Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности основных сердечно-сосудистых факторов риска у женщин (обзор литературы) 13-33
1.1 Эпидемиологические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний у женщин : 13-15
1.2. Вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин 15-33
1.2.1. Классические факторы риска, влияющие на прогноз у больных инфарктом миокарда 17 - 23
1.2.2. Социальные факторы риска, влияющие на прогноз у больных инфарктом миокарда 24-26
1.2.3. Психологические факторы риска, влияющие на прогноз у больных инфарктом миокарда 26-34
Глава 2. Материал и методы исследования 35-55
2.1. Клиническая характеристика больных 35 - 46
2.2. Методы исследования 46 - 54
2.2.1. Электрокардиография в 12 отведениях 48
2.2.2. Оценка дисперсии интервала QT 48
2.2.3. Суточное мониторирование ЭКГ (по Holter) 48-49
2.2.4. Эхокардиография 49 - 50
2.2.5. Велоэргометрия 50
2.2.6. Определение уровня холестерина в крови 50
2.2.7. Шкала оценки депрессии Балашовой 50
2.2.8. Шкалы оценки личностной и реактивной тревожности Спилбергера - Ханина 51
2.2.9. Госпитальная шкала оценки депрессии и тревожности (HADS) 51
2.2.10. Опросник депрессии Бека (BDI) 52
2.2.11. Анкета оценки качества жизни ВКНЦ АМН ССС 52
2.2.12. Опросник Дженкинса для определения типа коронарного поведения 52
2.2.13. Определение биологического возраста методом В.П. Войтенко с соавторами 53
2.2.14. Анализ точности диагностических методов 53-54
2.2.15. Статистическая обработка материала 54 - 55
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 56-135
3.1. Особенности острого инфаркта миокарда у женщин 56-72
3.1.1. Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин 56- 67
3.1.2. Особенности ведения женщин с острым инфарктом миокарда 67-72
3.2. Психологическая характеристика женщин с острым инфарктом миокарда 72 - 114
3.2.1. Оценка клинической и прогностической значимости депрессивного синдрома у женщин с острым инфарктом миокарда 72 - 83
3.2.2. Оценка клинической и прогностической значимости уровня тревожности у женщин с острым инфарктом миокарда 83-95
3.2.3. Оценка клинической и прогностической значимости типа коронарного поведения у женщин с острым инфарктом миокарда 95 - 103
3.2.4. Оценка клинической и прогностической значимости биологического возраста у женщин с острым инфарктом миокарда 103 - 110
3.2.5. Комплексная оценка прогноза у женщин с острым инфарктом миокарда с использованием показателей клинического и психоэмоционального статуса 110-112
3.2.6 Оценка качества жизни и причин его снижения у женщин с острым инфарктом миокарда 112 - 114
3.3. Эффективность поведенческих реабилитационных программ у пациентов с острым инфарктом миокарда разного пола 115 - 135
3.3.1. Эффективность поведенческих реабилитационных программ у женщин с острым инфарктом миокарда 115 - 124
3.3.2. Сравнительная эффективность поведенческих реабилитационных программ у пациентов с острым инфарктом миокарда разного пола 124-135
Заключение 136-147
Выводы 148-149
Практические рекомендации 150
Список литературы 151-181
- Классические факторы риска, влияющие на прогноз у больных инфарктом миокарда
- Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин
- Оценка клинической и прогностической значимости типа коронарного поведения у женщин с острым инфарктом миокарда
- Сравнительная эффективность поведенческих реабилитационных программ у пациентов с острым инфарктом миокарда разного пола
Классические факторы риска, влияющие на прогноз у больных инфарктом миокарда
Факторы риска - особенности организма, внешние воздействия и/или их взаимодействия, приводящие к увеличению возможности возникновения заболевания, его прогрессирования и неблагоприятного исхода [66]. В настоящее время известны сотни факторов, в той или иной степени определяющих уровень здоровья человека. Согласно результатам исследования INTERHEART [266, 267] факторами, определяющими риск ИМ в разных географических регионах, в этнических группах, у мужчин и женщин, у молодых и пожилых, являются курение, патологическое соотношение аполипопротеинов В/А1, сахарный диабет, артериальная гипертония (АГ), абдоминальное ожирение, психосоциальные факторы (стресс, депрессия (Д)), низкая физическая активность, несоблюдение диеты и злоупотребление алкоголем. Вместе эти факторы ответственны за возникновение более, чем 90% ИМ. Наличие хотя бы одного из этих факторов риска у лиц со стенокардией и без ИМ почти вдвое увеличивает общую смертность и почти втрое - смертность от ССЗ по сравнению с больными без факторов риска [73]. Соответственно, во всем мире подходы к профилактике ИБС могут основываться на одинаковых принципах. Модификация уже известных факторов сердечно-сосудистого риска потенциально способна предупредить большинство случаев преждевременных ИМ [266, 267].
