Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
Актуальность 5
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 6
Цель исследования: 6
Задачи исследования: 6
Научная новизна 7
Практическая ценность 7
Внедрение 8
Публикации 8
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 58
2.1. Объекты исследования 58
группа. Пациенты с врожденным пороком сердца: стенозом аорты различной локализации 59
группа. Пациенты с гипертрофической кардиомиопатией 60
группа. Пациенты с латентной кардиомиопатией и пограничными изменениями в сердце 63
группа. Пациенты с сахарным диабетом 1 типа 63
группа. Пациенты с тяжелой дыхательной недостаточностью (на ИВЛ) 65
Контрольная группа 67
2.2. Методы исследования 68
2.2.1. Клиническое обследование 68
2.2.2 Электрокардиография 68
ЭКГ-мониторирование 69
Вариабельность сердечного ритма 70
Рентгенологическое исследование 70
Допплерэхокардиография 70
Лабораторные исследования -уровень В-натрийуретического пептида 74
2.3. Методы математической обработки 74
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОИ ФУНКЦИИ
МИОКАРДА В ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ (ПРИ ЗАКРЫТИИ
АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА) 76
ГЛАВА 4. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИАСТОЛИЧЕСКОИ ФУНКЦИИ
МИОКАРДА И ЕЕ НАРУШЕНИЙ 80
Диастолическая дисфункция при ГКМП.... 80
4.1.1.Данные клинического исследования 80
4.1.2. Нарушения диастолической функции и риск внезапной смерти у пациентов с ГКМП 90
4.1.3. Исследование детей с «пограничными изменениями» миокарда. Сравнительный анализ
параметров функции миокарда у пациентов с ГКМП и «пограничными изменениями». Динамика
нарушений функции миокарда 96
4.1.4. Моделирование естественного течения обструктивной формы гипертрофической
кардиомиопатии у пациентов молодого возраста в качестве модели предметной области
медицинской лечебно-диагностической деятельности 106
?
4.2. Сравнительный анализ диастолической дисфункции при ГКМП и стенозах аорты
различной локализации 128
Собственные исследования диастолической функции миокарда при изменении внутригрудного давления (на примере исследования новорожденных с респираторной поддержкой) 148
Диастолическая дисфункция миокарда при заболеваниях перикарда различной этиологии 158
4.5. Исследование диастолической функции миокарда у пациентов с сахарным диабетом 1
типа 165
ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 174
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ МИОКАРДА: ВОЗМОЖНОСТИ
ИЗУЧЕНИЯ 190
ВЫВОДЫ 219
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: 221
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 223
Сокращения
Введение к работе
Актуальность
Изучение проблемы сердечной недостаточности (СН) до сих пор остается
ИНТереСНЫМ И аКТуаЛЬНЫМ^^ Ш 20г БаСарПШа Е4' VaSa" RS' LeVy D-20- E-Braunwald2003]>
Многие авторы относят ее к глобальным проблемам общества и здоровья граждан. Известно, что при различных заболеваниях развиваются изменения миокарда с нарушением его функции преимущественно по диастолическому типу. В основном это относится к состояниям, для которых характерна гипертрофия миокарда: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, приобретенные пороки сердца, эндокринные, гематологические заболевания и
[Л.Г.0брезан1999 К.В.Борисов 2001, E.Braunwald 1964-2003, W.J.McKenna 1981, R.A.Meyer 1998, H.Faigenbaum
Другие
1999. При этом в литературе описывается развитие диастолических нарушений вплоть до СН при многих заболеваниях в основном у пациентов среднего возраста и пожилых. Однако особые проблемы в диагностике и лечении диастолической сердечной недостаточности возникают при лечении пациентов молодого возраста, в том числе и детей.
Клиническая необходимость поиска дифференцированных подходов к лечению систолической и диастолической сердечной недостаточности определяет необходимость выявления предикторов ее развития. Считается, что развитие сердечной недостаточности проходит несколько стадий. Оценивая временное развитие диастолической сердечной недостаточности у пациентов, G.W.K. Yip (2001) отмечает, что СН постепенно развивается от нормальной функции сердца к клинической сердечной недостаточности, с патофизиологическим движением от одной группы к другой. Однако этапность развития СН у пациентов молодого возраста (в том числе у детей) имеет небольшое количество научных подтверждений. Ясно определяемая в практическом клиническом опыте детской кардиологии, она требует серьезного фундаментального изучения.
