Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий 13
1.2. Эхокардиографическая оценка глобальной систолической и диастолической функции левого желудочка 19
1.3. Эхокардиографическая оценка региональной систолической и диастолической функции левого желудочка, стресс-эхокардиография 23
1.4. Эхокардиография у пациентов с ТБКА и стентированием коронарных артерий 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 31
2.2. Методики исследования 43
2.2.1. Стандартная ЭхоКГ (М- и В-режимы) 43
2.2.2. Доплер-эхокардиография 47
2.2.3. Импульсно-волновая тканевая допплерография 49
2.2.4. Проба с изометрической нагрузкой 50
2.3. Методы статистического анализа 51
ГЛАВА 3. Изменение функционального состояния миокарда левого желудочка в раннем периоде после проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики и стентирования коронарных артерий и в ходе проспективного наблюдения (результаты и обсуждение) 52
3.1. Динамика показателей глобальной и сегментарной функции ЛЖ в раннем периоде после проведения ТБКА и КС по данным стандартной ЭхоКГ, включая импульсно-волновую ДЭхоКГ 52
3.2. Динамика показателей глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после проведения ТБКА и КС по данным импульсно-волновой ТДЭхоКГ 55
3.3. Динамика показателей глобальной и сегментарной функции ЛЖ в раннем периоде после проведения ТБКА и КС по данным стандартной ЭхоКГ, включая импульсно-волновую ДЭхоКГ, в зависимости от выраженности коронарного атеросклероза 60
3.4. Динамика показателей глобальной и сегментарной функции ЛЖ в раннем периоде после проведения ТБКА и КС по данным ТДЭхоКГ в зависимости от выраженности коронарного атеросклероза 64
3.5. Изменение показателей функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после проведения ТБКА и КС на фоне изометрической нагрузки 68
3.5.1. Динамика показателей импульсно-волновой ДЭхоКГ на фоне изометрической нагрузки до и после ТБКА и КС 69
3.5.2. Динамика показателей импульсно-волновой ТДЭхоКГ на фоне изометрической нагрузки до и после ТБКА и КС 72
3.6. Изменение функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после реваскуляризации в зависимости от вида коронарного стентирования 77
3.6.1. Изменение глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ у пациентов с различным видом КС в раннем периоде после реваскуляризации 77
3.6.2. Изменение показателей сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ у пациентов с различным видом КС в раннем периоде после реваскуляризации 81
3.7. Изменение функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после КС в зависимости от типа стентируемого устройства 84
3.7.1. Изменение показателей глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после КС в зависимости от типа стентируемого устройства 84
3.7.2. Изменение показателей сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после КС в зависисмости от типа стентируемого устройства 88
3.8. Изменение функционального состояния левого желудочка у пациентов с КС в ходе проспективного наблюдения (через 6 месяцев после КС) 90
3.8.1. Изменение показателей глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ в ходе проспективного наблюдения после КС 90
3.8.2. Изменение показателей сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ в ходе проспективного наблюдения после КС 95
3.8.3. Изменение показателей систолической и диастолической функции ЛЖ в ходе проспективного наблюдения после КС в зависимости от типа стентируемого устройства 96
3.8.3.1. Изменение показателей глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ в ходе проспективного наблюдения после КС в зависимости от типа стентируемого устройства 99
3.8.3.2. Изменение показателей сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ в ходе проспективного наблюдения после КС в зависимости от типа стентируемого устройства 99
Заключение 111
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий
- Динамика показателей глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после проведения ТБКА и КС по данным импульсно-волновой ТДЭхоКГ
- Динамика показателей импульсно-волновой ТДЭхоКГ на фоне изометрической нагрузки до и после ТБКА и КС
- Изменение показателей глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ в ходе проспективного наблюдения после КС
Введение к работе
Актуальность темы
Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности в развитых странах, и ожидается, что эта тенденция сохранится в ближайшем будущем [17, 153]. Поэтому своевременная диагностика и лечение этих заболеваний, в частности ишемической болезни сердца (ИБС), являются первостепенными задачами медицины.
