Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о функциональном состоянии сосудистого эндотелия и его особенностях при хронических диффузных заболеваниях печени 11
1.1. Современное состояние проблемы хронических диффузных заболеваний печени 11
1.2. Строение и функции сосудистого эндотелия 17
1.3. Особенности эндотелия печёночных гемокапилляров 23
1.4. Современные представления о повреждении и дисфункции эндотелия 26
1.4.1. Понятие о дисфункции эндотелия, маркеры повреждения и дисфункции эндотелия 26
1.4.2. Особенности дисфункции эндотелия печёночных гемокапилляров 33
1.5. Методы оценки функционального состояния сосудистого эндотелия 34
1.6. Принципы коррекции дисфункции эндотелия 35
Глава 2. Объем наблюдений, методы обследования, программа лечения 37
2.1. Дизайн исследования 37
2.2. Общая характеристика наблюдений 39
2.2.1. Объем наблюдений и клиническая характеристика больных 39
2.2.2. Методы обследования 42
2.3. Тесты оценки функционального состояния эндотелия и агрегационной активности тромбоцитов 43
2.4. Программа лечения 54
2.4.1. Методика лечения больных хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапией 54
2.5. Определение операционных характеристик тестов оценки функционального состояния эндотелия 55
2.6. Статистическая обработка 57
Глава 3. Характеристика клинического состояния, биохимических показателей, функционального состояния эндотелия и агрегационной способности тромбоцитов у больных хроническими диффузными заболеваниями печени 58
3.1. Клинические синдромы и биохимические показатели у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени 58
3.2. Показатели функционального состояния эндотелия и его диагностическая значимость при хроническом гепатите и циррозе печени 63
3.3. Особенности агрегационной активности тромбоцитов в группах больных хроническим гепатитом и циррозом печени 78
Глава 4. Оценка влияния комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином на функциональное состояние эндотелия у больных хроническим гепатитом 82
4.1. Динамика уровней аминотрансфераз у больных хроническим гепатитом С в процессе лечения 82
4.2. Динамика показателей функционального состояния эндотелия у больных хроническим гепатитом С в процессе терапии 83
4.3. Клинические примеры 87
Обсуждение результатов исследования 91
Заключение 104
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Современное состояние проблемы хронических диффузных заболеваний печени
- Дизайн исследования
- Клинические синдромы и биохимические показатели у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени
- Динамика уровней аминотрансфераз у больных хроническим гепатитом С в процессе лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Хронические диффузные заболевания печени (ХДЗП) являются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. Широкая распространенность ХДЗП (от 3 до 15 на 1000 обследованных), неуклонный рост заболеваемости, инвалидности и смертности обусловливает актуальность данной проблемы [42, 61].
Основным этиологическим фактором, приводящим к развитию хронических поражений печени, являются гепатотропные вирусы [58, 83]. Согласно данным ВОЗ в разных странах мира вирусами гепатита инфицировано или в прошлом перенесли гепатит около 2 млрд человек [6, 60, 77]. В России по данным эпидемиологов число инфицированных вирусом гепатита С (HCV) составляет от 3 до 4 млн. человек [61]. В индустриально развитых странах он является причиной развития у 70% больных хронических гепатитов (ХГ), доля больных на стадии цирроза печени (ЦП) среди всех инфицированных HCV составляет по разным данным от 20 до 40%. Значительно возросла частота HCV-ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [6, 76]. В связи с этим, своевременная диагностика и рациональная терапия HCV-инфекции - важнейшее условие снижения количества осложнений, профилактики прогрессирования в ЦП и формирования ГЦК, а также увеличения продолжительности жизни больных.
Универсальность метаболических нарушений гепатогенного
происхождения предусматривает системность травматизации эндотелиальной выстилки [44]. Вопрос изучения дисфункции сосудистого эндотелия стоит особо остро на повестке дня в связи с полученными многочисленными данными о его участии во многих физиологических и патофизиологических процессах в организме. Дисфункция эндотелия (ДЭ) является предиктором и неизменным атрибутом патогенеза ряда заболеваний [20, 34]. На сегодняшний день патогенетическая роль ДЭ общепризнанна и считается важным аспектом
7
патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета,
бронхиальной астмы, онкологических заболеваний, интоксикаций, инфекций
[14, 24, 67]. Эндотелиальный сосудистый монослой рассматривается и как
мишень для лечебных и профилактических воздействий [34]. Под ДЭ в
настоящее время понимают, прежде всего, дисбаланс между продукцией
вазодилатирующих, ангиопротективных, протромботических и
пролиферативных факторов [5]. Эндотелий как уникальное «эндокринное дерево» вырабатывает огромное количество биологических активных веществ (БАВ), влияющих на тонус и ангиогенез сосудов (оксид азота, эндотелии-1, васкулоэндотелиальный фактор роста и др.), регулирующих гемостаз, адгезию и агрегацию тромбоцитов (фактор Виллебранда), иммунный ответ и неспецифическую воспалительную активность [5, 15, 44, 111]. Сегодня появилось новое стратегическое понятие — васкулярная медицина [15].