В детском возрасте сердечная недостаточность наиболее полно изучена у пациентов с врожденными пороками сердца. В частности, большое внимание уделяется критическим состояниям у детей раннего возраста при некоторых пороках сердца, например коарктации аорты[Л-АБоксрия2000' ТВРогов^ м.Р.туманянзооч Значительно реже в кардиологической литературе рассматриваются некоронарные поражения и заболевания миокарда у детей и подростков. Многие из этих заболеваний диагностируются в зрелом возрасте, однако имеют «корни» в детстве. Заболевания миокарда, столь редкие в детском возрасте, до сих пор требуют пристального внимания и детального изучения вследствие
особенностей и трудностей лечения. При этом изменения функции миокарда у детей с различной патологией остаются наименее изученными. Самыми сложными, и потому редкими для исследователей, остаются больные раннего детского возраста и новорожденные^*0 1990' KHarada |99Ш1 В то же время именно у детей этого возраста трудно выделить первые признаки нарушения функции миокарда, и часто они становятся заметными клинически только при развитии выраженной сердечной недостаточности. Поэтому исследования, направленные на выявление ранних признаков и прогностических факторов СН особенно актуальны. Эти признаки могли бы стать определяющими в создании критериев назначения лечения и оценки его эффективности.
Таким образом, необходимость изучения параметров ДФ миокарда в норме и при некоронарогенной патологии у детей и пациентов молодого возраста определило настоящее исследование.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования:
Определить диагностические критерии и прогностические маркеры диастолической сердечной недостаточности у новорожденных, детей разных возрастных групп и пациентов молодого возраста с некоронарогенными изменениями миокарда.
Задачи исследования:
Изучить особенности диастолической функции миокарда у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде при закрытии артериального протока.
Определить диагностические критерии диастолической дисфункции миокарда при некоторых некоронарогенных заболеваниях миокарда у детей.
Изучить особенностей нарушения диастолической функции миокарда при патологических состояниях, связанных с заболеванием миокарда (на примере гипертрофической кардиомиопатии), нарушением системных метаболических процессов (на примере сахарного диабета 1 типа), при изменении внутригрудного давления (на примере пациентов с нарушением дыхательной функции на респираторной поддержке), врожденными пороками сердца с нагрузкой давлением (на примере стенозов аорты различной локализации).
Изучить влияние диастолической сердечной недостаточности на прогноз жизни и болезни у детей и пациентов молодого возраста.
5. Разработать математическое моделирование патофизиологических механизмов развития и прогрессирования сердечной недостаточности по диастолическому типу для создания модели компьютерной обучающей системы для анализа и постановки диагноза диастолической дисфункции миокарда на основе процедуры последовательных решений вероятностного метода распознавания.
Научная новизна.
S Определены нормативы параметров, характеризующих диастолическую функцию миокарда у новорожденных детей.
S Выделены параметры респираторной поддержки (ИВЛ) у новорожденных, влияющие на диастолическую дисфункцию и изучены методы коррекции сердечной недостаточности на субклинической стадии.
S Выделены ранние признаки поражения миокарда при диабетической ангиокардиопатии и определены критерии фармакологической терапии.
S Определены параметры, влияющие на актуарную выживаемость пациентов с нарушением диастолической функции миокарда.
S Найдены зависимости между диастолической функцией миокарда и его электрофизиологическими характеристиками.
S Выделены основные прогностические факторы развития диастолической сердечной недостаточности у детей с некоронарогенными изменениями миокарда.
S Определены пути совершенствования методов коррекции диастолической функции миокарда у пациентов с различной некоронарогенной патологией и сердечной недостаточностью.
Практическая ценность.
S На основе изучения клинико-инструментальных параметров диастолической функции миокарда показано ее значение в развитии сердечной недостаточности у пациентов молодого возраста с различными заболеваниями.
S Определены нормативные показатели диастолической функции миокарда левого и правого желудочков для новорожденных детей.
V Выделены ранние признаки нарушения диастолической функции миокарда у пациентов с некоронарогенными заболеваниями миокарда в детском возрасте.
S Выявлены основные клинические признаки нарушения диастолической функции, влияющие на выживаемость пациентов.
S Выяснены зависимости между электрической однородностью миокарда и нарушением диастолической функции как проявления изменений механизма электромеханического сопряжения.
