Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Трансплантация печени в России и за рубежом (история, состояние проблемы в настоящее время) 9
1.2.Показания к трансплантации печени (перечень нозологических форм, рассматриваемых в качестве показаний к ортотопическои трансплантации печени) 11
1.3. Оптимальные сроки проведения ОТП 20
1.4. Противопоказания к проведению пересадки печени 26
1.5. Критерии включения потенциальных реципиентов в лист ожидания...27
1.6. Иммуносупрессивная терапия в посттрансплантационном периоде 32
1.7. Основные послеоперационные осложнения после проведения ОТП...33
1.8. Выживание в послеоперационном периоде 36
Глава 2. Материал и методы исследования 39
Глава 3. Результаты собственного исследования 44
3.1. Клиническая картина и течение хронических заболеваний печени 44
3.2. Верификация этиологии хронических заболеваний печени 54
3.3. Симптомокомплекс, определяющий жизненный прогноз у потенциальных реципиентов 57
3.4. Противопоказания к проведению пересадки печени 68
3.5. Подготовка потенциальных реципиентов к ОТП 71
3.6. Оптимальные сроки проведения ОТП 75
3.7.Результаты ОТП при терминальных стадиях хронических заболеваний печени 84
3.8. Критерии отбора потенциальных реципиентов донорской печени для проведения ОТП 89
3.9. Послеоперационное наблюдение за больными после операции ОТП...91
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 93
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 110
- Трансплантация печени в России и за рубежом (история, состояние проблемы в настоящее время)
- Оптимальные сроки проведения ОТП
- Клиническая картина и течение хронических заболеваний печени
- Верификация этиологии хронических заболеваний печени
Введение к работе
Актуальность темы
В структуре заболеваемости взрослого населения большое место занимают больные с хроническими заболеваниями печени (ХЗП), прогрессирующее течение которых ведет к развитию цирроза печени (ЦП), инвалидизации и летальности больных. Совершенствование методов ранней диагностики заболеваний, установление их этиологической принадлежности, своевременное лечение больных (проведение коррекции печеночноклеточной недостаточности, синдрома портальной гипертензии, холестатического синдрома и т.д.) могут стабилизировать на определенный промежуток времени состояние пациента, но не являются радикальным методом излечения заболевания [1].
Во второй половине XX столетия получила успешное развития такая отрасль медицины, как клиническая трансплантология, благодаря становлению которой стала возможной радикальное излечение ранее неизлечимых заболеваний сердца, печени, почек, легких [1,2].
На настоящий момент в мире проведено свыше 250 тысяч трансплантаций печени, причем длительное выживание реципиентов (более 10 лет) после пересадки превышает 75 %.
По данным отечественных и зарубежных центров основной контингент больных, направляемых на пересадку печени, составляют пациенты с ЦП различной этиологии, холестатическими заболеваниями, врожденными нарушениями метаболизма, опухолевыми поражениями печени [3,4,5,6].
Своевременная диагностика данных заболеваний, определение критериев отбора потенциальных реципиентов, оптимальных сроков направления на трансплантацию печени продолжают оставаться актуальными вопросами для клиницистов во всем мире, так как успех проведения ортотопической трансплантации печени (ОТП) во многом определяют вышеуказанные аспекты, а также проведение тщательной
5 предоперационной подготовки и выполнение квалифицированного анестезиологического пособия и хирургического этапа операционного вмешательства.
Цель работы
Оптимизация результатов лечения больных с терминальными стадиями хронических заболеваний печени.
Задачи работы
1 .Проанализировать клиническое течение цирроза печени различной этиологии у потенциальных реципиентов донорской печени. 2.0пределить симптомокомплекс, определяющий жизненный прогноз заболевания у больных с хроническими заболеваниями печени. 3 .Установить место различных видов диагностики при определении показаний к трансплантации печени.
^-.Проанализировать результаты ортотопической трансплантации печени при терминальных стадиях хронических заболеваний печени, причины ближайшей летальности.
5.Сформулировать критерии отбора больных с хроническими заболеваниями печени для трансплантации в качестве потенциальных реципиентов донорской печени.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Показанием к ОТП у потенциальных реципиентов независимо от нозологической формы являются необратимые нарушения структуры печени и ее функции, приводящие к тяжелым осложнениям ЦП, а также неэффективность консервативной терапии.
