Введение к работе
Актуальность вопроса Летальность при септическом шоке составляет 40-50% (В В. Мороз и соавт., 2004). Поэтому идут поиски новых методов лечения, помимо хирургического дренирования очага инфекции и ранней адекватной антибактериальной терапии.
За последние годы отмечается возрастание частоты и тяжести инфекционных заболеваний половой системы как у небеременных женщин, так и во время беременности, в родах и в послеродовом периоде (В. Н. Лукач, 2001). Частота гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии колеблется от 15 до 26% (Т.А Федорова и соавт., 2003). По частоте возникновения септический шок находится на третьем месте после геморрагического и кардиогенного, а по летальности - на первом (Т.А. Федорова и соавт., 2003).
Бактериальные токсины влияют практически на все системы организма, а многообразие биологических свойств липополисахарида чрезвычайно усложняет интерпретацию механизмов их действия. Характер и количество органно-системных повреждений отражает тяжесть состояния и определяет прогноз течения болезни (В. А. Руднов, 1997) Структурные и функциональные повреждения сосудов при сепсисе и септическом шоке являются следствием генерализованного эндотелиоза, в результате действия микробного токсина и всех составляющих воспалительного каскада. Это ведет к повреждению сосудистой сети всего организма (В. Н. Лукач, 2001, В.В. Мороз и соавт., 2004). Частным проявлением данного состояния является синдром сердечно-сосудистого ремоделирования.
Важное место в современной нейроэндокринной теории развития сердечной недостаточности отводится фактору некроза опухоли. Тяжелая бактериальная инфекция и септический шок связаны с появлением в циркуляции как цитокинов (TNFa, IL1, IL6, IL8, IL10 ), так и их антагонистов (IL1 RA,TNF-RtlHTNF-Rtll).
Очевидно, что избыток TNF-a и IL-lb может быть патогенетическим фактором развития и прогрессирования полиорганной недостаточности, обусловленной сепсисом. Исходя из этого, удаление цитокинов и белков острой фазы воспаления из циркуляции у критически тяжелых больных может рассматриваться как патогенетически обоснованный метод лечения больных с полиорганной недостаточностью (R. Lee et аі., 1998). При этом смысл «очищения крови» - защитить органы от пиков концентрации цитокинов и лим-фокинов и, таким образом, остановить прогрессирование синдрома полиорганной недостаточоности при сепсисе, тяжелом сепсисе и септическом шоке (В.В. Мороз и соавт, 2004)
В последние годы показана тесная взаимосвязь концентрации прокаль-цитонина (ПКТ), степени выраженности системного воспалительного ответа, тяжести инфекционного процесса и состояния больных (Б.Р Гельфанд, 2003).
Таким образом, учитывая имеющиеся результаты опубликованных исследований можно предполагать о ведущей роли медиагоров воспаления в возникновении функциональных нарушений миокарда при сепсисе и септическом шоке, а также необходимость включения в комплексную интенсивную терапию больных сепсисом ніі і мім inrinni тітпіГПГі1 ''пппгг-тгитппргттпптгп
гетарЧ
ции так как последняя является более физиологичным процессом (Е Я Мар-гулис и соавт, 1989) Вместе с тем, мы не встретили исследований, которые бы функциональные изменения миокарда при сепсисе и септическом шоке определяли как "уснувший", "оглушенный" миокард и синдром сердечнососудистого ремоделирования. В литературе по экспериментальным исследованиям не найдены материалы, доказывающие поражение микробным токсином нескольких систем одновременно, что, вероятно, и определяет такие понятия как полиорганная недостаточность и необратимый септический шок. Не обнаружено экспериментальных исследований, демонстрирующих необходимость проведения экстракорпорального очищения крови в раннем периоде сепсиса и септического шока. Все это и послужило основанием для проведения настоящего клинико-экспериментального исследования.
Цель исследования - улучшить результаты лечения больных с сепсисом путем включения в программу интенсивной терапии криогепаринопреци-питации на основании экспериментального доказательства необходимости применения экстракорпорального очищения крови у этой категории больных.
Задачи исследования:
-
Изучить характер и определить роль поражений сердца у больных с синдромом полиорганной недостаточности при сепсисе, тяжелом сепсисе и септическом шоке.
