Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Микробиологическая характеристика венозных трофических язв нижних конечностей 11
1.2. Местное лечение венозных трофических язв нижних конечностей 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 28
2.2. Методика местного лечения больных венозными трофическими язвами нижних конечностей 30
2.3. Методика бактериологических исследований 32
2.3.1. Методика выделения бактериальной культуры и её видовая идентификация 32
2.3.2. Методики изучения вирулентных и персистентных свойств выделенных микроорганизмов 33
2.3.3. Методика определения влияния лекарственных препаратов и полупроводникового лазера на факторы персистенции микроорганизмов 37
2.4. Методы статистической обработки материала 39
Глава 3. Видовая характеристика микрофлоры венозных трофических язв нижних конечностей (клинико-бактериологические параллели) 41
Глава 4. Клинико-микробиологические аспекты течения венозных трофических язв нижних конечностей 50
Глава 5. Экспериментально-клиническое обоснование и результаты местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей 67
Заключение 87
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Указатель литературы 98
Приложение 122
- Микробиологическая характеристика венозных трофических язв нижних конечностей
- Клиническая характеристика обследованных лиц
- Видовая характеристика микрофлоры венозных трофических язв нижних конечностей (клинико-бактериологические параллели)
- Клинико-микробиологические аспекты течения венозных трофических язв нижних конечностей
Введение к работе
Стресс — это типовая реакция организма на воздействия окружающей среды, позволяющая адаптироваться к этим воздействиям и сохранить гемостаз. Сила и направление реакций на стресс определяются, в частности, различными регуляторными системами, среди которых основными являются катехоламинергическая и опиоидная системы [Curtis et al., 2001]. Оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников и мимпато-адреналовой системе, медиаторами которой являются кортизоли катехоламины, отводится основная роль в механизмах реализации стресса [Nemeroff, 1998; Plotsky et al. , 1998]. Считается, что одна из функций эндогенной опиоидной системы — ограничение (лимитирование) реакций на стресс [Яснецов, 1993; Сергеев и соавт., 1999; Snyder, 1980; Salansky, Fedotchev, 1994; Stefanski, 2000] . При стрессе наблюдается одновременная активация опиоидной и кате-холаминергической систем, что обеспечивает не только реализацию реакции на стресс, но также ее ограничение и торможение [Pau, Spies, 1997].
Сбалансированное функционирование опиоидной и катехоламинергическои систем обеспечивает нормальную реализацию механизмов адаптации к стрессу, тогда как нарушение баланса зачастую приводит к развитию дезадаптации, что лежит в основе возникновения стресс-индуцированных состояний и заболеваний. Число лиц с подобными нарушениями постоянно растет. Наиболее тяжелое стресс-индуцированное состояние — посттравматический стрессовый синдром [Nemeroff, Newport, 2000], наиболее распространенное - стресс-индуцированный иммунодефицит [Меерсон, 1982; Суркина и соавт., 2000] .
Очевидно, что индивидуальные реакции на стресс могут быть различны. В основе личностной индивидуализации, возможно, лежат различия в функционировании регуляторных систем. В качестве ключевых систем, отвечающих за индивидуальные особенности реакций на внешние воздействия, рассматриваются дофаминергиче-ская и серотонинергическая [Hamner, Diamond, 1996; Cravichik, Goldman, 2000; Gerra et al., 2000]. Известно, что функциональная активность этих систем оказывает влияние на состояние опиоидной и катехоламинергическои систем [Pliszka et al., 1994], поэтому следует ожидать особенностей их реакций на стресс, связанных с индивидуально-личностными характеристиками. Имеющиеся в литературе публикации по данному вопросу весьма противоречивы. Одной из причин этих противоречий может быть несопоставимость использованных моделей.
Изучение индивидуальных особенностей функционирования регуляторных систем при стрессе позволяет выявить группы риска, т. е. тех лиц, для которых, в первую очередь, необходимы профилактические мероприятия для предупреждения возможных негативных последствий стрессорных воздействий. Кроме того, лицам с различными нейрохимическими типами реагирования требуются разные методы профилактики стресс-индуцированных заболеваний. Меры профилактики таких заболеваний не должны быть избыточно интенсивными. «Традиционные» фармакологические подходы, использующие интенсивные воздействия, обладают рядом недостатков, а именно: развитие зависимости, включение нового типа воздействия в патологический процесс, образование нового патологического звена, развитие сопутствующих и побочных патологических процессов и т.д. [Подколзин, 2000; Подколзин, Гуревич, 2002].
