Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 .Особенности современного клинического течения ХСН 11
1 . Функциональное состояние эндотелия сосудов при ХСН 13
1.3. Роль генетических маркеров при развитии ХСН и дисфункции эндотелия 19
ГЛАВА 2. Характеристика больных и методы исследования 37
2.1. Характеристика больных 37
2.2. Дизайн исследования 39
2.3. Биохимическое исследование 44
2.4. Определение функции эндотелия 44
2.5.Эхокардиографическое исследование 45
2.6.Электрокардиографическое исследование 45
2.7. Исследование полиморфизмов генов 45
2.8. Статистический анализ 51
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52
3.1 Клиническое и инструментальное обследования больных ХСН 52
3.2. Функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ХСН и в группе контроля 62
3.3. Результаты исследования полиморфных вариантов генов ИЛ-1р\ ИЛ-ІРа, eNOS. АТГ. АТ2Р1 у больных ХСН и в группе контроля 65
3.3.1. Полиморфизм С+3953Т гена ИЛ-1(3 и VNTR-полим орфизм fintron 2) гена ИЛ-1 Ра 65
3.3.2. Полиморфизмы Glu298Asp и VNTR fintron 2) гена эндотелиальной NO-синтазы 73
3.3.3. Полиморфизмы М235Т гена ангиотензиногена и Al 166С гена рецептора AT 2 1-го типа 81
ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов 90
Заключение 104
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список используемой литературы
- Функциональное состояние эндотелия сосудов при ХСН
- Биохимическое исследование
- Результаты исследования полиморфных вариантов генов ИЛ-1р\ ИЛ-ІРа, eNOS. АТГ. АТ2Р1 у больных ХСН и в группе контроля
- Полиморфизмы Glu298Asp и VNTR fintron 2) гена эндотелиальной NO-синтазы
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) не только не снижается, но и неуклонно возрастает [Агеев Ф Т и соавт, 2004].
Помимо широкого распространения сердечную недостаточность характеризуют высокий уровень инвалидизации и смертности Смертность в течении 1 года больных с клинически выраженной ХСН достигает 26 - 29 с7с [ДаниелянМ 0,2001, Агеев Ф Т и соавт, 2004]
Уже давно доказано, что эндотелиальная дисфункция участвует в развитии ХСН через повышение активности тканевой и циркулирующей ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), подавление экспрессии эндотелиальнои NO-синтазы, что приводит к хроническому снижению кровотока и извращению реакции сосудов на «напряжение сдвига», повышению уровня провоспалительных цитокинов, увеличению концентрации свободных радикалов, повышению липопротеинов низкой и очень низкой плотности и т д [Naseem К М , 2005, Денисов Е Н и соавт , 2007]
Исследования генома человека сделали реальной раннюю досимптоматическую диагностику не только генных но и многих мультифакториальных заболеваний [Баранов В С , 2000] На практике такая цель может быть достигнута путем молекулярного тестирования генов-кандидагов [Баранов В С и соавт, 2000, Le Corvoisier Р et al 200Я] В настоящее время изучается большое количество генов, участвующих в формировании как эндотелиальнои дисфункции, так и ХСН в целом Это и гены альдостеронсинтетазы, ТНФ-а, мозгового натрийуретического пептида эндотелиальнои NO-синтазы и др [Моисеев В С , 2000, Le Corvoisier Р et al 2003, Bleumink G S et al, 2004, Губаев К И и соавт, 2006 Kitsios G et al 2007, Pilbrow A P et al, 2007, Кузнецова T Ю и соавт , 2007]
Таким образом, молекулярно-генегические исследования могут сыграть большую роль в раннем выявлении сердечно-сосудистых заболеваний до манифестных проявлений клинической симптоматики и иметь значение в обоснованном прогнозировании осложнений и перспектив исходов заболевания а также для повышения эффективности лечения
Цель исследования Оценить значение определения генетических
детерминант риска развития, тяжести и характера течения хронической
сердечной недостаточности и выраженности дисфункции эндотелия у больных
ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией \
Задачи исследования.
