Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
СПИСОК ПРИМЕНЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ 12
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14:
1.1. Поздние потенциалы желудочков. 14
1.1.1. Электрофизиологическая и анатомическая основа поздних потенциалов желудочков. 15
1.1.2. Поздние потенциалы желудочков у больных артериальной гипертонией 17
1.2. Вариабельность ритма сердца 21
1.2.1. Физиологические основы вариабельности сердечного ритма 22
1.2.2. Вариабельность ритма сердца у больных артериальной гипертонией 25
1.3. Влияние антигипертензивных препаратов на электрическую стабильность миокарда 29
1.3.1. Влияние антигипертензивных препаратов на регистрацию поздних потенциалов желудочков 30
1.3.2. Влияние антигипертензивных препаратов на вариабельность ритма сердца 31
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 34
ГЛАВА 3. ИЗМЕНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ СИГНАЛ-УСРЕДНЕННОИ ЭКГ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА, ПОЛА И МАССЫ
ТЕЛА 45
3.1. Влияние возраста, пола и массы тела на показатели сигнал усредненной ЭКГ у больных эссенциальной артериальной гипертонией 45
3.2. Влияние возраста, пола и массы тела на показатели вариабельности ритма сердца у больных эссенциальной артериальной гипертонией;. 52
ГЛАВА 4. ПОКАЗАТЕЛИ СИГНАЛ-УСРЕДНЕННОИ ЭКГ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СУТОЧНОГО РИТМА, СТЕПЕНИ И ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПОВЫШЕННОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ 58
4.1. Влияние суточного ритма, степени и длительности повышенного артериального давления на показатели сигнал усредненной ЭКГ 58
4.2. Влияние суточного ритма, степени и длительности повышенного артериального давления на показатели вариабельности ритма сердца 66
ГЛАВА 5. ВЛИЯНИЕ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ЭЛЕКТРИЧЕСКУЮ СТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА 80
5.1. Влияние структурно-функциональных изменений сердца на показатели сигнал-усредненной ЭКГ у больных эссенциальной артериальной гипертонией 80
5.2. Влияние структурно-функциональньїх изменений сердца у больных эссенциальной артериальной гипертонией на показатели вариабельности ритма сердца 88
ГЛАВА 6. ВЛИЯНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ РИТМА СЕРДЦА НА ПОКАЗАТЕЛИ СИГНАЛ-УСРЕДНЕННОИ ЭКГ У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 97
ГЛАВА 7. ИЗМЕНЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ СИГНАЛ-УСРЕДНЕННОИ ЭКГ И ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ЭССЕНЦИАЛЬНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ 102
7.1. Влияние антигипертегоивной терапии на показатели сигнал усредненной ЭКГ у больных эссенциальной артериальной гипертонией 102
7.2. Влияние антигипертегоивной терапии на вариабельность ритма сердца у больных эссенциальной артериальной гипертонией 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
ПРИЛОЖЕНИЕ 146
Введение к работе
Эссенциальная артериальная гипертония (АГ)?- одна из наиболее распространенных форм патологии сердечно-сосудистой системы. В структуре смертности больных артериальной гипертонией основная доля принадлежит ишемической болезни сердца и цереброваскулярной патологии. Среди прочих причин смертности больных АГ принадлежит внезапной смерти (Гогин Е.Е., 1997; Шустов СБ., 1997; Крюков Н.Н., 2002, Кузнецов ГЛ., 2002). Известно, что основной причиной внезапной смерти является электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма (Мазур Н.А., 1986; Lown В., 1971). В последнее десятилетние интенсивно изучаются новые методы прогнозирования электрической нестабильности миокарда, одними из которых являются регистрация поздних потенциалов желудочков (ППЖ) и исследование вариабельности ритма сердца (ВРС).
Клиническое и прогностическое значение ППЖ и ВРС в качестве независимых факторов риска развития электрической нестабильности миокарда хорошо изучено при различных проявлениях ИБС (Савельева И.В., и соавт. 1998; Иванов ГГ., 1994; Явелов И.С., 1997; Lenihan O.J. et al. 1992). Роль и значение ППЖ и ВРС при некоронарогенных заболеваниях сердца, в частности при артериальных гипертензиях, изучены недостаточно. В настоящее время нет комплексной оценки патогенетической значимости влияния различных факторов (пол, возраст, длительность заболевания, фармакологический фон, суточный профиль АД) на ВРС и ППЖ как факторов риска развития электрической нестабильности миокарда.