2,Ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора у больных с ЦП должна проводится до развития угрожающих жизни осложнений ЦП.
Основными факторами, влияющими на результат ОТП являются: исходная тяжесть состояния потенциального реципиента, наличие сопутствующих заболеваний, качество и объем трансплантата, адекватность иммуносупрессивной терапии в посттрансплантационном периоде.
В состав симптомокомплекса, определяющего жизненный прогноз у потенциального реципиента донорского органа входит выраженность:
-печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии (наличие ВРВПIII-IV ст., энцефалопатия, отечно-асцитический синдром); -холестатического синдрома; -степени активности печеночного процесса; -гепаторенального синдрома.
Научная новизна
Впервые в отечественной клинической практике проведено изучение клинических наблюдений взрослых больных с ХЗП, которым была проведена ортотопическая трансплантация фрагмента печени от живого родственного донора. Охарактеризованы клиническая картина и течение ХЗП, симптомокомплекс, определяющий жизненный прогноз заболевания у больных ХЗП, проанализированы критерии отбора больных для проведения оперативного вмешательства, цель и результаты ОТП, причины ближайшей летальности.
Изучен спектр клинических проявлений ЦП различной этиологии у потенциальных реципиентов донорского органа. Анализ клинико-лабораторной картины позволил выявить особенности течения ЦП при различных нозологических формах заболевания.
В ходе исследования сформулированы основные синдромные проявления ХЗП, встречавшиеся в различной комбинации у разной категории больных и определяющие показания к проведению оперативного вмешательства. Проведен анализ состояния тяжести пациентов с учетом классификации Child -Pugh и показано, что 66,3% больных принадлежит
7 к классам В и С по классификации Child - Pugh. '
Проанализированы результаты обследования потенциальных реципиентов с учетом классификации Child — Pugh, степени ВРВП и уровня тромбоцитопении, что позволило дополнить данную классификацию с учетом аспекта наличия показаний к ОТП.
Охарактеризованы противопоказания к проведению пересадки печени, а также приведены основные показания к предоперационной подготовке потенциальных реципиентов.
Проанализированы основные аспекты, влияющие на время проведения пересадки печени и показано, что проведение ОТП является наиболее оптимальным на стадии ЦП, до развития угрожающих жизни осложнений ЦП.
Охарактеризованы основные факторы, влияющие на исход проведения трансплантации печени, такие как, исходная тяжесть состояния потенциального реципиента, качество и объем трансплантата, ранняя постановка в лист ожидания до развития у пациента тяжелых осложнений ЦП, адекватность иммуносупрессивнои терапии в посттрансплантационном периоде.
Приведены данные о сроках и причинах летальности у прооперированных больных.
Практическая значимость
В ходе исследования разработан алгоритм клинического обследования потенциального реципиента и определены критерии отбора больных для постановки в лист ожидания с целью проведения ортотопической трансплантации фрагмента печени от живого родственного донора.
Очерчены основные аспекты предоперационного обследования и подготовки потенциального реципиента. Обозначены абсолютные и относительные противопоказания к проведению ОТП.
8 Оценена значимость синдромного подхода и вклад классификации Child-Pugh в определение показаний к проведению трансплантации печени. Выявлены факторы, влияющие на оптимальное время проведения трансплантации печени, а также на исход проведения оперативного вмешательства.
Автор выражает признательность академику РАМН, профессору Н.А. Мухину за возможность выполнения исследования, большую благодарность научным руководителям - профессору П.Е. Крель, член-корр. РАМН, профессору СВ. Готье; д.м.н. О.М. Цирульниковой, коллективу отдела трансплантации органов РНЦХ РАМН, а также коллективу кафедры терапии и профессиональных болезней клиники им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова.
Трансплантация печени в России и за рубежом (история, состояние проблемы в настоящее время)
Существование целого ряда неизлечимых заболеваний печени длительное время являлось непреодолимой проблемой для врачей -гепатологов всего мира. ОТП является единственным радикальным методом лечения пациентов с терминальными стадиями хронических заболеваний печени, врожденными метаболическими поражениями печени, врожденной атрезией желчных протоков и, в ряде случаев, с первичным и вторичным опухолевым поражением печени [7].