1 Выявить генетические маркеры риска развития ХСН у больных ИБС
иЛГ
Определить частоты встречаемости аллелей и генотипов по полиморфизмам С+3953Т гена ИЛ-ір, VNTR (intron 2) гена ИЛ1-Ра, А1166С генаАТ2Р1 М235Т гена АТГ, Glu298Asp и 4а/4Ь гена eNOS у больных ХСН на фоне ИБС и АГ в зависимости от тяжести и характера течения ХСН
Проанализировать ассоциации полиморфных вариантов исследуемых генов с тяжестью и характером течения ХСН у больных ИБС и АГ
Исследовать сосудодвигательную функцию эндотелия у больных ИЬС и АГ разной степени тяжести и характером течения ХСН на фоне базисной терапии
Проанализировать ассоциации полиморфных вариантов исследуемых генов с Эхо-КГ показателями структурно-функционального состояния ЛЖ сердца и состоянием сосудодвигательной функции эндотелия
Научная новизна. При исследовании полиморфизмов С+3953Т гена ИЛ-1Р VNTR гена ИЛ 1-Ра, Glu298Asp и 4а/4Ь гена eNOS у больных ИБС и АГ было обнаружено, что аллель С и генотип С/С гена ИЛ-1(3 (С+3953Т), генотип GIu/Glu гена eNOS (Glu298Asp) ассоциированы с повышенным риском развития ХСН независимо от возраста, гиперхолестеринемии, курения, наследственной отягощенное по ИБС и АГ, инфаркта миокарда в анамнезе При исследовании связи полиморфных вариантов данных генов и гена АТ2Р1 (А1166С) впервые были выявлены гендерные различия' в мужской популяции с повышенным риском развития ХСН были ассоциированы аллель С и генотип СС ієна ИЛ-1(3 (С+3953Т), генотип Glu/Glu гена eNOS (Glu298Asp), а у женщин только носительство аллеля С гена АТ2Р1 (А1166С) - фактор повышенного риска развития данной патологии
Потучены данные о новых генетических детерминантах характера течения ХСН на фоне ИБС и АГ с неблагоприятным характером течения ХСН ассоциированы генотипы, содержащие аллель С гена АТ2Р1 (Al 166С), генотип С/С гена ИЛ-ір (С+3953Т) генотип Glu/Glu (Glu298Asp) гена eNOS, а предикторы благоприятного характера течения ХСН - носительство аллеля Т ієна ИЛ-1(3 (С+3953Т), носительство аллеля Asp гена eNOS (Glu298Asp), існотип А/А гена АТ2Р1 (Al 166С)
Данным исследованием показано влияние полиморфизмов М235Т гена АГГ С+3953Т ієна ИЛ-ір, Glu298Asp гена eNOS на тяжесть клинических
проявлений ХСН у больных ИБС и АГ При эгом была обнаружена связь между генотипом Т/Т гена АТГ (М235Т), геногипом С/С ієна ИЛ-ір (С+3953Т), генотипом Glu/Glu гена eNOS (Glu298Asp) и более тяжелыми клиническими проявлениями ХСН, а носительство аллеля М гена АН (М235Т), аллеля Г гена ИЛ-ір (С+3953Т) и аллеля Asp гена (Glu298Asp) eNOS играло протективную роль
В результате данного исследования выявлена ассоциация между состоянием сосудодвигателыюй функции эндотелия и полиморфизмом С+3953Т гена ИЛ-ір, а в отношении полиморфизмов М235Т гена АТГ и VNTR (intron 2) гена ИЛ 1-Ра различия оказались недостоверными
Впервые показана взаимосвязь между полиморфизмами исследуемых генов, выраженностью эндотелиальной дисфункции и развитием и прогрессированием ХСН у больных ИБС и АГ
Практическая значимость. Результаты настоящей работы делаю і возможным использовать генетические маркеры у больных ИБС и АГ в качестве критериев при оценке индивидуального прогноза, формировании групп повышенного риска развития ХСН (с учетом выявленных различии в зависимости от пола), оценки тяжести и характера течения ХСН с целью повышения мотивации и отклика на профилактику и лечение Для этого могут быть использованы результаты генетического исследования полиморфных вариантов генов интерлейкина-ір (С+3953Т), эндотелиальной NO-синтазы (Glu298Asp), ангиотензиногена (М235Т), рецептора АТП 1-го типа (Al 166С)
Положения, выносимые на защит}':
Полиморфизмы генов ИЛ-10 (С+3953Т), АТГ (М2351), АТ2Р1 (А1166С), эндотелиальной NO-синтазы (Glu298Asp) ассоциированы с риском развития, тяжестью, характером течения хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией
Ассоциации между риском развития хронической сердечной недостаточности на фоне ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии и полиморфизмами генов ИЛ-ір (С+3953Т), АТГ (М235І) эндотелиальной NO-синтазы (Glu298Asp) выявляются только в мужской популяции, а полиморфизм гена АТ2Р1 (А1166С) ассоциирован с риском развития хронической сердечной недостаточности только у женщин
