Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Факторы, влияющие на развитие ХСН 11
1.1.1. Ремоделирование левого желудочка как составная часть развития хронической сердечной недостаточности
1.1.2. Роль экстрацеллюлярного коллагенового матрикса в ремоделировании левого желудочка
1.2. Диастолическая дисфункция миокарда и ее роль в возникновении ХСН
1.3. Сердечная недостаточность и диссинхрония сердца
1.3.1. Эхокардиографические предикторы эффективности СРТ
1.4. Функциональные нагрузочные пробы в оценке миокардиального и коронарного резервов.
1.4.1. Антиортостатическая нагрузочная проба
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы инструментального исследования 38
2.2.1. Проведение ЭхоКГ- исследования 40
2.2.2. Тканевое допплеровское исследование 45
2.3. Методика имплантации кардиоресинхронизирующего устройства 49
2.4. Дизайн исследования 50
2.5. Статистическая обработка результатов 51
ГЛАВА 3. Значение изменений показателей кардиогемодинамики при антиортостатической пробе у пациентов с тяжелой ХСН при отборе кандидатов на сердечную ресинхронизирующую терапию. (Результаты собственных исследований и их обсуждение )
3.1. Основные показатели сократительной и насосной функции сердца контрольной группы в исходном состоянии и при проведении АОП
3.2. Механизмы реализации увеличенного венозного притока у больных ХСН тяжелых функциональных классов .
3.2.1. Сравнительный анализ диастолической функции у больных ХСН
в покое и при антиортостатической пробе 63
3.2.2. Оценка состояния миокардиального резерва у больных с положительным и отрицательным инотропным ответом на пассивную 65
нагрузку объемом
3.2.3. Сравнительный анализ диастолической функции левого и правого желудочков в группах с положительным и отрицательным инотропным ответом при пассивной нагрузке объемом
3.3. Зависимость контрактильности ЛЖ от функционального состояния ПЖ
3.4. Проспективная оценка функции сердца больных ДКМП и ИКМП в разные сроки после СРТ в зависимости от результатов дооперационного тестирования с помощью антиортостатической нагрузочной пробы
3.5. Значимые эхокардиографические предикторы ответа на СРТ
ГЛАВА 4. Заключение
4.1. Способ прогнозирования положительного ответа на сердечную ресинхронизирующую терапию
Выводы
- Роль экстрацеллюлярного коллагенового матрикса в ремоделировании левого желудочка
- Методика имплантации кардиоресинхронизирующего устройства
- Механизмы реализации увеличенного венозного притока у больных ХСН тяжелых функциональных классов
- Зависимость контрактильности ЛЖ от функционального состояния ПЖ
Введение к работе
Как в мире в целом, так и в России количество пациентов с сердечной недостаточностью (СН) продолжает неуклонно расти, тем самым, увеличивая заболеваемость, смертность, и напрямую влияя на экономику [Беленков Ю.И., Фомин И.В., Мареев В.Ю и др,2006]. Одним из новых перспективных способов лечения СН является метод сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) путем бивентрикулярной электрической стимуляции [Кузнецов В.А,2007; Попов С.В., Савенкова Г.М., Антонченко И.В., Соколов А.А.,2010].
Эффективность СРТ была доказана во многих многоцентровых клинических
исследованиях. Важным вопросом применения СРТ является отбор больных с прогнозом
хорошего ответа на вмешательство. В последнее время при отборе кандидатов на
ресинхронизацию большое внимание уделяется использованию не
электрокардиографических, а эхокардиографических признаков диссинхронии,
преимущественно основанных на использовании тканевой допплерографии [Кузнецов В.А., Колунин Г.В. и др.,2005; Nagvi T.Z.,Rafigue A.M.,2005; Бокерия О.Л. и др.,2011]. Среди эхокардиографических предикторов успешности применения СРТ важное значение имеет наличие детектируемой различными ультразвуковыми методиками внутри- и межжелудочковой диссинхронии. Однако, 30% больных ХСН не отвечают адекватно на терапию СРТ, несмотря на наличие диссинхронии [Young J.B., Abraham W.T., Smith A.L.et al,2003; Linde C.,Ellenbogen K., McAlister F.A,2012]. В настоящее время нет оптимальных параметров для отбора кандидатов и предсказания ответа на СРТ.