В настоящее время одним из современных методов лечения ИБС является транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) и стентирование коронарных артерий. В большинстве лабораторий в настоящее время более 70% всех выполняемых интервенционных процедур заканчивается имплантацией стентов [168]. Ежегодно в мире выполняется приблизительно 1,7 миллиона коронарных стентирований (КС) [19], только в США в год выполняется более 1 миллиона чрескожных коронарных вмешательств [41]. В ходе рандомизированных исследований было установлено, что использование стентов снижает частоту рестеноза практически во всех группах больных и при всех типах бляшек [20]. В последние годы проявляется большой интерес к использованию стентов с лекарственным покрытием, в частности стентов с покрытием препаратом-цитостатиком рапамицином (сиролимусом). В ряде рандомизированных исследований было показано, что этот стент за счет подавления пролиферации неоинтимы рапамицином позволяет еще более снизить частоту рестенозов в сравнении с обычными металлическими стентами [19,20,31, 188, 192,206].
Одним из современных методов оценки функционального состояния сердца является эхокардиография (ЭхоКГ) [34]. Представляет интерес изучение систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) у пациентов после проведения им ТБКА и стентирования коронарных артерий, особенно, в ранние сроки после инвазивного вмешательства. С конца девяностых годов широкое распространение получила методика тканевой допплерографии [54,
8 94, 116, 200, 201]. С появлением этого метода связано возрождение интереса к
исследованию продольной функции ЛЖ. Есть основания полагать, что
показатели продольной функции - более чувствительные индикаторы
сократительной активности миокарда, чем традиционные
эхокардиографические параметры [23]. Получены первые доказательства того,
что использование этого метода может способствовать ранней диагностике
скрытой систолической дисфункции [23, 93, 135]. Использование метода
тканевой допплерографии для объективного количественного анализа
сегментарной систолической функции ЛЖ позволяет устранить субъективизм
врача в оценке сегментарных нарушений миокарда [23, 161, 176, 200], а также
оценить состояние региональной диастолической функции ЛЖ, в отличие от
традиционной ЭхоКГ [23, 161, 174, 176].
В доступной нам отечественной и зарубежной литературе не найдено достаточного количества научных публикаций о возможности использования метода тканевой допплерографии в оценке функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после проведения ТБКА и КС.
Цель исследования
Изучить функциональное состояние ЛЖ у пациентов с ИБС после проведения им ТБКА и КС с помощью ЭхоКГ в сочетании с импульсно-волновой тканевой допплер-эхокардиографией (ТДЭхоКГ).
Задачи исследования
Используя ЭхоКГ, включая импульсно-волновую ДЭхоКГ, изучить показатели глобальной и сегментарной систолической и глобальной диастолической функции миокарда ЛЖ у пациентов с ИБС в ранние сроки (на вторые сутки) после проведения им ТБКА и КС.
С помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ изучить показатели продольной глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ у пациентов с ИБС в ранние сроки (на вторые сутки) после проведения им ТБКА и КС, в том числе на фоне изометрической нагрузки.
3. Оценить функциональное состояние ЛЖ в раннем периоде после КС в
зависимости от объема инвазивного вмешательства (прямое стентирование и стентирование с предилатацией) и типа стентируемых устройств (металлические стенты и стенты с антипролиферативным покрытием).
4. С помощью ЭхоКГ, включая импульсно-волновую ТДЭхоКГ, оценить
функциональное состояние ЛЖ в ходе проспективного наблюдения после
проведения КС (через 6 месяцев).
5. Сравнить возможности традиционной ЭхоКГ и импульсно-волновой
ТДЭхоКГ в оценке функционального состояния ЛЖ у пациентов с ИБС
после проведения им ТБКА и КС.
Объект исследования
В исследование вошли 160 пациентов мужского и женского пола в возрасте 31-71 год с диагнозом ИБС, которым была проведена успешная ТБКА и стентирование коронарных артерий. Диагноз ИБС был верифицирован с помощью комплекса исследований, включающих в себя: клиническое обследование, электрокардиографию (ЭКГ), функциональные нагрузочные пробы, ЭхоКГ, коронароангиографию.