При заболеваниях печени происходит повреждение эндотелиальных клеток печеночных синусоидов, изменения внутрипеченочной гемодинамики, увеличение продукции цитокинов и свободных радикалов [17, 44, 157]. Процессы ангиогенеза в печени тесно связаны с функциональной состоятельностью эндотелия. Однако механизмы и роль ДЭ в патогенезе ХДЗП, а также возможности ее коррекции еще недостаточно изучены. В связи с этим, важно изучить особенности клинических проявлений, оценить наличие и степень выраженности ДЭ у больных хроническим гепатитом С (ХГС) и ЦП, а также рассмотреть возможность коррекции эндотелиальных нарушений.
Все это послужило причиной и определило цель нашей работы.
Цель работы: оценить функциональное состояние эндотелия при хроническом гепатите и циррозе печени и охарактеризовать диагностическое значение эндотелиальной дисфункции в оценке тяжести хронических диффузных заболеваний печени.
8 Для реализации данной цели поставлены следующие основные задачи:
Изучить функциональное состояние эндотелия при хронических диффузных заболеваниях печени.
Охарактеризовать зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени.
Провести оценку диагностического значения эндотелиальной дисфункции при хроническом гепатите и циррозе печени.
Оценить динамику показателей функционального состояния эндотелия у больных хроническим гепатитом С в процессе комбинированной противовирусной терапии.
Научная новизна работы:
Впервые изучено функциональное состояние эндотелия при патологии печени и оценена зависимость степени выраженности эндотелиальных нарушений от тяжести поражения печени. Установлено, что при хронических диффузных заболеваниях печени имеются признаки повреждения и дисфункции эндотелия, более выраженные при циррозе печени.
Впервые установлено, что предложенные тесты оценки функционального состояния эндотелия, представленные маркерами повреждения (десквамированные эндотелиоциты, васкулоэндотелиальный фактор роста, фактор Виллебранда) и дисфункции эндотелия (оксид азота и эндотелии-1), обладают достаточно высокой диагностической чувствительностью, специфичностью и эффективностью, и позволяют выявлять поражение эндотелия у больных хроническим диффузными заболеваниями печени, а также дифференцировать степень выраженности эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени.
Впервые установлено, что использование у больных хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином сопроворждается уменьшением эндотелиальных нарушений.
Практическая ценность работы: предложен комплекс методов оценки функционального состояния эндотелия при ХДЗП, и определения специфичности и степени выраженности эндотелиальных нарушений при хроническом гепатите и циррозе печени. Выявленные изменения показателей функционального состояния эндотелия, значимость его роли в патогенезе ХДЗП, а также высокие операционные характеристики методов оценки функционального состояния эндотелия, позволили обосновать возможность их включения в программу обследования больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
Результаты исследования позволили выявить положительную динамику показателей функционального состояния эндотелия при ХГС на фоне комбинированной противовирусной терапии реафероном в сочетании с рибавирином, что подтверждает обоснованность данной терапии при этой патологии печени.
Положения, выносимые на защиту:
Синдром повреждения и дисфункции эндотелия является значимой характеристикой патогенеза ХДЗП.
Степень выраженности нарушений функционального состояния эндотелия существенно больше при ЦП в сравнении с ХГ.
Противовирусная терапия при ХГС сопровождается значительным улучшением параметров функционального состояния эндотелия.
Внедрение. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии и на курсе клинической лабораторной диагностики при кафедре терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава». С осени 2008 г. предложенный лабораторный тест оценки количества десквамированных эндотелиоцитов используется в клинико-диагностических лабораториях КМСЧ № 1 и в НУЗ «ОКБ на ст. Пермь-2 Свердловской железной дороги ОАО «РЖД» г. Перми.
