Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие отмечается неуклонный рост хронических диффузных заболеваний печени (ХДЗП), в частности гепатитов и циррозов. Это является одной из важных проблем здравоохранения как России, так и других странах мира (Подымова С.Д. 1998).
Смертность от ЦП по данным ВОЗ в Европе за последние 20 лет возросла и достигла 10 на 100 тыс. населения. В экономически развитых странах ЦП входит в число основных причин смерти у лиц в возрасте 35-64 лет (С.Д. Подымова, 1998, J. Bosch 1998).
Среди тяжелых хронических болезней печени ЦП и цирроз-рак печени занимают доминирующее положение. Более 90% летальных исходов при ХДЗП связаны с ЦП. В тоже время каждодневная практика показывает, насколько важна ранняя диагностика ЦП. Во многих случаях своевременная диагностика является решающей в судьбе больного, ибо, чем раньше выявлен ЦП, тем больше возможности затормозить прогрессирование болезни (А.И. Хазанов,1998).
Средняя продолжительность жизни больного ЦП, по данным исследований ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, составила 8,5 лет с момента установления диагноза (А.И. Хазанов, 1993).
Одним из важных и наиболее частым синдромом при ЦП является синдром портальной гипертензии (ПГ). который выявляется у 80% больных. С возникновением ПГ связано развитие варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, возникновение асцита, а у части пациентов и асцита - перитонита, развертывание и прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие гепато - ренального и гепато -пульмонального синдромов (М. Kaspar, MRamsey, С. Shuey, М. Levy 1998).
В патогенезе ПГ участвуют несколько факторов - увеличение сопротивления кровотоку разной степени и локализации, а также увеличение объема притока в портальную систему. В последнее десятилетие в патофизиологию ПГ экспериментальные исследования внесли значительные дополнения. Увеличение сопротивления кровотоку, особенно на синусоидальном уровне, долгое время рассматривали только как следствие необратимых анатомических изменений в печени. В настоящее время большое внимание уделяется функциональному компоненту ПГ, который определяется сосудистым тонусом и регуляцией кровотока в органе (N.Atucha, V.Shah,G. Garsia-Gardena et al. 1996, K.Kanwar, P.Kubes, B.Teppman, S.Lee 1996, J. Bosch 1998, D. Lebrec 1998).
Обеспечение стабильности кровотока является важной мерой замедления прогрессирования патологического процесса, предотвращения дистрофических и некротических изменений гепатоцитов (V. Arroyo, J. Bosch, М. Rodes 1997).
ПГ у больных ЦП определяет качество и продолжительность жизни, зависящих от фактора возникновения кровотечения из ВРВП. Это подтверждено данными, что летальность от первого кровотечения составляет примерно 30%, причем среди выживших риск повторного кровотечения в течение 2-х лет составляет около 70% (D.Lebrec 1998, S.Sherlok 1997). Поэтому ранняя диагностика ПГ, определение ее степени тяжести на стадиях цир-ротического процесса, обоснованное медикаментозное лечение являются узловыми вопросами стратегии лечения больных ЦП.
Целью лекарственной терапии ПГ является сокращение опасности возникновения варикозного кровотечения. Те пациенты, у которых удается снизить портальное давление, имеют удовлетворительную гемодинами-ческую реакцию на лечение и эффективно защищены от первичного или повторного варикозного кровотечения (J.Bosch 1998, С. Merkel, D. Sacerdoti, М. Bolognesi 1998).
Поиск оптимальных неинвазивных методик оценки гемодинамических нарушений при заболеваниях печени - это тема обширных исследований (Логинов А.С., Топорков А.С. 1994).
В литературе имеется незначительное число сообщений об использовании допплеровской сонографии при ХДЗП с целью оценки гемодинамики печени. Отсутствуют данные о характере изменений кровотока на ранний стадиях ЦП, о динамике гемодинамических нарушений при прогрессирова-нии ЦП, о роли допплеровской сонографии в контроле за эффективностью препаратов, назначаемых с целью коррекции ПГ. Все это и определило цель и задачи данной работы.