Известно, что главенствующими факторами риска развития и прогрессирования атеросклеротического поражения сосудов являются гиперхолестеринемия и дислипидемия [249, 124]. У мужчин и женщин существуют определенные различия в темпах прироста уровня холестерина (ХС) в различные возрастные периоды [252]. Показано, что с возрастом концентрация холестерина в плазме крови увеличивается, причем до 55 лет она выше у мужчин, а в более старшем возрасте - у женщин [30]. В 60 лет уровень общего ХС плазмы крови у женщин выше в 1,5 раза, чем.в 30-летнем возрасте, также возрастает и уровень ХС липопротеидов низкой плотности, тогда как динамика возрастных изменений концентрации ХС липопротеидов высокой плотности выражена незначительно [И]. Уровень триглицеридов у лиц обоего пола в возрасте 65 лет фактически одинаков [15]. Предполагают, что одной из ведущих причин возрастных изменений липидного обмена у женщин является гипоэстрогения [92].
До сих пор дискутируется вопрос о влиянии высокого уровня холестерина на общую смертность мужчин и женщин [248]. В одних исследованиях показана прямая зависимость между этими показателями у лиц обоего пола [168], тогда как в других - продемонстрировано отсутствие подобной корреляции у женщин [249]. Однако доказано, что высокий уровень триглицеридов и низкий - холестерина липопротеидов высокой плотности являются независимыми предикторами кардиальной смерти как у мужчин, так и у женщин [162]. Таким образом, если среди здоровых женщин высокий уровень ХС не является однозначным предиктором кардиальной и общей смертности, то при наличии ИБС у женщин высокий уровень атерогенности крови ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в большей степени, чем у мужчин, особенно в пожилом возрасте [96].
Особенностью организма женщин является и то, что в ответ на диету, богатую насыщенными жирами, у них развивается повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности [160]. Кроме этого во многих обществах именно женщины потребляют больше фруктов и овощей, которые содержат фолиевую кислоту, снижающую уровень гипергомоцистеинемии, способствующей развитию ИБС [13, 160]. Эти особенности необходимо учитывать при составлении диеты, рекомендуемой женщинам в постинфарктном периоде [13]. При этом эффективность одной диеты в отношении снижения повторных коронарных событий у женщин составляет 30 -70% [238].
Другим не менее важным фактором риска ИБС является артериальная гипертензия [30, 156]. До 55-летнего возраста АГ больше распространена у мужчин [30], однако в дальнейшем количество женщин с этим заболеванием стремительно увеличивается [83, 217]. Среди женщин, принимающих оральные контрацептивы, частота развития АГ возрастает в 2 - 3 раза по сравнению с их ровесницами, не использующими такие средства [189]. По данным литературы [224], во всех возрастных группах систолическое, диастолическое и среднее АД у женщин ниже, чем у мужчин, что объясняется меньшим ростом женщин, большей частотой сокращений сердца, более короткой диастолой, низким ударным объемом [83, 260]. При анализе зависимости смертности при ИБС от уровня артериального давления у мужчин и женщин выяснилось, что если у мужчин связь уровня АД со смертностью не является статистически достоверной [173], то у женщин артериальная гипертензия является независимым фактором риска смертельного исхода ИБС, особо значимым в пожилом возрасте [30, 252]. Вместе с тем имеются данные и о том, что снижение систолического АД у мужчин и женщин, страдающих ИБС, дает одинаковый положительный эффект в отношении смертности от ИБС [30]. Так, показано, что среднее снижение АД в популяции на 5 - 6 мм рт. ст. уменьшает заболеваемость ИБС на 35-40% [255].