Эндотелиальная дисфункция нарастает по мере прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией и ее выраженность ассоциирована с
полиморфизмами генов ИЛ-ір (С+3953Т), эндотелиальной NO-синтазы (Glu298Asp), рецептора AT 2 1-го типа (А1166С), что свидетельствует о наличии взаимосвязи между полиморфными вариантами исследуемых генов, степенью дисфункции эндотелия сосудов и риском развития, тяжестью и характером течения хронической сердечной недостаточности
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделения неотложной кардиологии МУЗ ГКБ № 1 и в учебный процесс на кафедре поликлинической терапии и ОВП Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава
Апробация работы Апробация диссертации проходила на заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» Новосибирского государственного медицинского университета 26 июня 2008 г Основные положения диссертации доложены на ежегодной конференции студентов и молодых ученых «Авиценна 2004» (Новосибирск, 2004), на XIV ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2007), на II конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность4 2007» (Москва, 2007)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в юм числе 2 статьи в научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией
Объем и структура диссертации Работа изложена на 145 страницах, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций содержит 42 таблицы и 18 рисунков Библиография включает 60 отечественных и 260 иностранного автора
Функциональное состояние эндотелия сосудов при ХСН
По современным представлениям эндотелий - более, чем просто барьер или фильтр. Это - активный эндокринный орган, самый большой в теле, диффузно рассеянный по всем тканям, дисфункция которого является обязательным компонентом практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, включая атеросіоіероз, гипертонию, ИБС, ХСН. Он участвует также в воспалительных реакциях, аутоиммунных процессах, сахарном диабете, тромбозе, росте злокачественных опухолей и т.д.
В 1980 г. R.Furchgott & J.Zawadzki впервые заявили о самостоятельной роли сосудистого эндотелия в регуляции сосудистого тонуса. Они установили значение эндотелия в вызываемой ацетилхолином релаксации без участия центральных (нейрогуморальных) механизмов. Главная роль в этом отводилась эндотелиальным клеткам, которые были охарактеризованы авторами как «сердечно-сосудистый эндокринный орган, осуществляющий связь в критических ситуациях между кровью и тканями» [Furchgott R.F., Zawadzki J.V., 1980]. Высвобождающийся из эндотелиальных клеток фактор (Endothelium derived relaxation factor) был идентифицирован группой S. Moncada как оксид азота (N0). Эндотелий также является источником других вазоактивных субстанций, таких как эндотелиальный фактор гиперполяризации, эндотелии-1 (ЕТ-1), тромбоксан, простагландин Н2, простациклин, АТ2, тканевой активатор плазминогепа, ингибитор активатора плазминогена (РАІ-І), фактор Виллебраида, тромбоцитарный ростовой фактор, С-натрийуретический пептид, ФНО-а, супероксидные радикалы. Таким образом, эндотелий синтезирует субстанции, контролирующие сокращение и расслабление мышц сосудистой стенки; участвующие в процессах свертывания и фибринолиза; контролирующие рост сосудистых клеток, их репарацию и замещение; регулирующие воспаление [Vane J.R. et al., 1990; Lusher T.F. et al., 1997]. Среди изобилия биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является оксид азота - N0. Открытие ключевой роли N0 в сердечно-сосудистом гомеостазе было удостоено Нобелевской премии в 1998 г. Образование N0 из L-аргинина катализируется тремя изоферментами NO-синтазы (NOS), которые экспрессируются либо генетически, конститутивно (тип I или nNOS (neuronal) и тип III или eNOS (endothelial)), либо после стимуляции цитокинами (тип II или iNOS (inducible)). Эндотелий обладает конститутивной изоформой N0 синтазы (eNOS) и при некоторых состояниях, например, при воспалении, имеет способность к экспрессии iNOS.