10 Полученные данные целесообразно использовать в профильных отделениях с целью оценки функционального состояния эндотелия и определения степени выраженности эндотелиальных нарушений у больных хроническим гепатитом и циррозом печени.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006), на конференции Пермского краевого отделения Российской Ассоциации медицинской лабораторной диагностики (Пермь, 2008), на научной сессии молодых ученых «Актуальные вопросы клинической медицины» (Пермь, 2008), на научной сессии ПГМА (Пермь, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация написана на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 171 наименований работ, в том числе 67 отечественных и 104 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована, материалы исследования представлены в таблицах (21), рисунках (33) и фотографиях (3).
Современное состояние проблемы хронических диффузных заболеваний печени
Хронические диффузные заболевания печени занимают значительное место в структуре заболеваний органов пищеварения. Выборочные скрининговые исследования на различных территориях России показали, что частота ХДЗП колеблется от 3 до 15 на 1000 обследованных. Хронические диффузные заболевания печени остаются серьезной социально-экономической и клинико-эпидемиологической проблемой здравоохранения всех стран мира. Это обусловлено неуклонным ростом заболеваемости, инвалидизации и летальности [42, 61]. Основным этиологическим фактором, приводящим к развитию хронических поражений печени, являются гепатотропные вирусы [58, 83]. Вирусные гепатиты представляют глобальную проблему. Согласно расчетным данным ВОЗ в разных странах мира вирусными гепатитами инфицировано или перенесли в прошлом около 2 млрд человек. В настоящее время в мире более 170 млн человек инфицированы вирусным гепатитом С (ВГС), что составляет около 3% населения Земли [6, 60, 61, 77]. Гепатит С признан сегодня наиболее распространенной инфекцией, приводящей к развитию хронических заболеваний печени в европейской популяции [99]. Предполагается, что к 2020 г. число инфицированных HCV в мире удвоится [73]. В России, по данным эпидемиологов, число инфицированных HCV составляет от 3 до 4 млн человек [61]. Повсеместная распространенность ВГС, тенденция к росту заболеваемости, вовлечение в эпидпроцесс наиболее трудоспособной части населения, большие экономические затраты, связанные с лечением и отсутствие специфической профилактики являются показателями недостаточной изученности данной патологии. Этим определяется настоятельная необходимость, с одной стороны, дальнейшего изучения проблемы вирусных гепатитов, с другой, быстрейшего внедрения в практику здравоохранения новейших достижений науки [42].
Хронический гепатит С характеризуется непрерывно прогрессирующим течением и следующей стадией его морфогенеза является формирование ЦП у 12,5% больных за 20 лет и у 20-30% больных за 30 лет [6, 61]. Долю вирусного цирроза оценивают в 20-40% к общему числу ЦП. Основным отличием ЦП от хронического гепатита является развитие на фоне диффузного воспалительного процесса нарушения архитектоники органа с формированием портальной гипертензии. Темпы прогрессирования фиброза при HCV инфекции имеют экспоненциальное течение, то есть с увеличением сроков инфицирования возрастает скорость прогрессирования заболевания [6, 61]. Развивающиеся в печени цирротические изменения прогрессируют и, в конечном счете, могут быть причиной летального исхода [12, 127, 142]. Так, например, в США в структуре смертности мужчин старше 40 лет ЦП занимает 4 место. При вирусных ЦП через 5 лет после установления диагноза летальность достигает 70% [127, 142]. Более высокий риск развития ЦП (15%) и риск развития ГНК, а также смертность от заболеваний печени показаны в исследовании больных, инфицированных при гемотрансфузиях [52]. В настоящее время доля больных на стадии ЦП среди всех инфицированных HCV составляет 20-40% и в ближайшее десятилетие ожидается значительное увеличение частоты выявления ХГС на стадии ЦП, значительно возрастет частота HCV-ассоциированной ГЦК и «печеночной» смерти [6, 76]. В связи с этим своевременная диагностика и рациональная терапия HCV инфекции -важнейшее условие снижения количества осложнений, профилактика прогрессирования в ЦП и формирования ГЦК, увеличение продолжительности жизни больных. Непременным условием развития ВГС является проникновение HCV в гепатоциты, где и происходит его репликация [56, 93, 156]. Ключевым звеном в понимании патогенеза и эпидемиологии гепатита С является факт высокой генетической вариабельности РНК HCV [37, 144, 154, 155, 156]. Патогенетические механизмы HCV - прямое цитопатическое действие (цитолиз и клиренс инфицированных гепатоцитов) с включением иммуноопосредованных механизмов [69, 143, 144, 156, 161].