К настоящему времени доказано, что определение вариабельности ритма сердца помогает выявить больных с высоким риском неблагоприятных исходов связанных с электрической нестабильностью миокарда, в частности возникновением тяжелых нарушений ритма или внезапной смертью больных (Халфен Э.Ш., 1983; Barron H.V., 1996; Malliani А., 1994). У больных эссенци-альной АГ, по мнению многих авторов, вариабельность ритма сердца снижена (Рябыкина Г.В., 1998; Chakko S. et al., 1993; Vannucchi P.L., 1993). Установлено, что у больных АГ снижается высокочастотная (HF) составляющая спектра, характеризующая преимущественно влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и являющаяся в основном отражением синусовой аритмии связанной с дыханием (Потапова Н.П., 1997; Vannucchi P.L., 1993).
Применение некоторых групп гипотензивных препаратов помимо снижения АД способствуют улучшению показателей ВРС. Известно, что бета-блокаторы предотвращают повышение мощности низкочастотных (LF) составляющих показателей спектра, ответственных за симпатический отдел вегетативной нервной системы, особенно в утренние часы (Зуйков Ю.А. и соавт. 1998; Sandrone G. et al., 1997). Влияние других групп антигипертензивных препаратов на ВРС до конца не изучено. Следует учесть, что при отсутствии положительной динамики АД вариабельность ритма сердца остается сниженной даже при применении антигипертензивных препаратов (Рябыкина Г.В., 1998).
Помимо ВРС к независимым факторам риска развития электрической нестабильности миокарда относят так называемые поздние потенциалы желудочков представляющие собой высокочастотные низкоамплитудные сигналы, регистрирующиеся после деполяризации желудочков и отражающие наличие замедленной активации морфологически и электрически неоднородных участков миокарда (Акашева Д.У., 1993; Легконогов А.В., 1997).
По литературным данным частота выявления ППЖ при АГ колеблется от 2 до 50 % (Легконогов А.В., 1998; Vester E.G. et al., 1994). Продемонстрирована связь регистрации ППЖ у больных АГ, с одной стороны и наличием сложных желудочковых нарушений ритма с другой (Акашева Д.У. и соавт., 1993; Breidthardt G. et al., 1982).
Влияние антигипертензивных препаратов на поздние потенциалы желудочков изучены недостаточно. Исследования R. Freedman (1993), выявили, что
-7-применение блокаторов кальциевых каналов в большинстве случаев приводило к значительному увеличению продолжительности низкоамплитудных сигналов в конечной части комплекса QRS и следовательно удлинением циклов индуцируемой ЖТ.
Основными морфо-функциональными изменениями сердца при АГ принято считать ГЛЖ, а также нарушение диастолической функции левого желудочка (Филатова Н.П., 1993; Дядык А.И. и соавт., 1995; Tarasi R.C., 1982; Кузнецов Г.П., 2003). Гипертрофия левого желудочка при АГ считается общепризнанным фактором риска развития нарушений ритма, сердечной недостаточности и внезапной смерти (Kannel W.B., 1992; Levy D., 1988). Однако, в доступной нам литературе результаты исследования влияния структурно-функциональных изменений миокарда у больных эссенциальной АГ на возникновение поздних потенциалов, весьма противоречивы. Так, по данным ряда исследований была выявлена тесная связь между частотой регистрации ППЖ и увеличением массы миокарда ЛЖ (Шугушев Х.Х., 2001; TremelF. et al., 1993; Vester E.G., 1993), тогда как в работах других авторов данной зависимости не обнаружено (Легконогое А.В., 1998; Ярченкова Л.Л., 2002; Brune S. et al., 1991). Недостаточно изучено и влияние различных типов суточного ритма АД на показатели сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельность сердечного ритма у больных эссенциальной АГ.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилось установление факторов риска развития электрической нестабильности миокарда у больных эссенциальной артериальной гипертонией и возможности ее коррекции. Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить влияние возраста, пола и массы тела на показатели вариабельности ритма сердца и поздние потенциалы желудочков у больных эссенциальной артериальной гипертонией.
2. Изучить влияние степени артериальной гипертензии и типа суточного
-8-ритма артериального давления на вариабельность ритма сердца и показатели
сигнал-усредненной ЭКГ у больных эссенциальной артериальной гипертонией.
3. Установить структурно-функциональную основу изменений вариабельности ритма сердца и показателей сигнал-усредненной ЭКГ у больных эссенциальной артериальной гипертонией.
4. Оценить состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у больных эссенциальной артериальной гипертонией с поздними потенциалами желудочков.
5. Изучить влияние гипотензивных препаратов лизиноприла и кордаф-лекс-ретарда на вариабельность ритма сердца и показатели сигнал-усредненной ЭКГ у больных эссенциальной артериальной гипертонией.