Наоборот, гладкомышечные клетки не имеют конститутивных изоформ, но могут экспрессировать в больших количествах iNOS [Kibbe М. et al., 1999]. nNOS и eNOS регулируются ионами Са, который связывается с кальмодулином и синтезируют N0 в сравнительно небольших количествах в течении нескольких секунд после поступления любого стимула, вызывающего повышение концентрации кальция в клетке. К таким стимулам относятся ацетилхолин, брадикинин, ангиотензин 2, а также эндогенные вещества, которые образуются при агрегации тромбоцитов в непосредственной близости от эндотелиальной клетки, например, тромбин, серотонин. Наиболее важными физиологическими стимулами для активации конститутивной NOS являются изменения концентрации кислорода и напряжения сдвига. Именно регуляция этих сосудистых ферментов и биодоступность их продукта является решающим в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний [Агеев Ф.Т. и соавт., 2001; Naseem К.М., 2005]. Нормально функционирующий эндотелий отличает непрерывная базальная выработка NO с помощью эндотелиальной NO-синтазы (eNOS).
Это необходимо для поддержания нормального базального тонуса сосудов [Coats A.J. et al., 1997; Ignarro L.J. et al., 1999; Покровский В.И. и соавт., 2005]. Кроме того, секреция NO в просвет сосуда отвечает за ряд антитромботических и антиагрегационных свойств этой молекулы. NO эндотелиального происхождения предупреждает адгезию лейкоцитов и их последующую миграцию в подэндотелиальное пространство. Считается, что NO понижает экспрессию регуляторного гена адгезивных белков [Naseem К.М., 2005]. Также предполагают, что NO может подавлять окисление липопротеидов низкой плотности с помощью реакции с липидными пероксильными радикалами [Rubbo Н. et al., 1994]. NO - мощный ингибитор адгезии тромбоцитов к субэндотелию и их последующей агрегации [Radomski M.W. et al., 1987; de Graaf J.C., 1992]. Активация тромбоцитов в местах повреждения сосуда приводит к секреции группы ростовых факторов, включая тромбоцитарный фактор роста и фактор роста эндотелия сосудов [Ruggeri Z.M., 2002]. С помощью подавления секреции этих агентов NO предотвращает подлежащие гладкомышечные (ГМК) клетки от контакта с мощными пролиферативными факторами. NO также подавляет пролиферацию ГМК непосредственно через цГМФ-зависимый механизм [Assender J.W. et al., 1992]. Эти эффекты NO являются решающими в предупреждении развития атеросклероза, так как пролиферация ГМК и повышенный ими синтез внеклеточного матрикса являются одними из ключевых моментов в прогрессировании этого заболевания [Lusis A.J., 2000]. NO также подавляет на поверхности эндотелия экспрессию протромботического тканевого фактора, который запускает внутренний механизм коагуляции Таким образом, N0 выполняет ряд важных защитных функций, и понятно, что какое-либо нарушение в доступности N0 может значительно повысить прогрессирование сосудистых заболеваний. Одной из наиболее современных областей исследования функции eNOS являются полиморфные варианты этого фермента и как они могут быть соотнесены с кардиоваскулярным риском [Wang X.L., Wang J., 2000; Минушкина Л.О. и соавт., 2000].
Биохимическое исследование
По данным Эхо-КГ у всех пациентов ХСН были уплотнены створки митрального и аортального клапанов. У пациентов 1-ой группы в 74,4 % случаев были уплотнены стенки аорты, во 2-ой и 3-ей группах эти данные составили 86 % и 73 % случаев соответственно. Также у пациентов ХСН наблюдалось нарушение диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) в 1-ой группе в 63,5 % случаев, во 2-ой группе 83,8 % случаев, в 3-ей группе в 82,4 % случаев. В 1-ой группе не было случаев снижения глобальной сократимости, а во 2-ой и 3-ей группах этот показатель составил 57,4 % и 87,6 % случаев. У пациентов 2-ой и 3-ой групп отмечалось нарушение локальной сократимости в 23,5 % и 65,6 % случаев. Таблица 3.1.5. Данные Эхо-КГ у больных в зависимости от ФК ХСН в динамике
Учитывая результаты годичного наблюдения и выше перечисленные критерии в группу А вошли 95 человек (57,6 %), а именно: 30 человек (31,6 %) из 1-й группы, 51 человек (53,7) из 2-й группы и 14 человек (14,7) из 3-й группы. В группу Б вошли 70 человек (42,4 %): 7 человек (9,3%) из 1-й группы, 18 человек (24 %) из 2-й группы и 45 человек (60 %) из 3-й группы, из которых 5 случаев с летальным исходом (рис. 1). Таким образом, неблагоприятный характер течения ХСН наблюдался в основном у пациентов из 3-й группы и в меньшей степени у пациентов 1-й и 2-й групп. группа А группа Б
Как видно из табл. 3.1.6., в группе с неблагоприятным характером течения ХСН (группа Б) чаще встречаются больные ИБС в сочетании с АГ, по сравнению с группой с благоприятным характером течения ХСН (группа А). Кроме того, в группе Б значительно чаще выявлялся постинфарктный кардиосклероз.