Из ведущих клинико-лабораторных синдромов при ХДЗП необходимо отметить [8, 47, 56, 63]: 1. Синдром цитолиза - обусловлен прямым цитопатическим действием вируса, приводящим к нарушению целостности гепатоцитов и снижению их функциональной активности, характеризуется повышением уровня ферментов (трансаминаз и других) и гипербилирубинемией с повышением преимущественно неконъюгированной фракции; клинические симптомы — слабость, субфибрилитет, желтуха и другие.2. Синдром холестаза — обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов; сопровождается повышением активности ферментных маркеров холестаза (щелочной фосфатазы, у-глютамилтранспептидазы, холинэстеразы), гиперхолестеринемией и гипербилирубинемией за счет конъюгированной фракции; клинически проявляется кожным зудом и желтухой. 3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности — отражает изменения основных функциональных проб печени, оценивающих поглотительно-экскреторную, метаболическую, дезинтоксикационную и синтетическую функции печени; характеризуется снижением содержания в сыворотке крови общего белка, альбуминов, фибриногена, факторов протромбинового комплекса; клинически проявляется слабостью, снижением массы тела, отеками и кровоточивостью. 4. Мезенхимально-воспалительный (иммуновоспалительный) синдром -обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы; характеризуется повышением уровня у-глобулинов, изменением белкова-осадочных проб (тимоловой, сулемовой), повышением фибриногена; клинически проявляется повышением температуры тела, лимфоаденопатией, спленомегалией, артралгиеи и эритематозными высыпаниями на коже. Помимо этого, для ХДЗП характерны гепатолиенальный синдром, портальная гипертензия, асцит, гипреспленизм, геморрагический диатез [47].
Следует подробнее остановиться на изменениях в системе гемостаза при ХДЗП, которые характеризуются снижением факторов свертывания крови, развитием коагулопатии потребления за счет выделения в кровь из поврежденных гепатоцитов тромбопластических веществ, активацией фибринолиза, образованием тромбоцитарных тромбов. [4, 23, 47]. Изменения в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза по данным некоторых исследований зависят от активности инфекционного процесса, в частности, от уровня вирусной нагрузки [23, 39]. Так, у больных ХГ с низкой репликативной активностью регистрировалось повышение показателей агрегации тромбоцитов на введение слабых индукторов агрегации (адреналина, АДФ в малых дозах), повышение степени и угла агрегации при незначительном снижении числа тромбоцитов. По мере увеличения вирусной нагрузки у больных ХГ и ЦП отмечались выраженная тромбоцитопения со снижением степени агрегации [23, 39].
Дизайн исследования
Настоящее исследование проведено на базе клинической МСЧ № 1 г. Перми и Пермского Краевого гепатологического центра с 2004 по 2008 г., является открытым нерандомизированным. Обследовано 78 больных ХДЗП преимущественно вирусной этиологии.
Критерии включения: ХДЗП вирусной этиологии, возраст старше 20 лет, информированное добровольное согласие пациентов на включение их в исследование.
Критерии исключения - патологические состояния, сопровождающиеся ДЭ: сердечно - сосудистые заболевания (ИБС, артериальная гипертензия, аритмии, инсульты в анамнезе), сахарный диабет, бронхиальная астма, онкологические заболевания, беременность.
Исследование проводилось в 2 этапа (рис. 2.1). 1этап. Проведение обследования и сравнительного анализа в группе больных ХДЗП. С этой целью в группе больных ХДЗП были выделены 2 подгруппы: пациенты с ХГС в фазе реактивации заболевания в составе 50 человек и больные ЦП преимущественно вирусной этиологии в количестве 28 человек. Контрольная группа состояла из 26 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, не имеющих в анамнезе заболеваний печени. 2 этап. Оценка динамики показателей повреждения и ДЭ у больных ХГС на фоне комбинированной ПВТ реафероном в сочетании с рибавирином.
Для реализации цели 2-го этапа в группе больных ХГС были выделены 2 подгруппы, сопоставимые по полу и возрасту: основная группа в составе 10 больных и группа сравнения из 11 пациентов. Основная группа получала комбинированную ПВТ, группе сравнения проводили дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Критерии включения - фаза реактивации заболевания, репликация HCV — РНК (по ПЦР), приверженность и информированное согласие пациента на лечение. Выбыли из исследования по разным причинам 29 пациентов с ХГС. Оценка динамики показателей в наблюдаемых группах больных ХГС проводилась через 1 месяц от начала терапии.
