Введение к работе
Актуальность исследования
Несмотря на стремительное развитие медицинских технологий и достижения в профилактике и лечении патологии сердечно-сосудистой системы, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и инфаркт миокарда (ИМ) занимают одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности населения как в России, так и за рубежом (Бокерия Л.А, 1999; Белов Ю.В., 2002; Wexler L, 2002).
Инфаркт миокарда, запуская ряд патофизиологических механизмов, приводит к развитию структурно-функциональной перестройки левого желудочка (ЛЖ) сердца, получившей название "ремоделирование" (McKay R., 1986; Pfeffer М., 1990; Maisch В., 1996; Флоря В.Г., 1997). Проблема оптимизации восстановительного лечения больных ИМ' в условиях отечественных клиник приобрела в настоящее время острый характер. Интенсивные исследования предыдущих 10-15 лет, предпринятые отечественными и зарубежными учеными, показали, что использование современных фармакологических препаратов и 'системной тромболитической терапии (СТЛТ) в лечении больных ИБС, позволило оптимизировать прогноз значительной части пациентов, перенесших ИМ, а также 'улучшить качество их жизни (Lamas G., Pfeffer М., 1991; Тепляков AT., 1994; Карпов Р.С. с соавт., 1992; Аронов Д.М., 1995; Koenig W. et al, 1996; Тарасов Н.И., 2001). Вместе с тем, реабилитация больных ИМ нуждается в надежных методах контроля состояния пациентов, которые должны содержать точные сведения о характере миокардиального и коронарного резервов, отражать динамику состояния миокарда (Тепляков AT. с соавт., 2003). Инструментальные методы контроля позволяют постоянно наблюдать и оценивать основные параметры сердечно-сосудистой системы, дополняя и конкретизируя клинические методы. Изучение изменений миокарда и камер сердца, происходящих при постинфарктном ремоделировании, позволяет оценить прогноз для здоровья пациентов перенесших острый инфаркт миокарда, оценить эффективность терапии (Белснков Ю.Н., 1996; Lowes В. et al, 1999; Карпов Р.С, Дудко В.А, 1998; Белов Ю.В., 2002; Бузиашвили Ю.И., 2002; Fogel М., 2002).
В настоящее время существует ряд высокотехнологичных методов оценки морфологических и функциональных изменений левого желудочка, развивающихся при остром инфаркте миокарда и последующем постинфарктном ремоделировании. К ним относятся двумерная эхокардиография (ЭхоКГ),
РОС,НАЦЛОНАЛЫ)АН і
БИБЛИОТЕКА |
ОЭ ТОоумуу I
коронаровентрикулография, позитронная эмиссионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, равновесная радионуклидная планарная и томо-вентрикулография. Однако, несмотря на очевидные достоинства, у каждой из перечисленных методик существуют известные недостатки.
Двумерная ЭхоКГ при высокой диагностической ценности в отношении функции миокарда (Khoury Z. et al, 1992; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 1996; Кинзерская М.Л., 1998) не позволяет визуализировать субстрат ишемического поражения миокарда (Oliveras J. et al, 1990).
Коронароатриовентрикулография несет массу информации о состоянии коронарного русла, позволяет получить точный внутренний слепок камер сердца, но является инвазивной манипуляцией с применением дорогостоящих расходных материалов и контрастных препаратов, сопряжена с лучевой нагрузкой и определенным риском осложнений (Белов Ю.В., Вараксин ВА, 2002; Тепляков А.Т. с соавт., 2003).
Радионуклидные методы исследования позволяют оценить перфузию миокарда, его жизнеспособность (Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., 1997; Ходарева Е.Н., 2001; Синицын В.Е., 2002; Rajappan К. et al, 2002; Lapeyre, А. 2003), но при этом требуют наличия сложного дорогостоящего оборудования для производства изотопов. Кроме того, они несут радиационную нагрузку для больного.