В связи с этим в последние годы наблюдается возрастающий интерес к изучению действия биологически активных веществ в малых дозах [Сазанов, Зайцев, 1992; Зайцев и соавт., 1999; Подколзин, Донцов, 1995; Gurevich, 2001] . Феномен действия биологически активных веществ в малых дозах — частный случай влияния факторов малой интенсивности на биологические объекты. Поскольку факторы малой интенсивности являются неспецифическими адаптогенами, возникают принципиально иные, по сравнению с «традиционными» фармакологическими подходами, возможности перевода патологического процесса в нормальное устойчивое состояние [Подколзин, Донцов, 1995, 1998] .
Целью настоящего исследования явилось изучение индивидуальных особенностей реакций на стресс опио-идной и катехоламинергическои систем и возможностей индивидуальной коррекции их функционирования при стрессе.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1.Изучить индивидуальные изменения активности ка- техоламинергической системы при действии стрес-сорных факторов. 2.Выявить индивидуальные особенности реакции опиоиднои системы в зависимости от интенсивности стрессорного воздействия. 3.Установить эффективность применения малых доз биологически активных веществ в зависимости от личностных особенностей человека. Научная новизна. Впервые показано наличие индивидуальных особенностей реакций на психологический стресс, связанных с интенсивностью стрессорного воздействия, в отношении опиоиднои и катехоламинергиче-ской систем. Установлено, что индивидуальные особенности тем более выражены, чем меньше интенсивность стрессорного воздействия. Обнаружено, что индивидуальные особенности реакций опиоиднои и катехоламинергической систем проявляются при стрессорных воздействиях, адекватных адаптационным способностям организма. Увеличение интенсивности стрессорного воздействия приводит к сужению диапазона реакций опиоиднои системы на стресс. Продемонстрирована решающая роль типа личности в реакции организма на психоэмоциональный стресі? циональныи стресс. Среди здоровых лиц выявлены субъекты, наиболее подверженные действию психоэмоционального стресса: лица с меланхолическим типом темперамента, высоким уровнем личностной тревожности. При стрессе визита к стоматологу активация катехола-минергической системы у женщин выражена больше, чем у мужчин. У людей со стрессоподобньми расстройствами астено-невротического круга отмечены индивидуальные особенности функционирования опиоиднои системы: максимальная скорость деградации энкефалинов обнаружена у лиц с флегматическим типом темперамента, минимальная — с сангвиническим. У больных со стресс-индуцированными психическими расстройствами невротического уровня обнаружена связь активности опиоиднои системы со степенью соматизации по Келлнеру. Показана возможность коррекции выраженных реакций на стресс гомеопатическими препаратами Адреналин и Се-датил. При этом эффективность применения соответствующих корригирующих воздействий также имеет индивидуальные особенности. В то же время эффективность «традиционных» препаратов, в частности диазепама (5 мг) , не связана с индивидуальными особенностями. Ан- ксиолитический эффект 8-лиганда опиодных рецепторов даларгина у крыс проявляется только в условиях интенсивного стресса водной депривации и не наблюдается вне депривации. ц.-лиганд анксиолитическим действием не обладает. У пациентов с иммуноинтерфероноде-фицитом доказано стресс-протективное действие индуктора интерферона дипиридамола в специальной дозировке и схеме приема (100 мг за 2 приема по 50 мг с интервалом между приемами 2 ч).
Практическая значимость результатов работы. Выявлены лица, обладающие повышенной чувствительности к действию стресса. Принеадекватной активации опио-идной системы у представителей обследованного контингента группу риска срыва механизмов адаптации к стрессорным воздействиям составляют лица с сангвиническим типом темперамента. Больные с высокой степенью соматизации по Келлнеру характеризуются более выраженными изменениями со стороны опиоидной системы, чем больные с низкой степенью соматизации. У лиц с иммуноинтерферонодефицитом наблюдаются параллельные изменения активностей опиоидной и интерфероновой систем. По критерию чрезмерности активации катехола- минергическои системы к группе риска относятся: лица с меланхолическим типом темперамента, высоким уровнем личностной тревожности по Спилбергеру.
