Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение больных хроническим миело-лейкозом (ХМЛ) остается важной и далеко нерешенной проблемой внутренних болезней.
Особенности клинического течения ХМЛ в случаях развития специфического поражения центральной нервной системы (ЦНС) до сих пор не были объектом пристального изучения клиницистов. Актуальность таких исследований несомненна. Они закладывают основу своевременной эффективной диагностики и лечения экстрамедулляр-ных поражений ЦНС при ХМЛ и определяют пути решения проблемы лечения данного заболевания в целом.
В литературе есть сведения о том, что вовлечение нервной системы в лейкоэный процесс при ХМЛ - это особенность не только стадии генерализованной бластной трансформации, когда надежды на длительное выживание больного крайне ограничены [Байдурин С.А. и соавт., 1984; Осппова М.В. и соавт., 1977; Atkinson К. et al., 1975; Bertini М. et al., 1983; Cordonnier С. et al., 1934], но встречается и в хронической стадии заболевания, проявляет себя малозначащими симптомами и диагностируется только после люмбаль-ной пункции и цитологического исследования ликвора с помощью современной техники CAversa F. et al., 1981; Meyer R.J., Cuttner J. 1978; Stewart D.J., Hester J.P. 1981]. По данным Kwaan H.C et al., 1969; Schwartz J.H. et al, 1975, лейкозные инфильтраты в ЦНС чаще окагываются предвестниками генерализованного бластного криза, или возникают на его фоне, предвещая гибель больного. Не ясно, как протекает ХМЛ в тех случаях, когда лейкозные клетки заселяют ЦНС уже в хронической стадии болезни и каковы факторы, способствующие возникновению лейкозной инфильтрации в головном мозге.
-4.-
На практике важность диагностики специфического поражения ЦНС у больных XM7I осоенаетсл лишь тогда, когда раввиваетса отчетливая неврологическая оимптоматика, что вначительно ухудшает качество жизни больного, осложняет характер лечения.
В ряде работ, посвященных анализу секционных данных у больных ХМЛ, отмечены расхождения в частоте клиннче-ки диагностированного и выявленного при аутопсии нейролейкоаа, свидетельствующие о неэффективности рутинной диагностики лейкознщ поражений головного и спинного моэга t Семенова Е.А., 1990, wolk Ц.М. et al., 1974 Barcos М. et al., 1987.3. Отсюда оледует, что вопросы диагностики лейкозного поражения ЦНС у больных ХМЛ требуют дальнейшего изучения с использованием современных, надежных и хорошо воспроизводимых методов, в частности: цитологических, которые бы позволяли с высокой точностью идентифицировать клепод ликвора, и биохимических, отличающихся высокими разрешающими способностями анализа низких концентраций биохимических соединений в церебральной жидкости. Актуальность таких исследований заключается в выявлении возможностей диагностики латентно текущего нейролейкоза.
Делью настоящей работы явилась разработка путей повышения эффективности диагностики специфического поражения ЦНС у Сольных }Ш путем определения клинических особенностей езболевання в сопоставлении с динамикой изменений клеточного и биохимического состава спинномозговой жидкости.
Задачи:
-
Проанализировать частоту лейкозного поражения ЦНС при ХМЛ по клиническим данным и результатам аутопсий умерших.
-
Изучить изменения цитологического состава спинномозговой жидкости в разные периоды течения ХМЛ.
-
Выявить динамику ликворных концентраций биохимических-соединений: фєрритина, бета-2-микроглобулина, церулоплазмина, лактатдегидрогёназы, аль'долаэы, гамма-глгатамилтранспептидазы, -у больных ИМ в зависимости от фазы течения заболевания и сопоставить лзбораторные параметры ликвора с клиннко-неврологическим статусом.
-
Установить диагностическую значимость примененных методов и разработать критерии диагностики лейкозного поражения ЦНС у больных ХМЛ.
-
Сопоставить клиническую картину ХШ при наличии и отсутствии специфического поражения ЦНС.
В. Определить клинические особенности ХМЛ 'и случаях со специфическим поражением ЦНС и факторы, способствующие развитию данного осложнения.
Научная новизна. Впервые осуществлено комплексное клинике- ликворологнческое исследование особенностей течения ХМЛ при развитии специфического поражения. ЦНС, включающее цитологические и биохимические параметры спинномозговой жидкости. Выявлены клинические признаки заболевания, способствующие вовлечению ЦНС в лейкознын процесс. Показаны изменения морфологического субстрата специфического поражения ЦНС в разные стадии хроніїческого миело-ленкоэа. Разработаны критерии ранней диагностики нейролейкоза у больных ХШ. Предложен способ эффективного контроля за состоянием ЦНС у больных ХМЛ и определены показания к проведению эндо-люмбальной химиотерапии.
Практическая значимость. Разработанные диагностические критерии и способ контроля за цитологическим и биохимическим составами спинномозговой жидкости расширяют существующие возможности дифференциальной диагностики специфических и реактивных пораже-
- в -ний ЦНС у больных ХМЛ, позволяют осуществлять ее на той стадии, которая предшествует появлению явной неврологической симптоматики. Определены показания к эндолюыбадьному введения химиопрепа-ратов, основанные на анализе клинических особенностей заболевания и результатах ликворологического исследования. Разработанные методы внедрены в практику гематологических отделений Нижегородской областной терапевтической клиники, больницы скорой помощи г.Дзержинска, НИИ гематодогигии и переливания крови г.Кирова, клинической больнице N5 г.Москвы.
Положения, выдвигаемые к защите.
-
Очаги экстрамедуллярного поранения в центральной нервной системе у Сольных хроническим миелолейкозом при жизни встречаются чаще, чем их диагностируют.
-
Морфологический субстрат лейкоэного поражения нервной системы у Сольных хроническим миелолейкозом составляют как Властные клетки, так и незрелые клетки гранулоцитарнога ряда всех стадий дифференцирован.
3. Комплексное использование цитологических и биохимических методов, включающее изучение клеточного состава ликвора седимен-тационным методом и определение концентраций ликворного феррити-на и Сета-2-мнкроглоСулина, расширяет возможности диагностики специфического поражения нервной системы у больны;: хроническим миелолейкозом.
4. Клиническими особенностями хронического миелолейкоза, протекающего со специфическим поражением центральной нервной системы являются лимфобластный тип Слаотной трансформации, высокая степень выраженности пролиферативного синдрома, возникновение экстрамедуллярных поражений в лимфзтических узлах, на фоне достаточно высокой продолжительности жизни больных.
Апробация работы. Основные положения работы доложены ка-заседании Международной гематологической школы "Лейкозы и лимфо-ш" (терапия, прикладные и фундаментальные исследования) 9.01.93 Г., на заседании проблемной комиссии "Злокачественные заболевания и хирургические болезни" Нижегородской государственной медицинской академии 6.04.93 г, на Всероссийской конференции молодых ученых, посвященной 50 летаю Академии Медицинских наук, "Здоровье и болезни человека на рубеже XXI века", на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии лечебного факультета НГМД 03.11.94.
Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 10 работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения собственных данных, заключения, выводов и списка литературы. Материалы диссертации игложены на 161 странице машинописного текста. Работа содержит 14 таблиц, 9 сборных фотографий, 4 рисунка. Основной текст изложен на 127 страница;;, Библиография включает 236 источника, из которых 78 отечественных и 203 иностранных.
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета Нижегородской медицинской академии (ректор проф.В.В.Шкарнн) на базе гематологического отделения Нижегородской Областной клинической больнице (гл. врач - О.А.Обухов)