В связи с бурным развитием магнитно-резонансной томографии (МРТ) возникают новые возможности для получения, мультипланарных изображении камер сердца и диагностики ИБС (Weber, Р., 1992; Sinitsyn V.E., 1999; Mahrholdt Н. et al, 2003). Проводимые ранее .исследования в этой области доказали диагностическую ценность МРТ, как метода, позволяющего оценить не только функциональные нарушения сердечной деятельности, но и патологические структурные изменения миокарда при инфаркте и постинфарктном ремоделировании (Беленков Ю.Н.,1996; Konermann М:, 1997; Gatehouse Р., 2000; Rainmuller , R., 2001, Watzinger N., 2002). Сочетание МРТ сердца с фармакологическими пробами и использованием препаратов гадолиния приближает этот метод по чувствительности и диагностической достоверности в определении жизнеспособности миокарда к радионуклидным методам (Wilk N., 1999; Klein С, 2002; Brice J., 2003; Wagner A. et al, 2003). При этом проведение МРТ не связано с лучевой нагрузкой. Встречающиеся в литературе данные о
применении MPT при патологии сердца, относятся к использованию магнитно-резонансных (MP) -томографов с высокой напряженностью магнитного поля (1,0 Тесла и выше). Вместе с тем, отсутствуют данные об исследовании постинфарктного ремоделирования на MP-системах с низкой напряженностью магнитного поля, парк которых составляет 62% от общего количества МР-томографов в России (Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998).
Необходимость определения диагностической ценности низкопольной МРТ сердца, в отношении процесса постинфарктного ремоделирования определяет актуальность проведения данного исследования.
Цель исследования
Изучить особенности постинфарктного ремоделироваяия у больных ИМ, в том. числе подвергнутых тромболитической терапии в сочетании с триметазидином, и у больных с сопутствующей артериальной гипертонией с использованием низкопольной МРТ.
Задачи исследования
-
Оценить влияние тромболитической терапии на показатели структуры и геометрии ЛЖ в различные периоды ИМ методом низкопольной МРТ.
-
Изучить влияние триметазидина в сочетании с тромболитической терапией на динамику показателей низкопольной МРТ по данным 6 месячного наблюдения.
-
Изучить особенности постинфарктных структурных и геометрических изменений ЛЖ методом низкопольной МРТ у больных ИМ, ассоциированным с артериальной гипертензией.
-
Оценить возможности применения низкопольной МРТ в сравнении с ультразвуковым методом исследования в диагностике и степени постинфарктных структурных изменений миокарда ЛЖ в различные периоды ИМ.
-
Определить диагностическое значение низкопольной МРТ в оценке постинфарктных структурных и морфологических изменений ЛЖ.
Научная новизна исследования
В открьпом рандомизированном, проспективном исследовании впервые изучены особенности постинфарктных структурных изменений ЛЖ у больных подвергнутых тромболитической терапии, а также влияние триметазидина на процесс постинфарктного ремоделирования, методом низкопольной МРТ.
Впервые оценена возможность использования низкопольной МРТ в определении процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ в различные периоды ИМ. Впервые определено значение низкопольной МРТ в оценке медикаментозного лечения больных ИМ.
Практическая значимость
Примененный в исследовании метод МРТ сердца в условиях низкой напряженности магнитного поля может быть использован в качестве метода диагностики больных ИМ. Результаты проведенного исследования могут быть использованы в программе, обучения врачей (в рамках постдипломного образования) и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
Апробация работы
Основные положения результатов работы доложены и обсуждены на пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2001), на ГУ Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы» (НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина, Новосибирск, 2001), на региональной научно-практической конференции «Современные методы лучевой и радиоизотопной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» (НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2002), на VIII Всероссийском Съезде сердечно-сосудистых хирургов (Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2002), на Первой научно-лрактической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения» (Кемерово, 2003), на международной конференции «Перспективные методы томографической диагностики. Разработка и клиническое применение» (НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН, Томск, 2003), на совместном заседании ученого совета ГУ'НППЛРХСС СО РАМН, кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии Кемеровской государственной медицинской, .академии (Кемерово, 5 декабря 2003), на заседании научно-экспертного совета при диссертационной совете Д 001.036.01 НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (протокол № 194 от 15 января 2004).
Положения, выносимые на защиту
1. Использование низкопольной МРТ дает возможность получить дополнительные данные об эффективности терапии в ранние и отдаленные сроки ИМ.
2. У больных ИМ, ассоциированным с АГ, при обследовании методом
низкополыюй МРТ определяются признаки прогрессирования процесса
постинфарктного ремоделирования по данным 6-месячного наблюдения.
-
Диагностическая методика низкопольной МРТ сердца в ранние и отдаленные сроки ИМ безопасна, способствует получению важной информации о структурных и геометрических изменениях, функциональном состоянии ЛЖ.
-
Применение низкопольной МРТ у больных ИМ позволяет визуализировать очаг повреждения миокарда и расширяет возможности стандартных методов диагностики в оценке локализации и структуры очага ишемического поражения, нарушений насосной функции сердца.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 статьи в центральных периодических изданиях.
Внедрение в практику
Результаты исследования используются в практической работе Кемеровского кардиологического диспансера.
Объем и структура диссертации