В лечении АГ также необходимо учитывать половые особенности пациентов. Так, показана большая эффективность антагонистов кальция в снижении АД и профилактике сердечно-сосудистых осложнений у женщин по сравнению с мужчинами [141, 260].
Одним из наиболее сильных предикторов сердечно-сосудистой смертности у женщин как в пременопаузальном, так и в постменопаузальном периодах является сахарный диабет [81, 145]. Имеются данные о том, что у женщин с СД риск развития ИБС возрастает в 4 раза, тогда как у мужчин - лишь в 2 раза [63, 200, 226]. При этом протективное для сердечно-сосудистой системы действие женских половых гормонов оказывается негативным по отношению к течению СД у женщин в пременопаузе [226] Таким образом, наличие СД нивелирует преимущества, которым обладают женщины до менопаузы в сравнении с мужчинами с точки зрения развития ИБС, и практически выравнивает риск [271]. В связи с этим необходимость адекватной коррекции углеводных нарушений у женщин не вызывает сомнений.
Следующим важным фактором риска развития и прогрессирования ИБС является избыточная масса тела [116], способствующая сокращению жизни [88]. Риск ИБС у женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 29 в 3-4 раза выше, чем у женщин с идеальной массой тела [30, 244]. В то же время этому фактору риска зачастую уделяется гораздо меньше внимания, чем другим ФР - курению, АГ, гиперхолестеринемии [88]. Несмотря на многолетнее изучение этой проблемы, снижение избыточной массы тела до сих пор представляет собой сложную задачу для врача и пациента, особенно при длительно существующем ожирении и наличии сопутствующей патологии, в частности, ИБС. Даже в случаях достигнутого уменьшения жироотложения многие больные возвращаются к привычному стереотипу поведения, питания, что в итоге приводит к восстановлению первоначальной массы тела [246].
Это обстоятельство заставляет обратить внимание на психологические особенности больных ИБС с избыточным жироотложением. Не вызывает сомнения тот факт, что нормализация массы тела не может быть достигнута без модификации образа жизни, а готовность пациента изменить свои привычки непосредственно связана с его психологическим статусом [134]. Кроме того, давно отмечено, что экзогенное ожирение, как правило, возникает на основе систематического переедания в ситуациях неуверенности, тревоги, отчаяния, когда еда служит как бы "заменителем неисполнившихся желаний" [8] и часто сочетается с психологическими нарушениями (депрессией, тревожностью) [161, 218]. Установлено, что при снижении избыточной массы тела уменьшается выраженность дислипидемии, при наличии артериальной гипертензии снижается АД, повышается толерантность к физической нагрузке (ТФН), улучшается настроение больного [30]. Вместе с тем понижение массы тела относительно нормы сокращает жизнь женщины в большей степени, чем у мужчин, -соответственно, на 9,9 и 5,9 лет [43].
Особенности течения острого инфаркта миокарда у женщин
Основной задачей настоящего раздела исследования явился анализ половых особенностей возрастной структуры больных ИМ, различий в клинической картине заболевания, а также характера и частоты выявления основных факторов сердечно-сосудистого риска.
При анализе распределения поступающих больных с ИМ по возрастам выяснилось, что у мужчин ИМ регистрируется, начиная с 30 лет, пик встречаемости приходится на возрастной период в 40 - 50 лет (рис.4); тогда как у женщин ИМ регистрируется на 10 лет позже, что соответствует данным литературы [102, 172, 258], и, постепенно увеличиваясь, показатель достигает максимума в возрасте 70 - 80 лет [27, 61, 230] (рис.5).