S Разработана база для создания компьютерной программы по диагностике гипертрофической кардиомиопатии у пациентов молодого возраста.
Внедрение.
Результаты исследования используются в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, в лечебно-профилактических и диагностических учреждениях Центрального, Южного, Приволжского, Сибирского, Приморского федеральных округов.
Публикации.
Влияние венозного возврата на диастолическую функцию миокарда (трансмитральный поток) // Матер. 2 съезда врачей ультразвуковой диагностики. - Москва. -1995. -С 70. Соавт: Иваницкий А.В., Смагина Н.Е., Пономарева Р.И., Антипова Е.В.
К вопросу о ранней диагностике гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) // 1 Северо-западная научно-практическая конференция педиатров и детских хирургов: Тез. докл. - Санкт-Петербург. -1996. -С. 66. Соавт.: Евтушенко Е.С., Ковешникова Н.А., Закиров М.М.
Выпот в полость перикарда при злокачественной лимфоме средостения. // «Детская онкогематология - вопросы из практики». Сборник материалов детских онкогематологических центров России, Казахстана и Белоруссии, организованных при содействии организации РКЭГ-Германия -Воронеж.-1996.
Диабетические кардиопатии у детей // Iа51 Северо-Западная научно-практическая конференция педиатров и детских хирургов: Тез. докл. -Санкт-Петербург. -1996. -С. 66. Соавт.: Гриднева Р.И., Пономарева Р.И., Закиров М.М.
Диагностические возможности допплерэхокардиографии при гипертрофических кардиомиопатиях // Матер межобластной ежегодной науч. практ. конф. -Липецк. -1997. -С. 45-46. Соавт.: СмагинаН.Е.
Особенности нарушений сердечного ритма у больных гипертрофической кардиомиопатией в детском возрасте // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.-1997.- №5.- С.77-78. Соавт.: Джитава Т.Г.
Нарушения диастолической функции сердца в зависимости от состояния вегетативной нервной системы у детей с сахарным диабетом // Матер. 2 междунар. конференции Структура и функция вегетативной нервной системы. -Воронеж, 1998.- С. 40-42. Соавт.: Ситникова В.П., Настаушева Т.Л., Кузнецова И.Г., Стольникова Т.Г.
Ранние признаки поражения миокарда при сахарном диабете у детей // Матер. 3 съезда врачей ультразвуковой диагностики. -Москва. -1999. -С 155. Соавт.: Кузнецова И.Н., Закиров М.М.
Эффективность лечения дилатационных кардиомиопатий у детей раннего возраста // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1999.- №4.-С.39. Соавт.: Е.Е. Гуляева, А.Н.Горяйнова, Л.Н.Луканкина, Г.П.Малютина, Т.Г.Звягина, А.М.Якунинская, М.М.Закиров, Е.Л.Кондрыкинский
Раннее выявление детей из группы риска по артериальной гипертензии при инсулинзависимом сахарном диабете // Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины,- Труды Всероссийской. Конференции.- 2000.- С.74-78. Соавт.: Кузнецова И.Г., Закиров М.М., Мордасова Т.И., Новикова Н.Н., Синячкина Н.Н., Белянская Е.В.
Особенности диагностики гипертрофической кардиомиопатий у пациентов старше 40 лет // Актуальные вопросы ультразвуковой и лучевой диагностики.- Материалы 1 межрегиональной конференции.- Курск.- 2000. С.26. Соавт. :СмагинаН.Е.
Особенности диагностики и естественного течения гипертрофической кардиомиопатий у пациентов молодого (до 40 лет) и старшего возраста (старше 40 лет) // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.- 2000.- 6 Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов.: Тез. Докл..- №2.- С. 147. Соавт.: Джитава Т.Г., Смагина Н.Е.
Состояние диастолической функции левого и правого желудочков у новорожденных, получающих респираторную поддержку в виде искусственной вентиляции легких (ИВЛ) // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. 6
Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.: Тез. Докл..- 2000.-№2.- С.256. Соавт: Попова И.Н., Крюков Ю.В.
Модель анализа процесса медицинской диагностической деятельности в компьютерной обучающей системе на основе процедуры последовательных решений вероятностного метода распознавания // Матер. Международной конференции «Информационные технологии в образовании, технике, медицине»: тез.докл. - Волгоград.- 2000. Соавт.: В.В.Гаршина.