Критерии исключения: острый инфаркт миокарда, давность перенесенного инфаркта миокарда менее 3 месяцев, наличие острых и периода обострения хронических воспалительных заболеваний, болезни крови, заболевания системной соединительной ткани, ревматизм и другие пороки сердца, тяжелые заболевания почек, печени и легких, онкологические заболевания, злокачественное течение артериальной гипертензии, острое нарушение мозгового кровообращения, ХСН III, стенокардия напряжения выше ЗФК.
Научная новизна
Впервые в нашей стране применен метод оценки продольной глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ с помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ в ранние сроки (на вторые сутки) после проведения ТБКА и КС, в том числе в сочетании с изометрической нагрузкой.
10 Было показано, что уже в раннем периоде после инвазивного вмешательства
наблюдаются динамические изменения продольной функции ЛЖ. Впервые с
помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ проведена оценка функционального
состояния ЛЖ в раннем периоде после КС в зависимости от его вида (прямое и
с предилатацией). Впервые с помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ изучено
функциональное состояние ЛЖ в зависимости от использования различных
типов стентируемых устройств (металлические стенты и сиролимус-
элюирующие) в ранние сроки после КС и в ходе проспективного наблюдения
(через 6 месяцев).
Научно-практическая значимость
Проведенное исследование показало, что в ранние сроки после проведения ТБКА и КС и в ходе проспективного наблюдения (6 месяцев) у пациентов наблюдаются динамические изменения функционального состояния ЛЖ. Проанализирован характер и вероятные причины этих изменений. Показано, что выраженность нарушения диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после реваскуляризации неодинакова у пациентов с различной степенью стенотического поражения коронарной артерии в зоне вмешательства. Показано, что нарушение диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после КС наблюдается независимо от объема вмешательства и типа стентируемых устройств и, что в ходе проспективного наблюдения (через 6 месяцев) после КС наблюдается нарушение продольной систолической функции у пациентов с сиролимус-элюирующими стентами.
Положения, выносимые на защиту
По данным ЭхоКГ, включая импульсно-волновую ТДЭхоКГ, в раннем периоде после ТБКА и КС наблюдается улучшение показателей глобальной и сегментарной систолической функции ЛЖ и ухудшение показателей, отражающих глобальную и сегментарную диастолическую функцию.
Характер нарушений глобальной и сегментарной диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после ТБКА и КС менее выражен у пациентов с окклюзионным поражением коронарной артерии.
Не наблюдается существенных различий в характере изменений функционального состояния ЛЖ в раннем периоде после КС у пациентов с различными видами КС (прямое и с предилатацией) и типами стентируемых устройств (металлические стенты и стенты Cypher).
В ходе проспективного наблюдения после КС (6 месяцев) наблюдается нормализация глобальной и сегментарной диастолической функции ЛЖ независимо от типа стентируемого устройства и ухудшение глобальной и сегментарной продольной систолической функции у пациентов, которым имплантирован стент с антипролиферативным покрытием (Cypher).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковых методов исследования Филиала Учреждения НИИК СО РАМН для оценки функционального состояния ЛЖ у пациентов после проведения им ТБКА и КС, а также работы отделения РХМДиЛ при выполнении инвазивных вмешательств.
Личный вклад
Автор лично проводила отбор и ультразвуковое обследование пациентов до и после проведения им ТБКА и КС, проводила обработку полученных результатов.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 5 в зарубежной печати, 9 публикаций в изданиях, рекомендованных ВАК.
Результаты исследований были доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов, 2006, 2008, 2009 гг., конгрессе EUROECHO-8 (Афины, Греция), 2004 г., Втором Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (г. Москва), 2005 г., XV Всемирном конгрессе Международного кардиологического Допплеровского общества (г. Тюмень), 2006 г., XIII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (г. Тюмень), 2006 г., III Международном симпозиуме по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (г. Тюмень), 2007 г., IV
12 Международном симпозиуме по эхокардиотрафии и сосудистому ультразвуку
(г. Тюмень), 2008 г., Международном конгрессе по гериартрической
кардиологии и неинвазивной визуализации сердца (г. Тюмень), 2009 г.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 25 рисунками, клиническим примером. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список использованной литературы включает 226 источников, в том числе 190 на иностранном языке.