При анализе различий в частоте выявления основных факторов сердечнососудистого риска и особенностей анамнеза выяснилось, что у женщин достоверно чаще выявлялась предшествовавшая инфаркту миокарда стенокардия, однако это различие нивелировалось после стандартизации обследованных пациентов по возрасту, тогда как различие в частоте курения (у мужчин - чаще), артериальной гипертензии, перенесенных ОНМК, сахарном диабете 2 типа, отягощенной наследственности по ИБС и АГ, ожирении (у женщин - чаще) сохранялось (табл.7). Так, индекс Кетле у женщин составил 29,4±0,3, а - 5,2 кг/м , у мужчин - 26,9±0,2, о - 3,8 кг/м , р 0,001 (в усредненных по возрасту группах - 29,6±0,4, а - 5,0 кг/м2 и 26,8±0,3, а - 3,9 кг/м соответственно, р 0,001). Различий в количестве перенесенных в анамнезе ИМ между мужчинами и женщинами не было. Подобное распределение сердечно-сосудистых ФР у пациентов с ИМ разного пола представлено и в других исследованиях [3, 130, 172, 175, 201, 240].
Уровень общего холестерина оказался достоверно выше у женщин, составив 6,1±0,1, с - 1,3 ммоль/л против 5,4±0,1, а - 1,2 ммоль/л у мужчин (показатели усредненных по возрасту групп - соответственно 6,2±0,1, сг - 1,3 ммоль/л против 5,5±0,1, с - 1,2 ммоль/л), тогда как остальные показатели липидного профиля достоверно не различались у пациентов разного пола.
У 169 (41,4%) женщин развитию ИМ предшествовала прогрессирующая или впервые возникшая стенокардия, среди них 12 поступили в стационар с диагнозом нестабильной стенокардии и впоследствии были переведены в отделение острой коронарной патологии с ИМ. У 239 (58,6%) женщин ИМ развился остро. В то же время среди мужчин достоверно (р 0,001) чаще (у 435 (78,8%) пациентов) ИМ развивался без предшествующего прогрессирования ИБС. Достоверные различия (р 0,05) в развитии предшествующей нестабильной стенокардии сохранялись и после стандартизации, и она выявлена, соответственно, у 395 женщин и 316 мужчин. Длительность предшествующего эпизода нестабильной стенокардии достоверно (р=0,023) преобладала у женщин (4,2±0,5, о - 1,3 дней против 2,8±0,3, о - 0,6 дней у мужчин), но практически нивелировалась в группах, уравненных по возрасту (4,3±0,7, а - 1,2 дня у женщин и 3,2±0,4, а - 1,0 дня у мужчин).
Далее выяснилось, что женщины с ИМ позже поступали в стационар. Так, время, прошедшее после начала болевого синдрома до поступления в стационар, у женщин составило 52,3±5,0, а - 17,0 ч, а у мужчин - 38,7±4,2, а - 12,2 ч (р=0,039); в группах пациентов, уравненных по возрасту, эти показатели составили 55,7±6,8, а- 14,9 и 39,7±4,7, а- 12,8 ч, соответственно (р=0,048). В других исследованиях также продемонстрировано, что для пациентов женского пола и старшего возраста характерно промедление за обращением за медицинской помощью [67, 163, 240]. Вместе с тем число пациентов с поздним обращением, отказом от госпитализации и трудностями в диагностике ИМ у мужчин и женщин не различалось (табл.8). Но, как показало исследование голландских врачей [215] и исследование MITRA [136], основной причиной удлинения догоспитального периода являлись трудности диагностики ИМ у женщин [163]. Одним из возможных объяснений данных, полученных в настоящем исследовании, представляется более низкая информированность женщин о возможности развития ИМ по сравнению с мужчинами, что было, в свою очередь, выявлено в Датском исследовании [198]. Н. Tunstall-Pedoe с соавторами (1997) отмечали также, что при развитии длительного болевого синдрома женщины предпочитают обращаться к участковому врачу в поликлинику, что увеличивает время доставки их в стационар, тогда как мужчины используют чаще вызов бригады скорой медицинской помощи [242].
