Введение к работе
Актуальность работы определяется возрастающей частотой и неблагоприятным прогнозом инфаркта миокарда (ИМ) у женщин. Смертность больных женского пола в течение первого года после острых коронарных событий, завершившихся развитием некроза миокарда, в 1,5 раза превышает смертность мужчин и составляет около 30% по опубликованным данным Американской ассоциации сердца в 2009 году. В России по результатам анализа регистра острых коронарных синдромов 2007 года этот показатель составляет у женщин 44%, у мужчин -28%. К сожалению, внедрение инвазивных методов, направленных на реваскуляризацию миокарда при острых коронарных синдромах и плановом лечении ишемической болезни сердца у женщин, не дали ожидаемого результата по снижению госпитальной и постгоспитальной летальности (Гиляревский СР., 2006; Куимов А.Д., 2006). Это объясняется особенностями коронарного кровоснабжения у женщин, при котором нередко выполнение ангиопластики и стентирования технически затруднено, что диктует необходимость выработки эффективных терапевтических стратегий, направленных на улучшение прогноза при развитии ИМ у женщин (Folsom A.R., Rosamond W.D., 2000).
В настоящее время большие надежды связываются с ранним назначением ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), обладающих высокой тропностью к тканевому миокардиальному АПФ. Зофеноприл считается приоритетным в сдерживании патологического ремоделирования левого желудочка в постинфарктный период, его эффективность доказана в крупном рандомизированном исследовании SMILE, в котором показано, что применение зофеноприла снижает смертность при ИМ на 90% при назначении в первые 24 часа ИМ и на 56% при назначении в первые 48 часов ИМ (Borghi С. et al., 2008), однако его применение ограничено у больных с патологией печени, в том числе при стеатогепатозе, сопровождающем, как правило, клинические формы ожирения и сахарный диабет 2 типа, а также при возрастных изменениях печени. В этих ситуациях представляется более целесообразным применение не метаболизирующегося в печени гидрофильного ИАПФ лизиноприла.
Существует необходимость определения критериев выбора ИАПФ в лечении острого ИМ, в том числе и в селективных группах больных женского пола среднего и пожилого возраста с учетом комор-бидности, особенностей клинического течения и ремоделирования сердца в постинфарктном периоде.
Цель исследования
Оптимизация диагностики и повышение эффективности лечения инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп.
Задачи исследования
-
Оценить преморбидный фон развития инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста: распределение факторов риска, уровень суммарного сердечно-сосудистого риска, структуру сопутствующих заболеваний.
-
Изучить клиническое течение и частоту осложнений инфаркта миокарда у женщин разных возрастных групп при проспективном одногодичном наблюдении.
-
Определить особенности нарушений внутрисердечной и системной гемодинамики при Q-образующем инфаркте миокарда и инфаркте миокарда без зубца Q в раннем и позднем постинфарктном периоде у женщин разных возрастных групп.
-
В сравнительном аспекте изучить клиническую эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента лизиноприла и зофеноприла при лечении инфаркта миокарда у женщин среднего и пожилого возраста.
-
Разработать практические рекомендации по дифференцированному применению зофеноприла и лизиноприла при инфаркте миокарда у женщин.
Научная новизна
Получены новые данные о преморбидном фоне и клиническом течении ИМ у женщин среднего и пожилого возраста, частоте осложнений раннего и позднего постинфарктных периодов.
Впервые установлены особенности раннего и позднего ремоде-лирования левого желудочка при различной локализации ИМ у женщин среднего и пожилого возраста, обоснована необходимость дифференцированного подхода к лечению данной категории больных.
Впервые проведено прямое сравнительное исследование рекомендованных в лечении острого периода инфаркта миокарда ИАПФ лизиноприла и зофеноприла у больных женского пола среднего и пожилого возраста, и определены прогностические критерии эффективности применения данных препаратов.
Практическая значимость работы
Теоретические аспекты исследования особенностей клинического течения и постинфарктного ремоделирования левого желудочка при различной локализации ИМ дополняют имеющиеся сведения об исходах ИМ у женщин среднего и пожилого возраста.
Разработаны конкретные рекомендации по дифференцированному назначению ИАПФ лизиноприла и зофеноприла в ранние сроки ИМ у женщин среднего и пожилого возраста, позволяющие повысить эффективность лечения и улучшить прогноз ИМ у женщин разных возрастных групп.
Предложены критерии прогнозирования клинической эффективности ИАПФ, которые могут быть использованы в реальной клинической практике.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Преморбидный фон у женщин, перенесших ИМ, характеризуется совокупностью факторов, определяющих суммарный сердечнососудистый риск по шкале SCORE как высокий в 36,0 и 28,9%, очень высокий в 50,0 и 60,5% соответственно в среднем и пожилом возрасте. Увеличение риска определяется возрастом, достоверных различий по частоте и уровню гиперхолестеринемии, курению, частоте и уровню артериальной гипертензии, не выявлено.
-
В среднем возрасте у женщин в 62% развивается Q-ИМ, в 38% -ИМ без зубца Q; в пожилом возрасте Q-ИМ развивается в 28,9%, ИМ без зубца Q - в 71,1%. В обеих группах передняя и нижняя локализации инфаркта миокарда встречаются с одинаковой частотой. Ранняя постинфарктная стенокардия при ИМ без зубца Q достоверно чаще встречается у женщин пожилого возраста, чем в среднем возрасте.
-
Эксцентрическое ремоделирование сердца развивается с одинаковой частотой у женщин среднего и пожилого возраста после ИМ передней локализации, при этом увеличение левых камер сердца, снижение систолической и нарушение диастолической функции сердца более выражены у женщин пожилого возраста, чем в среднем возрасте. Через год после Q-инфаркта миокарда ХСН ФК III развивается в 31,8% у женщин пожилого возраста, в 2,8%о - у женщин среднего возраста.
4. Раннєє применение ингибиторов АПФ лизиноприла и зофено-прила достоверно повышает клиническую эффективность лечения ИМ у женщин среднего и пожилого возраста: возрастает ФВлж и толерантность к физической нагрузке, уменьшается индекс нарушения локальной сократимости левого желудочка. На этапе раннего ремоделирования миокарда левого желудочка у женщин среднего возраста более эффективен зофеноприл, чем лизинопри; у женщин пожилого возраста более эффективен ли-зиноприл, чем зофеноприл.
Внедрение в практику. Материалы исследования внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений Ханты-Мансийского автономного округа и Курганского областного кардиологического диспансера. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе факультета последипломного образования медицинского института Сургутского государственного университета.
Публикации по теме диссертации. По материалам исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Основные результаты исследований доложены на Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI век» (Сургут, 2009); IV съезде кардиологов Уральского федерального округа (Ханты-Мансийск, 2009); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010); Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2011); XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011); II Евразийском конгрессе кардиологов (Минск, 2011); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); экспертном совете Тюменской медицинской академии 23 января 2012 года.
Публикации по теме диссертации. Опубликовано 15 научных работ, из них 3 в изданиях рекомендованных перечнем ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 260 источников, из них 100 отечественных и 160 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками и содержит 28 таблиц.
