Введение к работе
Актуальностьисследования
Язвенная болезнь гастродуоденальной зоны (ЯБ ГДЗ) относится к числу наиболее распостраненных заболеваний. Ежегодно ЯБ возникает у 0,4-0,9% населения. Среди всех болезней органов пищеварения на долю ЯБ приходится 15-18% [Циммерман Я.С., 2000].
Открытие микроорганизма Helicobacter pylori (HP) [Warren J.R., Marshall B.J., 1983] привело к кардинальному пересмотру взглядов на этиологию и патогенез ЯБ. Инфекционная концепция развития ЯБ сейчас разделяется большинством исследователей этой проблемы [Ивашкин В.Т., 1997; Аруин Л.И., 1998; Григорьев П.Я., 1998; Tytgat G.N., 1998; Shepherd A.J. et al., 2004]. Однако далеко не у всех больных ЯБ выявляется HP [Исаков ВА. с соавт., 2003; Минушкин О.Н. с соавт., 1995; Anderson J., 2000; Bytzer Р., 2001; FrestonJ.F., 2003]. В настоящее время медикаментозное лечение больных ЯБ строится в зависимости от наличия или отсутствия у них HP и принципиально не различается у пациентов с дуоденальными язвами и язвами желудка. ЯБ, ассоциированная с HP, независимо от фазы заболевания, включая осложненные формы, является обязательным показанием к проведению антихеликобактерной терапии с использованием антибактериальных препаратов [Лапина Т.Л., 1998; Ивашкин В.Т., Исаков В.А, 2001; Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection - the Maastricht-2 - 2000 Consensus report]. Однако проведение эрадикационной терапии связано с определенными проблемами. Считается, что антибактериальная терапия негативно влияет на микробиоценоз толстой кишки [Петров ВА., 1998; Страчунский Л.С, 1998; Малов В.А с соавт., 2000; Барановский А.Ю., Кондрашина ЭА., 2000; Лыкова ЕА., 2001; Грачева Н.М., Мацулевич Т.В., 2003; Бельмер СВ., 2004]. Кроме того, антибиотики обладают прямым воздействием на иммунокомпетентные клетки организма, приводя к снижению активности клеточных и гуморальных факторов неспецифиче-
ской и специфической противоинфекционной защиты [Кашкин К.П, Караев З.О., 1984]. Изменения кишечного микробиоценоза, в свою очередь, вызывают изменения местного и общего иммунитета, так как слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта с ее лимфоидным аппаратом является мощным органом иммунитета [Пинегин Б.В. с соавт., 1981; Бондаренко В.М. с соавт., 2003]. Взаимные влияния дисбиотических и иммунологических сдвигов многообразны. По мнению ряда исследователей, ведущая роль в патогенезе этих нарушений принадлежит изменению характера кишечной микрофлоры [Воробьев А.А. с соавт., 1997; Грачева Н.М. с соавт., 1999].
Анализ большого количества работ, посвященных проблеме ЯБ и нарушений микробиоценоза толстой кишки, показывает, что влияние противоязвенной терапии (различных схем эрадикации, антисекреторной терапии) на биоценоз кишечника, клеточный и гуморальный иммунитет недостаточно изучено. В доступной литературе не нашли широкого отражения взаимосвязи между иммунологическими нарушениями и изменениями кишечной микрофлоры у больных ЯБ. В этой связи исследование изменений микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета после противоязвенной терапии является актуальным.
Цель и задачи исследования
Целью работы является оценка изменений микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ после применения различных схем противоязвенной терапии и определение эффективности коррекции выявленных нарушений пробиотиками.
В соответствии с этой целью в работе поставлены следующие задачи:
Оценить состояние микробиоценоза толстой кишки в зависимости от наличия или отсутствия инфекции HP.
Выявить влияние антисекреторной и различных схем эрадикационной антихеликобактерной терапии на микробиоценоз кишечника у боль-
ных ЯБ в фазе обострения.
Определить состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных ЯБ в зависимости от наличия или отсутствия хеликобакте-риоза, а также до и после использования антисекреторной и различных схем эрадикационной терапии.
Оценить эффективность применения больших доз пробиотика бифи-думбактерин форте для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза и иммунного статуса у больных ЯБ.
Научная новизна диссертации определяется целью работы, кругом поставленных задач, методами их решения и результатами, полученными впервые:
Исследован дисбиоз кишечника у больных ЯБ в связи с инфициро-ванностью HP.
Установлено негативное влияние на микробиоценоз толстой кишки любого варианта противоязвенной терапии - как эрадикационной, так и антисекреторной. Впервые проведен сравнительный анализ динамики кишечного микробиоценоза на фоне применения различных схем эрадикационной терапии.
Выявлено отсутствие негативного влияния на иммунный статус больных ЯБ антисекреторной и различных схем эрадикационной терапии против HP.
Показана эффективность применения больших доз пробиотика бифи-думбактерин форте для коррекции изменений микробиоценоза толстой кишки, клеточного и гуморального иммунитета у больных с обострением ЯБ.
Практическая значимость работы
В связи с усугублением дисбиотических изменений вследствие как эрадикационной, так и антисекреторной терапии доказана необходимость проведения коррекции дисбиоза кишечника после применения любого варианта лечения больных ЯБ.
Основные положения, выносимые на защиту
ЯБ сопровождается дисбиотическими нарушениями в кишечнике вне зависимости от наличия или отсутствия хеликобактериоза.
У больных ЯБ как антихеликобактерная терапия, так и антисекреторная терапия вызывают углубление дисбиотических изменений микрофлоры толстой кишки.
У больных ЯБ в фазе обострения имеются изменения клеточного, а также редко встречающиеся нарушения гуморального иммунитета. Степень выраженности этих изменений возрастает при наличии у больных хеликобактериоза.
У больных ЯБ в фазе обострения проведение эрадикационной терапии против HP или антисекреторной терапии приводит к наступлению ремиссии заболевания, положительной динамике показателей клеточного иммунитета, но не влияет на показатели гуморального иммунитета.
Применение пробиотика бифидумбактерин форте у больных ЯБ в фазе обострения после завершения курса эрадикационной терапии, на фоне антисекреторной терапии устраняет явления дисбиоза кишечника и восстанавливает основные показатели иммунитета.
Апробация и реализация результатов работы
Основные положения диссертации доложены на: Девятой Российской Гастроэнтерологической неделе (20-23 октября 2003 г., Москва); XXX сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии и Пленума правления Научного общества гастроэнтерологов России (5-7 февраля 2003 г., Москва); Четвертом съезде Научного общества гастроэнтерологов России (3-6 февраля 2004 г., Москва); Научной конференции «Негативные эффекты лечения. Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией; различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (22-23 мая 2003 г., Смоленск - Москва); Дне аспиранта, ординатора и интерна Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова
(28 апреля 2003 г., Рязань); Клинической конференции МУЗ ГКБ №4 г.Рязани (13 ноября 2003 г.); Юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию основания Рязанского государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова (21 мая 2004 г., Рязань).
По материалам диссертации опубликовано 19 работ, в том числе в центральной печати - 9 (в журналах - 2, в сборниках трудов - 2, в материалах съездов и конференций - 5), в местной печати - 9, методическое письмо- 1.
Результаты исследования внедрены в практику работы 395 Военного госпиталя г. Рязани, отделения дисбиоза МУЗ г. Рязани «Консультативно-диагностический центр», МУЗ ГКБ № 4 г. Рязани, а также используются на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и инфекционных болезней в лекциях для студентов 3-5 курсов лечебного факультета ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ».
Объем и структура диссертации