При анализе характера болевого синдрома по шкале Borg различий в интенсивности не было: средние показатели составили у женщин 8,8±0,3, а -0,3, у мужчин - 8,5±0,2, а - 0,2 балла (в уравненных по возрасту группах: 8,4±0,4, а - 2,2 и 8,3±0,2, а - 2,2 балла, соответственно). Иррадиация боли регистрировалась одинаково часто у женщин и мужчин.
Ранее отмечалось, что достоверных различий в клинике ИМ у пациентов разного пола нет [46], особенности прослеживаются только у молодых женщин с сохраненной менструальной функцией: у них чаще развивается атипичный болевой синдром [163].
Так, в нашем исследовании основные различия появились только после стандартизации: у мужчин достоверно чаще, чем у женщин, встречался безболевой вариант начала ИМ, жгучие боли. У женщин достоверно чаще встречались боли в прекардиальной области. Для мужчин более характерной по локализации оказалась типичная загрудинная боль, а также чаще, чем у женщин, встречалась правосторонняя локализация болевого синдрома (табл.9). При проведении метаанализа двенадцати крупных многоцентровых исследований было показано, что проявления болевого синдрома и сопутствующих симптомов при ИМ у мужчин и женщин идентичны, незначительно различаясь в частоте выявления [108], что не соответствует данным, полученным настоящей работе.
Провоцирующим фактором развития стенокардии у мужчин достоверно чаще являлась физическая нагрузка, тогда как у женщин - эмоциональный стресс (см. табл. 9). Данные факты подтверждают и другие исследования [222].
После стандартизации по возрасту установлено, что для женщин более характерен инфаркт миокарда без зубца Q передней локализации, для мужчин -задний ИМ с зубцом Q, часто с поражением правого желудочка. Полученные данные подтверждают другие исследования [216].
Учитывая несопоставимость характеристик инфаркта миокарда различной глубины поражения, далее для сравнения частоты осложнений отдельно рассматривали пациентов с ИМ с зубцом Q и без зубца Q.
Оценка клинической и прогностической значимости типа коронарного поведения у женщин с острым инфарктом миокарда
Известно, что одним из важных условий, определяющих риск развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, являются определенные психофизиологические и личностные характеристики человека [86, 169].
Суждения о роли типа коронарного поведения А в возникновении и развитии ИБС и ИМ все еще противоречивы. Ранее была показана связь типа А с заболеваемостью ИБС и коронарной смертностью [21, 177, 184, 242]. Однако в последующем ни одно из 5 проспективных исследований, в которых оценивалась прогностическая роль типа А, не показало значимости этого типа поведения для повышения риска ИБС [137, 177]. В 22-летнем проспективном исследовании [205] даже были выявлены преимущества этого типа в плане выживаемости при острых эпизодах ИМ. Существуют также данные о том, что тип коронарного поведения у женщин не является определяющим в развитии и прогрессировании ИБС, и даже может защищать от конечных коронарных событий [242].
Единичные зарубежные исследования свидетельствуют о высокой эффективности мероприятий, корригирующих тип коронарного поведения больных ИБС мужского пола для улучшения прогноза [123, 146, 149, 261]. Подобные исследования среди женщин не проводились.
В настоящем исследовании 59 (49,2%) пациенток согласно опроснику Дженкинса были отнесены к типу коронарного поведения А, столько же к типу АБ и только 2 (1,7%) пациентки - к типу коронарного поведения Б. У мужчин в подостром периоде лишь в 54 (54%) случаях регистрировался тип коронарного поведения А, р=0,6 (рис.38), тогда как, по данным литературы, у больных ИМ мужского пола преимущественно регистрируется тип А [58, 71].
В связи с малым количеством пациенток, относящихся к типу поведения Б, они были объединены с пациентками типа АБ.