Цель работы: повышение эффективности диагностики нарушений портальной гемодинамики при ЦП по данным допплеровской сонографии и обоснование показаний применения медикаментозной корригирующей терапии.
Задачи исследования.
Оценить показатели портальной гемодинамики у здоровых лиц и больных хроническим гепатитом (ХГ) с помощью допплеровского исследования кровотока печени.
Определить гемодинамические критерии ранней диагностики цирроза печени.
Оценить изменения внутриорганного кровотока по данным допплеровской сонографии на разных стадиях ЦП.
Разработать ранговую оценку степени тяжести гемодинамических нарушений при ХДЗП.
Выявить связь нарушений портальной гемодинамики и состояния сердца при циррозе печени по данным ЭХОКГ.
Оценить динамику показателей внутриорганного кровотока под влиянием длительной терапии р-адреноблокаторами, мононитратами, эна-лаприла малеатом и комбинацией р-адреноблокатора и мононитрата.
Научная новизна.
Впервые у пациентов с ХДЗП применен комплексный подход к оценке допплерографических параметров портального кровотока при ХГ и ЦП при различных стадиях тяжести процесса. Установлена связь изменений ге-модинамических показателей в зависимости от этиологии заболевания, активности процесса и степени фиброза при хроническом гепатите.
Показаны взаимосвязи между параметрами портальной и внутрисер-дечной гемодинамики, установлен характер этих взаимоотношений с учетом степени тяжести циркуляторных нарушений.
Введена экспертная оценка степени тяжести нарушений портальной гемодинамики, основанная на неоднородности параметров кровотока в группах больных ЦП на разных стадиях процесса. Установлен нелинейный характер связи изменений части показателей внутриорганного кровотока по данным дуплексной сонографии в зависимости от стадии процесса, что позволило создать целостную картину гемодинамической перестройки печени. Отражено поэтапное вовлечение на различных стадиях венозных, а затем и артериальных звеньев внутриорганнои циркуляции, что в конечной итоге приводило к формированию гипердинамического типа циркуляции.
Проведена оценка влияния фармакологической терапии на портальную гипертензию с применением метода допплеровской сонографии. Отработаны показания к использованию разных групп препаратов с учетом ге-модинамических изменений.
Практическое значение работы
Практическому здравоохранению предложено использование неинва-зивного информативного метода допплеровской сонографии для оценки изменений портальной гемодинамики при ХДЗП. Указанный метод рекомендован для ранней диагностики портальной гипертензии, особенно при динамическом наблюдении за больными хроническим гепатитом сочетан-ной вирусной этиологии. Разработанный индекс степени тяжести гемодн-намических нарушений может быть использован для экспертной оценки изменений на разных стадиях цирроза печени. Метод позволяет выявлять порто-системные коллатерали, что является предиктором печеночной энцефалопатии.
Использованный метод оценки кровотока в печени позволяет выбрать оптимальные лекарственные препараты для корригирующей терапии и проводить контроль за их эффективностью в процессе лечения. Рекомендовано включение в комплекс обследования больных ЦП ЭХОКГ для оценки выраженности гипердинамического типа циркуляции, а также расчета давления в легочной артерии.
Внедрение в практику.
Расширенная программа обследования больных ХДЗП, обязательно включающая допплеровское исследование внутриорганного кровотока, ЭХОКГ у больных ЦП внедрена в работу гастроэнтерологического отделе-
ния ГКБ № 25, кафедры терапии факультета усовершенствования врачей УрГМА, ОКБ№1.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместном заседании терапевтов и кардиологов (г. Екатеринбург, 1996г.); III гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 1997г.); 11 всемирном конгрессе гастроэнтерологов (стендовый доклад, Вена, Австрия, октябрь 1998г.); научно-практической конференции « Современные лекарственные технологии и проблемы клинической гастроэнтерологии» (г.Челябинск, 1999г.).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 6 работ. Из них 5 - в отечественной печати, одна - в международной.
Структура и объем диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 140 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 32 отечественных и 118 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 4 рисунками.