Первую трансплантацию печени у человека выполнили в 1963г. Starlz и соавторы [8]. Широко в клиническую практику операция была внедрена в 80-годы прошлого столетия в связи с открытием надежного селективного иммуносупрессивного препарата «Циклоспорин А». С этого времени трансплантация печени уверенно завоевала прочные позиции в мире в качестве лечения пациентов с конечными стадиями ХЗП. За годы, прошедшие с момента внедрения трансплантации печени в клиническую практику, в мире проведено свыше 250 тыс. операций пересадки печени.
В нашей стране первая трансплантация печени была выполнена в РНЦХ РАМН в 1990г. коллективом хирургов (А.К Ерамишанцев, СВ. Готье, А.Г. Шерцингер, О.Г. Скипенко и др.). С этого периода времени в РНЦХ произведено свыше 260 ортотопических трансплантаций печени.
Несмотря на большую потребность в пересадке печени для больных, страдающих терминальными стадиями хронических диффузных заболеваний печени, дефицит трупных донорских органов резко ограничивает возможность проведения пересадки печени, в связи с чем в практике РНЦХ РАМН широко используется методика ортотопической трансплантации фрагмента печени от живого (родственного) донора. По данным современной литературы, посвященной вопросам трансплантации печени, вопрос трансплантации части печени от живого родственного донора представляется наиболее актуальным. Интерес к данному вопросу связан не только с решением вопроса о дефиците донорских органов, но и с наличием преимуществ, предоставляемых этим видом лечения по сравнению с другими видами трансплантации (ортотопической трансплантацией целой трупной печени, трансплантацией «уменьшенной» трупной печени, трансплантацией левого латерального сектора или анатомических долей) [9,10].
Преимущества трансплантации от живого родственного донора обусловлены тем, что срок выполнения операции становится независимым от наличия трупного донорского органа [11,12]. Трансплантация может быть запланирована на время, когда в развитии заболевания у реципиента еще не наступил момент необратимой органной дисфункции, до возникновения мультиорганных осложнений, что в свою очередь способствует уменьшению пре- и послеоперационной смертности. Так как методика позволяет получить трансплантат с минимальными ишемическими повреждениями от физиологически нормального донора [13,14], существенно снижается частота первичной дисфункции трансплантата [15]. Тождественность гаплотипов донора и реципиента ведет к уменьшению частоты отторжений и увеличивает длительное выживание реципиентов [16].
Регенерация печени является закономерной после проведения резекции и несмотря на то, что восстановление до предоперационного объема по данным разных авторов занимает от Зі до 8 месяцев, функция печени после резекции почти полностью восстанавливается в сроки от 2 недель до 2-3 месяцев [17,18,19]. По данным литературы около 90 % пациентов живут после трансплантации в течение 1 года, 70 % - 5 лет и более.
Наиболее частым показанием к трансплантации у взрослых является ЦП как конечная стадия многих хронических заболеваний печени (безусловно, с учетом темпа развития заболевания и присоединения основных осложнений), а также ряд доброкачественных и злокачественных опухолей [20].
Опыт работы многочисленных зарубежных трансплантационных центров позволяет выделить основные группы нозологических форм, рассматриваемые в качестве показаний к проведению ОТП: 1)Острая (фульминантная) печеночная недостаточность вследствие -острого гепатита В; -отравления гепатотоксическим ядом; -острой жировой дистрофии беременных; -передозировки гепатотоксичных лекарственных препаратов; 2) терминальная стадия цирроза печени (ЦП в исходе вирусного гепатита В,С,Д; ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, ЦП алкогольной этиологии, первичный билиарный цирроз, вторичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, криптогенный цирроз печени); 3) врожденные метаболические заболевания - болезнь Вильсона Коновалова, дефицит альфаі - антитрипсина , тирозинемия, I и IV типы гликогеноза, эритропоэтическая протопорфирия, синдром Криглера-Найяра Ітипа, семейная гиперхолестеринемия, гемофилия А; 4) сосудистые заболевания, приводящие к циррозу печени и/или развитию синдрома портальной гипертензии (с-м Бадда-Киари, вено-окклюзионная болезнь); 5) нерезектабельные опухоли печени.