Различий по возрасту (65,7+1,4 (а - 10,7) лет у представительниц типа А и 67,5+1,2 (а — 8,9) лет у представительниц типа АБ) выявлено не было. Обращает внимание на себя факт принадлежности руководителей среднего звена исключительно к коронарному типу поведения А (табл.26), тогда как среди руководителей мужского пола, по данным литературы, в равной степени встречаются представители типа поведения А и АБ [34].
При этом следует отметить, что средний балл типа коронарного поведения в подостром периоде ИМ у пациенток - руководителей среднего звена был достоверно ниже такового у представительниц рабочих профессий и пенсионерок (рис.15), тогда как через год после ИМ средний балл типа поведения пациенток, занимающих руководящие должности, увеличился и стал достоверно превышать таковой у служащих, что также подтверждает приводимый ранее факт наличия феномена «динамики поведенческих черт» [4] (см. рис.13).
При анализе взаимосвязи основных факторов риска и типа коронарного поведения выявлено, что курящих среди лиц типа поведения А было больше, чем среди лиц типа АБ: 6 из 7 куривших относились к типу А. Это подтверждает ранее высказанное мнение о сходстве «конституции курильщика» с «коронарным типом личности» у женщин [4, 5]. Тогда как, по данным литературы, среди курящих мужчин преобладают представители типа коронарного поведения АБ [5, 34]. При этом средний балл типа коронарного поведения для куривших пациенток оказался достоверно (р=0,02) ниже, чем у некуривших как в подостром периоде ИМ, так и через год после ИМ (р 0,001) (рис.16). Кроме того следует отметить, что чем дольше пациентки курили, тем более низкий регистрировался средний балл типа коронарного поведения (г=-0,33, р=0,002). Обе пациентки с коронарным типом Б не курили. п 50 40 30 20 10 курение
При анализе взаимосвязи типа коронарного поведения с другими факторами сердечно-сосудистого риска в подостром периоде ИМ достоверных различий выявлено не было (табл.27, рис.16). Тогда как на годовом этапе у пациенток с отягощенной наследственностью по ИБС увеличился средний балл типа коронарного поведения и стал достоверно (р=0,03) превышать таковой у пациенток без отягощенной наследственности по ИБС.
Далее в настоящем исследовании оценена взаимосвязь между средним баллом типа коронарного поведения и классом тяжести ИМ (рис.17). Достоверных различий по среднему баллу типа коронарного поведения у пациенток с различным классом тяжести ИМ выявлено не было. Тем не менее у пациенток типа коронарного поведения АБ достоверно (р=0,012) чаще встречался ИМ передней локализации: 46 (38,3%) пациенток типа коронарного поведения АБ по сравнению с 10 (8,3%) пациентками типа коронарного поведения А.
Кроме того, оценивалось наличие у обследуемых пациенток с ИМ взаимосвязи среднего балла типа коронарного поведения в подостром периоде и через год после развития ИМ с наличием осложнений, а также «конечных точек» в подостром периоде. Однако во все сроки обследования не выявлено различий в среднем балле типа коронарного поведения между пациентками, имевшими и не имевшими различные типы осложнений и «конечные точки» (табл.28).
Таким образом, можно думать, что тип коронарного поведения А не оказывает значительного влияния на течение ИМ и постинфарктного периода у женщин. Тогда как известно, что у мужчин тип коронарного поведения А является одним из факторов, утяжеляющих течение ИМ [34, 129]. і 65
Далее в настоящем исследовании была проанализирована взаимосвязь типа коронарного поведения с другими психоэмоциональными характеристиками. Было выявлено, что у пациенток типа коронарного поведения А как в подостром периоде ИМ, так и через год после ИМ достоверно чаще регистрировалась тревожность, определяемая шкалой HADS (рис.18). Это подтверждается и умеренной обратной корреляционной зависимостью типа коронарного поведения и тревожности, определяемой шкалой HADS: г=-0,37 (р 0,001) в подостром периоде ИМ и г=-0,38 (р 0,001) через год после ИМ. У мужчин с ИМ, по данным Н.Б. Лебедевой (2001), также отмечается высокая корреляционная зависимость типа коронарного поведения и тревожности [34], тогда как М. Friedman и Н. Rosenman, основоположники концепции поведенческого коронарного типа, были убеждены, что тревожность не является существенным элементом типа коронарного поведения А [123].