Вполне очевидно, особое значение имеет оценка функциональных резервов сердца до имплантации бивентрикулярного стимулятора.
Как известно, обследование, проведенное в состоянии покоя, зачастую малоинформативно и не полностью отражает функциональное состояние и резервные возможности организма, его функциональная недостаточность в большей степени проявляется в условиях нагрузки.
Поскольку гетерометрический механизм саморегуляции реализуется в первую очередь при любом патологическом процессе миокарда, представляет интерес использования модифицированной антиортостатической нагрузочной пробы (АОП) для оценки миокардиальных резервов у больных ХСН.
В ограничении насосной функции левого желудочка имеет значение не только фактор дискордантного движения стенок камеры, обусловленный дилатацией, нарушением
проводимости, но и собственно сохранность контрактильных свойств миофибрилл, компетентность фибромускулярного коллагенового «каркаса». Ограничение комплайнса миокарда, обусловленное как собственно фиброзом миокарда, так и изменением свойств ишемизированного и структурно измененного миокарда усугубляет нарушение преднагрузки и соответственно вносит свой вклад в редукцию эффективного сердечного выброса - основного патогенетического фактора СН [Соколов А.А., Марцинкевич Г.И.,2005; Brilla CG, Rupp Н, Funck R,Maisch В ,1995].
Таким образом, несмотря на существенный прогресс в лечении хронической СН (ХСН), поиск факторов, влияющих на эффективность данного вида лечения, и разработка новых методов диагностики для отбора кандидатов СРТ является важной задачей в решении проблемы лечения ХСН.
Цель исследования: с помощью постурального теста изучить компетентность гетерометрических механизмов регуляции сердечного выброса у больных ишемической (ИКМП) и дилатационной кардиомиопатии (ДКМП) тяжелых функциональных классов и разработать критерии отбора для прогнозирования эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить диагностические возможности постурального теста в оценке систоло-диастолических свойств желудочков сердца у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатией тяжелых функциональных классов.
-
Изучить взаимосвязь внутрикамерной и межкамерной диссинхронии у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН) тяжелых функциональных классов с нарушениями объемно-емкостных взаимоотношений при постуральном тесте.
-
Выявить эхокардиографические предикторы эффективности СРТ у пациентов с ишемической и дилатационной кардиомиопатией.
-
Разработать эхокардиографические критерии использования модифицированного постурального теста у пациентов с наличием внутри - и межкамерной диссинхронией для отбора и оценки эффективности ресинхронизирующей терапии у больных ХСН тяжелых функциональных классов.
Положения, выносимые на защиту:
Модифицированная антиортостатическая нагрузочная проба является щадящим и информативным методом оценки функциональных резервов левого желудочка у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатией тяжелых функциональных классов и может быть использована в выявлении респондеров СРТ.
У больных ХСН со сниженным диастолическим резервом наблюдается несостоятельность механизма Франка-Старлинга.
Важное прогностическое значение в выявлении респондеров СРТ имеет сохранность диастолического резерва как левого, так и правого желудочков.
Снижение контрактильности правого желудочка имеет обратную зависимость с
давлением наполнения левого желудочка.
У пациентов с кардиомиопатией неишемического генеза СРТ более эффективна,
чем у больных с ИБС.
Научная новизна
Определены диагностические возможности модифицированной постуральной эхокардиографической пробы в оценке резервов гетерометрической регуляции сердечного выброса у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатией III-IV функциональных классов по NYHA.
Впервые разработаны эхокардиографические критерии использования модифицированной постуральной пробы у больных ХСН III-IV функциональных классов по NYHA с наличием внутри- и межкамерной диссинхронии для оценки эффективности кардиоресинхронизирующей терапии.
Впервые изучены взаимосвязи между нарушением податливости ЛЖ и
выраженностью внутри - и межкамерной диссинхронии.