В ходе работы обследовано 78 больных ХДЗП (средний возраст - 44 года; мужчин - 45 человек, женщин - 33) (табл. 2.1), из которых у 50 больных имелся ХГС в фазе реактивации, у 28 пациентов - ЦП преимущественно вирусной этиологии: у 75 % больных (21 человек) - ЦП в исходе ХГС, у 7,1 % (2 человека) - в исходе ХГВ, 7,1 % (2 пациента) имели сочетание ХГС и ХГВ, 10,8 % пациентов (3 человека) имели смешанный генез ЦП (сочетание вирусного, вызванного HCV, и алкогольного ЦП) (рис. 2.2).
Подсчет количества десквамированных эндотелиоцитов в плазме крови. В последнее время все чаще внимание исследователей привлекает комплекс изменений функционального состояния эндотелия при различных заболеваниях. В качестве маркеров активации или повреждения эндотелия используются такие параметры, как, например, уровень в плазме крови фактора Виллебранда, тромбомодулина, ангиотензинпревращающего фермента и др. [45]. Определение этих факторов в плазме крови не является рутинным методом и требует использования специальных дорогостоящих реагентов и оборудования. Как уже отмечалось, в качестве одного из показателей повреждения эндотелия может быть использовано определение количества ДЭЦ в плазме крови. Содержание ДЭЦ в плазме крови имеет ценное диагностическое значение для оценки степени эндотелиальной дисфункции, а простота и информативность метода делают целесообразным его применение в исследовательской и клинической работе [43, 45].
Количество ДЭЦ в плазме крови определяли по методу Hladovec, 1978г. [43]. Метод основан на изоляции клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата (АДФ).
Методика проведения: для сбора образцов крови из локтевой вены использовались пробирки Vacuette (Австрия) объемом 5 мл со стабилизатором цитратом натрия. Для получения богатой тромбоцитами плазмы сразу после взятия кровь центрифугировали 10 минут при 1000 об/мин. Затем 1 мл плазмы смешивали с 0,2 мл натриевой соли (АДФ) производства НПО «РЕНАМ» (г. Москва) в концентрации 1 мг/мл. Полученную смесь механически перемешивали в течение 10 мин. аккуратным встряхиванием пробирок, после чего вновь центрифугировали 10 мин при 1500 об/мин для удаления агрегатов тромбоцитов. Свободный от тромбоцитов супернатант, переносили в другую емкость и центрифугировали при 1500 об/мин в течение 15 мин. для осаждения эндотелиальных клеток. Затем надосадочную плазму аккуратно удаляли, а полученный осадок суспендировали в 0,1 мл 0,9% раствора NaCl и перемешивали стеклянной палочкой. Готовой суспензией заполняли камеру Горяева. Количество клеток эндотелия подсчитывали в 2 сетках камеры методом световой микроскопии (инструментальное увеличение 10x20). С учетом соотношения между количеством клеток в сетке и объемом камеры Горяева, объема полученной суспензии и объема плазмы, при подсчете количества эндотелиальных клеток полученный результат умножали на 10 /л.
Учеными Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П. Павлова, НИИ акушерства и гинекологии им. А. Д. Отта данная методика была модифицирована путем проведения цитологического контроля полученной клеточной популяции иммуноцитохимическим методом. В результате эндотелиальные клетки оказались фенотипически верифицированы с применением моноклональных антител к антигену CD-31 [45]. Поэтому не возникало сомнений, что полученные нами в ходе проведения методики клетки являются десквамированными эндотелиоцитами (фотогр. 2.1, 2.2).
Определение концентраций NO, Et-1 и VEGF в плазме крови больных ХДЗП. Для оценки наличия и степени дисфункции эндотелия используется метод количественного определения оксида азота в плазме крови. Из всех факторов, синтезируемых эндотелием, роль регулятора основных функций эндотелия принадлежит NO [44]. Общее количество оксида азота (Total Nitric Oxide Assay) в плазме крови определяли методом ИФА на анализаторе StatFax (США), используя наборы SYSTEMS (США) группы компаний ВСМ ЗАО «БиоХимМак». Переходная и изменчивая природа NO делает его непригодным для приемлемых методов обнаружения. Большая часть NO окисляется в нитрит (NO2-) и нитрат (NO3-), являющихся более стабильными NO-метаболитами, концентрации которых использовались, как количественная мера продукции NO. Тест основан на принципе превращения нитрата в нитрит в реакции, катализируемой ферментом нитрат-редуктазой. Реакция регистрирует колориметрически концентрацию нитрита по азо-красителю, образующемуся в реакции Грисса, основанной на двухстадийной реакции диазотирования (рис. 2.6).
