Введение к работе
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность теин. НвСМОТрЯ ЕЭ бОЛЬШИЭ УСПВХИ С0БрЄМЄННОЙ
нефрологии, достигнутые благодаря фундаментальным открытиям, в корне изменившим наше 'представление о Почке и процессах, протекающих в ее паренхиме, синтезу новых,'' шсокоэффективных лекарственных препаратов и разработке активных ' способов лечения хронического гломерулонефрита (ХГН) и терминальной по^чноя недостаточности (гемодиализ, ге'мбфильтрация, гемосорб-ция, транспдантадая почки), летальность при почечных заболеваниях остается очень высокой (Е.И.Тареев, 1972; А.П.Пелещук, ±974; С.И.Рябов, І982; Н.А.Мухин, Й.Е.Тареева, 1965; Н.А.Мухин, А.Ю.Николаев, Й.Е.Тареева, 1989). Более того, как указывают Н.А.Мухин и соавт. (1989), в настоящее время трудности в лечении больного с заболеваниями почек, в частности гломерулонефритом, возросли из-за опасности лекарственной полипрагмазии и ее побочных эффектов. Между тем, по един"1 душному мнению современных нефрологов (С.И.Рябов, 1982; М.Я.Ратнер, 1986), рациональный подход к лечению ХГН, основанный на глубоком знании патогенеза, клинических форм и особенностей морфологических проявлений в почке, позволяет 2-4 кратне снизить частоту обострений , следовательно, существенно замедлить прогрессирование хронической почечной недостаточности (ХПН). Немалозажньш является и то, что рациональная консервативная терапия ХГН существенно улучшает качество жизни больных (Н.И.Мухин, Й.Е.Тареева. 1985).
Одной из центральных проблем в лечении больных ХГН и ХПН является коррекция водно-солевого баланса и артериального давления. Нарушения водно-солевого обмена весьма индивидуальны и, следовательно, коррекция их требует индивидуального подхода.
В последние годы при лечении ХГН и ХПН с целью регуляции водно-электролитного обмена широко используют диуретические средства, б частности, фуросемвд. Последний способствует выделение хлора, калия, водородных ионов и неорганического фосфора с мочой, тем самым, благоприятно воздействует на кислотно-основное состояние (КОС) ж аюятралнтнм обиен
(Е.М.Таревв. 1972; Ю.В.Натсчда ж соавт.. 1978; С.И.Рнбов» 1962; М.Я.Ратввр. I9BB; Н.А.Мупн я соавт.. 1988; ваш, і ваз? sutb *t лі., isbs). Вэяаювакшя является я то обстоятельство, что фуроошкд улучшает іфовосвабавше потж я увалннваегг скорость клубичяивоя фиьтравяс.
Однако, зачастую ваблмдамтся прявшсание орханяэяа больного «фуродеяядг илв~-цэбочшю явлввяя, ІІЦІІЧІ—ИИІ II в гидаруриявявя. гшюволеяяс. хяшвэтрямня. гшюкалявшо. - что мояет ухудаигь состояние больного <С.Н.Рябов. 1982; Н.А.Иухиа. И.Е.Тареева. 1985; Н.А.Мухин я соавт., 1889). Следовательно. одной из актуальных задач современной нефрологии является разработка вопросов оптимизации применения диуретиков, повышения их лечебного эффекта и снижения частоты побочных явлений.
С этой точки зрения перспективные возможности открывают достижения новой биологической и медицинской дисциплины - хронобиологии. Накошенный в настоящее время опыт биоритмологического применения ряда лекарственных средств (клофелин. кор-тикостероиды, антигистаминные препараты и т.д.) при ишемичес-кой болезни сердца, гипертонической болезни и при аллергических заболеваниях дает основание утвервдать, что внедрение принципов хронсфармакологии и хрономедицины будет способствовать решеНИЮ ВЫШеуказаННОЙ Задачи (НаІЬегд et al., 1074; Reln-Ьегд et »1., 1970; Asianian et al., 1978; Б.М.ГЄХТ И С0ЭВТ. ,
1989).
Однако в доступной литературе ми не нашли работ, посвященных изучению хроноэффективности и хронэстезии фуросемида
(Relnberg, 1978; Reinberg et al., 1987; Б.М.ГЄХТ, Ф.И.КОМарОВ,
1983) у больных ХГН и при ХШ.
Цель задачи исследования. Цель настоящей работы
заключается в изучении хроноэффективности и хронэстезии фуросемида у больных ХГН в динамике развития ХШ.
В соответствии с зтож целью тред нами были поставлены следующие задачи:
I. Разработать унифицированную методику биоритмологической регистрации влияния фуросемяда ва выделительную я тюрцяадьян» циция штац
. і "
объема мочя и водимая эивктршитю <"*, к. а) стачал до к гослэ прязяа фуросемида у больных ХГН в динамики развития ХПН;
3. Изучить биологические ритмы скорости клубочковоа фильтрации (СКФ) и клиренсовых показателей алзктролитов (ма, к, сі) до и после приема фуросемида у больных ХГН в динамике развития ХПН.
Научная новизна. В результате проделанной работы разработана оригинальная, унифицированная методика клиниических хроЕофармакологических исследований динамики во времени функционального состояния почек, хроноэффективности и хроэстезии лекарственных средств, в частности фуросемида, по выделению воды и электролитов почками.
Показано наличие циркадианных колебания кондантраций конечных продуктов азотистого обмена и электролитов (но не ионизированного кальция) и их параллелизм в венозной и капиллярной крови.
