Введение к работе
Актуальность проблемы
Важность повышения артериального давления (АД) в качестве фактора риска (ФР) ишемической болезни сердца (ИБС) и сердечной недостаточности показана в ряде эпидемиологических исследований (ЭПОХА-ХСН, АГ, 2004). Среди населения России распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет более 40% (Шальнова С.А. и соавт., 2001).
Повышение артериального давления сопровождается изменениями сосудов артериального русла и приводит к развитию структурной и функциональной перестройки (ремоделирования) сердца и сосудов (Постнов Ю.В., 2000; Гогин Е.Е., 2005; Scheler S. et al., 1990; Struijker Boudier H.A.J, et al., 1995). Это обуславливает развитие ИБС и сердечной недостаточности (СН) в качестве неблагоприятных исходов АГ (Бобров В.А., Поливода С.Н., 2004). Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) является достоверным и независимым фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии; развитию ГЛЖ предшествует изменение его геометрической формы, которое также является предиктором возникновения у пациента хронической сердечной недостаточности (ХСН) и увеличения риска смерти (Devereux R.B., Pickering T.G., 1988.;MaischB., 1996).
Возникновение и становление гипертрофии характеризуются структурной перестройкой всех компонентов миокарда, включая кардиомиоциты, интрамуральные коронарные артерии, интерстиций (Weber К.Т., 1989; Tomanek R.J., 1990;FrohlichE.D., 1999).
Наличие у больного ГЛЖ указывает на необходимость раннего начала эффективной антигипертензивной терапии (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. , 2006). По реакциям гипертрофированного левого желудочка можно судить об адекватности гипотензивной терапии, однако вопрос о прогностической значимости различных вариантов ремоделирования миокарда остается сегодня открытым (Конради А.О., 2003).
Существует множество причин, объясняющих взаимосвязь между АГ, ИБС и СН. Основные акценты ставятся на нарушении сократительной и диастолической функций ЛЖ (Мартынов А.И., Остроумова О.Д., Гедгафарова СЮ. и соавт., 2001). При АГ развиваются структурно-функциональные изменения ЛЖ, которые характеризуются развитием гипертрофии, диастолической и систолической дисфункций миокарда с последующим формированием ХСН (Васюк Ю.А. и соавт., 2005). При этом симптомы ХСН чаще обусловлены не снижением систолической функции ЛЖ, а изменением диастолической жесткости миокарда вследствие гипертрофии с нарушением функционального взаимодействия желудочков сердца (Васюк Ю.А. и соавт., 2005).
Частота развития диастолической дисфункции ЛЖ у больных АГ достигает 60% и в значительной степени определяет прогноз заболевания (Залвеян П.А., Буниатян М.С., Ощепкова Е.В., 2002; Вебер В.Р. и соавт., 2005).Эффективный контроль за АГ предусматривает не столько снижение артериального давления как такового, сколько уменьшение риска повреждения органов-мишеней и риска смерти от острых форм ИБС, тесно ассоциированных с высокими цифрами АД (Агеев Ф.Т., Фофанова Т.В., 2004), поэтому контроль за АД - важный, но далеко не единственный фактор, который следует учитывать у пациента с АГ (Кириченко Л.Л. и соавт., 2004).
В этой связи актуальным и своевременным представляется исследование формирования хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием артериальной гипертонии и ИБС.
Цель исследования: изучить клинические особенности и патогенетические взаимосвязи морфо-фуикциональных и биохимических маркеров формирования хронической сердечной недостаточности у больных ИБС и артериальной гипертонией.
Для реализации этой цели в работе решались следующие задачи:
Изучение патогенетической взаимосвязи морфо-функциональных изменений миокарда с суточной вариабельностью АД у больных с АГ и АГ в сочетании с ИБС.
Исследование частоты и глубины возникновения коронарной недостаточности с развитием ХСН у больных с АГ и АГ в сочетании с ИБС.
3. Изучение взаимосвязей состояния сосудисто-тромбоцитарного звена
гемостаза, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и
вазоактнвных простаноидов с суточной вариабельностью АД у больных с АГ и
АГ в сочетании с ИБС как патогенетических механизмов развития ХСН.
4. Исследование зависимостей состояния липидного обмена и сосудисто-
тромбоцитарных звеньев гемостаза, активности ренин-ангиотензин-
альдостероновой системы и вазоактнвных простаноидов, с частотой развития
ХСН при АГ в сочетании с ИБС.