Научная новизна
В ходе исследования впервые проведена комплексная оценка влияния различных факторов (пол, возраст, масса тела, структурно-функциональное состояние сердца, степень АГ, суточный ритм АД и фармакологический фон) на показатели вариабельности ритма сердца и регистрацию поздних потенциалов желудочков у больных эссенциальной АГ, как маркеров электрической нестабильности миокарда.
Получены новые данные о распространенности поздних потенциалов желудочков у больных эссенциальной АГ. Впервые установлено, что поздние потенциалы желудочков наблюдаются у мужчин вне зависимости от возраста, а у женщин преимущественно старше 50 лет. Выявлено, что у больных эссенциальной АГ с избыточной массой тела и ожирением поздние потенциалы желудочков регистрируются чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела.
На основании данных исследования структурно-функционального состояния сердца у больных эссенциальной АГ установлено, что нарушение диа-столической функции ЛЖ и его ремоделирование, особенно по типу эксцентрической гипертрофии ЛЖ, сопровождается более частой регистрацией позд -9-них потенциалов и более выраженным снижением вариабельности сердечного ритма.
Получены новые данные о влиянии изменений суточного ритма АД на параметры сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельность сердечного ритма. Впервые выявлено, что у больных эссенциальной АГ с чрезмерным снижением АД в ночной период (over-dipper), отмечается достоверно более частая регистрация поздних потенциалов и более выраженное снижение параметров вариабельности ритма сердца. Выявлена тесная связь между снижением вариабельности ритма сердца и ухудшением параметров сигнал-усредненной ЭКГ у больных эссенциальной АГ.
В ходе исследования получены новые данные о влиянии гипотензивных препаратов на электрическую стабильность миокарда маркерами которой выступают поздние потенциалы желудочков и сниженная ВРС. Установлено, что антигипертензивная терапия ингибитором АПФ лизиноприлом у больных эссенциальной артериальной гипертонией оказывает кардиопротективное действие, что характеризуется уменьшением частоты поздних потенциалов и улучшением параметров вариабельности ритма сердца. Применение кордафлекс-ретарда снижает вариабельность ритма сердца и ухудшает некоторые параметры сигнал-усредненной ЭКГ. Применение лизиноприла на фоне кордафлекс-ретард нивелирует негативное действие последнего на показатели сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельность ритма сердца.
Положения выносимые на защиту
1. Риск развития электрической нестабильности миокарда у больных эссенциальной артериальной гипертонией зависит от пола, возраста и массы тела.
2. Черезмерное снижение артериального давления в ночной период у больных эссенциальной АГ ухудшает электрофизиологические свойства миокарда, характеризующиеся увеличением частоты возникновения поздних потенциалов и снижением вариабельности сердечного ритма.
3. Структурно-функциональной основой электрической нестабильности мио -10-карда у больных эссенциальной артериальной гипертонией являются гипертрофия и дилатация левых отделов сердца, диастолическая дисфункция левого желудочка и нарушение вегетативной регуляции сердца. 4. Применение лизиноприла в терапии артериальной гипертонии уменьшает выраженность вегетативного дисбаланса регуляции ритма сердца и улучшает параметры сигнал-усредненной ЭКГ. Монотерапия кордафлекс-ретардом усиливает дисбаланс вегетативной регуляции сердечного ритма и ухудшает параметры сигнал-усредненной ЭКГ. Применение лизиноприла на фоне кордаф-лекс-ретард нивелирует негативное действие последнего на показатели сигнал-усредненной ЭКГ и вариабельность ритма сердца.
Практическая ценность
Полученные результаты позволяют рассматривать пол, возраст, избыточную массу тела и ожирение, нарушение суточного ритма АД особенно по типу овер-диппер, изменение структуры и геометрии сердца особенно по типу эксцентрической гипертрофии левого желудочка, дисбаланс вегетативной регуляции сердца, как факторы риска развития электрической нестабильности миокарда у больных эссенциальной артериальной гипертонией, маркерами которой выступают поздние потенциалы желудочков и низкая вариабельность ритма сердца.
Установленное благоприятное влияние иАПФ лизиноприла на электрофизиологическое состояние сердца позволяет снизить риск развития электрической нестабильности миокарда у больных эссенциальной артериальной гипертонией.
Апробация работы
Материалы работы были доложены на Российском национальном кардиологическом конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002, 2003), I Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002), VII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни.» (Москва,
-11 2002), Всероссийской научно-практической конференции - Геронтотехноло-гии - 2002: Медицинский и социальный аспекты (Пенза, 2002), XXXVII научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2002), XXXVIII научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2003), Ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 2003).
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя списка литературы, включающего 213 источников, в том числе 81 отечественных, 132 иностранных. Весь материал диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором. Работа выполнена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 13 рисунками.
По теме научной работы опубликовано 15 печатных работ.