В работе впервые обнаружена циркадиашая ритмичность хроноэффективности и хронэстезии фуросемида по выделению вода и электролитов у больных ХГН в динамике развития ХПН. Принципиально новым в работе явилось обнаружение десинхрониза-ции, вернее, отсутствия синхронизации по акрофазе, циркадиан-ных колебаний хроноэффективности и хронзстезии фуросемида. Установлены специфические для каждой стадии развития ХПН и отдельных электролитов моменты "максимальной" и "минимальной" хроноэффективности и хронэстезии фуросемида. У больных ХГН без и с ХПН обнаружен феномен "расщепления" во времени максимальной хроноэффективности фуросемида.
В ходе проведения работы были получены результаты, свидетельствующие о нарушении биологической временной структуры выделительной и парциальных функций почки у больных ХГН без и при наличии ХПН. При этом, выявлены специфические для каждой стадии развития. ХПН особенности нарушения этой структуры и ведущая роль в них изменений биоритмов СКФ и функционального состояния дистальных отделов нефронов.
Практическая ценность. В современной клинической практике все чаще и чада встречаются случаи (у больных, оперированных по поводу различных эндокринных заболеваний, при программном и шритонеальнсм диализе, длительное амбулаторное применение
... . ,,. - 4-.,.
диуретиков, антигипертензивных и антигликемических средств и т.д.). когда возникает необходимость многократных, динамических определении электролитов и продуктов азотистого обмена в сыворотке венознся крови.
Выявление факта возможности замены венозной крови капиллярной во многом облегчит участь больных при вышеуказанных патологических состояниях.
С другой стороны, все доступнее становится приобретение больными портативных анализаторов, способных в капельке цельной крови или свежевыпущенной мочи определить те или иные показатели. Следовательно, полученные нами результаты открывают широкие возможности для авторитмонетрлл (самоопределения) обследуемыми показателей при хронофизиологических и хронофармакологических исследованиях.
Полученные результаты имеют важное значение как для понимания причин возникновения отдельных симптомов, сопутствующих ХГН и ХПН, так и для разработки новых, целенаправленных подходов к их терапии. При этом, в зависимости от стадии развития ХПН, терашвтические мероприятия должны быть направлены или на восстановление синхронизации по акрофазе между цирка-дианными колебаниями СКФ и экскретируемых фракций электролитов и миграцию их акрофаз к дневным часам (у больных XTMq), или на инверсию по акрофазе ритмов экскретируемых фракций электролитов (у больных XHHj). В поздних же стадиях развития ХПН необходимо добиться инверсии как биоритма СКФ, так и биоритмов экскретируемых фракций электролитов.
В работе указаны пути решения этих проблем» основанные на хроноэффективности и хронэстезии фуросемидэ.
Терапия, основанная на закономерностях хроноэффективности фуросемида, позволяет индивидуально и избирательно корригировать нарушение баланса отдельного электролита. Терапия же, основанная на закономерностях хронэстезии позволяет корригировать биологическую временную структуру деятельности почки путем избирательного изменения транспорта электролитов.
Все вышеизложенное можно обобщить в виде практических рекомендаций:
I. Внедрить в клинику в качестве унифицированной разработанную методику исследования биоритмов выделительной и
парциальных функций почки и гронозффективности и хронэстезии лекарственных средств;
-
Использовать значения параметров биоритмов выделитель-ног и парциальных функций почек как ранние диагностические и дифференциально-диагностические критерии ХГН и стадии развития ХПН;
-
Использовать данные о циркадианноа хроноэффективности и хронэстезии фуросемида для повышения его терапевтического воздействия, для целенаправленной и избирательной коррекции нарушений баланса и временной организации гомеостаза воды и отдельных электролитов.
Применение результатов на практике. Все упомянутые практические вывода внедрены и используются в яефрологическом отделении Республиканской клинической больницы МЗ Армении, в Центре охраны материнства и детства МЗ Армении и включены в курс по терапии внутренних заболеваний на кафедре внутренних болезней М 2 Ереванского медицинского института. По результатам работы получены два удостоверения на рацпредложения.
Апробация результатов работы и публикации. Основные ПОЛО-жения диссертационной работы доложены:
на 68-ой научной сессии Ереванского медицинского института,' Ереван, ЕрМИ, 1988;
на заседании Общества хронобиологов Армении, Ереван, 1989;
на ш Всесоюзной конференции по физиологии почек и водно-солевого обмеЕа, Харьков, 1989;
на Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономеди-цине, Ташкент, 1990;
на V Всесоюзной школе по физиологии почек и водно-соле-вого обмена, Ереван, 1991;
на Европейском коллоквиуме по физиологии почек, Болгария, Варна, 1988;
на ежегодной конференции Европейского общества хронобиологов, Польша, Краков, 1989;
Работа апробирована на совместном заседании кафедры внут ренних болезней № 2 и лаборатории хронобиологии и хронопатологии НИЦ Ереванского явдаданского институтз (январь, 1991 г.). По тем т. ічцп іній опубмювэя-э I? работ я 2 радпреалеяен*!»-:.
структура и обьеи раеотм. Диссертация изложена на 140 страницах машинописи, состоит из введения', четырех глав ("Обзор литературы", "Материал и методика", "Собственные результаты", "Обсуждение"), заключения и выводов. Список цитированной литературы содержит ссылки на НО отечественных и 147 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 35 таблицами и в рисунками.
![Влияние иммуно-метаболических эффектов блокады [В]#31#1-адренорецепторов и AT#31#1-рецепторов ангиотензина на развитие коронарной недостаточности у больных ИБС, ассоциированной с метаболическим синдро](/i/i/4605/275978.png "Влияние иммуно-метаболических эффектов блокады [В]#31#1-адренорецепторов и AT#31#1-рецепторов ангиотензина на развитие коронарной недостаточности у больных ИБС, ассоциированной с метаболическим синдро Вдовина Татьяна Владимировна")