Изучена взаимосвязь между степенью выраженности ремоделирования ЛЖ и внутрикамерной диссинхронии сердца.
Впервые разработан новый способ прогнозирования положительного ответа СРТ на основе таких эхокардиографических параметров, как внутри- и- межжелудочковая диссинхрония, наличие/отсутствие контрактильного резерва, показателя систолической функции правого желудочка (значения систолической скорости фиброзного кольца трикуспидального клапана по данным тканевой допплерографии).
Практическая значимость
Разработаны и предложены расширенные эхокардиографические предикторы эффективности использования девайсных технологий лечения ХСН. Определен алгоритм использования модифицированной АОП в системе отбора кандидатов для проведения СРТ. Кроме этого модифицированная эхокардиографическая постуральная проба может быть использована, как метод оценки функциональных резервов левого и правого желудочков у больных ХСН тяжелых функциональных классов.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на международной конференции EUROMEDICA" (Ганновер, 2011), двенадцатом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2011), III международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2012г),тринадцатом ежегодном семинаре «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2012), IV международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, (Тюмень, 2013), Всероссийской конференции молодых ученых в рамках научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2013» (Москва, апрель 2013), «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва, 2013), V Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 2013), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2013), ХI Международный славянский Конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2014) ,международном конгрессе Europrevent 2014 (Амстердам,2014).
Внедрение
Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в лечебно-диагностический процесс отделения ультразвуковой и функциональной диагностики, отделения хирургического лечения нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН; кардиологического отделения ОГАУЗ «ТОКБ»; в учебный процесс кафедры биофизики и функциональной диагностики СибГМУ.
Личный вклад в работу
Личный вклад автора в проведении диссертационного исследования заключается в
определении методологии, постановке методик, проведении эхокардиографии,
нагрузочной антиортостатической пробы, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных данных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 3 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 125 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (106 источников: 32 на русском и 74 на иностранном языке), иллюстрирована 30 рисунками и 17 таблицами.
Роль экстрацеллюлярного коллагенового матрикса в ремоделировании левого желудочка
Термин «ремоделирование сердца» введен в литературу N.Sharp в конце 70-х г.г. для обозначения структурных и геометрических изменений сердца после острого инфаркта миокарда (ИМ) [22, 33].
Ремоделирование сердца является общей компенсаторно-приспособительной реакцией в ответ на воздействие повреждающих факторов, ведет к перераспределению нагрузки на оставшийся жизнеспособным миокард, что направлено на поддержание основной функции ЛЖ – насосной [33].
Морфологическим субстратом ремоделирования ЛЖ являются процессы, происходящие на всех уровнях структурной организации сердца. Это активация определенных участков генома, молекулярные, клеточные, интерстициальные изменения, клинически выражающиеся в изменениях размера, формы и функциональных возможностей сердца в ответ на действие патологического фактора. На процесс сердечного ремоделирования влияют гемодинамические условия, нейрогормональная активация и ряд других факторов, которые в настоящее время активно изучаются [22, 33, 55].
Основные геометрические типы ремоделирования левого желудочка связаны с условиями, в которых они формируются. Перегрузка давлением (стеноз аортального клапана, артериальная гипертензия) приводит к увеличению числа саркомеров и толщины кардиомиоцитов, толщины стенок и формированию концентрического типа геометрии ЛЖ. Объемная перегрузка (клапанная регургитация) вызывает увеличение длины кардиомиоцитов, уменьшение толщины стенок, увеличение его объема и формирование эксцентрического типа геометрии ЛЖ. Инфаркт миокарда представляет собой сочетание патогенетических механизмов, когда растяжение и увеличение зоны инфарцированной ткани приводит к возрастанию объема ЛЖ с сочетанной перегрузкой объемом и давлением неинфарцированных участков миокарда [33]. Понятие ремоделирование ЛЖ включает в себя три основных элемента: - изменение структуры; - изменение геометрии; - нарушение функции;
Традиционно синдром хронической сердечной недостаточности рассматривается, как комплекс функциональных расстройств, связанных с нарушением насосной функции желудочков. Разграничение дисфункции желудочков на систолическую и диастолическую подчеркивает преимущественные нарушения процесса сокращения и расслабления миокарда [5, 6]. В исследованиях последних лет предлагается рассматривать систолическую дисфункцию, выражающуюся в снижении сократимости миокарда, как следствие структурного изменения желудочков, в первую очередь, их дилатации. Данное положение пересматривает принятую точку зрения, согласно которой нарушение сократимости миокарда приводит к расширению камеры и придает синдрому сердечной недостаточности большую анатомическую основу. Дилатация полости является ранним ответом ЛЖ на повреждение и способствует сохранению нормального ударного объема за счет увеличения конечного диастолического объема расширенного желудочка [22].