Каждая из указанных нозологических форм может поставить пациента перед необходимостью проведения трансплантации печени [21,22,23]. Алкогольные заболевания печени занимают второе место из всех нозологических форм по частоте наличия показаний к проведению трансплантации печени в США [24].С учетом нередко малосимптомного течения цирроза печени алкогольной этиологии и внезапного развития декомпенсации заболевания, смертность в течение 1 года может достигать 60 %.При наличии в анамнезе хотя бы однократного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода продолжительность жизни 40% больных составляет не более 1 месяца [25].
Оптимальные сроки проведения ОТП
В настоящее время во всем мире наметилась тенденция к более раннему выполнению оперативного вмешательства, когда еще не наступила декомпенсация деятельности других органов и систем организма, соответственно, прогноз выживания реципиента после операции является более благоприятным. При диагностике врожденного нарушения метаболизма показания к ОТП выставляются в ряде случаев одновременно с верификацией диагноза. При диагностике ЦП неотложность выполнения оперативного вмешательства зависит от стадии развития заболевания (системы оценки тяжести печеночноклеточной недостаточности по Child-Pugh, MELD), ответа пациента на адекватную поддерживающую терапию, частоты госпитализаций для проведения интенсивной поддерживающей терапии.
Длительная история изучения пациентов с заболеваниями печени в стадии компенсации говорит о том, что выживаемость данной категории больных резко снижается после наступления декомпенсации заболевания. Проявлением терминальной стадии развития ХЗП являются: прогрессирующая желтуха, диуретикорезистентный асцит, нарастающая энцефалопатия, рецидивирующее кровотечение из ВРВП, повышенная утомляемость с потерей трудоспособности, геморрагический диатез и коагулопатия, гепаторенальный синдром, спонтанный асцит-перитонит.
К примеру, по данным исследований, проведенных в 7 трансплантационных центрах в США, у больных с циррозом печени HCV -вирусной этиологии вероятность декомпенсации после постановки диагноза цирроза составляла 18 % в течение 5 лет и 29% в течение 10 лет, а 5-летняя выживаемость составила 91 % у пациентов без декомпенсации в противовес 50 % у пациентов с декомпенсированным заболеванием [70]. Декомпенсация заболевания, связанная с присоединением асцитического синдрома, ассоциируется с плохим прогнозом, в частности из-за того, что имеет место связанный с развитием данного осложнения риск развития спонтанного бактериального перитонита и гепаторенального синдрома: оба синдрома влияют на продолжительность жизни больного.
По данным исследований, проведенных в Университете Барселоны [71] 1-годичное выживание составило 66% у пациентов без перитонита, в сравнении с 38 % больных с развившимся спонтанным бактериальным перитонитом.
Наиболее грозным осложнением у пациентов с ЦП является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП). Для каждого эпизода кровотечения риск смерти составляет от 30 до 50 % , а риск развития повторного кровотечения - от 50 до 70 % в течение 2-х лет от момента развития первого эпизода кровотечения. ,
Наиболее доступными методами терапии с целью предотвращения повторных эпизодов кровотечения считается эндоскопическое лигирование или склеротерапия, назначение бета-блокаторов (надолол, пропанолол), трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование или наложение хирургических шунтов. Все из предложенных моделей терапии уменьшают вероятность повторных эпизодов кровотечения, влияют в некоторых случаях на выживание, однако единственным окончательным видом терапии является проведение трансплантации печени [72].
Трансплантация печени должна быть выполнена до развития угрожающих жизни осложнений, развитие которых увеличивает риск и/или стоимость проведения трансплантации печени [73].
В связи со сложностью своевременной постановки показаний к ОТП на протяжении длительного периода времени предпринимались многочисленные попытки разработки прогностических критериев выживания при ЦП.