Индекс биологического возраста у пациентов разного типа коронарного поведения не отличался ни в подостром периоде ИМ, ни через год после ИМ, составив 0,90±0,02 (а - 0,14) у пациенток с типом поведения А и 0,92±0,02 (а - 0,15) у пациенток с типом поведения АБ на 5 - 7 сутки ИМ и 0,88±0,02 (а -0,13) и 0,90+0,02 (о - 0,13), соответственно, через год после ИМ, тогда как известно, что у мужчин типа коронарного поведения А отмечается большая степень «постарения», чем у лиц типа коронарного поведения АБ [21].
Также следует отметить, что качество жизни пациенток типа коронарного поведения А в подостром периоде ИМ оказался достоверно (р=0,001) ниже качества жизни пациенток типа коронарного поведения АБ (-17,2+0,6 (о -4,4) против - 14,2±0,6 (а - 4,8), соответственно), что подтверждается и умеренной прямой корреляционной связью между типом коронарного поведения и качеством жизни (г=0,33, р=Ю,002).
Далее оценены прогностические индексы для выявления типа коронарного поведения А на 5 - 7 сутки ИМ в отношении риска развития «конечных точек» в течение года после развития ИМ. Из таблицы 29 видно, что отмечается высокая прогностическая ценность отрицательного результата типа А в отношении развития смерти, повторного инфаркта миокарда и прогрессирования стенокардии.
Сравнительная эффективность поведенческих реабилитационных программ у пациентов с острым инфарктом миокарда разного пола
Необходимость и эффективность комплексной реабилитационной программы по вторичной профилактике ССЗ у мужчин не вызывает сомнений [89, 179, 196]. В настоящем исследовании проведена оценка эффективности поведенческой реабилитационной программы у женщин в сравнении с мужчинами. В таблице 36 представлены данные о клинической эффективности реабилитационной программы у пациентов мужского пола групп коррекции и контроля, которые исходно не различались по возрасту, факторам сердечно-сосудистого риска и степени тяжести ИМ (табл.5,6). Установлено, что группа больных мужского пола, посещавшая занятия Коронарного клуба, в целом, отличалась более благоприятным течением постинфарктного периода по сравнению с контрольной группой (рис.33), но достоверные различия достигнуты только по двум критериям - числу пациентов со стенокардией высоких функциональных классов и количеству госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий (см. табл.36). При этом у женщин достоверные различия были зарегистрированы по пяти показателям (табл.34).
Интересен тот факт, что у женщин контрольной группы постинфарктный период протекал менее благоприятно, чем у мужчин контрольной группы (см. табл.34,36, рис.33).
Так, у женщин контрольной группы по сравнению с мужчинами контрольной группы чаще наблюдались эпизоды прогрессирования стенокардии и повторные госпитализации (р 0,05), что подтверждает данные о том, что естественное течение постинфарктного периода у женщин протекает тяжелее, чем у мужчин [132, 221]. Тогда как комплексная реабилитация улучшила прогноз в обеих группах воздействия, что подтверждает немногочисленные исследования, проводимые у представителей разного пола [89, 196].
Далее оценивалось влияние реабилитационной программы на психологический статус пациентов. Достоверных различий в психологической характеристике мужчин группы коррекции и контрольной группы на 5 - 7 сутки ИМ не было, как и у женщин (табл.37). При этом у женщин регистрировался более неблагоприятный психологический фон: наблюдались достоверно (все показатели р 0,01) более высокие уровни депрессии, личностной и реактивной тревожности, хуже качество жизни (рис.34). Это подтверждает и данные литературы [24, 220, 222]. При этом индекс БВ у мужчин был выше: 1,02±0,02, а - 0,10 по сравнению с 0,91 ±0,01, а-0,14 у женщин, р 0,001.