Многочисленные экспериментальные клинические исследования поддерживают концепцию о том, что ремоделирование сердца процесс прогрессирующий, не обязательно связанный с дополнительными инфарктами, инфекциями или интоксикациями, ведущий к появлению и развитию хронической сердечной недостаточности. Несмотря на то, что ремоделирование может продолжаться медленно и прогрессировать на протяжении длительного времени, раннее медикаментозное вмешательство может благоприятно влиять на процесс ремоделирования и исходы [33].
В современной литературе продолжается дискуссия об адаптивном или патологическом характере процесса ремоделирования сердца.
Необходимость в адекватном ударном объеме при недостаточности митрального или аортального клапана способствует расширению и увеличению объема желудочка. Будучи изначально компенсаторным, процесс прогрессирующей гипертрофии и дилатации ЛЖ и сердца в целом имеет ряд негативных последствий, ведущих к "срыву" компенсации и сердце вступает в фазу "прогрессирующего кардиосклероза и изнашивания структур", которая характеризуется нарушением обновления структур и влечет за собой гибель клеток, развитие склероза органа. Прогрессирующая гипертрофия и дилатация сердца сопровождаются дальнейшим нарушением систолической и диастолической функции желудочков, увеличением потребности миокарда в кислороде, изменением субэндокардиального кровотока, нарушениями биоэнергетики миокарда и увеличением риска возникновения опасных для жизни желудочковых аритмий [22, 79].
Большое значение в последних публикациях придается взаимосвязи между сократительными элементами миокардиоцитов и внеклеточным матриксом, архитектонике миокардиоцитов, необходимой для обеспечения структурной и функциональной целостности сердца. Развитие постинфарктной воспалительной реакции приводит к реорганизации этого симбиоза: происходит активация протеолитических ферментов – металлопротеиназ, расщепляющих молекулы внеклеточного матрикса, снижается активность их ингибирования. Усиленное образование металлопротеиназ внеклеточным матриксом и моноцитами приводит к дегенерации внеклеточного матрикса и играет не последнюю роль в постинфарктном ремоделировании ЛЖ [55, 72, 76].
В ответ на ишемическое повреждение происходит активация как фибробластов, так и эндотелиальных клеток. В результате стимуляции фибробластов повышается синтез коллагена, что приводит к фиброзу как инфарцированных, так и неинфарцированных участков миокарда, увеличению "жесткости" миокарда с возникновением диастолической дисфункции, ухудшающей возможность сердца увеличивать выброс [22, 79].
Методика имплантации кардиоресинхронизирующего устройства
За последние три десятилетия сформировались 2 парадигмы относительно терапии, направленной против ремоделирования сердца после инфаркта миокарда. Парадигма 1 - основной механизм сердечной недостаточности -ремоделирование ЛЖ, получила большое внимание. Напротив, парадигма 2, в основе которой лежит гипотеза о том, что главную роль в ремоделировании ЛЖ играет ремоделирование экстрацеллюлярного коллагенового матрикса (ЕССМ), вследствие уменьшения, деструкции или измененного состава ЕССМ происходит дилатация и разрыв ЛЖ, получила недостаточное внимание [72].