Научная новизна
Установлено, что влияние уровня артериального давления на развитие гипертрофии и нарушение диастолического наполнения левого желудочка у больных АГ наиболее выражены при отсутствии снижения АД в ночное время. Основными структурными изменениями миокарда у пациентов с АГ с отсутствием снижения АД в ночное время были асимметричная гипертрофия левого желудочка (преимущественно в области межжелудочковой перегородки) с увеличением массы миокарда и ее индекса при отсутствии дилатации полостей, что сопровождается повышением конечно-диастолического напряжения стенки левого желудочка и создает условия для его диастолической дисфункции.
Выявлено, что состояние диастолической функции левого желудочка зависит не только от степени гипертрофии, но и особенностей его геометрии, поскольку наибольшие отклонения параметров трансмитрального кровотока отмечались у лиц с эксцентрической гипертрофией левого желудочка, по сравнению с пациентами, имеющими концентрический вариант. Это свидетельствует о том, что не только толщина стенок левого желудочка, но и
размеры его полости существенно влияют на состояние релаксации этой камеры сердца.
Установлено, что у больных АГ с повышенным уровнем АД суточная динамика артериального давления и соответствующие ей изменения коронарной перфузии могут играть существенную роль в появлении эпизодов безболевой ишемии миокарда с депрессией сегмента ST и транзиторньш подъемом уровня миоглобина в динамике.
Определены взаимосвязи процессов развития гипертрофии миокарда левого желудочка, частоты и длительности эпизодов безболевой ишемии миокарда, а также глубины ишемического повреждения, свидетельствующие о возможности развития коронарной недостаточности у пациентов с артериальной гипертензией при неизмененных коронарных артериях.
У больных АГ имеегся гуморальная дисфункция, проявляющаяся разнонаправленными изменениями прессорных и депрессорных агентов, участвующих в контроле показателей гемодинамики, возрастающая при прогрессировании заболевания, которая зависит от класса гиперлипидемии, что и определяет варианты гемодинамики и выраженности хронической сердечной недостаточности.
Впервые показано, что возрастание активности ренин-ангиотензиновой системы (в первую очередь альдостерона) в динамике обострения ИБС и формирования ХСН у больных АГ положительно связано с антиагрегационной активностью стенки сосудов, и отрицательно с максимальной степенью агрегации тромбоцитов. Представленные данные свидетельствуют о ведущей роли альдостерона в ремоделировании сердца.
Практическая значимость
Исследование сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и уровня
вазоактивных простаноидов в зависимости от степени АГ с суточным ритмом и
уровнем АД и взаимосвязи показателей уровня нейро-гуморальных модуляторов с
частотой развития ишемии позволяют выявить особенности состояния миокарда у
больных гипертонической болезнью и, прежде всего, формирование ишемических проявлений патологии гипертрофированного левого желудочка.
Частота возникновения ишемии миокарда по данным холтер-мониторирования ЭКГ и вариабельность сердечного ритма у больных с АГбез ИБС могут быть положены в основу прогнозирования формирования гипертонического сердца и выделения вероятных групп неблагоприятного прогноза.
Для адекватной оценки структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка и состояния системы гемостаза у больных артериальной гипертонией предлагается определять не только степень гипертрофии миокарда, но и выделять типы ремоделирования левого желудочка в сочетании с изучением показателей гемостаза после проведения нагрузочных проб.
Использование сочетания пробы чреспищеводной стимуляции предсердий с изучением показателей внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, фибринолитической активности крови и уровня фибриногена показано для выявления лиц с протромботическими нарушениями и латентной коронарной недостаточностью.
Положения, выносимые на защиту
Формирование ХСН у больных АГ находится в определенной взаимосвязи с
морфо-функциональными изменениями миокарда и суточным профилем АД.
Больные артериальной гипертонией в зависимости от типа ремоделирования миокарда левого желудочка характеризуются различной частотой возникновения коронарной недостаточности и развитием сердечной недостаточности.
У больных артериальной гипертонией с безболевой ишемией миокарда без наличия ИБС в условиях развития ХСН установлены взаимосвязи состояния сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, уровней вазоактивных простаноидов, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с суточной вариабельностью АД.
Формирование ХСН у больных АГ и ИБС связано с состоянием липидного
обмена и активностью нейрогуморальних систем и сосудисто-тромбоцитарных звеньев гемостаза.
Внедрение полученных результатов
Результаты исследования внедрены в работу кардиологических отделений Саратовской городской клинической больницы № 8, а также используются в учебном процессе на кафедре-клиники терапии ГОУ ВПО СарВмедИ МО РФ.
Апробация диссертации
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях СарВМедИ (2002, 2003), на заседаниях Саратовского общества кардиологов (Саратов, 2003); на II Российском национальном конгрессе кардиологов, (Москва, 2003); на VI Международном славянском конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца, «Кардиостим — 2004» (С.-Петербург, 2004); Третьем съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2004).
Основные положения диссертации представлены в 10 работах, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