Работа выполнена на базе Тюменского кардиологического центра -Филиала Учреждения НИИК СО РАМН.
Директор - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А.Кузнецов.
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий
Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика, как прогрессивный метод инвазивного лечения коронарного атеросклероза, вошла в практику медицины с именем Andreas Gruentzig, который в сентябре 1977 г. в Цюрихе (Швейцария) выполнил первую в мире коронарную ангиопластику. В конце 1977 г. A.Gruentzig выступил в Майами с докладом об успешном применении коронарной ангиопластики у четырех больных с атеросклеротическим поражением передней межжелудочковой артерии [118].
Второй революционный этап в инвазивном лечении ИБС связан с появлением в 90-х годах коронарных стентов и внедрением антиаггрегантных протоколов [124]. Основными недостатками "чистой" ТБКА являлись острая окклюзия просвета коронарной артерии в месте баллонной дилатации и высокая частота рестенозов в отдаленном периоде после коронарной ангиопластики [6]. Практически во всех случаях после механической травмы раздутым баллоном возникает разрыв структур стенки артерии (диссекция), из них примерно в 10% случаев возникает т.н. "осложненная" диссекция, приводящая к острой окклюзии просвета [39]. Таким образом, после диссекции возникает неоптимальная геометрия просвета сосуда. В результате этого наблюдается нарушение гемодинамики (возникновение турбулентного кровотока), что в сочетании с возрастанием тромбогенности поврежденного интимального слоя влечет за собой острую окклюзию просвета артерии [6]. Во многих работах было отмечено основное свойство стентов - улучшение геометрии просвета сосуда после его баллонного расширения [51, 183]. Другая основная проблема традиционной ангиопластики - высокая частота рестеноза и потребность в повторных реваскуляризациях, т.е. повторных ТБКА или коронарном шунтировании [7, 112]. В ходе рандомизированных исследований было установлено, что использование стентов снижает частоту рестеноза до 20% практически во всех группах больных и при всех типах бляшек [20, 42, 181]. В течение последнего десятилетия метод КС стал самым распространенным методом инвазивного лечения коронарного атеросклероза, значительно потеснив баллонную ангиопластику, и частота его использования в среднем составила 95,1% [18]. Несмотря на успехи, достигнутые в стентировании коронарных артерий, остается нерешенной проблема рестеноза - повторного сужения внутри стента, возникающего из-за гиперплазии неоинтимы, которая происходит преимущественно в первые 6 месяцев [19]. Появление стентов, покрытых лекарственными препаратами, можно назвать третьим революционным этапом развития интервенционной кардиологии [31]. В настоящее время проводится изучение ряда антипролиферативных средств с точки зрения их эффективности и безопасности применения для предотвращения рестеноза внутри стента [19]. Два из них - сиролимус и паклитаксель изучены на различных моделях стентов, их клиническая эффективность продемонстрирована во многих нерандомизированных и рандомизированных исследованиях: RAVEL, SIRIUS, E-SIRIUS, C-SIRIUS, TAXUS-I, TAXUS-II, TAXUS-III, TAXUS-IV, TAXUS-V, TAXUS-VI, REALITY, ISAR-DIABETES и др. В исследованиях RAVEL и SIRIUS [52, 44, 189] продемонстрирована более высокая эффективность стента CYPHER с покрытием антипролиферативным препаратом сиролимусом в отношении in-stent стенозов по сравнению с обычными металлическими стентами - снижение частоты рестенозов и необходимости повторных вмешательств в той же зоне до 5% [44, 189]. В недавно вышедшей работе Weisz G. et al. [112] проанализировали 5-ти летние клинические результаты у пациентов, участвовавших в трайле SIRIUS. Авторы