Введение к работе
Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самым частым заболеванием сердечно-сосудистой системы, приводящим к утрате трудоспособности и преждевременной смерти (W.M.Smith, 1985; J.D.Sheiban, 1995; T.J.Ryan, 1996; M.G.M.Hunink et al., 1997). По данным эпидемиологических исследований (Б.С.Барац с соавт., 1975; Я.И.Коц, 1988; W.B.Kennel, 1988; J.Parameshwar et al., 1992) среди больных ИБС сердечная недостаточность (СН) выявляется с частотой от 30 до 68,3%. Застойная СН выступает одним из основных синдромов, сопровождающих инфаркт миокарда (ИМ) у 51% больных на госпитальном этапе лечения (H.Emanyelsson et al., 1994). В основе недостаточности сердца лежит повреждение миокарда, систолическая и (или) диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ).
Согласно современным представлениям (В.И.Капелько, 1991; В.В.Желнов с соавт., 1993; Г.З.Кудайбердиева с соавт., 1994; M.Federmaim et al., 1994; F.Yuasa, 1995; T.Sumimoto et al., 1997) диастолическая дисфункция или недостаточность (ДН) может развиваться, в том числе и при ИМ, раньше или одновременно с систолической, являясь ранним маркером СН. Диастолическая недостаточность проявляется задержкой ранней релаксации и уменьшением быстрого диастолического наполнения ЛЖ при увеличении скорости и объема позднего (предсердного) наполнения (В.Н.Фатенков, 1990; Г.ВЛновский с соавт., 1992; Ю.Н.Беленков, 1994; C.P.Appleton et al., 1988; D.L.Brutsaert et al., 1993).
Для изучения диастолической функции сердца в клинических условиях используют ряд инвазивных и неинвазивных методик. Обширное инвазивное вмешательство не всегда желательно и исключает возможность длительного динамического наблюдения. Внедрение неинвазивных методов значительно расширяет возможности клинического изучения диастолической функции. Наиболее распространенными и доступными в широкой клинической практике являются эхокардиография и тетраполярная грудная реография. Эхокардиографическнй метод имеет некоторые ограничения, особенно у больных с тяжелым состоянием и вынужденным положением, которых лишена реография.
На кафедре пропедевтики внутренних болезней ПГМА профессором М.А.Зубаревым и ассистентом А.А.Думлером (1991) разработана модификация грудной тетраполярной реографии -полиреокардиография (ПРКГ)- Главные достоинства метода: простота, четкость и информативность в оценке систолической функции ЛЖ и структуры диастолы. Однако этот метод не апробирован в аспекте его корректности для оценки функций сердца у больных ИМ, осложненным сердечной недостаточностью. В настоящее время отсутствуют и данные о клинико-гемодинамических
взаимоотношениях систолической и диастолической функций левого желудочка со степенью тяжести проявления острой и хронической сердечной недостаточности при ИМ.
Цель работы: определить полиреокардиографические критерии диагностики диастолической недостаточности у больных ИМ, оценить в динамике степень ее тяжести на госпитальном этапе реабилитации.
Основные задачи:
1.Определить степень корреляции показателей сердечного выброса у больных с тяжелой дисфункцией левого желудочка в остром периоде ИМ, полученных инвазивным (термодилюция) и полирео-кардиографическим методами.
2.Установить коррелятивные взаимоотношения застойного повышения диастолического давления ЛЖ у больных инфарктом миокарда с полиреокардиографическими показателями фазовой структуры диастолы.
З.Выявить, по данным ПРКГ, взаимоотношение тяжести диастолической дисфункции с функциональными классами острой и хронической сердечной недостаточности в течение госпитального периода реабилитации ИМ.
4.Сопоставить признаки морфофункциокального ремодели-рования ЛЖ, полученные эхокардиографическим и поли-реокардиографическим методами, в конце госпитального этапа лечения ИМ.
5.Разработать клшшко-полиреокардиографическую классификацию степеней тяжести диастолической недостаточности при ИМ.
Научная новизна. Впервые на основе сопоставления показателей сердечного выброса, полученных методами термодилюции и полиреокардиографии, установлена высокая информативность последней у больных с тяжелой дисфункцией ЛЖ в остром периоде инфаркта миокарда.