Выявлено стресс-протективное действие дипирида-мола, наиболее выраженное у лиц с низкой продукцией интерферона-у лимфоцитами. Обнаружено стресс-протективное действие гомеопатических препаратов: малых доз адреналина и Седатила. Седатил наиболее эффективен для профилактики повреждений при стрессе у лиц с нормальным, а гомеопатическое разведение адреналина — с высоким уровнем личностной тревожности.
Предложен и разработан метод определения общей энкефалиназной активности плазмы крови. Внесены методические уточнения и дополнения в радиоиммунный метод определения р-эндорфина и других опиоидных пептидов, уточнен ряд поведенческих тестов.
Внедрение результатов работы. Результаты проведенных исследований внедрены в работу: Московского государственного медико-стоматологического университета, Российского государственного медицинского университета, Института биохимической физики им. Н.М.
Эмануэля РАН, Научного центра психического здоровья
РАМН, НИИ наркологии МЗ РФ, ЗАО Клиник М.
Полученные результаты были использованы при написании книги «Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии» (в соавт. с Белоусовым Ю.Б., Вялковым А.И., Катлинским А.В. и др.)/ рекомендованной Департаментом образовательных медицинских учреждений и кадровой политики МЗ РФ в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов и слушателей дополнительного профессионального образования и Учебно-методическим объединением медицинских и фармакологических вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского образования врачей.
Результаты работы использованы при подготовке следующих методических рекомендаций: «Применение международной системы единиц в оценке результатов лабораторных анализов у женщин вне и во время беременности» (в соавт. с Ахмеровой А.Е., Гальцовой Н.Е., Заевым А.П. и др.; М., 2000; утверждены Департаментом здравоохранения МПС РФ); «Применение математической статистики в медицинских исследованиях» (в соавт. с Попковым С.А., Маевым И.В., Булгаковым Р.В. и др.; М., 2000; утверждены Ученым советом ЦКБ МПС РФ) ; «Методы исследований в клинике внутренних болезней» (в соавт. с Маевым И.В.; М., 2002; утверждены Департаментом образовательных и медицинских учреждений и кадровой политики МЗ РФ).
Апробация диссертации. Результаты работы доложены и обсуждены на: Symposium on AIDS, drugs of abuse and neuroimmune Axis, 1995, 1996; Международной конференции психиатров, 1998; International Conference on Cell Surface Aminopeptidases, 2000; 13-м съезде психиатров России, 2000; II Российской конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», 2001; 10-й научно-практической конференции «Нейроиммунология», 2001; конференции «Экология и гомеопатия», 2001; IX российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 2002; 2-й Российской конференции «Нейроиммуно-патология», 2002; 57-м конгрессе Международной медицинской гомеопатической лиги, 2002; 10th European Meeting of the European Federation for the Advancement of Anesthesia in Dentistry, 2002; совместной конференции кафедры патофизиологии МГМСУ, НИЦ МГМСУ,
РГМУ, 2002.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 работ, из них — 3 книги, 22 статьи в реферируемых журналах, 12 тезисов.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 332 источника литературы (92 отечественных). Диссертация выполнена на 270 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками и 19 таблицами.
Основные положения, выносимые на защиту: 1.У здоровых лиц реакция катехоламинергичекой системы на стресс определяется личностными особенностями. Наиболее выраженная реакция наблюдается у людей с высоким уровнем личностной тревожности (тест Спилбергега) , меланхолическим типом темпераментом (тест Айзенка). 2.Активация опиоидной системы при стрессе зависит от личностных особенностей и интенсивности воздейст- вия, определяемой видом стресса. При воздействиях, адекватных адаптационным способностям организма, наблюдаются индивидуальные реакции опиоидергиче-ской системы на стресс. При более интенсивных воздействиях изменение активности опиоиднои системы не связано с индивидуальными особенностями экспериментальных животных.
З.В условиях стрессорного воздействия назначение малых доз биологически активных веществ, 8 шариков адреналина (6СН) сублингвально или Седатила уменьшает степень выраженности реакции на стресс. Эффективность применения препаратов зависит от уровня личностной тревожности по Спилбергеру. В этих же условиях диазепам в дозе 5 мг вызывает «суперсупрессию» катехоламинергической системы, не зависящую от личностных особенностей пациента.