Клинические синдромы и биохимические показатели у пациентов с хроническими диффузными заболеваниями печени
При анализе клинического состояния больных ХГС у 82% отмечались признаки астении. Пациенты предъявляли жалобы на быструю утомляемость, слабость, недомогание, нарушение сна и снижение трудоспособности, так называемый «симптомокомплекс хронического гепатита» (табл. 3.1). Часть больных отмечали периодическое повышение температуры тела, похудание, больше половины пациентов предъявляли жалобы на ухудшение аппетита. При физикальном обследовании у 88% больных нами было зарегистрировано увеличение и уплотнение печени разной степени выраженности, у 6% пациентов в сочетании с небольшой спленомегалией. По данным инструментальных методов исследования (УЗИ и сцинтиграфия) у 82% больных были зарегистрированы изменения в печени диффузного характера.
В исследуемой нами группе с ЦП находились пациенты преимущественно в стадии субкомпенсации. При анализе клинического статуса больных ЦП из субъективных проявлений болезни все пациенты отмечали быструю утомляемость, слабость, ухудшение аппетита, треть больных предъявляли жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, у части пациентов наблюдалась полиартралгия, субфебрилитет (табл. 3.1). Почти все больные ЦП отмечали похудание, кожный зуд, треть пациентов предъявляли жалобы на появление отеков на нижних конечностях и периодические носовые кровотечения. При физикальном обследовании у 70% больных было зарегистрировано увеличение печени разной степени выраженности с уплотнением ее консистенции и четко пальпируемым краем, у 67% пациентов наблюдалась спленомегалия. У части пациентов имелись внешние знаки ЦП в виде «звездчатых ангиом», «симптома часовых стекол», «барабанных палочек». Практически у всех больных наблюдались признаки желтухи разной степени выраженности и клинические признаки портальной гипертензии (асцит, у 50% пациентов имелось расширение венозных коллатералей на передней брюшной стенки). При лабораторном обследовании у 76% больных была выявлена анемия, у 40% - тромбоцитопения, у части пациентов в сочетании с лейкопенией, то есть имел место цитопенический синдром, являющийся, по-видимому, следствием гиперспленизма. По данным инструментальных методов исследования у всех больных в исследуемой группе с ЦП были зарегистрированы нарушения печеночного кровотока и признаки асцита.
По результатам лабораторных тестов у больных ХГС увеличение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (ACT) до 3-х норм отмечалось у 40% больных, до 10 норм - у 30% пациентов, более чем в 10 норм - у 8% пациентов с ХГС, у 22% больных активность ферментов не превышала нормальные значения (рис. 3.1).
При анализе биохимических показателей в группах больных ХГ и ЦП (табл. 3.2) выявлено значимое повышение уровней АЛТ (pi.2=0,001; pi.3=0,0004 соответственно) и ACT (pi_2=0,001; р ОДЮОІ), что свидетельствует о наличие у больных ХДЗП синдрома цитолиза; повышение у-глютамилтранспептидазы (ГГТП) (pi.2=0,002; pi.3=0,0001), как весьма чувствительного маркера цитолиза и холестаза, увеличение связанного билирубина (pi.2=0,01; pi.3=0,01) уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) (pi.2=0,01; р.3=0,0001) что подтверждает наличие у больных холестатического синдрома; увеличение тимоловой пробы (pi_2=0,01; рі-з ООІ) в совокупности с обнаружением С-реактивного белка свидетельствует о мезенхимально-воспалительном синдроме. Значения концентрации общего белка и протромбинового времени (ПТВ) были в норме.
В группе больных с ЦП, как и при ХГ, помимо указанных выше изменений биохимических показателей, было зарегистрировано достоверное удлинение ПТВ (pi.3=0,0001), что свидетельствует о наличии синдрома печеночно-клеточной недостаточности у ряда больных. В сравниваемых группах пациентов практически по всем биохимическим тестам наблюдались достоверные различия показателей, что подтверждает наличие более выраженных нарушений функциональных проб печени при ЦП.
Анализ клинического статуса больных ХГС, данные физикального обследования, оценка лабораторных показателей и данных инструментальных методов исследования позволили определить ведущие синдромы: астенический синдром - 82%, диспепсический - 60%, гепатомегалия - 88%, спленомегалия -6%, цитолитический - 78%, мезенхимально-воспалительный - 74,5%, холестатический -19,6%, синдром печеночно-клеточной недостаточности -19,6%, тромбоцитопения - 15% (рис. 3.2).