сделали вывод, что имплантация сиролимус-элюирующих стентов значительно снижает необходимость повторной реваскуляризации и имеет сходную безопасность (смертность, частота инфаркта миокарда) в сравнении со стентами без покрытия. Исследования E-SIRIUS и C-SIRIUS [187, 207] также показали высокую эффективность стента CYPHER при лечении протяженных стенозов в артериях малого калибра, а также показана его безопасность при 5-ти летнем наблюдении, сравнимая с металлическими стентами. Кроме того, важно, что исследование E-SIRIUS не выявило значительной разницы в частоте тромбоза между стентами Cypher и «голыми» металлическими стентами [148]. В работе Spaulding С. et al. [48] проанализирована 4-х летняя выживаемость пациентов, вошедших в четыре рандомизированных трайла, которые проводили сравнение стентов Cypher и металлических стентов. По данным этого обобщенного анализа не было значительных различий в частоте смертей, инфаркта миокарда или тромбозов стента. По данным 3-х летнего наблюдения после имплантации стентов Cypher и металлических стентов при сложных типах стенозов (бифуркационные, устьевые, тотальные окклюзии), проведенного в рамках трайла SCANDSTENT [139], было показано, что частота основных неблагоприятных сердечных событий была выше в группе металлических стентов, а тромбозы стента в течение года встречались одинаково часто (3,1 % и 4,4%, соответственно). В проспективном исследовании (от 1 до 5-ти лет), проведенном James S.K. et al. [141] на большой группе пациентов была показана сходная частота смертности от инфаркта миокарда в обеих группах стентов, но частота рестенозов была значительно ниже в группе стентов с покрытием.
Динамика показателей глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после проведения ТБКА и КС по данным импульсно-волновой ТДЭхоКГ
Таким образом, по данным стандартной ЭхоКГ, включая ДЭхоКГ, в целом по группе уже в раннем периоде после проведения ТБКА и КС отмечалось улучшение глобальной и сегментарной систолической функции ЛЖ. В тоже время было выявлено достоверное изменение показателей, отражающих глобальную диастолическую функцию ЛЖ и свидетельствующих о ее возможном нарушении в ранние сроки после реваскуляризации. Wind В.Е. et al. [164], а также Qayli М. et al. [209] оценивали показатели трансмитрального кровотока до и в первые сутки после проведения ТБКА и КС и также не получили данных, свидетельствующих о раннем улучшении глобальной диастолической функции ЛЖ после реваскуляризации. В тоже время, Schannwell СМ. et al. [152] в своем исследовании получили достоверное улучшение глобальной диастолической функции ЛЖ по данным трансмитрального кровотока уже через 48 часов после успешного проведения ТБКА и КС, хотя в группе «чистой» ТБКА такого раннего улучшения выявлено не было. Несмотря на то, что в нашем исследовании подавляющему большинству пациентов были установлены коронарные стенты, необходимо отметить, что в исследовании, проведенном Schannwell СМ. et al. [152], в отличие от нашего, не участвовали пациенты с низкой фракцией выброса ЛЖ, перенесшие ранее инфаркты миокарда, страдающие сахарным диабетом. Кроме того, по своим ангиографическим характеристикам это были пациенты с однососудистым поражением коронарной артерии со степенью стенозирования 80% и, вероятно, достаточно развитыми коллатералями, о значении которых будет сказано в последующем обсуждении. Отсутствие ожидаемого улучшения диастолической функции ЛЖ, или даже ее ухудшение, в ранние сроки после реваскуляризации, отмеченное в нашем и ряде других исследований, может определяться несколькими факторами, наиболее вероятными из которых представляются феномен «оглушенности» миокарда и микроэмболия дистального коронарного русла [30, 60, 113, 119].
