Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на положительное влияние процедур реваскуляризации на прогноз, поражение миокарда до и в ходе чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА), интракоронарного протезирования с использованием внутрисосудистых стентов и аорто-коронарного шунтирования (АКШ) во многом определяют дальнейшее течение заболевания. Адекватная неинвазивиая оценка, включающая электрокардиографические методы диагностики ишемических изменений и энергетического метаболизма миокарда, является клинически обоснованной необходимостью. Возможности улучшения диагностики тяжести поражения и нарушения электрофизиологических свойств миокарда у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), в ходе оперативного и интенсивного лечения у пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением и единичными сегментарными стенозами, далеко не исчерпаны.
Среди новых ЭКГ методов, которые в настоящее время все шире используются в научных исследованиях и повседневной клинической практике для оценки нарушений электрических свойств миокарда, можно отметить метод дисперсионного картирования (ДК). Принцип действия прибора основан на новом методе анализа случайных низкоамплитудных (10-30 мкВ) колебаний (дисперсий) ЭКГ-сигнала, которые можно выявить на всем протяжении кардиоцикла (P-QRS-T). Полученные результаты анализа дисперсий колебаний амплитуд де- и реполяризации предсердий и желудочков (на которых базируется текстовое заключение и интегральный показатель "Миокард", можно оценивать и анализировать используя стандартные методы статистического анализа.
Дисперсионные характеристики при возникновении и развитии патологии миокарда начинают изменяться раньше, чем зубцы стандартной ЭКГ. Поэтому, если контролировать дисперсионные характеристики ЭКГ, можно получить информацию о развитии патологического процесса с упреждением, т.е. на ранних стадиях. Показано, что в настоящее время он может использоваться в качестве тестирования при скрининге для выявления изменений де- и реполяризационных свойств миокарда [Иванов Г. Г., 2004, 2007, 2009; Сула А.С., Рябыкина Г.В., 2003]. Однако реальные возможности прибора и метода несомненно шире. Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток и их мембран ассоциируется с ремоделированием после эпизода ишемии или перенесенного инфаркта миокарда, участвует в аритмогенезе, а также развитии "электромеханического несоответствия" в зонах миокардиальной дисфункции. Подтверждением обоснованности использования анализа низкоамплитудных колебаний являются многочисленные исследования дисперсии длительности и амплитуд Р-зубца, QRS-комплекса, зубца Т, интервала QT по данным стандартной ЭКГ и ортогональных отведений [Reader Е.А. et.al.,1992]. Близкие подходы применяются при анализе альтернации Т зубца с использованием принципа "beat-to-beat". Это обусловлено большой ролью данного феномена в оценке реполяризационных нарушений и использовании в качестве прогностического маркера ЖТ при изучении аритмогенеза желудочков [Smith J.M.et al.,1988; Rosenbaum D.S. et.al.,1994]. Феномен альтернации T зубца, характеризуется наличием изменений "beat-to-beat" параметров - его морфологии, амплитуды или полярности. Исследования показали, что в основе данных изменений лежат различные электрофизиологические изменения миокарда: удлинение потенциала действия, снижение уровня плато и замедление реполяризации фазы 3 потенциала действия. Гетерогенность реполяризации может отражаться не только в увеличении показателей дисперсии временных областей, но и дисперсии амплитудных реполяризационных показателей, в частности, волны Т. Однако несмотря на широкий интерес к этим исследованиям за рубежом в нашей стране к
сожалению практически отсутствуют работы, анализирующие дисперсию амплитудных и интегральных де- и реполяризационных показателей.
Несмотря на значительный интерес к проблеме диагностики новых форм ишемических синдромов (оглушенный и спящий миокард, ишемическое прекондиционирование) в настоящее время не выработаны критерии стандартной ЭКГ. Считается, что эпикардиальный стеноз оказывает свое клиническое действие за счет ограничения максимальное емкости кровотока, однако при этом свой вклад может вносить компенсаторное повышение микрососудистой резистентности. Кроме того, нарушения коронарной микроциркуляции при структурно неизмененных эпикардиаяьных коронарных артериях (например, при кардиомиопатиях) может являться ключевым звеном в развитии синкопалышх состояний, желудочковой аритмии, левожелудочковой дисфункции. Ишемия миокарда сопровождается формированием в ишемизированном миокарде зон с нарушенными электрофизиологическими свойствами.
