Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на успехи кардиологии, ведущими причинами смертности населения России остаются болезни системы кровообращения, что обусловливает повышенный интерес к поиску наиболее значимых факторов риска, воздействие на которые позволит улучшить показатели качества и продолжительности жизни (Оганов Р.Г. соавт., 2009). Особое внимание привлекает кардиоваскулярная патология у больных ревматоидным артритом (РА), при котором отмечается высокий уровень смертности от инфаркта миокарда и инсульта, более 40% больных РА в течение первых 5 лет инвалидизируются и вынуждены пожизненно принимать различные группы препаратов, не всегда однозначно влияющих на состояние сердечно- сосудистой системы (Насонов Е.Л., 2008; Solomon D.H. et al., 2008).
В последние годы иммунным нарушениям при РА придается роль связующего звена между активностью самой болезни и классическими или суррогатными (лабораторными или инструментальными) факторами риска атеросклероза, традиционно оценивающимися как прогностические (Shoenfeld Y. et al., 2005). Показано проатерогенное действие огромного спектра биологических субстанций непосредственно участвующих в патогенезе РА, в частности, СРБ, молекул адгезии, цитокинов различных классов, лейкотриенов, продуктов метаболизма липоксигеназы, металлопротеиназ, гемостатических, эндотелиальных факторов и др. (McInnes I.B. et al., 2005; Jin T. et al., 2009).
Несмотря на интенсивное изучение особенностей поражения сердечно-сосудистой системы при РА, в этой области остается много нерешенных вопросов, особенно при выборе клинической тактики. Требуют уточнения особенности сердечно-сосудистых поражений в зависимости от варианта течения, длительности активного периода РА, вида проводимой базисной терапии. Недостаточно определен спектр поражений сердечно-сосудистой системы и место каждого из проявлений в общей структуре кардиологической патологии при РА, значимость традиционных и индуцированных факторов риска для развития проатеросклеротических и токсико-метаболических процессов у данной когорты больных. Недостаточно исследованы особенности изменения сосудистых, эндотелиальных, гемостатических, цитокиновых параметров у больных РА и возможность их коррекции с использованием современных базисных средств, особенно генноинженных биологических агентов.
Цель исследования: разработка рациональных подходов к лечению ревматоидного артрита с учетом особенностей поражения сердечно-сосудистой системы и влияния современной базисной терапии на микроциркуляторное русло, цитокиновый профиль и эндотелиальную функцию.
Задачи исследования:
-
Установить частоту, спектр поражения сердечно-сосудистой системы и их значимость для качества жизни у больных ревматоидным артритом.
-
Определить особенности гемодинамических, микроциркуляторных и эндотелиальных нарушений у больных ревматоидным артритом в зависимости от возраста дебюта, тяжести и длительности течения ревматоидного артрита, проводимой базисной терапии.
-
Установить возможные взаимосвязи между выраженностью нарушений центральной, периферической гемодинамики и состоянием сывороточных маркеров дисфункции эндотелия (фактор Виллебранда, тканевой активатор плазминогена), цитокинов (фактор некроза опухоли-, интерлейкин-10), эндогенного эритропоэтина и адренергического профиля у больных ревматоидным артритом.
-
Оценить влияние терапии биологическим агентом инфликсимабом на гемодинамический, микроциркуляторный, эндотелиальный, цитокиновый статус.
-
Разработать алгоритм лечения больных ревматоидным артритом с учетом состояния сердечно-сосудистой системы, включая микроциркуляторное русло, эндотелиальную и цитокиновую дисфункцию.
Научная новизна
-
Впервые исследованы особенности поражения сердечно-сосудистой системы в зависимости от тяжести, давности ревматоидного артрита, варианта его течения и проводимой терапии.
-
Установлено наличие традиционных и значимость дополнительных факторов риска развития кардиоваскулярной патологии у больных РА, к которым отнесены возраст дебюта, стаж, активность заболевания, суммарная доза нестероидных противовоспалительных средств, артериальная гипертензия, анемия хронического воспаления.
-
Показано, что применение высокотехнологичных методов лечения, в частности генноинженерного биологического агента инфликсимаба, наряду с купированием активности РА, положительно влияет на выделенные дополнительные сердечно-сосудистые факторы риска.
Научно-практическая значимость исследования
Проведенные исследования позволили расширить и углубить представления о механизмах развития сердечно-сосудистой патологии у больных ревматоидным артритом. Установлено, что в развитии кардиоваскулярных проявлений при РА самостоятельное значение имеют дополнительные факторы, к которым относятся возраст дебюта, активность, вариант течения РА, суммарная доза НПВС, выраженность цитокинового дисбаланса, наличие анемии хронического воспаления. Показана возможность коррекции дополнительных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, а также анемии хронического воспаления с помощью биологического агента инфликсимаба.
Материалы работы используются в учебной и научной работе на кафедре факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета и в практической деятельности ревматологического отделения Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С.В. Очаповского (г. Краснодар).
Публикации и апробация работы
Результаты исследования достаточно полно отражены в 12 публикациях, в том числе 2 - в рецензируемых журналах. Основные положения диссертации доложены на I Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2006 г.); 7-м и 8-м съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2008, 2009 гг.), конференции кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2009 г).
Объем и структура диссертации
Диссертация написана по традиционной схеме, изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, описания материалов и методов исследования, глав собственных наблюдений и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций. Перечень литературы содержит 261 источник, из них 68 отечественных и 193 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 7 диаграммами.