При анализе результатов психологического статуса у мужчин, посещавших занятия Коронарного клуба, полученных через год после ИМ, достоверно уменьшились показатели ЛТ, повысился средний балл типа коронарного поведения, при этом указанные показатели оказались достоверно лучше соответствующих показателей пациентов контрольной группы (см. табл.37). Несмотря на это пациенты группы коррекции продолжали достоверно «стареть».
У женщин обеих групп через год после ИМ сохранились достоверно (все показатели р 0,004) более высокие показатели депрессии, ЛТ, РТ, типа коронарного поведения, чем у мужчин независимо от реабилитационной группы. Биологический возраст и ИБВ у женщин через год после ИМ оставались достоверно (р 0,001) ниже, чем у мужчин.
В подостром периоде ИМ только у 4 (4%) пациентов мужского пола регистрировалась депрессия легкой степени (шкала Балашовой), которая через год после ИМ не регистрировалась. Тогда как среди женщин депрессия встречалась достоверно чаще (р 0,001): у 28 пациенток (23,3%) - легкой степени и у одной (0,8%) - умеренной степени. На годовом этапе количество пациенток с легкой депрессией уменьшилось до 11 (10,2%) (рис.35).
На 5 - 7 сутки после развития ИМ практически у половины пациентов мужского пола наблюдалась низкая РТ, у половины - умеренная РТ. Высокая РТ регистрировалась лишь у 2 (2%) пациентов. Тогда как у женщин низкая РТ регистрировалась в 10% случаев, у двух третей женщин наблюдалась умеренная РТ, а почти у трети пациенток - высокая РТ. Следует отметить тот факт, что на годовом этапе 80% пациентов мужского пола, не посещавших Коронарный клуб, имели низкую РТ, но достоверных изменений среднего балла РТ не произошло (рис.36).
При анализе показателя ЛТ выяснилось, что у мужчин на 5 - 7 сутки у двух третей пациентов наблюдалась высокая ЛТ, у трети - умеренная ЛТ. На годовом этапе среди мужчин появились пациенты с низкой ЛТ, что ярко выражено в группе коррекции. Тогда как у женщин и в подостром периоде, и через год после ИМ преобладали пациентки с высокой ЛТ. Низкая ЛТ зарегистрирована не была (рис.37).
В подостром периоде ИМ половина пациентов в каждой из четырех групп относилась к типу поведения А, половина - к типу поведения АБ. При этом у женщин в каждой группе было зарегистрировано еще и по одному пациенту с типом поведения Б. На годовом этапе в женской группе коррекции число пациентов с типом поведения Б увеличилось до 6 человек (7,2%), в остальных группах пациентов с типом поведения Б не было зарегистрировано (рис.38). При этом к годовому этапу средний балл достоверно увеличился в группах коррекции (р 0,02), оставшись практически неизменным в контрольных группах.
На 5 - 7 сутки ИМ у большинства женщин должный биологический возраст превышал истинный БВ в отличие от мужчин (р 0,0001). На годовом этапе это различие сохранилось, при этом в женской группе коррекции пациентки продолжали достоверно (р 0,0001) «молодеть», тогда как в остальных группах пациенты «старели», что особенно было выражено в мужской группе коррекции (рис.39).
Уровень качества жизни в подостром периоде ИМ был достоверно ниже у женщин (р=0,002), что подтверждает данные литературы [106]. Через год после развития ИМ в женской группе коррекции достоверно (р 0,001) улучшилось качество жизни, тогда как в обеих контрольных группах -достоверно ухудшилось (р 0,02) (рис.40).
Таким образом, ответ мужчин и женщин на психологическое воздействие оказался неоднозначным. С одной стороны, женщины группы коррекции реагировали на проводимые мероприятия изменениями своего психологического статуса, с другой стороны, психологический профиль женщин на годовом этапе остался все равно менее благоприятным, чем у мужчин. В связи с этим можно сделать вывод, что для улучшения психофизиологических характеристик у женщин требуется более длительное воздействие.