Начиная 1997г., многими авторами используется ориентировочная модель Child-Pugh (разработанная в США), как мера оценки тяжести ЦП. Классификация включает в себя показатели уровня билирубина и альбумина сыворотки крови, позволяет оценить степень выраженности асцита и энцефалопатии. На основании этой классификации показания к ОТП ставятся пациентам, относящимся к стадии В и С. По данным исследований, при переходе в стадию С средняя продолжительность жизни снижается до 2 месяцев, резко повышается риск операционной летальности и послеоперационных осложнений [74, 75].Данная классификация не позволяет предсказывать ближайшую летальность у пациентов, состоящих в листе ожидания трупного донорского органа и не позволяет оценивать большие группы пациентов в плане сравнения выраженности асцита и энцефалопатии.
В 1999г. проведенные научные исследования идентифицировали риск смерти как наиболее значимый фактор для оценки времени проведения трансплантации печени. Malinchoc и соавторы разработали оценку по шкале MELD для оценки риска смерти пациентов, подвергшихся проведению TIPS, а впоследствии с февраля 2002г. утвержденную в США как модель, предсказывающую выживание пациентов с конечными стадиями заболеваний печени [76].
Считается, что классификация MELD, используя в расчетной формуле такие величины как уровень сывороточного креатинина, общий билирубин, международное нормализованное соотношение, позволяет определить риск возможной летальности для пациентов с ЦП различной этиологии [77]. Данная классификация призвана к определению приоритета - кто первым должен подвергнуться трансплантации?, путем сравнения возможного риска смерти после трансплантации с риском смерти в отсутствие проведения трансплантации, тем самым пытаясь формулировать индивидуальную оценку справедливости для каждого конкретного пациента.
Формула: Risk Score = 10 ((.957 ln(Creat)) + (.378 Іп(ВШ)) + (1.12 In(INR))) + 6.43 (In=Log e) Используя данную формулу, получается что взрослые потенциальные реципиенты со счетом по MELD менее 16 имеют одногодичное выживание без трансплантата большее нежели с полученным трансплантатом. Кандидаты с баллами по MELD более 35 имеют потенциальную выживаемость без трансплантата равную 0 %. Таким образом, кандидаты с очень высокими цифрами по MELD (более 35) должны иметь наиболее высокие шансы на получение трансплантата. Безусловно, нельзя считать, что данная система является универсальной для всех реципиентов. Вероятно, существуют другие переменные величины (не использованные в MELD), которые должны быть уточнены и возможно использованы в дальнейшем в определении факторов, влияющих на летальность. Данная классификация не учитывает такие важные критерии в прогностическом течении ЦП, как: степень выраженности портальной гипертензии, наличие в анамнезе кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, степень выраженности энцефалопатии, некоторые лабораторные данные (уровень гипоальбуминемии, тромбо- и лейкопении) и др.факторы, определяющие неотложность выполнения ОТП в каждом конкретном случае.
Так, у больных со счетом по MELD менее 16 императивность выполнения ОТП может быть обусловлена угрозой кровотечения из ВРВП, выраженной энцефалопатией, тромбоцитопенией и другими факторами утяжеляющими прогноз заболевания, не включенными в данную классификацию.
Система Child-Pugh, включающая оценку уровня гипербилирубинемии, гипоальбуминемии, уровня MHO, выраженности асцита и печеночной энцефалопатии представляется более информативной в плане оценки тяжести ЦП.
Клиническая картина и течение хронических заболеваний печени
Цирроз печени является наиболее неблагоприятным исходом течения хронических заболеваний печени. У обследованных больных (п=74) выявление ЦП, как конечной стадии развития ХЗП, послужило основанием к проведению ортотопической трансплантации печени.
Клиническое течение ЦП в исходе хронических заболеваний печени было проанализировано в ходе анамнестического, клинико-лабораторного и инструментального методов обследования.
Пристальное внимание при поступлении пациента уделялось подробному выяснению жалоб больного; тщательно собирался анамнез заболевания.
Особое значение при сборе анамнеза имели сведения о наличии в анамнезе эпизодов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардии, которые наблюдались однократно у 5 больных с терминальной стадией ЦП, многократные эпизоды кровотечений были зарегистрированы у 2 больных, и усугубляли неотложность выполнения ОТП у данной категории пациентов ввиду высокого риска развития повторных кровотечений.
Большинство больных (59%) отмечали желтушность склер и кожных покровов. Нередко отмечалась слабость (32%), кожный зуд (39%), кровоточивость десен (34%), увеличение объема живота (35%); реже - боль в правом подреберье (25%) , повышение температуры тела (24%), диспепсии (24%), похудание (18,9%), артралгии (13,5%), отеки ног (10,8%).