Такие симптомы и признаки как одышка в покое, асцит, ритм галопа, набухшие яремные вены были зарегистрированы только у пациентов с неблагоприятным течением заболевания.
Оценивая демографические показатели данных групп, оказалось, что в группе А средний возраст составил 55 ± 2,2 лет, а в группе Б - 60 ± 1,9 лет, т.е. в группе с неблагоприятным характером течения преобладают пациенты более старшего возраста. Что касается различий по половому составу, то соотношение мужчин и женщин примерно одинаковое, а именно: в группе А
Структура сопутствующих заболеваний в зависимости от характера течения ХСН представлена в табл. 3.1.8. Как видно из представленной ниже таблицы, в группе с неблагоприятным течением ХСН большее количество больных страдало заболеваниями желудочно-кишечного тракта, что собственно является закономерным, поскольку более выражены ишемические изменения в тканях. Также в данной группе у пациентов чаще встречались хронический необструктивный бронхит и хронический пиелонефрит, нарушения жирового и углеводного обмена, хроническая венозная недостаточность.
Примечание: - показатель А группы А, достоверно отличающийся от показателя А группы Б (р 0,05). По данным Эхо-КГ (табл. 3.1.9) у пациентов с неблагоприятным течением ХСН через год КДР, КСР, размер ЛП, толщина МЖП нарастали в большей степени, чем у пациентов с благоприятным течением ХСН, хотя различия не достоверны. ФВ у пациентов группы А возросла на 4,9 %, а у пациентов группы Б снизилась на 9,8 % (р 0,05). Соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий (Е/А) в группе А увеличилось на 4,4 %, а в группе Б - уменьшилось на 5,7 % (р 0,05). Толщина ЗСЛЖ уменьшилась на 4,7 % в группе А и увеличилась на 1,9 % в группе Б. Данные результаты свидетельствуют о том, что показатели систолической и диастолической функции ЛЖ в группе Б прогрессивно ухудшаются, в отличии от данных показателей в группе А, что в целом соответствовало отрицательной динамике в клинической картине данных пациентов. Таким образом, в нашей выборке больных с ХСН на фоне ИБС и АГ в начале исследования численность пациентов с ФК 2 ХСН (41,8 %) преобладала над численностью пациентов с ФК1 (22,4 %) и ФКЗ + ФК4 (35,8 %). По итогам динамического наблюдения через год стала преобладать численность пациентов с ФКЗ + ФК4 (42,5 %), также несколько увеличилась доля пациентов с ФК1 (26,3 %), зато доля пациентов с ФК 2 снизилась до 32,3 %. Практически у половины пациентов (группа Б) ухудшились показатели структурно-функционального состояния сердца, увеличилась выраженность и частота симптомов и признаков ХСН, возросла частота госпитализаций по поводу СН на фоне адекватно проводимой терапии. Все это свидетельствует о том, что ХСН неуклонно прогрессирует и является прогностически неблагоприятным заболеванием.
Функциональное состояние эндотелия сосудов у больных хронической сердечной недостаточностью и в группе контроля В работе проводили исследование сосудодвигательной функции эндотелия с помощью ультразвукового метода по реакции плечевой артерии на реактивную гиперемию и сублингвальный прием нитроглицерина (НГ).