4.Слабый индуктор интерферона дипиридамол в дозе 100 мг за 2 приема с интервалом 2 ч у пациентов с рецидивирующими стресс-индуцированными оппортунистическими инфекциями обладает стресс-протективным и профилактическим эффектом в отношении данных заболеваний и способствует повышению активности опиоиднои системы. Этот эффект обусловлен способностью препарата индуцировать синтез интерферона. Он наиболее выражен у лиц с низким уровнем продукции интерферона-у. V %ъ<* * і' '*j*J -^Pa ^'
Микробиологическая характеристика венозных трофических язв нижних конечностей
В последние годы отмечается рост числа больных венозными трофическими язвами нижних конечностей (Журавлёва О.В., 2004; Эмиров Г.Н., 2004; Марьяновский А.Ф., 2005), лечение которых представляет значительные трудности (Проценко Н.В. и соавт., 1987; Петров СВ. и соавт., 2002; Родин Ю.А., Родин А.Ю., 2004). Актуальность проблемы связана ещё и с тем, что язвы возникают у 1-2% людей трудоспособного возраста (Амирасланов Ю.А. и соавт., 2002; Игнатьев И.М., 2002; Moyses С. et al., 1987; Hasan A. et al., 1997), что приводит в ряде случаев к их инвалидизации (Лымарь А.Г. и соавт., 2004).
В патогенезе трофических язв имеют значения многие факторы, в частности, эктазия глубоких вен, сопровождаемая флебогипертензией, клапанная недостаточность коммуникантных вен, нарушения микроциркуляторного русла, реологических свойств крови, венозный и лимфатический стаз, дисфункция внутрикожных капилляров, первичное или вторичное варикозное расширение поверхностных вен (Трубачёв В.И., 1985; Шапошников O.K., Хазизов И.Е., 1990; Суколин Г.И., Цыганок С.С., 1997; Хохлов A.M., 2002, Кириенко А.И. и соавт., 2003).
Вместе с тем, в последние годы определённое место отводится роли микробного обсеменения язвы и окружающих её тканей (Гостищев В.К., Хохлов A.M., 1984; Васютков В.Я., 1991; Золоторевский В .Я. и соавт., 1991; Георгиевский Э.П., 1992; Жучков Б.Н. и соавт., 1996; Джитава И.Г. и соавт., 1998; Седов В.М. и соавт., 1998; Хрупкий В.И. и соавт., 2001), следствием чего является расширение площади некробиоза и снижение репаративных процессов (Костюченок Б.М. и соавт., 1989; Петросян Э.А., 1996; Савельев B.C., 2001).
Возникновение язвенного дефекта может произойти спонтанно или в результате даже минимальной травмы. В дальнейшем при отсутствии специального лечения происходит бактериальная контаминация образовавшейся трофической язвы и последующая ее колонизация. Следствием такой бактериальной агрессии является расширение площади и глубины некробиотического процесса, развитие необратимых дистрофических процессов в мягких тканях (Кириенко А.И. и соавт., 2000).
Тем не менее, относительно роли микрофлоры при возникновении трофических язв единого мнения нет (Хохлов A.M., 1993; Константинова Г.Д., 2000). Сведения об этом носят различный, часто взаимоисключающий характер. Одни исследователи рассматривают микроорганизмы как этиологический фактор, другие считают, что микрофлора решающего значения не имеет, так как ее ликвидация не приводит к самостоятельному заживлению язв, третьи полагают, что отсутствие микрофлоры, наоборот, отрицательно влияет на заживление.
Считается, что для лечения недостаточно констатации факта обнаружения микрофлоры или ее отсутствия в язве. Не менее важно знать ее вид и влияние на процесс регенерации (Хохлов A.M., 2003).