Межклеточный матрикс ответственен за пространственно упорядоченное расположение кардиомиоцитов и поддержание межклеточных контактов. Он способен быстро реагировать на изменяющиеся условия функционирования сердца и определяет механические свойства миокарда [57].
Межклеточный матрикс состоит из основного вещества и погруженных в него волокон различного типа. Коллаген – наиболее распространенный белок. В формировании межклеточного матрикса участвуют также эластин, фибронектин, мерозин, глюкозоаминогликаны и клеточные элементы- макрофаги и фибробласты. Коллагеновые волокна придают тканям прочность. От 4 до 5% объема миокарда составляет коллаген, причем имеется коллаген нескольких типов. Коллагеновые волокна, обнаруженные в миокарде, включают I, III и V типы. Типы I и III составляют большую часть ЕССМ, 85% составляет коллаген I типа, который связан главным образом с толстыми волокнами, придают эластичность и устойчивость при растяжении и деформации. Тогда, как 11% от всего коллагена составляет коллаген III типа, связан с тонкими волокнами и обеспечивает упругость. Другие матричные компоненты также играют важную роль [72, 76].
ЕССМ несет существенную нагрузку при регенерации сердечной мышцы после коронарной катастрофы. При этом в нем происходят как деструктивные изменения, включающие разложение упорядоченной сети, так и аккумуляция, сопровождающаяся заменой одного типа коллагеновых волокон на другой [55].
Изменение пространственной ориентации отдельных кардиомиоцитов и целых миокардиальных волокон друг относительно друга рассматривается, как один из механизмов процесса ремоделирования сердца. При этом активация фиброза является обязательным компонентом ремоделирования сердечной мышцы [22, 72].
На механические свойства могут влиять соотношение типов коллагена, диаметр коллагеновых волокон и степень образования поперечных связей. Соответственно, ткань, содержащая преимущественно коллаген I типа, большого диаметра коллагеновые волокна или высокую степень образования поперечных связей, будет более жесткой, чем ткань, содержащая коллаген III типа. Деградация миокардиального коллагена приводит к дилатации желудочка, уменьшению его жесткости, в то время, как увеличение интерстициальной концентрации коллагена или образование поперечных связей приводит к более жесткому миокарду и диастолической дисфункции [55, 57]. Е. Pearlman с соавторами доказал, что концентрация коллагена увеличивается при артериальной гипертензии и, что диастолическая дисфункция у гипертоников не связана с увеличением массы ЛЖ [72]. Таким образом, разумно предположить, что связанная с гипертонией диастолическая дисфункция - результат избыточного миокардиального коллагена. М.L. Burgess et.al. показали высокую корреляционную связь (r=0,91) между расслаблением ЛЖ и отношением коллагена I\ III типа, указывающей на более медленное расслабление при увеличении коллагена I типа относительно III [57].
В литературе мало изучена взаимосвязь между нарушением податливости ЛЖ и выраженностью внутри и межкамерной диссинхронии. Недостаточно сведений о влиянии диссинхронии, которая часто встречается у больных ХСН, на процессы ремоделирования ЛЖ.
Таким образом, суммируя вышесказанное, необходимо изучить взаимосвязь между степенью выраженности ремоделирования ЛЖ и внутрикамерной диссинхронии сердца.
Диастолическая дисфункция миокарда и ее роль в возникновении ХСН Значение и роль диастолической дисфункции в формировании синдрома ХСН стала определяться лишь в течение последних трех десятилетий. Это объясняется трудностью ранней диагностики диастолической дисфункции, так как она протекает практически бессимптомно и больные обращаются к врачу на более поздних стадиях, когда развивается уже систолическая недостаточность кровообращения. Традиционно ХСН связывают с нарушением сократительной функции миокарда. Однако по современным представлениям о патофизиологии синдрома ХСН систолическая дисфункция рассматривается только, как один из факторов наряду с изменением напряжения стенок и структуры диастолического наполнения, то есть, со всем тем, что включается в понятие "ремоделирование ЛЖ" [5,6]. В последние годы все чаще встречаются данные о большой значимости диастолической дисфункции в возникновении, клиническом течении и прогнозе ХСН. Некоторые работы показали, что у 30 - 40% больных ХСН клиника сердечной недостаточности обусловлена нарушениями не систолической, а диастолической функции ЛЖ [5, 6, 24].
