PC/AT фирмы " L а ЬЪэ гп ". Использовались табличный процессор Loins 123, Version 1,2 и программный пакет SiatGraf , Version 2. Рассчитывались значения средней арифметической Ш), ошибки средней арифметической (м), среднего квадратического отклонения (е-). Достоверность отличий между группами определялась по критерию Сгьюдента. Для определения внут-ригрупповых взаимосвязей проводился корреляционный анализ- с вычислением коэффициентов линейной корреляции, а также уравнений линейной регрессии у = а + вх.