Многие авторы считают обязательным исследование микрофлоры трофических язв с определением чувствительности к антибиотикам до их лечения, в том числе и в процессе предоперационной подготовки (Трубачёв В.И., 1985; Костюченок Б.М. и соавт., 1989; Лымарь А.Г. и соавт., 2004). Значительному (в 11-12 раз) увеличению обсеменённости кожи микроорганизмами у больных с трофическими язвами по сравнению со здоровыми (с 26 колоний на 1 см до 327 колоний на 1 см), способствует сдвиг рН в нейтральную сторону у пациентов по сравнению с кожей здоровых людей (Савельев B.C. и соавт., 2000). Количество патогенных микроорганизмов, при этом, достигает 58%. Основное значение здесь имеют плазмокоагулирующие стафилококки, протей, синегноиная палочка, грибы. Н.А. Кузнецов и соавт. (2005) при бактериологическом исследовании яз-венных дефектов отмечали уровень бактериальной обсеменённости - 10-10 микробных клеток на 1г ткани, А.Н. Ивашкин (2001) - в пределах 10 -10 , Б.Р. Бабаджанов, И.А. Султанов (1998) - в количестве более 10 , А.Ф. Марьяновский (2005) - более 109 на 1г ткани. G. Philip et al. (1999) и J. Wright et al. (1999) показали, что увеличение количества микроорганизмов до 105 на грамм ткани и более угнетает репаративные процессы в венозной язве. До начала лечения в мазках-отпечатках трофических венозных язв микроорганизмы располагались преимущественно внеклеточно - незавершённый фагоцитоз (Стручков В.И. и соавт., 1975; Семионкин Е.И., 1983; Проценко Н.В. и соавт., 1987).
Следует отметить, что главную роль в микробном пейзаже венозно-трофических язв нижних конечностей играют аэробные микроорганизмы, выделяемые, как правило, в ассоциациях (Батвинков Н.И., 1985; Марьяновский А.Ф., 2005) и обладающие выраженной антибиотикорезистент-ностью (Согомонян Л.М., Якубович B.C., 1989; Ивашкин А.Н. 2001; Толстых М.П. и соавт., 2003). Так, Б.М. Костюченок и соавт. (1989) до начала лечения высевали в монокультуре только стафилококк (в 46,0% случаев) и протей (3,8%), а стрептококк, синегнойную и кишечную палочки - лишь в ассоциации. По материалам В.Е. Баринова (2003) наиболее часто варикозные трофические язвы контаминированы золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, протеем и кишечной палочкой в монокультуре. При этом S. aureus высевался в 48,9%) случаев, P.vulgaris et mirabilis в 31,1 %, смешанная инфекция в 24,4 % случаев.
Клиническая характеристика обследованных лиц
Нами оценены результаты обследования и лечения 125 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Пациенты находились на лечении в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург ОАО «РЖД». Мужчин было 45, женщин - 80. Преобладание лиц женского пола характерно для этой патологии. Распределение пациентов по возрасту представлено на рисунке 1. Как видно из данных, представленных на рисунке, наиболее частыми пациентами являются лица пенсионного и предпенсионного возраста. Сопутствующие заболевания были отмечены в 74,4% случаев. Больные были госпитализированы в хирургическое отделение через 4,8±0,6 месяца от начала заболевания. При госпитализации диагностический алгоритм выглядел следующим образом: больным после сбора анамнеза и осмотра измерялась температура тела и выполнялось обследование по общепринятым методикам: общие анализы крови и мочи, геморрагический комплекс; биохимические анализы крови (билирубин, белки, сахар, мочевина); электрокардиография; ультразвуковое исследование. Проводился осмотр терапевта с назначением коррегирующей по сопутствующей патологии терапии. Диагностика осуществлялась на основании анамнеза, физикальных и параклинических данных. В процессе лечения анализы крови повторялись неоднократно. Пациенты по тяжести течения заболевания были разделены на две равноценные по паспортным данным, сопутствующей патологии, величине язвенного дефекта и способу лечения группы: с обычным и с затяжным течением процесса. Критериями последнего явились сроки лечения - 14 суток и более. У 35 пациентов с обычным и 21 - с затяжным течением заболевания были изучены клинико-лабораторные симптомы и результаты первичных бактериологических исследований с целью выявления факторов, которые могли бы быть использованы в прогнозировании варианта течения болезни. Всем