Диаметр плечевой артерии в покое во всех трёх группах был достоверно меньше диаметра данной артерии в контрольной группе (р 0,01). Причем наименьший показатель среднего диаметра плечевой артерии наблюдался у пациентов 3-й группы, он составил 3,6±0,09 мм, что на 12,6% и 7,7% меньше, чем в 1-й и 2-й группах соответственно (табл. З.2.1.).
У всех больных ХСН ЭЗД была достоверно ниже, чем в группе контроля. Наибольший прирост диаметра в пробе с реактивной гиперемией у больных 1-ой группы составил 7,7 ± 0,33 %, что на 37,2 % меньше данного показателя в контрольной группе (р 0,01). В 3-ей группе прирост диаметра плечевой артерии был на 32,2 % меньше, чем в первой группе (р 0,01) и на 26,4 % меньше, чем в 2-ой группе (р 0,05). Такой низкий прирост диаметра плечевой артерии у пациентов с ХСН ФК 3 свидетельствовал о повышенном синтезе эндотелиальных вазоконстрикторов с одной стороны, и нарушением эндотелиизависимои вазодилятации в виде снижения реакции эндотелия на увеличение «напряжения сдвига» во время пробы с реактивной - с другой. Вероятно, это связано с более выраженным атер о склеротическим поражением стенки артерий, в результате которого повышается её резистивность и жесткость.
Результаты исследования полиморфных вариантов генов ИЛ-1р\ ИЛ-ІРа, eNOS. АТГ. АТ2Р1 у больных ХСН и в группе контроля
Таким образом, генотип ТТ полиморфного локуса М235Т гена ангиотензиногена и носительство аллеля С полиморфного локуса АП66С гена рецептора АТП (тип 1) ассоциированы с повышенным риском развития независимо от возраста, наследственности, курения, степени АГ, наличия ПИКС, уровня общего холестерина, а также тяжестью клинических проявлений и неблагоприятным характером течения ХСН у больных ИБС и ГБ, тогда как, носительство аллеля М полиморфного локуса Met235Thr гена ангиотензиногена и аллель А полиморфного локуса АП66С гена рецептора АТП (типі) в гомозиготном состоянии ослабляют риск развития данной патологии и ассоциированы с более легкими клиническими проявлениями и благоприятным характером течения ХСН. В мужской популяции с риском развития ХСН ассоциируется только полиморфный локус Met235Thr гена ангиотензиногена, а в женской популяции наоборот полиморфный локус А1166С гена рецептора АТП (тип 1). Кроме того, у носителей аллеля С полиморфного локуса А1166С гена рецептора АТП (типі) статистически более выраженные нарушения сосудо двигательной функции эндотелия, по сравнению с гомозиготами по аллелю А. Полиморфизм Met235Thr гена ангиотензиногена не был ассоциирован с нарушением данной функции эндотелия у больных ХСН. Кроме того, полиморфизмы генов АТГ (М235Т) и АТ2Р1 (А1166С) значимо не влияли на Эхо-КГ показатели структурно-функционального состояния ЛЖ у больных ХСН на фоне ИБС и АГ. Время от начала заболевания до появления первых признаков ХСН зависит от ряда причин, в том числе, от сочетания нескольких заболеваний, образа жизни больного, присоединения интеркуррентных заболеваний. От момента возникновения органического заболевания сердца до появления первых признаков ХСН проходят годы и десятилетия, иногда ХСН развивается довольно быстро. Трудно предсказать, когда возникнут клинические проявления ХСН.
Быстрота формирования ХСН и её тяжесть у больных постинфарктным кардиосклерозом во многом определяется возрастом больных, состоянием миокарда, на фоне которого развился острый инфаркт миокарда, наличием сопутствующих заболеваний, генетической детерминантой [Терещенко С. Н. и соавт., 2000].
