Введение к работе
Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССЗ) – одна из острейших медицинских и социальных проблем современного общества. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инсульт головного мозга были и остаются основной причиной смертности и инвалидизации [Бокерия Л.А. и соавт., 2007]. России, как и всем индустриально развитым странам, не удалось избежать эпидемии ССЗ. Они являются причиной 57% всех смертей населения страны. В 2006 г. в России от ССЗ умерли 1 млн 232 тыс. 182 человека. Смерти от ИБС и цереброваскулярных заболеваний составили 85% смертей от ССЗ, при этом около 40% смертей от ССЗ приходится на наиболее трудоспособный возраст – 25 лет - 64 года [Медико-демографические показатели Российской федерации, 2006]. Учитывая ущерб, наносимый обществу болезнями сердечно-сосудистой системы, важнейшей задачей российского здравоохранения на современном этапе является совершенствование системы кардиологической и кардиохирургической помощи, повышение ее эффективности и доступности [Барбараш Л.С. и соавт., 2006].
На протяжении длительного времени коронароангиография (КАГ) являлась единственным надежным методом диагностики стенозов коронарных артерий, оценки состояния шунтов у больных после перенесенных операций аорто- и маммарокоронарного шунтирования (АКШ/МКШ). Однако в последние годы появились и стали активно использоваться в клинической практике неинвазивные методы визуализации коронарных артерий. Одним из этих методов является мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) коронарных артерий, которая выгодно отличается от КАГ отсутствием необходимости в госпитализации пациентов для проведения исследования и значительно меньшим числом осложнений.
Использование в клинической практике МСКТ открыло возможности для неинвазивного исследования состояния коронарных артерий у пациентов с подозрением на ИБС, оценки функционирования шунтов у больных ИБС после операций АКШ/МКШ. В то же время, среди исследователей нет единого мнения о том, в каких клинических ситуациях применение МСКТ-коронарографии наиболее оправдано. Существует необходимость дальнейшего изучения данной проблемы для того, чтобы определить место МСКТ-ангиографии в алгоритме обследования больных с имеющейся или предполагаемой ИБС.
Цель исследования. Определить клиническую значимость 64-срезовой КТ-ангиографии в оценке состояния коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца и с подозрением на нее.
Задачи исследования
1. Оценить диагностическое значение МСКТ-ангиографии у всех принявших участие в исследовании пациентов (анализ по пациентам и коронарным артериям).
2. Определить диагностическое значение МСКТ коронарных артерий для выявления гемодинамически значимых (> 50%) стенозов, критических (>90%) стенозов и окклюзий коронарных артерий.
3. Установить, в какой из групп пациентов диагностическое значение МСКТ-ангиографии выше.
4. Провести сравнительную оценку диагностического значения МСКТ-ангиографии и ЭКГ-пробы с физической нагрузкой в выявлении стенозирования коронарных артерий в группе пациентов с высоким риском развития ИБС.
5. Оценить возможности МСКТ-шунтографии в оценке состояния корнарных шунтов у больных ИБС после операций АКШ/МКШ.
Научная новизна. В работе обобщены возможности 64-срезовой компьютерной томографии в диагностике стенозов коронарных артерий и в оценке состояния коронарных шунтов. Впервые проведена комплексная оценка диагностического значения МСКТ-коронарографии и установлена ее высокая диагностическая значимость у пациентов высокого риска развития ИБС по Фремингемской шкале рисков при сомнительном результате ЭКГ-пробы с физической нагрузкой. Установлена взаимосвязь между вариантами клинических проявлений ИБС, результатами пробы с физической нагрузкой и данными МСКТ-коронарографии. Впервые оценена эффективность МСКТ-ангиографии в выявлении критических стенозов и окклюзий нативных коронарных артерий. В работе показана высокая диагностическая значимость метода МСКТ-шунтографии в оценке состояния коронарных шунтов у пациентов с клиническим ухудшением течения ИБС, ранее подвергавшихся операции АКШ/МКШ.
Практическая значимость. Полученные результаты позволили определить диагностическую эффективность метода МСКТ-ангиографии, более точно определить показания к его назначению. МСКТ-ангиография, являясь высокоинформативным методом оценки состояния коронарных артерий, может быть использована в клинической практике с целью ранней диагностики ИБС у пациентов с высоким риском ее развития. Показано, что при верификации диагноза ИБС отрицательная предсказательная ценность МСКТ-ангиографии является очень высокой, что позволяет ограничить применение КАГ у больных с подозрением на ИБС при невыявлении гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Внедрение в клиническую практику МСКТ-ангиографии коронарных артерий способствует решению проблемы повышения эффективности ранней диагностики поражения коронарных артерий до появления клинических симптомов ИБС, что позволит начать более раннее воздействие на модифицируемые факторы риска ИБС и снизить вероятность развития неблагоприятных клинических проявлений данной патологии у таких пациентов в дальнейшем.
Доказана целесообразность использования метода МСКТ-шунтографии в комплексном обследовании пациентов с клиническим ухудшением течения ИБС, ранее подвергавшихся операции АКШ/МКШ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. МСКТ-коронарография является высокоинформативным метододом диагностики ИБС, при этом получение отрицательного результата у пациентов с высоким риском ее развития является достаточным основанием для исключения наличия у них стенозирования коронарных артерий.
2. МСКТ-коронарография обладает более высокой диагностической точностью в предсказании наличия стенозов коронарных артерий в сравнении с ЭКГ-пробой с физической нагрузкой.
3. Диагностическое значение МСКТ-коронарографии выше в группе пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, не имеющих в анамнезе ИБС на момент включения в исследование в сравнении с группой пациентов, у которых данное заболевание было верифицировано ранее.
4. МСКТ-шунтография может использоваться в клинической практике как менее инвазивная альтернатива селективной коронарошунтографии.
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологических отделений ФБГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре кардиологии и общей терапии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.
Апробация работы. Диссертация апробирована и представлена к защите на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии с курсом нефрологии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ 10 июня 2011 года.
Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции ЦКБП (Москва, 2010); на 10 съезде кардиологов и кардиохирургов ЮФО (Краснодар, 2011); на VI национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 129 страницах, содержит 11 рисунков, 28 таблиц. Список литературы содержит 37 отечественных и 171 зарубежных источников.
