Введение к работе
Несмотря на успехи терапии и кардиохирургии в лечении (Douglas J. L., 1992, Eliopoulos G. M., 1993, Fantin В., 1993, Jamieson S., 1995, Moon M. R., 1997), разработанные методы профилактики, проблема инфекционного эндокардита ( ИЭ ) далеко не решена (Durack D. Т., 1995, Dajani A. S., 1997). Актуальность ИЭ обусловлена рядом факторов. Возросла частота как первичных, так и вторичных форм заболевания, за последние 20 лет она увеличилась в 2 раза. Повысилась временная и стойкая нетрудоспособность в основном у лиц молодого возраста, то есть ИЭ можно рассматривать как социальную проблему. Сохраняется высокая летальность при ИЭ (Aranski S. F., 1994, Arquello Е. А, 1995). Наряду с летальностью от септических проявлений: деструкция клапанов сердца, инфекционно-токсический шок, тромбоэмболические осложнения, застойная сердечная недостаточность (ЗСН), абсцессы селезенки, появились новые иммунные осложнения: хроническая почечная недостаточность (ХПН) и разрыв микотических аневризм вследствие иммунных артериитов (De Gennes С, 1990).
В клинике современного ИЭ уменьшилась тяжелая сердечная
недостаточность (Weinbeiger L., 1990), но чаще стали отмечаться
ревматические «маски» заболевания: ревматизм, системные заболевания
соединительной ткани (Spomer А., 1994), злокачественные опухоли, лихорадка
неясного генеза. В настоящее время складывается ситуация, когда на смену
септическим проявлениям приходят иммунокомплексные поражения. При ИЭ
присоединение аутоиммунного компонента утяжеляет течение заболевания,
затрудняет его диагностику и проведение адекватной терапии. Это
обуславливает генерализацию, хронизацию процесса и развитие
невосприимчивости к антибактериальной терапии. Учитывая новые представления об ИЭ, практическим врачам необходима современная клинико-лабораторная классификация заболевания, подходы к которой неоднозначны и противоречивьі(Оип1іа В. А, 1996, Виноградова Т.Л., 2003).
Наконец, расширился круг дифференциальной диагностики ИЭ. Если раньше она проводилась с инфекционными заболеваниями, ревматизмом, то сейчас- с антифосфолипидным синдромом, системными заболеваниями соединительной ткани, злокачественными новообразованиями, тромботическими неинфекционными эндокардитами.
Изменилась диагностическая ценность вспомогательных методов при
ИЭ. Наряду с положительной гемокультурой, где встречаются бактерии,
хламидии и вирусы, среди лабораторных методов важными стали показатели
аутоиммунитета и расстройств системы гемостаза. Использование
антибактериальной терапии не полностью решила поставленные задачи, по-
прежнему исходы ИЭ непредсказуемы (Jones В. L., 1994, Karchmer A. W., 1994). Это ставит задачи проведения дифференцированной терапии.
Оптимизация клинических, лабораторных и инструментальных методов
исследования, совершенствование дифференциальной диагностики,
обоснование новьж аспектов современной классификации и поиск новьж путей лечения инфекционного эндокардита на современном этапе.
1. Проанализировать клинико-лабораторные корреляции этиологических
факторов инфекционного эндокардита.
2. Оценить клинико-лабораторные аспекты первичного инфекционного
эндокардита.
-
Провести углубленную оценку инфекционного эндокардита с клинико-лабораторных позиций на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца и выявить факторы риска неблагоприятного прогноза.
-
Оценить с учетом клинико-лабораторного синдромокомплекса новые формы инфекционного эндокардита: нозокомиальные и правосердечные.
-
Разработать и обосновать новые аспекты современной клинико-лабораторной классификации инфекционного эндокардита.
-
Обозначить роль иммунокомплексных поражений в развитии инфекционного эндокардита.
-
Показать значимость аутоиммунных реакций при инфекционном эндокардите.
-
Оценить диагностическую ценность эхокардиографических признаков инфекционного эндокардита.
9.Определить прогностическую значимость лабораторньж методов
обследования при вариантах инфекционного эндокардита.
10. Предложить критерии дифференциальной диагностики инфекционного
эндокардита с системной красной волчанкой, острой ревматической
лихорадкой, ревматоидным полиартритом и тромботическими
неинфекционными эндокардитами.
11. Разработать программную синхронную интенсивную терапию
инфекционного эндокардита, основанную на преобладании ведущего
клинико-лабораторного синдрома.
12. Определить место иммунотропной терапии в коррекции клеточного и
гуморального иммунитета в комплексной терапии инфекционного
эндокардита.
-
Показать значимость глюкокортикостероидной терапии при инфекционном эндокардите.
-
На основании клинических, лабораторных и инструментальных признаков оценить отдаленные результаты проведенных реабилитационных мероприятий у больных с инфекционным эндокардитом.
1. Современная клинико-лабораторная классификация включает в себя
рубрики: по исходному состоянию клапанов, по локализации в полостях
сердца, в зависимости от сроков и тяжести заболевания, по ведущему
синдрому в клинике, по этиологии, степени клинико-лабораторной
активности, особо выделяются нозокомиальные формы.
-
Существуют клинико-лабораторные особенности вторичного ИЭ на фоне ревматизма, врожденньж пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца, правосердечных и нозокомиальных форм ИЭ.