Динамика уровней аминотрансфераз у больных хроническим гепатитом С в процессе лечения
Для оценки влияния противовирусной терапии на показатели повреждения и дисфункции эндотелия в группе больных ХГС были выделены 2 подгруппы, сопоставимые по полу и возрасту: основная группа в составе 10 больных и группа сравнения из 11 пациентов.
Критерии включения в основную группу - фаза реактивации заболевания, репликация HCV - РНК (по ПЦР), приверженность и информированное согласие пациента на лечение.
Пациентам с ХГС основной группы наблюдения проводилась комбинированная противовирусная терапия препаратом «Реаферон» (фирма «Вектор») в дозе 3 млн. ME в сутки через день в сочетании с препаратом «Рибавирин» в дозе 800-1200 мг/кг в сутки. Длительность лечения составила 24-48 недель.
Пациенты группы сравнения получали дезинтоксикационную терапию в виде внутривенных вливания 5% глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты. Ряд больных по показаниям получали симптоматическую терапию в виде ферментных препаратов (мезим) и спазмолитиков (папаверин). Длительность лечения составляла 2-4 недели. Оценка биохимических тестов и показателей функционального состояния эндотелия в обеих группах наблюдения больных ХГС проводилась через 1 месяц после начала лечения. Примечание: р - достоверность отличий на этапах исследования; - различия достоверны
Таким образом, на фоне применения комбинированной ПВТ у пациентов с ХГС в фазе репликации вируса отмечается уменьшение синдрома цитолиза, но вследствии внутригрупповой вариабельности результатов, изменения не достоверны.
На фоне комбинированной ПВТ реафероном в сочетании с рибавирином в основной группе больных ХГС количество ДЭЦ достоверно снизилось на 35,5% от исходного значения (р=0,002), уровень VEGF понизился на 46% (р=0,1), функциональная активность vWF значимо снизилась на 16% от исходного уровня (р=0,04), что свидетельствует об уменьшении степени повреждения эндотелия; уровень NO достоверно повысился на 35%) (р=0,01), а
концентрация Et-1 значимо снизилась на 63% (р=0,01), что свидетельствует об уменьшении степени дисфункции эндотелия. В группе сравнения достоверной коррекции вышеупомянутых показателей функционального состояния эндотелия в процессе лечения не наблюдалось (табл. 4.2) и (рис. 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 и 4.5).
1. Больная Щербинина Ю.С., 1981 г.р., амбулаторная карта № 1556. В Пермском Краевом гепатологическом центре получала амбулаторно курс комбинированной ПВТ препаратом «Реаферон» (фирма «Вектор») в дозе 3 млн. ME в сутки через день в сочетании с препаратом «Рибавирин» в дозе 800 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев с 15.11.2006 по 10.05.2007 г. Получено письменное информированное согласие пациента на лечение. Клинический диагноз: ХГС в фазе реактивации, генотип За. Эпидемиологический анамнез: находится на учете в Пермском Краевом гепатоцентре с 2004 г. В анамнезе - половой контакт с больным острым вирусным гепатитом С. Жалоб нет.
Объективный статус: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, лимфоузлы не увеличены; тоны сердца звучные, ритмичные; дыхание везикулярное, АД 110/70 мм.рт.ст., пульс 69 уд/мин; живот мягкий, безболезненный; печень по краю реберной дуги, эластической консистенции, безболезненная, селезенка не пальпируется; стул и диурез в норме.
Данные лабораторных исследований (перед началом ПВТ): Общий анализ крови от 10.11.06 г.: эритроциты 4,7-1012/л, гемоглобин - 145 г/л, лейкоциты - 5,ЗТ09/л, тромбоциты - 220Т09/л, СОЭ - 2 мм/ч. Общий анализ мочи от 10.11.06 г.: удельный вес 1018, белок и сахар не обнаружены.
Биохимический анализ крови: АЛТ - 51 МЕ/л, ACT - 32,3 МЕ/л, ЩФ - 85,6 МЕ/л, ГГТП - 35,3 МЕ/л, общий билирубин - 14,7 мкмоль/л, тимоловая проба -3,3 Ед,ПТВ- 16,9 сек.
Серологические тесты: HBsAg не найден, анти HCV обнаружен. ПНР: обнаружен HCV - РНК, генотип За.