пациентам проводилось общее лечение, включающее антикоагулянты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, десенсибилизирующие средства, а также - местная терапия. По способу местного лечения пациенты, получавшие однотипную общую терапию, были разделены на четыре равноценные по паспортным данным сопутствующей патологии, величине язвенного дефекта и тяжести течения заболевания группы: с применением эвкалиптового масла в монотерапии (63 человека) и в сочетании с полупроводниковым лазером (17 пациентов); с применением облепихового масла (30 больных) и мази «Левомеколь» (15 пациентов). Методика разработанного местного лечения следующая: в день госпитализации пациенту в условиях перевязочной хирургического отделения выполняли посев отделяемого из язвы на микрофлору с исследованием её биологических свойств и мазок-отпечаток на цитологическое исследование. После обработки кожи вокруг язвы 70% спиртовым раствором хлоргексидина, механического удаления некротических масс и обработки области язвы 3% раствором перекиси водорода накладывали стерильную марлевую повязку с эвкалиптовым маслом в виде 10% водной эмульсии. Смену повязок выполняли один раз в сутки. При выделении из язв микроорганизмов в монокультуре - указанное лечение выполняли до заживления язвы. При выделении микроорганизмов в ассоциации - к эвкалиптовому маслу добавляли терапию полупроводниковым лазером. Перед сеансом лазеротерапии кожу вокруг язвы обрабатывали 70% спиртовым раствором хлоргексидина, механически удаляли некротические массы и обрабатывали область язвы 3% раствором перекиси водорода, накладывали сухую стерильную марлевую повязку и направляли больных на лазеротерапию, после которой накладывали стерильную марлевую повязку с эвкалиптовым маслом в виде 10% водной эмульсии. Вышеописанная процедура повторялась ежедневно. Облучение осуществляли на две зоны : а), область язвы — от периферии к центру, с захватом здоровых тканей в пределах 1-1,5 см; б), проекция сосудисто-нервного пучка выше язвы. При проведении лазерной терапии ис- пользовали аппарат АЛТ «Мустанг». Воздействие осуществляли с помощью матрицы МЛОШ из 10-и лазерных диодов импульсного излучения (длина вол-ны 0,89мкм, площадь излучения - 12 см ). Параметры применения: мощность импульсного излучения 5-10 Вт, частота следования импульсов 80 Гц, время экспозиции на одну зону 64-128 секунд. Дополнительно зону язвы облучали красным непрерывным лазером (головка КЛО, длина волны 0,67 мкм, мощность 5-7 мВт, время воздействия - 128 сек). Суммарное время воздействия за одну процедуру 10-12 минут. На курс - до 10 процедур. Забор отделяемого из язвы на посев микрофлоры и мазок на цитологическое исследование повторяли на 3 и 7 сутки. Местное лечение заканчивали при заживлении язвы. В группах сравнения в день поступления пациенту в условиях перевязочной хирургического отделения обрабатывали кожу вокруг язвы 70% спиртовым раствором хлоргексидина, механически удаляли некротические массы, обрабатывали область язвы 3% раствором перекиси водорода и накладывали стерильную марлевую повязку с мазью «Левомеколь» или с облепиховым маслом. Смена повязок осуществлялась 1 раз в сутки.
Видовая характеристика микрофлоры венозных трофических язв нижних конечностей (клинико-бактериологические параллели)
У 56 наблюдавшихся больных было проведено бактериологическое обследование общепринятыми методами. Наряду с изучением общеклинических параметров был исследован видовой состав микрофлоры, выделенной из венозных трофических язв нижних конечностей до начала местного лечения. При изучении микрофлоры, оказалось, что в 37,5 % случаев микроорганизмы выделяли в монокультуре, в 48,2 % - в ассоциациях; в 14,3 % роста микрофлоры отмечено не было (рис. 2). Видовой состав микроорганизмов, колонизирующих трофические язвы нижних конечностей, характеризовался достаточным разнообразием (таблица 1). Всего было выделено и идентифицировано 95 штаммов. Чаще других выделялись стафилококки (в 56,84%), преимущественно золотистый (в 35,79% случаев); энтеробактерии (Klebsiella sp., Citrobacter koseri, Enterobacter sp., Serratia sp.) - в 15,78%) случаев; реже встречались неферментирующие бактерии, представленные Pseudomonas sp. (в 