Впервые установлены корреляционные взаимоотношения между уровнем диастолического давления в ЛЖ (по данным давления заклинивания легочной артерии) и полиреокардиографическими показателями фазовой структуры диастолы у больных ИМ, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью (ОЛЖН).
Определены клинико-гемодинамические (полиреокардиографические) взаимоотношения тяжести систолической и диастолической дисфункции ЛЖ с выраженностью проявлений острой и хронической сердечной недостаточности при ИМ.
На основе комплексного изучения показателей эхокардиографии и ПРКГ определены особенности морфофункционального ремоделирования ЛЖ к концу госпитального этапа реабилитации.
Предложена клинико-полиреокардиографическая классификация трех степеней тяжести ДН при инфаркте миокарда: компенсированная, субкомпенсированная, декомпилированная.
Практическая значимость работы. Результаты проведенной работы имеют непосредственное отношение к практической медицине. Полиреокардиографический контроль гемодинамики, оценка систолической и диастолической функций ЛЖ могут быть использованы с первого дня ИМ и на протяжении всего госпитального этапа реабилитации в отделениях кардиологической реанимации, специализированных инфарктных и кардиологических, а также в условиях поликлиники. По своей точности ПРКГ - метод не уступает инвазивному способу регистрации сердечного выброса. Кроме того, ПРКГ позволяет мониторировать и оценивать тяжесть нарушений сократительной и диастолической функций ЛЖ. Данные обследования больных ИМ на госпитшіьном этапе могут использоваться для выбора и коррекции лечения, при экспертизе трудоспособности и определения тактики дальнейшего ведения больных.
Положения, пыносимыс на защиту.
1.В практической кардиологии целесообразно использовать при ИМ клшшко-полиреокардиографическую классификацию диастолической недостаточности:
- при крупноочаговом ИМ левого желудочка без клинических
проявлений СН, при нормальной продолжительности периода
релаксации левого желудочка и отсутствии признаков снижения
систолической функции по данным ПРКГ диагностируется
компенсированная ДН;
у больных с клиническими проявлениями недостаточности ЛЖ или без таковых, при наличии признака "задержки" ранней диастолической релаксации ЛЖ (увеличение периода релаксации) и компенсаторной гиперфункции левого предсердия (увеличение продолжительности систолы левого предсердия) диагностируется субкомпенсированная ДН. Она может сопровождаться депрессией показателей насосной и сократительной функций ЛЖ в течение всего госпитального этапа реабилитации больных ИМ.
при клинических проявлениях застоя крови в малом круге кровообращения (левожелудочковая СН), нормальной продолжительности периода релаксации и депрессии насосной и сократительной функций ЛЖ диагностируется
декомпенсированная ДН. Это клинико-полиреокардиографи-ческий синдром "псевдонормализации" диастолы. 2.При крупноочаговом ИМ полиреокардиографические показатели диастолической дисфункции ЛЖ встречаются чаще и более устойчиво сохраняются в течение госпитального этапа реабилитации, чем показатели систолической (насосной и сократительной) функции даже у больных без клинических проявлений застойной СН.
Внедрение в практику. Используемые в диссертационной работе методы полиреокардиографии и полученные результаты исследования - оценка систолической и диастолической функций сердца у больных крупноочаговым ИМ - внедрены в практику работы городских клинических больниц NN 4 и 6 г. Перми, а также городской кардиологической поликлиники.
Апробация работы и публикации. Основные положення диссертации доложены и обсуждались на межрегиональной учебно-практической конференции "Преподавание в медицинском ВУЗе вопросов профилактики здоровья и его реабилитации" (Пермь, 1996), научно-практической конференции молодых ученых ПГМА (Пермь, 1996), объединенной конференции ГКБ NN 4 и 6 г. Перми "Диагностика и лечение острой сердечной недостаточности (1997), научной сессии ПГМА (Пермь, 1997).
По теме диссертации опубликовано 10 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 стр. машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками. Указатель литературы содержит 199 источников, из которых 80 отечественных и 119 зарубежных.