Показатели функционального состояния эндотелия: количество ДЭЦ - 6,5Т0 /л; уровень VEGF - 278,4 пг/мл; функциональная активность vWF - 95%; уровень NO - 15,5 мкмоль/л; концентрация Et-І - 0,6 фмоль/л. По УЗИ изменений в печени не найдено.
Результаты через 1 месяц после начала ПВТ: состояние удовлетворительное, жалоб нет, печень по краю реберной дуги, безболезненная, АД 115/70 мм.рт.ст. Биохимический анализ крови от 16.12.06 г.: АЛТ - 25,3 МЕ/л, ACT - 30 МЕ/л, ЩФ - 69,1 МЕ/л, ГГТП - 27,4 МЕ/л, общий билирубин - 13,7 мкмоль/л. Показатели функционального состояния эндотелия: количество ДЭЦ - 5-104/л; уровень VEGF - 108 пг/мл; функциональная активность vWF - 82%; уровень NO - 26 мкмоль/л; концентрация Et-І - 0,1 фмоль/л. Данные ПЦР от 20.05.07 г. (после ПВТ): HCV - РНК не обнаружен.
2. Больная Антипина Л.Д., 1973 г.р., № карты 1015, находилась на стационарном лечении в инфекционном отделении клинической МСЧ №1 г. Перми с 25.01 по 15.02. 2005 г.
Клинический диагноз: ХГС в фазе реактивации, генотип lb. Состоит на учете в Пермском Краевом гепатоцентре с 2004 г. В анамнезе — роды и переливание крови в 2000 г. Жалобы: слабость, снижение аппетита, нарушение сна.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, лимфоузлы не увеличены; тоны сердца звучные, ритмичные; дыхание везикулярное, АД 120/70 мм.рт.ст., пульс 71 уд/мин; живот мягкий, безболезненный; печень +1см, эластической консистенции, гладкая, безболезненная, селезенка не пальпируется; стул и диурез в норме. Общий анализ крови от 26.01.05 г.: эритроциты 4,8-10 7л, гемоглобин - 142 г/л, лейкоциты - 2,4-109/л, тромбоциты - 196-109/л, СОЭ - 8 мм/ч. Общий анализ мочи от 26.01.05 г.: удельный вес 1016, белок и сахар не обнаружены.
Биохимический анализ крови 26.01.05 г.: АЛТ - 95 МЕ/л, ACT - 87 МЕ/л, ЩФ -88,9 МЕ/л, ГТТП- 46,8 МЕ/л, общий билирубин - 12,43 мкмоль/л, общий белок - 75,8 г/л, тимоловая проба - 4,4 Ед, ПТВ - 15,9 сек. Серологические тесты: HBsAg не найден, анти HCV обнаружен. ПНР: обнаружен HCV - РНК, генотип lb.
Показатели функционального состояния эндотелия: количество ДЭЦ - 6,0 10 /л; уровень VEGF - 290,5 пг/мл; функциональная активность vWF - 119%; уровень NO - 14,9 мкмоль/л; концентрация Et-І - 0,7 фмоль/л. По УЗИ незначительные диффузные изменения в печени. Лечение: диета № 5, внутривенные вливания 5% глюкозы с добавлением аскорбиновой кислоты 400 мл № 10, мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 недель.
Больная выписывается в удовлетворительном состоянии. Жалоб нет. Объективно: печень по краю реберной дуги, безболезненная. Общий анализ крови от 14.02.05 г.: эритроциты 4,5-10 %, гемоглобин- 135 г/л, лейкоциты - 3,2-10%, тромбоциты - 212-10%, СОЭ - 5 мм/ч. Биохимический анализ крови 14.02.05 г.: АЛТ - 53 МЕ/л, ACT - 35,5 МЕ/л, ЩФ - 63,2 МЕ/л, ГГТП - 29,8 МЕ/л, общий билирубин - 11,25 мкмоль/л, тимоловая проба - 2,96 Ед. Показатели функционального состояния эндотелия (после лечения): количество ДЭЦ-5,5-10%; уровень VEGF — 270,1 пг/мл; функциональная активность vWF - 115%; уровень NO -16,1 мкмоль/л; концентрация Et-1 - 0,6 фмоль/л. Рекомендовано проведение в плановом порядке курса ПВТ амбулаторно в Пермском Краевом гепатоцентре.
![Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс]](/i/i/4462/197584.png "Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс] Бондарь Лариса Владимировна")
![Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс]](/i/i/4420/180242.png "Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс] Ткачев Сергей Иванович")