В ходе расшифровки генома человека были выявлены многочисленные полиморфные варианты ДНК. В отличии от мутаций, приводящих к патологическим изменениям и снижающих жизнеспособность, генетические полиморфизмы проявляются в фенотипе менее отчетливо. Вместе с тем, генетические полиморфизмы далеко не всегда являются нейтральными, значительно чаще они приводят к появлению белковых продуктов с несколько измененными физико-химическими свойствами и, соответственно, с параметрами функциональной активности. Известно, что однонуклеотидные замены (SNP) в смысловых частях гена часто влияют на такие характеристики как изменение третичной структуры белка, стабильность его связывания с субстратом и промежуточными метаболитами, пострансляционную модификацию, аллостерическое регулирование, температурный оптимум активности и пр. При этом функциональный спектр активности таких белков может сильно меняться от практически нейтрального эффекта генетического полиморфизма до полного нарушения функции соответствующего белкового продукта [Wang Z. et al., 2001; Баранов В. С. и соавт., 2003]. Особенности спектров генетических полиморфизмов в зависимости от географических условий, диеты, расовой (этнической) принадлежности и пр. указывают на действие естественного отбора, т.е. в определенных условиях некоторые генетические полиморфизмы могут предрасполагать, либо наоборот, препятствовать проявлению различных заболеваний. Гены, аллельные варианты которых при наличии определенных условий предрасполагают к определенным заболеваниям, и получили название генов предрасположенности [Nebert D. W. et al., 1997]. Таким образом, гены предрасположенности - это мутантные гены (аллели), которые совместимы с рождением и жизнью, но при определенных неблагоприятных условиях способствуют развитию того или иного заболевания [Баранов В. С, 2000].
Итак, значительные успехи генетики, расшифровка структуры генома человека позволили достигнуть большого прогресса в понимании природы и механизма возникновения ряда сердечно-сосудистых заболеваний, например гипертрофической и дилатацинной кардиомиопатии. Наблюдается прогресс в исследовании генетических механизмов развития СИ [Моисеев В. С, 2000; Le Corvoisier Р . et al., 2003; Bleumink G. S. et al., 2004; Kitsios G. et al., 2007]. При этом исследование полиморфизма генов ряда факторов, играющих роль при СН, может быть полезным уже в ближайшем будущем, указывая на вероятный прогноз, помогая определять показания для отдельных препаратов. Мало вероятна роль оценки полиморфизма 1-2 генов: скорее всего, будет иметь значение выяснение полиморфизма целого комплекса генов факторов, значение которых установлено.
Полиморфизмы Glu298Asp и VNTR fintron 2) гена эндотелиальной NO-синтазы
В нашем исследовании в группе больных и в группе контроля аллель 4Ь также встречается чаще аллеля 4а (NOS-VNTR). При изучении распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS в нашей выборке пациентов чаще встречались аллель Glu (0,81) и генотип Glu/Glu (0,67). Подобное распределение частот аллелей и генотипов данного полиморфизма наблюдается также в московской популяции [Затейщиков Д. А. и соавт., 2000; Минушкина Л. О. и соавт., 2002; Кузнецова Т. Ю. и соавт., 2007], в греческом исследовании [Chrysohoou С. et al., 2004], в немецкой [Wolf В. et al., 2005] и польской [Czamecka D. et al., 2005] выборках. Однако в корейской и японской популяциях частота встречаемости аллеля А и гомозигот АА гораздо меньше, чем в выше упомянутых исследованиях [Lustberg М. Е. et al., 2004; Kishimoto Т. et al., 2004]. В тоже время, в американском исследовании чаще встречался аллель Asp полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS, но при этом в данном исследовании участвовали больные ХСН ишемической и неишемической этиологии [McNamara D. М. et al., 2003].