11,58%); стрептококки (в 5,27%); грибы рода Candida и энтерококки (по 4,2%); анаэробные микроорганизмы (Bifidobacterium denti, Peptostreptococcus anaerobius) - в 2,1%) посевов (рис. 3). Анаэробная микрофлора, выделенная из трофических язв лишь у двух больных, была представлена Bifidobacterium denti в монокультуре (4,76%) и Peptostreptococcus anaerobius в ассоциации с Candida albicans, S.epidermidis, S.capitis (3,7%)). При этом отмечалось длительное существование трофической язвы и пациенты до госпитализации несколько дней не меняли повязку. Пример 1. Больной И., 60 лет, история болезни № 930, поступил в стационар 31.01.06г. с диагнозом: посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности; осложнение: ХВН3; трофические язвы нижней трети правой голени; сопутствующий диагноз: ИБС, безболевая форма, пароксизмы суправентрику- лярной экстрасистолии, СН2Аст; артериальная гипертония Зет., риск 3. Жалобы при поступлении на боль, отек, покраснение и наличие язв в области правой голени. Язвенный анамнез - 7 месяцев. Лечился до этого амбулаторно, без эффекта. В последние две недели лечение не получал. При госпитализации: состояние удовлетворительное; ЧСС - 78 ударов в 1 мин., АД- 160/80 мм рт. ст. В крови: лейкоцитов — 8,4-107л, СОЭ-28 мм в час, ПТИ — 90%. Локально — 2 язвы на передне-внутренней поверхности нижней трети правой голени, размерами 5x5 см и 4x3 см с неровными краями, серозным отделяемым, и явлениями дерматита вокруг. При посеве выделен Bifidobacterium denti в монокультуре. Пример 2. Больная Р., 80 лет, история болезни № 2537, поступила 24.03.06г. с диагнозом: поеттромбофлебитический синдром левой нижней конечности; осложнение: ХВН3; трофическая язва нижней трети левой голени; сопутствующий диагноз: ИБС, стабильная стенокардия 3 функциональный класс, СН2АСТ; артериальная гипертония 2ст., риск 3. Бронхиальная астма, смешанной природы, средней тяжести. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ХЛС. ДНгст- Ожирение Зет. Жалобы при поступлении на боль, отек, покраснение и наличие язвы в области левой голени. Язва в анамнезе 3 месяца. Лечилась самостоятельно, без эффекта. Последняя смена повязки - за неделю до госпитализации. При поступлении: состояние удовлетворительное; ЧСС - 92 удара в 1 мин., АД - 180/100 мм рт. ст. В крови: лейкоцитов - 10,6-109/л, СОЭ - 19 мм в час, ПТИ - 90%. Локальный статус: язва на внутренней поверхности нижней трети левой голени размерами 7x4 см, с неровными краями, гнойным отделяемым и явлениями дерматита вокруг. При бактериологическом исследовании отделяемого из язвы выделен Peptostreptococcus anaerobius в ассоциации с Candida albicans, S.epidermidis, S.capitis. Фотография 1.
Клинико-микробиологические аспекты течения венозных трофических язв нижних конечностей
Установлено, что клиника хирургических заболеваний, в развитии которых играют роль микроорганизмы, зависит от их биологических свойств (Фельдман С.З. и соавт., 2003; Prokesova L. et al., 1995). Известно, что микроорганизмы с вирулентными свойствами определяют остроту процесса, а с перси-стентными - склонность его к хронизации (Райцелис И.В., 2000). Показано, что чем выше антилизоцимная активность у выделенных микроорганизмов, тем больше опасность развития гнойных осложнений при открытых переломах костей (Сафронов А.А., Желтова В.И., 1990). У больных холециститом оказалось возможным прогнозирование тяжелого течения заболевания и возникновение местных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений по персистентным характеристикам выделенных возбудителей (Швецов С.А., 1994).
Высокий уровень бактериальной обсемененности очагов хирургической инфекции, видовое разнообразие возбудителей и высокие значения их биологических свойств (антибиотикорезистентность, антилизоцимная активность и способность к инактивации бактерицидной активности сыворотки крови) способствуют увеличению продолжительности течения острой хирургической инфекции мягких тканей и возникновению в ходе заболевания гнойно-септических осложнений (Фадеев СБ., 1998). Также установлена взаимосвязь между длительностью течения постинъекционных абсцессов и способностью S.aureus к инактивации факторов естественной резистентности - АКА, АИА (Курлаев П.П., 2001).