Диастолическая дисфункция часто предшествует систолической дисфункции, или зарождается вместе с нею. Но нет систолической дисфункции без диастолической [24].
Сердечная биомеханика - один из основных механизмов адаптивных реакций кровообращения к стрессу, изменяющимся условиям жизнедеятельности в целом. Именно в стрессе явно выступает центральная для сердечной биомеханики роль диастолы. Падение давления наполнения ЛЖ, обусловливаемое не только временными факторами, но и уменьшением числа раскрывшихся актомиозиновых мостиков – приоритет релаксации. В биомеханике сердца важны не только реакция на стресс, но и восстановительные процессы, которые снова определяются именно расслаблением [5, 24].
Механизмы реализации увеличенного венозного притока у больных ХСН тяжелых функциональных классов
Все пациенты с ДКМП и ИКМП имели диастолическую дисфункцию ЛЖ разной степени выраженности. Исходно данные группы пациентов достоверно не различались по показателям трансмитрального и транстрикуспидального потока. Следует отметить, что при сравнительной оценке диастолической функции в исследование включались только пациенты на синусовом ритме.
Пиковая скорость раннего диастолического расслабления и пиковая скорость в фазу систолы предсердий транстрикуспидального потока у больных ХСН исходно имели меньшие значения по сравнению с контрольной группой. Длительность фазы изометрического расслабления ЛЖ была выше в исследуемых группах относительно контрольной. Показатель, отражающий характер наполнения ЛЖ (Е/А), был ниже у больных, чем в контрольной группе. У 47% больных регистрировалась диастолическая дисфункция ПЖ по типу замедленной релаксации, а у 42% регистрировалась скрытая диастолическая дисфункция, которая была спровоцирована пассивной нагрузкой объемом.
Таким образом, представленные результаты подтверждают концепцию о ранних нарушениях процессов релаксации миокарда у больных ХСН [12]. В нашем исследовании во время пассивной нагрузки объемом по показателям диастолической функции убедительных различий выявлено не было (табл. 6). Мы предположили, что такая ситуация могла возникнуть вследствие разнонаправленного характера реакций сердечно-сосудистой системы среди больных ХСН и разделили их по изменению насосной и сократительной функции ЛЖ на 2 подгруппы.
Оценка состояния миокардиального резерва у больных с положительным и отрицательным инотропным ответом на пассивную нагрузку объемом Посредством дискриминантных функций пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от сохранности миокардиального резерва в условиях пробы с пассивной нагрузкой объемом: группа А - с положительным инотропным ответом, группа Б - отрицательным инотропным ответом.
Основным критерием разделения больных по инотропному ответу являлось достоверное увеличение индекса сократимости ЛЖ, интегрального показателя насосной функции ЛЖ VTI, увеличение Sm свободной стенки ЛЖ, определенного с помощью тканевой спектральной допплерографии во время проведения АОП (табл.7). Отсутствием изменений данных показателей считали отклонение от исходных значений менее 10%.
По результатам постурального теста 30 человек (65%) вошли в группу А, 35% больных составили группу Б. При нагрузке объемом в группе А наблюдалось увеличение Sm свободной стенки ЛЖ, в то время как в другой группе она не изменялась и даже имела тенденцию к снижению (рис.8). Мы расцениваем снижение Sm, как признак истощения контрактильного резерва. В группе с сохраненным контрактильным резервом у всех больных на пике АОП отмечалось увеличение индекса сократимости. Аналогичные изменения касались показателя насосной функции ЛЖ – VTI (табл.7). Вероятно, неадекватная реакция при увеличении венозного возврата в группе Б объяснялась срывом механизма Франка-Старлинга.