Способ ранней диагностики нарушения диастол ической функции сердца при сахарном диабете у детей // Рационализаторское предложение №2428, утверждено 16.01.2000 ВГМА. Соавт.: Кузнецова И.Г., Настаушева Т.Л., Стольникова Т.Г., Новикова Н.Н., Синячкина Н.Н
Тампонада сердца как осложнение катетеризации магистральных сосудов у новорожденных детей // Анестезиология и реаниматология.- 2002.- №1.-с.45-48. Соавт.: Попова И.Н., Середняк В.Г., Крюков Ю.В., К.В.Паничев, А.В.Милованов.
Диагностика ранних признаков гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) у пациентов молодого возраста по данным неинвазивного электрофизиологического исследования Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Первая международная конференция «Креативная кардиология»- 2002.- №3.- С.58-59. Соавт.: Голухова Е.З., Джитава Т.Г., Полякова И.П., Кулямин А.И.
Функциональные и морфометрические показатели миокарда левого желудочка при сахарном диабете у детей на ранних стадиях // Проблемы эндокринологии.-2003.-№1(49).-с.12-16 Соавт.: Кузнецова И.Г., Настаушева Т. Л., Стольникова Т.Г.
Исследование диастол ической функции левого желудочка в оценке результатов лечения пациентов с гипертрофической кардиомиопатией // Четвертый съезд российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тезисы докладов Москва.-2003.-с.236. Соавт Смагина Н.Е.
Эхокардиографический контроль за перикардиоцентезом у недоношенного новорожденного // «Детская больница» №3 (17).- 2004.- с.56-59. Соавт.: И.Н.Попова, Ю.В.Крюков, В.Г.Середняк, Н.И.Олиферовская
Параметры диастолической функции миокарда у новорожденных в норме и при респираторной поддержке // «Болезни сердца и сосудов у детей» .- №3.-2004. Соавт.: Попова И.Н., Попова Н.Т., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Крутских Е.Л., Швырев А.П.
Возможность ультразвукового слежения за перпкардиоцентезом у недоношенного новорожденного (описание случая) // Соавт.: Попова И.Н., Крюков Ю.В., Середняк В.Г., Швырев А.П. //
Параметры диастолической функции миокарда у новорожденных пациентов с транзиторной ишемией миокарда // «Вопросы практической педиатрии» .- том 1.-№4.- 2006. Соавт.: Ельчанинова О.Е., Тюкавина СП., Вострикова Г.И., Соляник С.А., Бочарова Н.В., Андреева СТ., Буданова М.В., СлокваЕ.В.
Возрастные особенности диастолической функции миокарда у новорожденных и детей раннего возраста (литературный обзор). // Болезни сердца и сосудов у детей.- №5.- 2006. с. 19-28 Соавт.: Попова И.Н
Диастолическая функция миокарда у пациентов с сахарным диабетом 1 типа // Соавт.: Кузнецова И.Г., Настаушева Т.Л., Стольникова Т.Г. // Болезни сердца и сосудов у детей.- №5.- 2006. с.55-60
Создание специализированной базы данных по ведению пациентов детского возраста с пороками сердца // Соавт.: Соломатин Д.И. // Информатика: проблемы, методология, технологии. Материалы седьмой международной научно-практической конференции. (8-9 февраля 2007г.).-Воронеж: ВГУ.-2007.- с.392-394
Сравнительный анализ некоторых показателей функции миокарда у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) и обструктивными пороками аорты // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Приложение: Тез. Докл..-2007.- №3.- С.99. Соавт: Бокерия Л.А., Голухова Е.З.
Хроническая сердечная недостаточность у пациентов с врожденными пороками сердца // Сибирский медицинский журнал.-№4.-2007.-е. 150-151
Наш опыт курации новорожденных детей с врожденными пороками сердца в неонатальном соматическом отделении многопрофильной детской больницы // Соавт: Ельчанинова О.Е., Буданова М.В., Тюкавина СП., Середняк В.Г., Швырев А.П. // Болезни сердца и сосудов у детей.-№5.-2007. с.20-28
Диастолическая сердечная недостаточность у пациентов детского возраста с гипертрофической кардиомиопатией // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Приложение: Тез. Докл..- 2007.- №3.- С. 186. Соавт: Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Джитава Т.Г., Полякова И.П.
