Введение к работе
Актуальность проблемы Одним из частых осложнений инфаркта миокарда (ИМ) являются фатальные нарушения сердечного ритма, к которым относят фибрилляцию и трепетание желудочков, а также приступы пароксизмальной желудочковой тахикардии. В течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда летальность составляет в среднем 10%, при этом на долю фатальных аритмий приходится более половины всех случаев (Стражеско И.Д. с соавт., 1995; Bigger J.T., 1981; Gomes J.A., 1989).
С целью выявления больных, имеющих наибольший риск развития фатальных аритмий, наряду с другими методами в последнее время применяется сигнал-усредненная электрокардиография (СУ-ЭКГ). Наиболее часто для оценки СУ-ЭКГ используется ее анализ во временной области по методу M.Simson (1981), позволяющий выявлять в конечной части желудочкового комплекса позднюю низкоамплитудную электрическую активность, называемую поздними желудочковыми потенциалами (ППЖ). Наличие ППЖ считается маркером повышенного риска развития как спонтанной, так и индуцируемой желудочковой тахикардии (Акашева Д.У., 1993; Савельева И.В. с соавт, 1996; Breithardt G., 1991; Vatterott P.J., 1991).
Несмотря на большое количество исследовашга, проведенных в этой области за последние годы, многие проблемы далеки от окончательного решения. В частности, дальнейшего изучения требует природа ППЖ, их встречаемость и клиническое значение в разных группах больных. Окончательно не решен вопрос и о влиянии локализации инфаркта на частоту регистрации ППЖ. Таким образом, целесообразно исследовать взаимосвязь ППЖ с локализацией инфаркта и объемом поражения миокарда.
Альтернативным методом оценки СУ-ЭКГ является ее спектральный анализ (Copie X., 1996; Reinhardt L. et al, 1996). Есть данные о связи изменений в спектре с повышенным риском развития внезапной смерти (Makijarvi М. et al, 1995), однако, прогностическая ценность этого метода окончательно не установлена. На сегодняшний день нет единого мнения относительно характера изменений частотных показателей у больных с инфарктом миокарда по данным СУ-ЭКГ. С этой точки зрения представляет интерес исследование спектра
2 поздних желудочковых потенциалов в зависимости от локализации инфаркта и объема поражения миокарда.
Среди причин, влияющих на формирование ППЖ при инфаркте миокарда, указывается объем его поражения (Потапов Н.П. с соавт., 1997; Чиквашвили Д.И. с соавт., 1995; Beauregard L., 1996). Использование метода интегральной топографии позволяет более точно и полно охарактеризовать объем некроза и периинфарктного повреждения миокарда (Бочарова Л.Ш., 1974; Андреичев Н.А., 1985) и роль этих факторов в формировании ППЖ.
Большое значение имеет определение условий формирования ППЖ при инфаркте миокарда, а также связанных с ними изменений электрического поля сердца. Практическую ценность может представлять выявление особенностей структуры и динамики восстановления электрического поля сердца, свойственной больным с ППЖ при различной локализации инфаркта и различном объеме поражения миокарда.
Выявление дополнительных критериев наличия поздних желудочковых потенциалов у больных с ИМ поможет повысить прогностическую ценность обнаружения ППЖ. Использование таких критериев в комбинации с уже существующими может расширить и уточнить способы клинического применения СУ-ЭКГ.
Цель исследования Изучение амплитудно-временных и частотных характеристик поздних желудочковых потенциалов у больных с инфарктом миокарда, выявление их связи с локализацией и объемом поражения миокарда, а также выработка дополнительных - диагностических критериев наличия ППЖ на основании данных спектрального анализа СУ-ЭКГ и интегральной топографии.
Задачи исследования
1. Изучить амплитудно-временные характеристики СУ-ЭКГ в зависимости от наличия или отсутствия поздних желудочковых потенциалов у больных с инфарктом миокарда при различной его локализации, а также в группе практически здоровых лиц без ППЖ.
-
Изучить частотные характеристики конечной части желудочкового комплекса при наличии и отсутствии поздних желудочковых потенциалов в зависимости от локализации инфаркта и объем поражения миокарда, а также в группе практически здоровых лиц без ППЖ.
-
Разработать новые диагностические критерии наличия ППЖ по результатам частотного анализа конечной части желудочкового комплекса при инфаркте миокарда в зависимости от его локализации и объема поражения.
4. Изучить особенности и динамику восстановления электрического поля
сердца с помощью метода интегральной топографии в зависимости от наличия
или отсутствия поздних желудочковых потенциалов у больных с различной
локализацией и распространенностью инфаркта миокарда.
5. Разработать по результатам интегральной топографии новые
показатели, связанные с наличием ППЖ, у больных с различной локализацией и
распространенностью инфаркта миокарда.
Научная новизна
Впервые проведено исследование спектра конечной части желудочкового комплекса на основе данных СУ-ЭКГ по оригинальной методике с выявлением его особенностей в зависимости от наличия или отсутствия ППЖ при различной локализации и объеме инфаркта миокарда, а также в группе практически здоровых лиц.
Впервые проведено сопоставление особенностей и динамики восстановления электрического поля сердца по результатам интегральной топографии у больных с различной локализацией инфаркта в зависимости от наличия или отсутствия ППЖ.
Показано, что объем некроза, обширность зоны периинфарктного повреждения и динамика восстановления ЭПС на этих участках играют различную роль в формировании ППЖ в зависимости от локализации и обширности инфаркта миокарда.
Разработаны новые достоверные диагностические критерии наличия ППЖ по результатам спектрального анализа СУ-ЭКГ и интегральной топографии.
4 Практическая значимость работы
Предложенный метод спектрального анализа СУ-ЭКГ позволяет глубже дифференцировать ее изменения при наличии ППЖ у больных с инфарктом миокарда. Разработанные критерии наличия ППЖ по данным спектрального анализа могут использоваться наряду с общепринятыми амплитудно-времешшми показателями для диагностики ППЖ в данной группе больных.
Выявленные особенности электрического поля сердца, связанные с наличием ППЖ, обосновывают их взаимосвязь с локализацией и объемом инфаркта миокарда. Новые количественные показатели ИТ и предложенные на их основе критерии наличия ППЖ могут применяться для повышения точности выявления ППЖ.
Разработанные критерии диагностики ППЖ у больных с инфарктом миокарда рекомендуются к использованию в практике терапевтических и кардиологических стационаров, кабинетов функциональной диагностики.
Внедрение результатов исследований в практику здравоохранения
Предложенный метод спектрального анализа СУ-ЭКГ, а также новые диагностические критерии наличия поздних желудочковых потенциалов используются в терапевтическом отделении РМКО г.Казань, на кафедре терапии N1 КГМА и кафедре пропедевтики внутренних болезней и кардиологии Казанского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научной конференции молодых ученых, посвященной 75-летию ГИДУВа (Казань, 1995), заседаниях научного общества кардиологов РТ (Казань, 1996, 1997), на совместном заседании сотрудников кафедр терапии N1 и функциональной диагностики КГМА, кафедр внутренних болезней N2 и пропедевтики внутренних болезней и кардиологии Казанского медицинского университета (Казань, 1997).
Публикации По теме диссертации опубликовано семь научных работ.
5 Структура и объем работы