Динамика систолической скорости свободной стенки левого желудочка в группах с положительным и отрицательным инотропным ответом исходно и на пике постуральной пробы
Примечание: группа А – положительный инотропный ответ при АОП; группа Б – отрицательный инотропный ответ при АОП При сравнительной оценке индекса сферичности ИС диаст достоверных различий между группами выявлено не было, хотя ИСдиаст в группе с отрицательным инотропным ответом имел тенденцию к увеличению; в группе А – ИСдиаст составил 0,68±0,069, в группе Б – 0,71±0,051.
По показателям межжелудочковой диссинхронии достоверных различий между группами выявлено не было, однако, параметр внутрижелудочковой диссинхронии в группе Б был выше, чем в группе с положительным инотропным ответом на пассивную нагрузку объемом (рис.9). Группа Б характеризовалась более низким индексом сократимости по сравнению с таковым в группе А, составляя 1,4±0,5 и 1,8±0,6 соответственно (р 0,05).
Как было показано выше, больные, у которых наблюдалось истощение механизма Франка-Старлинга, имели более высокие значения Вждисс. При этом индекс сферичности у данных пациентов имел тенденцию к увеличению по сравнению с группой с сохранным гетерометрическим механизмом. При проведении постуральной пробы в группе А и Б наблюдалось увеличение передне-заднего размера ПЖ, увеличение систолического давления в ПЖ. В группе с отрицательным инотропным ответом СДПЖ и размеры ПЖ имели тенденцию к более высоким значениям (рис.10, 11)
Систолическое давление в правом желудочке у больных с положительным и отрицательным инотропным ответом на антиортостатическую нагрузочную пробу Информативность АОП в определении миокардиального резерва ЛЖ и ПЖ была показана в некоторых работах [16, 26, 38]. Однако, в литературе представлено недостаточно сведений об использовании АОП у больных ИКМП и ДКМП тяжелого ФК по NYHA.
При сравнительной оценке индекса сократимости и интегрального насосного показателя в исследуемых группах так же, как и в группе контроля отмечалось достоверное увеличение данных параметров на пике постуральной пробы. Данный факт согласуется с литературными данными, согласно которым у больных ХСН тяжелого ФК отмечается сохранность механизма Франка-Старлинга [78, 112].
При сравнительной оценке ранней диастоличекой скорости по спектру тканевой допплерограммы (от фиброзного кольца МК) в группе ИКМП наблюдалась тенденция в сторону снижения данного параметра. По данным литературы известно, что систолический пик S и ранний диастолический пик Ем тканевой допплерограммы взаимосвязаны со структурой миокарда, процентом межуточного фиброза и плотностью миокардиальных b-адренергических рецепторов [105].
Зависимость контрактильности ЛЖ от функционального состояния ПЖ
На фоне СРТ в группе респондеров было отмечено уменьшение объемных показателей, увеличение ФВ, в группе нереспондеров наблюдалась аналогичная динамика данных показателей, но она была статистически незначима.
По результатам постурального теста у 30 человек (65%) наблюдался положительный инотропный ответ на пассивную нагрузку объемом на дооперационном этапе (имплантация бивентрикулярного стимулятора), что составили группу А. При этом 16 больных (35%) больных вошли в группу Б.