В последние годы большое внимание стало уделяться проблеме микроэмболии дистального коронарного русла, вызванной разрывом атеросклеротической бляшки и наблюдаемой при проведении ТБКА и КС [84, 107, 108, 113, 119, 211]. В работах, посвященных этой проблеме, была отмечена четкая связь между наличием микроэмболии и снижением коронарного резерва, оцененным с помощью внутрисосудистого ультразвука [37, 65, 84, 119, 156, 211]. В ряде исследований, оценивающих миокардиальную перфузию через 24 часа после проведения ТБКА и КС с помощью магнитно-резонансной томографии, было выявлено ее нарушение в зоне инвазивного вмешательства [102, 105, 145], что, по мнению авторов, являлось следствием дистальной микроэмболии. Кроме того, именно микроэмболия чаще всего является причиной повышения уровня сердечных биомаркеров после успешных процедур инвазивной реваскуляризации [10, 221]. А отсутствие подъема сегмента ST стандартной ЭКГ не исключает наличия микроэмболии, что было показано в исследовании Balian V. et al. [128], которые проводили запись интракоронарной ЭКГ во время и после проведения ТБКА и КС. Кроме того, причинами нарушения диастолической функции ЛЖ, отмечаемой в раннем периоде после проведения ТБКА и КС могут быть и другие факторы, такие как клеточная активация и тромбоз, а также нейрогуморальная активация, приводящая к микроциркуляторной дисфункции, которые, наряду с микроэмболией, входят в понятие «перипроцедуральное повреждение» [61, 113, 119]. 3.2. Динамика показателей продольной глобальной и сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после проведения ТБКА и КС по данным импульсно-волновой ТДЭхоКГ Изменение показателей продольной глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ по данным импульсно-волновой ТДЭхоКГ латеральной части митрального кольца (Таблица 17) проявилось в достоверном увеличении пиковой систолической и поздней диастолической скорости, тогда как изменение ранней диастолической скорости и соотношения Em/Am было недостоверным, хотя имелась тенденция к уменьшению Em/Am. Тот факт, что, в отличие от допплер-эхокардиографических показателей трансмитрального кровотока, мы не выявили достоверных изменений диастолических показателей ТДЭхоКГ митрального кольца за исключением увеличения поздней диастолической скорости, возможно, связан с тем, что измеряемые только от латеральной части митрального кольца, они не в полной мере отражают состояние глобальной диастолической функции ЛЖ. Вероятно, в большей степени сказывается влияние боковой стенки ЛЖ и состояние ее региональной диастолической функции.
Динамика показателей импульсно-волновой ТДЭхоКГ на фоне изометрической нагрузки до и после ТБКА и КС
Кроме того, скорость раннего диастолического наполнения и соотношение Е/А на высоте нагрузки в раннем периоде после проведения ТБКА и КС были достоверно ниже, чем до инвазивного вмешательства. Изменение большинства временных параметров трансмитрального кровотока на высоте нагрузки проявилось в достоверном их укорочении, что, прежде всего, связано с увеличением ЧСС, тогда как MPI достоверно увеличился, что также наводит на мысль об ухудшении функционального состояния ЛЖ в ответ на нагрузку. Сравнивая временные показатели ДЭхоКГ, полученные на высоте нагрузки до реваскуляризации ЛЖ и в раннем периоде после его проведения не было выявлено достоверных различий, кроме укорочения IVCT. Отмечалось также достоверное уменьшение MPI на высоте нагрузки после инвазивного вмешательства, что, вероятно, связано с улучшением сократительной активности ЛЖ после восстановления адекватного кровотока, поскольку этот индекс отражает как глобальную систолическую, так и глобальную диастолическую функцию ЛЖ.
Таким образом, на фоне изометрической нагрузки отмечалось ухудшение показателей, отражающих глобальную диастолическую функцию ЛЖ, и эти изменения сохранялись в раннем периоде после реваскуляризации, причем в большей степени, чем до инвазивного вмешательства. Изменения показателей, отражающих глобальную и сегментарную систолическую функцию ЛЖ, проявились в их ухудшении на высоте изометрической нагрузки до проведения ТБКА и КС, но не после реваскуляризации. Как показано нами и рядом других авторов [35, 36], проба с изометрической нагрузкой приводит к усугублению имеющихся у пациента нарушений левожелудочковой релаксации и вполне может сочетаться с рутинным эхокардиографическим исследованием, тем более, что она проста в применении и лишена таких недостатков проб с динамической нагрузкой, как значительный прирост ЧСС, подъем АД и затруднение визуализации.