-
ИЭ, начавшись как септический процесс, в дальнейшем характеризуется наличием аутоиммунных и иммунокомплексных реакций и резким истощением Т-клеточной и В-гуморальной защиты.
-
Оценка информативности и прогностической значимости лабораторньж и инструментальных методов позволяет проводить дифференциальную диагностику вариантов ИЭ.
-
Эволюция заболевания заставляет проводить дифференциальный диагноз ИЭ с ОРЛ, системными заболеваниями соединительной ткани (СКВ, ревматоидный артрит), тромботическими неинфекционными эндокардитами, включая антифосфолипидный синдром и злокачественные новообразования.
-
Стратегия лечения ИЭ включает в себя: назначение сверхвысоких доз антибиотиков внутривенно под контролем иммунного статуса, элиминацию микробов и продуктов их распада эфферентной детоксикационной терапией, назначение малых доз глюкокортикостероидов для подавления иммунокомплексных и аутоиммунных реакций и заместительной иммунокорригирующей терапии.
На основании комплексных клинико-лабораторньж исследований
предлагаются новые аспекты современной клинико-лабораторной
классификации инфекционного эндокардита. Проведена углубленная оценка инфекционного эндокардита с клинико-лабораторньж позиций на фоне ревматизма, врожденньж пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца и выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза. Оценены новые формы инфекционного эндокардита: нозокомиальные и правосердечные.
Показана значимость иммунокомплексных и аутоиммунньж реакций в
развитии и прогрессировании инфекционного эндокардита. Определена
прогностическая значимость вспомогательньж лабораторньж и
инструментальньж методов исследования в диагностике вариантов инфекционного эндокардита.
Предложены критерии дифференциальной диагностики инфекционного
эндокардита с системной красной волчанкой, острой ревматической
лихорадкой, ревматоидным полиартритом и тромботическими
неинфекционными эндокардитами.
Разработана программная синхронная интенсивная терапия , основанная на классификации вариантов течения заболевания. Определено место коррекции клеточного и гуморального иммунитета при инфекционном эндокардите. Показана роль глюкокортикостероидной терапии при инфекционномэндокардите.
Оценены отдаленные результаты лечения и качества жизни больньж с инфекционным эндокардитом с учетом проведенных реабилитационных мероприятий.
1. Для практического здравоохранения предложены новые аспекты современной
клинико-лабораторной классификации ИЭ.
-
Для практических врачей определена прогностическая ценность лабораторньж и инструментальньж методов при всех вариантах ИЭ.
-
Проведен клинико-лабораторный анализ первичного и вторичного инфекционного эндокардита на фоне ревматизма, врожденных пороков сердца, ИБС, дисплазии соединительной ткани сердца.
-
Проанализированы этиологические аспекты в развитии различных вариантов инфекционного эндокардита.
5.Показана роль иммунокомплексных поражений, значимость аутоиммунньж
реакций в патогенезе развития инфекционного эндокардита. бАргументирована необходимость использования критериев дифференциальной
диагностики ИЭ с системной красной волчанкой, острой ревматической
лихорадкой, ревматоидным артритом и тромботическими
неинфекционными эндокардитами. 7.0боснована целесообразность использования в лечении ИЭ программной
интенсивной терапии, прововедения коррекции клеточного и гуморального
иммунитета и эфферентной терапии.
Материалы и положения диссертации доложены и обсуждены: на 111 конгрессе «Кардиостим» (Санкт- Петербург, 1998), международной конференции «Хроническая сердечная недостаточность» (Оренбург, 1998), научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 1998, 2000,2002,
2004), областной 34-й научной конференции врачей (Ульяновск, 1999), на 11 и 111 научно-практической конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (Пенза, 1999, 2001), У111 научной конференции Пензенского ГИДУВа (Пенза, 2000), 111 съезде ревматологов России (Рязань, 2001), 1 конгрессе ревматологов России (Саратов, 2003), заседаниях областного общества терапевтов (2001, 2002, 2003, 2004), областного научного общества ревматологов (2001, 2002, 2003,2004).
По результатам работы оформлены четыре рационализаторских
предложения: «Способ дифференцированной интенсивной терапии при
инфекционном эндокардите» (Удостоверение №197 от 23.11.01); «Метод диагностики иммунопатологического синдрома при инфекционном эндокардите» (Удостоверение №196 от 23.11.01); «Метод определения нарушения липидного обмена при инфекционном эндокардите» (Удостоверение №200 от 14.01.02); «Комплексные показатели эндотоксикоза» (Удостоверение №228 от 30.10.02). Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы Пензенской областной клинической больницы имени Бурденко; центральной городской больницы №6; Никольской, Кузнецкой и Сердобской ЦРБ; в учебный процесс кафедр терапии № 1, клинической лабораторной диагностики Пензенского ГИДУВа.
По теме диссертации опубликованы 78 научных работ, из них: 2 монографии, 18 статей в центральных медицинских журналах и 58 тезисов. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 356 страницах машинописного текста.
Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов
исследования, семи глав собственных данных, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация
иллюстрирована 56 таблицами, 7 рисунками, 12 диаграммами и 18
историями болезни. Список литературы включает 177 наименований работ отечественных и 332 зарубежных авторов.
![Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс]](/i/i/4442/201941.png "Особенности диагностики и терапии язвенной болезни с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori и описторхозом [Электронный ресурс] Ворох Марина Петровна")