Полученные предварительные результаты показали наличие изменений показателей дисперсионного картирования у больных острым инфарктом миокарда. Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с функциональным и морфологическим ремоделированием миокарда. Причем электрическое ремоделирование опережает структурно-геометрические изменения и более чувствительно в отношении происходящих в миокарде процессов [Иванов Г.Г. и соавт., 2005].
В настоящее время отсутствует опыт широкого клинического применения показателей дисперсионного картирования для оценки состояния электрофизиологических свойств миокарда и динамики процесса электрического ремоделирования. Не решен целый комплекс вопросов, касающихся сопоставления данных коронарографии и влияния проводимой терапии (ангиопластики и стентирования) на характеристики дисперсионного картирования [Gonzles I. et all, 2009]. Поэтому планируемая работа по исследованию диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушений коронарного кровотока и ишемических изменений миокарда с анализом дисперсионных характеристик де- и реполяризации миокарда у больных с ишемической болезнью сердца представляется актуальной клинической задачей.
Цель исследования Целью данного исследования явилось изучение диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушений коронарного кровотока и электрофизиологических свойств миокарда у больных с острым коронарным синдромом.
Задачи исследования.
1. Изучить показатели дисперсионного картирования и их диагностическую значимость у больных с острым коронарным синдромом для оценки нарушений электрофизиологических изменений миокарда.
2. Оцепить особенности показателей дисперсионного картирования у больных ОКС в
динамике заболевания в зависимости от тяжести поражения коронарных сосудов и вариантов
проводимой терапии.
Проанализировать варианты изменения де- и реполяризационных характеристик миокарда и их зависимость от тяжести сосудистого поражения по данным дисперсионного картирования
Провести анализ диагностических возможностей метода дисперсионного картирования у больных с ОКС при проведении ангиопластики и стентирования.
5. Определить возможность использования метода дисперсионного картирования в мониторном режиме для оценки динамики состояния электрофизиологических свойств миокарда.
Научная новизна исследования. Впервые в данном исследовании изучено значение клинического применения дисперсиошюго картирования в выявлении и регистрации нарушений электро физиологических свойств миокарда в сопоставлении с данными коронарографии у больных с острым коронарным синдромом. Проведен сравнительный анализ показателей дисперсионпого картирования в группах больных с различным поражеішем коронарных сосудов и проведен анализ диагностических возможностей метода
Внедрение метода дисперсионного картирования в практическую деятельность, помимо выявления нарушений электрофизиологических свойств миокарда, позволяет выявить дополнительные и ранние относительно стандартной электрокардиографии признаки нарушений электрофизиологических свойств миокарда, представить динамику электрического ремоделирования при данной патологии.
Впервые проведен комплексный анализ изменений показателей дисперсионного картирования в группе больных с острым коронарным синдромом в динамике наблюдения при проведении ангиопластики и изучены различия в зависимости от тяжести пораженій коронарных сосудов. Определены диапазоны показателей, позволяющие оценивать тяжесть поражения коронарных сосудов.
Практическая значимость. Метод дисперсионного картирования может использоваться для неинвазивной оценки изменений электрофизиологических характеристик миокарда в динамике оперативного лечения больных с ОКС, выявления признаков неблагоприятного течения заболевания, оценки степени выраженности нарушений коронарного кровотока.
Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную практику кардиологических отделений специализировашюго кардиологического госпиталя г.Амман (Иордания). Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.
Апробация. Апробация диссертации состоялась года на заседании кафедры
госпитальной терапии РУДН с участием сотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей городской клинической больницы № 53 г. Москвы, сотрудников отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова. Материалы диссертации представлены в виде тезисов на Санкт-Петербургском обществе кардиологов им. Г.Ф. Ланга, конференции "Кардиостим-2006" и «Кардиостим-2007» (г.Санкт-Петербург). Седьмой и восьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы» Москва 2006,2007 и 2008 г.