Выявленная зависимость между степенью выраженности патогенных свойств возбудителя и тяжестью течения острых нагноительных процессов лёгких и плевры позволила расширить представление о роли микробного фактора в патогенезе заболеваний, обосновать дополнительный критерий в диагностике неблагоприятного течения болезни и при подборе адекватного лечения (Абрамзон О.М., 2004).
В.А. Долговым (2006) обоснованы подходы к эффективной комплексной терапии обострения хронического гнойного мезотимпанита под контролем состава микрофлоры и биологических свойств микроорганизмов в барабанной полости среднего уха. На основании данных о биологических характеристиках у представителей микрофлоры носовой полости, мигрирующих в среднее ухо, разработаны критерии прогнозирования возможного развития острого среднего отита у лиц с патологией верхних дыхательных путей, выявления группы риска по заболеванию отитом и определены ранние сроки проведения мирингопла-стики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости.
На значение высокого уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori при развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни указывает О.Б. Дронова (2008).
Е.В. Малицкой (2007) выявлены различия видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей (абсцессов и флегмон), изучены факторы персистенции (АКА и АЛА) у выделенных возбудителей и установлены их высокие значения у штаммов, изолированных при осложненном течении. Полученные данные использованы при разработке способа прогнозирования осложненного течения флегмон мягких тканей.
Выполненное СВ. Кретининым (2008) исследование по изучению экспериментального сепсиса открывает перспективы для понимания механизмов персистенции бактериальных агентов, как в локальных воспалительных очагах, так и при генерализованной инфекции, что имеет существенное значение для гнойной хирургии.
Используя наличие и уровень биологических свойств бактериальных патогенов, авторы создавали математическую модель прогнозирования тяжести течения различных заболеваний (Кремлёва Е.А., 2000; Курлаев П.П., 2001; Абрамзон О.М., 2004). А.В. Гавриленко и соавт. (2008) указывают, что обследование больных с ВТЯНК должно быть направлено на составление прогноза заболевания и выявление перспективы закрытия язвенного дефекта, для определения программ лечения «минимум» и «максимум».
В связи с вышеизложенным, для определения возможности прогнозирования течения ВТЯНК, нами были изучены биологические свойства, в том числе факторы персистенции, у выделенных микроорганизмов.
При проведении сравнительного анализа уровня экспрессии персистент-ных свойств у наиболее часто выделяемого микроорганизма - S.aureus установлено, что среднее значение антилизоцимного признака составило 0,6±0,2 мкг/мл-едОП у штаммов, выделенных в монокультуре и 0,3±0,2 мкг/мл-едОП у штаммов, выделенных в ассоциации с другими микроорганизмами. Аналогичные данные были получены при оценке антикомплементарной активности у выделенных штаммов бактерий. Среднее значение признака у золотистых стафилококков, выделенных в монокультуре, составило 31 ,2±0,7 антиЛЕКхЮ6, тогда как в ассоциациях - 21,5±0,9 антиЛЕКхЮ6 (р 0,01). Исследование способности S.aureus к инактивации карнозипа показало, что у штаммов, выделенных в монокультуре, этот признак составлял 2,21±0,3 мг/мл, тогда как у золотистых стафилококков, выделенных в ассоциации, - 2,63±0,2 мг/мл.
При проведении сравнительного анализа уровня экспрессии персистент-ных свойств у микроорганизмов, выделенных как в монокультуре, так и ассоциации установлено, что у коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных в монокультуре, средние значения АЛА, АКА и АКрА составили 0,9±0,2 мкг/мл-едОП, 36,б±0,2 антиЛЕКхЮ и 2,0±0,1 мкг/мл, тогда как средний уровень выраженности признаков у штаммов, выделенных в ассоциациях, составил 0,7±0,1 мкг/мл-едОП, 21,0±0,2 антиЛЕКхЮ6 (р 0,05) и 1,5±0,2мкг/мл соответственно.
![Особенности течения хронического генерализованного пародонтита и его коррекция озоно-ультразвуковым методом [Электронный ресурс]](/i/i/4454/194709.png "Особенности течения хронического генерализованного пародонтита и его коррекция озоно-ультразвуковым методом [Электронный ресурс] Тархова Наталья Юрьевна")
![Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4474/198793.png "Клинико-функциональные особенности нейроциркуляторной дистонии у лиц молодого возраста и некоторые методы ее коррекции [Электронный ресурс] Зязин Сергей Васильевич")