Данные физического и ультразвукового исследований представлены в Таблице №3,4. При физическом обследовании выявлены иктеричность кожи и склер в 58% , сосудистые «звездочки» - в 32 %, пальмарная эритема — в 29%, гепатомегалия - в 54%), спленомегалия в - 87% , асцит - у 35%, признаки печеночной энцефалопатии - в 5% случаев.
При проведении комплексного УЗИ органов брюшной полости гепатомегалия была выявлена у 45 % обследованных больных, диффузные изменения печени - у 31 % , признаки портальной гипертензии (расширение селезеночной и воротной вен) — у 100 % больных, спленомегалия — у 87% больных, спленоренальные и порто-системные шунты — в 11 % наблюдений. В таблице № 5 представлены наиболее часто встретившиеся клинические проявления хронических заболеваний печени (ХЗП) в зависимости от нозологической формы. пациентов, кожный зуд — выявлен у 25 пациентов, суставной синдром — был обнаружен у 10 пациентов, иктеричность кожи и склер наблюдалась у 43 потенциальных реципиентов, телеангиэктазии и пальмарная эритема были выявлены у 24 и 22 пациентов соответственно. Геморрагический синдром свидетельствовал о нарушениях в свертывающей системе крови у больных с ЦП и был выявлен у 29 пациентов.
Наряду с общими закономерностями, характерными для ЦП любой этиологии (наличие астенического синдрома, желтухи, гепато- и спленомегалии), были выявлены и особенности клинической картины, характерные для ЦП в исходе различных нозологических форм. Кожный зуд, как клиническое проявление синдрома холестаза, был отмечен у 25 пациентов и чаще всего встречался при холестатических заболеваниях (первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, болезнь Кароли). Суставной синдром наиболее часто выявлялся в группе больных с ЦП в исходе аутоиммунного гепатита.
Отклонения результатов тех или иных лабораторных тестов от нормы у всех обследованных пациентов, независимо от нозологической формы при ХЗП, представлены в таблице № 6. Результаты исследований свидетельствовали о степени нарушения функции печени, выраженности синдромов холестаза и аутоиммунной цитопении, степени активности печеночного процесса.
Анализ результатов обследования больных с ЦП показал, что отдельные лабораторные параметры имели большой диапазон колебаний. Характер лабораторных сдвигов зависел от этиологического фактора ЦП, тяжести и распространенности поражения печени, а также выраженности синдрома гиперспленизма. У 59% больных с ЦП определялась анемия различной степени выраженности, сопровождавшаяся снижением гемоглобина (107,39 ± 2,35 г/л) и количества эритроцитов(3,85 ± 0,08 х 10л12/л), а также умеренная лейкопения (4,18 ± 0,86 х 10л9/л). Наиболее характерным в рассматриваемой группе больных было снижение числа тромбоцитов, нередко носившее выраженный характер (136,54 ± 15,78 х 10А9/л).При оценке биохимических показателей отмечено повышение содержания билирубина за счет связанной его фракции (145,58 + 28,00), активности АЛТ (111,48±16,51) и АСТ(125,7±19,24), уровня ГГТ (202,89 ± 26,12) и щелочной фосфатазы (900,88 ± 92,56), а также снижение концентрации альбумина (32,97 ± 0,94), уровня фибриногена (3,1 ± 0,22) и протромбинового индекса (39,79 ± 3,83).
Отклонение лабораторных данных в зависимости от конкретной нозологической формы представлено в таблице № 7.
Верификация этиологии хронических заболеваний печени
У 21 пациента ХЗП при госпитализации на проведение ОТП уже имелось морфологическое подтверждение диагноза ЦП. У остальных больных ввиду очевидности диагноза цирроза печени на основании клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, а также при противопоказаниях к проведению биопсии печени из-за тяжелых нарушений в системе гемостаза, наличия выраженного асцита, биопсия печени не проводилась.