В литературе данных о связи полиморфных локусов гена eNOS с дисфункцией эндотелия имеется относительно не много, а исследовании связи этих полиморфизмов с риском развития и характером прогрессирования ХСН у больных ИБС и АГ нами проводилось впервые. В одной работе установлена ассоциация 4а аллеля полиморфного локуса NOS-VNTR с признаками эндотелиальной сосудодвигательной дисфункции -спазмом коронарных артерий в ответ на введение ацетилхолина, а также с достоверно более низкой реакцией на введение нитратов [Britten М. В. et al., 1999], а в другой работе Asp298 вариант (Glu298Asp) был ассоциирован с нарушением эндотелий зависимой вазодилатации и повышенным уровнем атерогенных липидов в крови у здоровых молодых мужчин [Imamura A. et al., 2008]. Однако в другом исследовании отсутствовала связь между VNTR(4a/4b) и Glu298Asp полиморфными локусами гена eNOS и дисфункцией эндотелия у мужчин с артериальной гипертензией [DelPOmo G. et al., 2007]. Также в ряде работ был сделан вывод о том, что полиморфизм Glu298Asp гена eNOS влияя на продукцию N0, не был ассоциирован с нарушением эндотелийзависимой вазодилатации как у здоровых так и у больных атеросклерозом [Schneider М. P. et al., 2000; Guzik Т. J. et al., 2001; Sofowora G. et al., 2001]. В машем исследовании мы также не обнаружили связи между VNTR(4a/4b) полиморфным локусом гена eNOS и сосудодвигательной дисфункцией эндотелия, но мы выявили ассоциацию Glii/Glu-генотипа полиморфного локуса Glu298Asp гена eNOS с данным нарушением функции эндотелия. В американском исследовании вариант Asp298, был связан с более плохим прогнозом у больных ХСН, вызванной систолической дисфункцией, особенно у пациентов с неишемической кардиомиопатией [McNamara D. М. et al., 2003]. В другой работе американские исследователи обнаружили, что носители Asp аллеля, курящие сигареты, более подвержены ИБС, чем гомозиготы по аллелю Glu298 и некурящие [Lee С. R. et al., 2006]. С другой стороны существуют данные об ассоциации аллеля Glu298 с развитием преэклампсии, артериальной гипертензии и вазоспастической стенокардии [Lacolley P. et al., 1998; Chen L. К. et al, 2007; Kim J. S. et al., 2007; Минушкина Л.О. и соавт., 2002; Nagib El-Kilany G. E. et al., 2004]. В нашем исследовании аллель Glu298 и генотип Glu/Glu полиморфного локуса Glu298Asp также были ассоциированы с риском развития, тяжестью и неблагоприятным течением ХСН у больных ИБС и АГ. Однако, подобные ассоциации не были обнаружены у лиц женского пола. Характерно, что данные об ассоциации аллеля Glu298 с патологиями, характеризующимися развитием эндотелиальной дисфункции, встречаются в статьях, в которых исследовалась китайская, корейская и российская популяции, в то время как данные об ассоциации аллеля Asp298 получены на европеоидных популяциях. Возможно, для полиморфного локуса Glu298Asp есть различия 100 в популяционных особенностях частот встречаемости и генетическом вкладе данных аллелей в развитие заболевания. В тоже время в ряде исследований не были получены ассоциации данного полиморфизма с риском развития сердечно-сосудистой патологии, в частности, с риском развития АГ [Benjafield А. V. et al., 2000; Karvonen J. et al., 2002; Rossi G. P. et al., 2003; Kishimoto T. et al., 2004; Djuric T. et al., 2005; Pereira A. С et al., 2006; Khawaja M. R. et al., 2007].
Одним из последних достижений современной кардиологии является установление роли активации системы цитокинов в патогенезе ХСН [Paulus W. J., 2000; Murray D. R. et al., 2003; Torre-Amione G., 2005; Suzuki H. et al., 2005; Conraads V., 2006; Tanner H. et al., 2007; Yndestad A. et. al., 2007; Myrianthefs P. M. et al., 2007].
Интерлейкин 1 (ИЛ-1) - это основной провоспалительный цитокин, обладающий не менее 50 различными биологическими функциями, а мишенями служат клетки практически всех органов и тканей [Dinarello С. А., 1997]. Интерлейкин - 1(3 (ИЛ-1(3), входящий в состав семейства ИЛ-1, представляет собой секреторный цитокин, осуществляющий своё действие как местно, так и на системном уровне. ИЛ-1 Ра известен как единственный природный цитокин-антагонист ИЛ-1, который структурно родственен ИЛ-1а (19 %) и ИЛ-ір (26 %), что позволяет ему конкурировать с ними за связывание с рецептором ИЛ-1, не вызывая сигнальной трансдукции. То есть он действует как ингибитор активности ИЛ-1, таким образом, он является частью природного механизма, ограничивающего продолжительность потенциально вредных эффектов ИЛ-1 [Giovannoni G. et al., 1996].
Точные данные о причинах активации системы цитокинов у больных ХСН отсутствуют. Однако в ряде экспериментальных работ было показано, что стимулами к продукции цитокинов могут быть гиперактивация симпато-адреналовой системы (САС) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), а также состояние хронической гипоксии [Dinarello С. А., 1997; Flesch М. et al., 2003].