Динамика показателей импульсно-волновой ТДЭхоКГ на фоне изометрической нагрузки до и после ТБКА и КС Динамику показателей глобальной продольной систолической и диастолической функции ЛЖ на фоне изометрической нагрузки до и после проведения ТБКА и КС оценивали с помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ на уровне латеральной части митр ального кольца (Таблица 22). При проведении изометрической нагрузки до ТБКА и КС отмечалось достоверное снижение пиковой систолической и ранней диастолической скорости. Показатель поздней диастолической скорости на высоте нагрузки достоверно не менялся, хотя имелась тенденция к его увеличению, в результате чего происходило достоверное уменьшение соотношения Em/Am. Таким образом, на высоте изометрической нагрузки до ТБКА и КС по данным ТДЭхоКГ отмечалось ухудшение глобальной продольной систолической и диастолической функции ЛЖ. На вторые сутки после успешной реваскуляризации на фоне проведения изометрической нагрузки нами не было отмечено достоверных изменений показателей как глобальной продольной систолической, так и глобальной продольной диастолической функции ЛЖ по данным ТДЭхоКГ. Отмечалась тенденция к увеличению пиковой систолической скорости. При сравнении показателей глобальной продольной функции ЛЖ, полученных на высоте изометрической нагрузки до и на вторые сутки после ТБКА и КС было выявлено достоверное увеличение пиковой систолической и ранней диастолической скорости уже в раннем периоде после реваскуляризации, хотя показатель Em/Am достоверно не менялся. Таким образом, уже в раннем периоде после проведения ТБКА и КС по данным импульсно-волновой ТДЭхоКГ отмечается достоверное улучшение глобальной продольной систолической функции ЛЖ, тогда как достоверных изменений глобальной продольной диастолической функции не было выявлено. Сегментарную продольную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ на фоне изометрической нагрузки до и в раннем периоде после проведения ТБКА и КС оценивали с помощью импульсно-волновой ТДЭхоКГ в базальных и средних сегментах ЛЖ по 16-сегментарной схеме деления миокарда ЛЖ. До ТБКА и КС на высоте изометрической нагрузки (Рис. 9) отмечалось достоверное снижение пиковой систолической и ранней диастолической скорости, а также повышение поздней диастолической скорости. Показатель е/а достоверно снижался (Рис. 11). После проведения ТБКА и КС (Рис. 10) на высоте изометрической нагрузки достоверных изменений пиковой систолической скорости не происходило, но отмечалась тенденция к ее увеличению. Изменения сегментарной продольной диастолической функции ЛЖ выражались в достоверном повышении поздней диастолической скорости, тогда как ранняя диастолическая скорость достоверно не менялась, в результате чего снижался показатель е/а (Рис. 11).
Изменение показателей глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ в ходе проспективного наблюдения после КС
Причем поздняя диастолическая скорость в обеих группах возрастала в большей степени. Поэтому наблюдалось достоверное уменьшение соотношения е/а (Рис.16). Ранняя диастолическая скорость исходно была выше в группе прямого КС, поздняя же диастолическая скорость не различалась, тогда, как после реваскуляризации оба скоростных показателя были выше в группе прямого КС. По показателю е/а группы достоверно не различались. Таким образом, как при прямом КС, так и при КС с предилатацией уже на вторые сутки после реваскуляризации отмечается улучшение сегментарной систолической функции ЛЖ по данным стандартной ЭхоКГ и ТДЭхоКГ и ухудшение сегментарной диастолической функции по данным ТДЭхоКГ. Анализируя вышеизложенное, можно отметить, что характер и выраженность изменений сегментарной систолической и диастолической функции ЛЖ существенно между группами не различались - происходило улучшение сегментарной систолической и ухудшение сегментарной диастолической функции. За счет чего же мы не выявили преимущества прямого КС над КС с предилатацией в отношении сегментарной функции ЛЖ уже в ранние сроки после проведения реваскуляризации? Мы проанализировали состав каждой из групп на предмет степени выраженности коронарного атеросклероза в месте проведения КС, и оказалось, что