Особую категорию больных составили пациенты с подозрением на первичный склерозирующий холангит. С целью верификации диагноза в проводился дифференциально-диагностический поиск в рамках которого была проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), в ряде случаев биопсия печени. По данным ЭРХПГ у 10 больных были выявлены патогномоничные изменения при контрастировании билиарного дерева (наличие «симптома четок», обеднение картины внутрипеченочных желчных протоков), характерные для диагноза первичного склерозирующего холангита. При биопсии печени у 2-х пациентов была выявлена морфологическая картина, не противоречащая ПСХ. И еще у 5 больных данный диагноз уже был инструментально и морфологически подтвержден к моменту поступления в отделение пересадки печени.
У 50% пациентов с ПСХ в различной степени были выражены хронические воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК), наличие которых при госпитализации было подтверждено данными колоноскопии: неспецифический язвенный колит разной степени активности был выявлен у 7 больных, у остальных больных данных за ХВЗК обнаружено не было.
Верификация диагноза болезни Кароли осуществлялась на основании клинико-лабораторных данных, характерной ультразвуковой картины и результатов компьютерной томографии (наличие множества локально расширенных желчных протоков) и окончательно подтверждалась на основании морфологического исследования удаленной печени в ходе ОТП.
Вторичный билиарный цирроз диагностирован у 1 пациентки. Больная К., 1964 г.р., (история болезни № 545767). Его развитие спровоцировало повреждение гепатикохоледоха во время выполнения лапароскопической холецистэктомии, с развитием билиарной стриктуры и длительного холестаза.
При подозрении на болезнь Вильсона- Коновалова акцентировалось внимание на наличие гемолитических кризов в анамнезе, изменение неврологического статуса. С целью верификации диагноза проводилось офтальмологическое обследование, свидетельствовавшее о наличие кольца Кайзера-Флейшера; регистрировали снижение уровня церулоплазмина
сыворотки крови, повышение суточной экскреции меди с мочой, а также исследовали уровень прямой фракции меди в сыворотке крови.
Недостаточность альфа-1 антитрипсина подтверждалось на основании снижения фракции альфа-1-глобулинов при электрофорезе белков. Генетическое обследование позволило выявить фенотип альфа-1-антитрипсина: PiMZ, PiZZ, ассоциированный с генетическим дефектом.
Основными клиническими проявлениями "заболеваний сосудистого генеза (синдрома Бадда - Киари, веноокклюзионной болезни) были гепатомегалия и диуретикорезистентный асцит (выявлены у 2 пациентов). Верификация диагноза у всех пациентов обосновывалась данными ультразвукового исследования органов брюшной полости. Показатели комплексного УЗИ свидетельствовали о наличии у данной категории больных увеличения хвостатой доли печени (1 сегмента), уменьшении диаметра печеночных вен с соответствующими изменениями характеристик кровотока.
Основанием для верификации вирусного поражения печени были положительные результаты вирусологического обследования, проводившегося всем больным ХЗП, а также данные анамнеза. Сывороточные маркеры вируса гепатита В были выявлены у одного пациента ( HBsAg +, anti HBcor суммарные +). У 3 больных при отсутствии сывороточных маркеров вирусов гепатитов вероятность вирусной этиологии цирроза печени основывалась на анамнестических данных (наличие HBsAg в анамнезе, маркеров репликации HCV-инфекции, с последующим проведением курсов противовирусной терапии с положительным эффектом).
У 3-х больных был диагностирован ЦП смешанной этиологии: у 2-х пациентов имело место сочетание ПСХ и алкогольного ЦП, у одной пациентки, наряду с подтвержденной морфологически болезни Вильсона-Коновалова, при вирусологическом исследовании был обнаружен HBsAg в сыворотки крови.
У 4-х пациентов тщательный анализ возможных этиологических факторов не позволил выявить природу ХЗП, в связи с чем они были отнесены к группе больных с ЦП неуточненной этиологии.
![Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс]](/i/i/4420/180242.png "Значение экстракорпоральных методов в комплексном лечении больных с печеночно-клеточной недостаточностью при различных заболеваниях печени [Электронный ресурс] Ткачев Сергей Иванович")
![Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс]](/i/i/4462/197584.png "Особенности функционального состояния почек при хронических заболеваниях печени (цирроз печени С-вирусной и алкогольной этиологии и первичном билиарном циррозе) [Электронный ресурс] Бондарь Лариса Владимировна")