Для оценки диагностической значимости предикторов ответа на СРТ использовали ROC-анализ. Диагностическая эффективность (или предсказательная способность) каждого предиктора оценивалась по общепринятой экспертной шкале для значений площади под характеристической ROC- кривой AUC (Area Under the Curve) (табл. 13). Таблица 13 Шкала для значений AUC, по которой можно судить о качестве модели
При визуальной оценке ROC-кривых расположение их относительно друг друга указывает на их сравнительную эффективность. Кривая, расположенная выше и левее, свидетельствует о большей предсказательной способности модели. Диагональная линия соответствует "бесполезному" классификатору, т.е. полной неразличимости двух классов [11]. Так, при построении ROC-кривых для предикторов мы выявили, что наличие контрактильного резерва является также сильным предиктором ответа на СРТ AUC 0,89 ДИ(0,76-0,96), как и диссинхрония AUC 0,83 ДИ (0,71-0,95) (рис. 22). Площадь AUC: ВЖдисс 0,83, 95% ДИ (0,71-0,92), АОП AUC 0,89, 95% ДИ (0,76-0,96)
Сравнение ROC-кривых сохранность контрактильного резерва и внутрижелудочковой диссинхронии
Примечание: ВЖдисс – внутрижелудочковая диссинхрония, АОП – сохранность контрактильного резерва (положительный инотропный ответ на постуральную пробу) Наши результаты подтвердили данные F.A. Chaudhry, утверждающие о важной роли сохранности контрактильного резерва в выявлении респондеров СРТ [32, 37, 61]. Всем пациентам методом импульсно-волновой допплерографии проводилось определение маркеров диссинхронии миокарда: время задержки трансаортального потока, время задержки транслегочного кровотока и межжелудочковая задержка, которая определялась разницей во времени между двумя этими показателями. Сравнительный анализ показателя IVMD в группах респондеров и нереспондеров не выявил каких-либо отличий (рис. 23A). Рис. 23. Сравнение ROC–кривых А) межжелудочковой механической задержки IVMD и Б) межжелудочковой диссинхронии МЖдисс (по TDI)
Примечание: площадь AUC МЖдисс 0,74, 95% ДИ (0,61-0,86), IVMD AUC: 0,48, 95% ДИ (0,32-0,67)
Наши результаты подтверждают литературные данные о том, что «потоковые» показатели имеют низкую чувствительность в определении диссинхронии, чем показатели тканевой допплерографии. Несовпадение «глобальных» показателей диссинхронии (увеличение межжелудочковой механической задержки) и регионарных, определяемых с помощью TDI, – феномен, описанный в литературе [53, 68].
При сравнительной оценке диастолической функции ЛЖ и ПЖ были выявлены значимые различия между группами респондеров и нереспондеров. Следует отметить, что нередко у больных ИКМП и ДКМП наблюдалось монофазное наполнение ЛЖ, способствующее затруднению оценке параметров диастолы.
В (табл. 14) представлен сравнительный анализ показателей диастолической функции ЛЖ и ПЖ в группах респондеров и нереспондеров. Таблица 14 Сравнительный анализ показателей диастолической функции левого и правого желудочка в группе респондеров и нереспондеров (М± о)
Такие показатели трансмитрального потока как Е, А, Е\А, IVRT значимо не отличались в группе респондеров и нереспондеров. При определении скорости движения фиброзного кольца МК с помощью TDI, было выявлено, что значение ранней диастолической скорости Еm от боковой стенки ЛЖ значимо выше у респондеров, нежели у нереспондеров (7,8±2,8 и 5,1±2,1, р 0,05). При этом отношение Е\Еm было существенно выше, а DT ниже в группе нереспондеров, что указывает на повышение жесткости стенок ЛЖ у данной группы больных. Среди больных нереспондеров в 37% случаях наблюдался рестриктивный тип нарушения диастолической дисфунции ЛЖ, среди больных респондеров не было ни одного случая рестрикции. В группе респондеров у 72,7% отмечалось нарушение релаксации, 27,3% была диагностирована псевдонормализация. В группе нереспондеров псевдонормализация отмечалась в 38% случаев, а нарушение релаксации у 25% (рис. 24).
Примечание: в исследование включались пациенты на синусовом ритме Результаты нашего исследования подтверждают данные литературы о том, что пациенты с рестриктивным типом трансмитрального кровотока плохо отвечают на СРТ [13]. Диастолическая функция ЛЖ играет важную роль в определении функционального статуса больных - кандидатов на ресинхронизирующую терапию, так как нарушение диастолических свойств ЛЖ и его адекватного наполнения вносит существенный вклад в формирование сердечной недостаточности.
![Эффективность и безопасность длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН III - IV ФК [Электронный ресурс]](/i/i/4316/202366.png "Эффективность и безопасность длительного применения дозированных физических тренировок в комплексной терапии пациентов с ХСН III - IV ФК [Электронный ресурс] Волгина Ольга Николаевна")