-
Определить клиническую значимость прокальцитонинового теста для дифференциальной диагностики сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.
-
Создать модель септического шока и полиорганной недостаточности в эксперименте для патогенетического обоснования необходимости включения в программу интенсивной терапии сепсиса методов экстракорпоральной гемокоррекции.
-
Экспериментально изучить и доказать первичное токсическое повреждение кардиомиоцитов, гепатоцитов, спленоцитов, лежащее в основе формирования первичной полиорганной недостаточности и рефрактерного септического шока.
-
Провести сравнительную оценку предлагаемой схемы интенсивной терапии больных с сепсисом, основываясь, на данных клинических, ла-бораторнных и инструментальных методов исследования с общепринятой.
Научная новизна.
Результаты исследования впервые позволили установить связь миокар-диальной недостаточности, развивающейся у больных с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком с уровнем провоспалительного цитокина TNFa.
Установлено, что нарушение системной гемодинамики у больных с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком обусловлены диастоли-ческой дисфункцией левого желудочка.
Показано, что в основе адаптации миокарда к условиям нарушенной системы транспорта кислорода при сепсисе, тяжелом сепсисе и септическом шоке лежат «оглушенность» и гибернация.
Проведена оценка диагностической значимости определения прокальци-,,„*,.**<. *»*
„ .;4
тонина с целью дифференциальной диагностики сепсиса, тяжелого сепси
са и септического щока aS^**
Доказано, что одним из патогенетических факторов развития полиорганной недостаточности у больных с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком является первичное токсическое поражение паренхиматозных органов.
Экспериментально обоснована необходимость применения экстракорпоральной гемокоррекции в лечении больных с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Впервые на основе перекрестного анализа данных по группам доказана необходимость включения в интенсивную терапию больных с сепсисом, тяжелым сепсисом и септическим шоком метода полуселективного плаз-мафереза - криогепаринопреципитации.
Практическая значимость работы Полученненые результаты свидетельствуют о непосредствннном участии провоспалительного цитокина TNFa в формировании синдрома сердечно-сосудистого ремоделирования и дас-толической дисфункции левого желудочка у больных с сепсисом. Установлено, что в основе адаптации миокарда к конкретным условиям кровоснабжения у больных с сепсисом и септическим шоком лежат «оглушенность» и гибернация
Результаты экспериментальных исследований патогенетически обосновывают необходимость включения в комплекс интенсивной терапии больных с сепсисом и септическим шоком методов эксракорпорального очищения крови.
Положения, выносимые на защиту.
-
Цитокинемия у больных с сепсисом и септическим шоком является ведущим патогенетическим фактором формирования диастолической дисфункции левого желудочка и развития синдромов "оглушенности" и гибер-нации миокарда, лежащих в основе развития полиорганной недостаточноч-сти и рефрактерного септического шока.
-
Прокальцитониновый тест как маркер системной воспалительной реакции эффективен у больных с сепсисом без органной дисфункции.
3 Экспериментально доказана необходимость экстракорпорального очищения крови у больных с сепсисом и септическим шоком.
4. Применение криогепаринопреципитации в комплексной интенсивной терапии больных с сепсисом и септическим шоком снижает уровень эндотоксикоза, уменьшает гемостазиологические нарушения, способствуя нормолизации микроциркуляции и повышению потребления и коэффициента утилизации кислорода в тканях.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска. Полученные результаты и практические рекомендации используются при проведении занятий на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научной конференции « Фундаментальные и прикладные аспекты базисной и клини-
ческой патофизиологии» (Омск, 2002), на Международной научной конференции «Критические технологии в реаниматологии» (Москва, 2003), на Международной научной конференции «Основные общепатологические и клинические закономерности развития критических, терминальных и постреанимационных состояний Способы их коррекции» (Москва, 2003), на Всероссийской научной конференция «Многопрофильная больница- проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецк, 2003), на 1-ой Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2003), на Всероссийской научной конференции «Морфологические науки клинической практике» (Омск, 2004), на Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004), на заседании общества анестезиологов, реаниматологов и патофизиологов г. Омска (Омск, 2004).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 17 работ. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение № 2003108477 «Способ моделирования септического шока и полиорганной недостаточности у мелких лабораторных животных».
Объем и структура диссертации.