группы существенно отличались по этому показателю. В нашем исследовании в группу с прямым КС вошли 30 (40,5%) пациентов со степенью стеноза 75% и 44 (59,5%) - со стенозом 75%, а в группу КС с предилатацией вошли 6 (7,7%) пациентов со стенозом 75%, 43 (55,1%) - со стенозом 75% и 29 (37,2%) пациентов с хронической окклюзией коронарной артерии. Таким образом, группу КС с предилатацией составили пациенты с более значимым поражением коронарной артерии в месте проведения инвазивного вмешательства, более того хронические окклюзии были только в группе непрямого КС. А в предыдущем исследовании именно в группе с окклюзиями выявилось менее значимое ухудшение глобальной диастолической функции ЛЖ (по данным ДЭхоКГ) и не было достоверного ухудшения сегментарной продольной диастолической функции (по данным ТДЭхоКГ) в раннем периоде после реваскуляризации, вероятно, за счет более развитого коллатерального русла. Таким образом, возможно, если бы группы были сопоставимы по ангиографическим характеристикам, проявились бы более явные выгоды прямого КС. В нашем исследовании для КС применялись как стандартные металлические стенты (ВХ Velocity, Cordis и Jostent, Cordis), так и стенты с лекарственным антипролиферативным покрытием (Cypher, Cordis). В зависимости от типа стентируемого устройства все пациенты были разделены на две группы. Клиническая характеристика этих групп представлена в Главе 2 (Таблица 11). Пациенты обеих групп были сопоставимы по количеству, возрасту, полу и клиническим характеристикам. 3.7.1. Изменение показателей глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ в раннем периоде после КС в зависимости от типа стентируемого устройства Как видно из Таблицы 24, в обеих группах уже в раннем периоде после успешного проведения КС наблюдалось достоверное увеличение ФВ ЛЖ. Существенных различий между группами по этому показателю как до, так и после КС выявлено не было. В Таблице 24 также представлены показатели глобальной систолической и диастолической функции ЛЖ до и в раннем периоде после проведения КС у пациентов обеих групп по данным импульсно-волновой ДЭхоКГ трансмитрального и аортального кровотока и ТДЭхоКГ на уровне латеральной части митрального кольца. В группе металлических стентов отмечалось достоверное снижение скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ, тогда как в группе стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием этот показатель достоверно не менялся. В обеих группах наблюдалось достоверное увеличение скорости в систолу ЛП, а также снижение показателя Е/А на вторые сутки после КС, несколько менее значимое в группе стентов Cypher. Из временных параметров ДЭхоКГ отмечалось достоверное укорочение IVRT в раннем периоде после стентирования, но MPI достоверно укорачивался только в группе стентов с лекарственным покрытием. При сравнении групп между собой по данным ДЭхоКГ трансмитрального кровотока достоверных различий как до, так и после КС выявлено не было. Имелись лишь достоверные различия по таким временным параметрам как IVRT - он был достоверно короче в группе стентов Cypher как до, так и после КС и ЕТ - до КС он был достоверно короче также в группе Cypher.
Таким образом, в раннем периоде после проведения инвазивного вмешательства по данным импульсно-волновой ДЭхоКГ отмечается ухудшение глобальной диастолической функции ЛЖ в обеих группах, хотя менее значимо - в группе стентов с антипролиферативным покрытием (Cypher). Кроме того, было выявлено достоверное улучшение показателя MPI, отражающего глобальную функцию ЛЖ (как систолическую, так и диастолическую), в группе стентов Cypher уже в раннем периоде после инвазивного вмешательства. Также было выявлено улучшение глобальной систолической функции ЛЖ, выражающееся в достоверном увеличении его ФВ, уже на вторые сутки после успешного КС в обеих группах.
![Функциональное состояние левого и правого желудочком сердца при артериальной гипертензии по данным тканевой доплер-эхокардиографии [Электронный ресурс]](/i/i/4339/190730.png "Функциональное состояние левого и правого желудочком сердца при артериальной гипертензии по данным тканевой доплер-эхокардиографии [Электронный ресурс] Герасимова Наталия Игоревна")
