Введение к работе
Актуальность темы. ИБС остается основной причиной смерти во всех развитых странах. По данным ВОЗ, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в мире составляет = 29% от всех случаев смерти. Из них ~ 7.2 млн составляют случаи смерти от ИБС (WHO Global Report. 2005). Россия вносит существенный вклад в эту драматическую статистику. По данным Госкомстата, в 2011г в стране от ССЗ умерло 1 151 тыс. человек (Демографический ежегодник России, 2010).
Типичным проявлением ИБС является СтС, которая может протекать длительное время без развития осложнений (Лупанов В.П. и др., 2004). Вместе с тем, результаты недавних исследований показали, что смертность при ХИБС сопоставима со смертностью пациентов, перенесших ОИМ (Timmis AD, et al., 2007), что подчеркивает агрессивный характер данного заболевания.
Следует отметить, что в современных условиях, в которых появились новые возможности для диагностики и лечения, а следовательно, изменилась и картина самого заболевания, в задачу специалиста входит не только коррекция симптомов и причин болезни, но и определение долгосрочного прогноза ХИБС, для выбора оптимальной тактики ведения пациента. И хотя в настоящее время установлено, что прогноз жизни больных ХИБС связан, прежде всего, с тяжестью коронарной недостаточности, распространением коронарного атеросклероза и нарушением функции ЛЖ (Аронов Д.М. и др., 2008), данный вопрос продолжает оставаться предметом активного научного поиска (Daly СА, et al., 2006).
В исследовании Reeves TJ, et al. 1974 было продемонстрировано, что ежегодная смертность среди больных ХИБС с поражением 1 КА составляет = 2%, а больных с поражением 3 КА - 11%, что наглядно демонстрирует влияние выраженного поражения коронарного русла на прогноз ОС, а следовательно, и необходимость своевременного выявления больных ХИБС, в первую очередь нуждающихся в проведении процедур реваскуляризации миокарда - АКШ или ТБКА. Однако, несмотря на то, что в последние годы, сделана ставка на развитие сектора высокотехнологической медицинской помощи, доступность КАГ для населения России остается крайне низкой и составляет не > 9% (Оганов Р.Г. и др., 2003).
Возможно ли решить проблему стратификации больных ХИБС на группы риска в повседневной клинической практике, не имея под рукой КАГ? Лупанов В.П. и др. 2002 разработал математическую модель стратификации риска, с использованием результатов ПДФН и проверил ее достоверность результатами длительного проспективного наблюдения. Продемонстрировано, что при низкой ТФН смертность у больных стенокардией составила при 20-летнем наблюдении 80,7%, а при высокой ТФН - 48,4%. В РФ в 2003г. для оценки
тяжести поражения КА при ХИБС разработан ИЦПМ (Колтунов И.Е., 2003) - интегральный показатель для стратификации результатов ПДФН, обладавший диагностической ценностью в отношении определения тяжести ХИБС, а также риска развития ССО. Однако практического применения эти методы пока не получили, возможно, отчасти по причине того, что в РФ в практическом здравоохранении ПДФН проводятся почти исключительно в диагностических целях и фактически не используются для стратификации больных на группы риска (Марцевич СЮ. 2005).
Необходимо отметить, что вышеописанные, а также другие модели прогнозирования риска ССО часто не применимы у больных СтС, т.к. либо основаны на результатах научных исследований с жесткими критериями отбора, не позволяющими экстраполировать полученный результат на всю популяцию больных со стабильной протекающей ИБС, либо сложны в применении, поскольку учитывают параметры, которые сложно оценить в условиях амбулаторной терапевтической практики.
Все вышеизложенное свидетельствует о том, что создание алгоритма, позволяющего на основе клинических данных и результатов инструментальных исследований, доступных в большинстве лечебных учреждений, выделять пациентов, остро нуждающихся в процедурах реваскуляризации, является весьма актуальной задачей, особенно в условиях экономической ситуации в системе здравоохранения в РФ (Еникеева С.Д., 2009).
Цель исследования. Изучить течение и исходы заболевания у пациентов, страдающих ХИБС, подтвержденной КАГ, в условиях современной клинической практики, а также выявить факторы, определяющие отдаленный прогноз в плане развития ССО.
Задачи исследования:
-
Создать регистр больных, поступивших в плановом порядке по направлению с диагнозом «ИБС» для проведения инвазивного обследования и лечения в ГНИЦПМ (далее Центр) в 2004-2007гг.
-
Выявить и проанализировать исходы заболевания, т.н. КТ: все случаи ОС; сердечнососудистой смерти, развитие ИМ, МИ, ТИА, развитие стенокардии или увеличение ФК стенокардии, СН, проведение процедуры реваскуляризации: АКШ и/или ТБКА.
-
Оценить влияние исходных клинических и различных инструментальных данных на прогноз больных ИБС со СтС при длительном наблюдении.
4. На основании полученных данных разработать алгоритм оценки прогноза
заболевания, позволяющий практикующему врачу выработать оптимальную тактику ведения
у конкретного пациента с ХИБС.
Научная новизна. В результате исследования «ПРОГНОЗ ИБС» (Исследование прогноза жизни у больных с хронической ишемической болезнью сердца) составлен регистр
4 больных со стабильно протекающей ИБС, направленных для проведения КАГ в Центре в 2004-2007гг. Получены данные об исходных характеристиках современной популяции, включая демографические, клинические и инструментальные показатели, собраны сведения о клинических исходах и их структуре на протяжении 5 лет наблюдения (в среднем 3,9 лет), а также данные о терапии ИБС. Впервые в рамках регистра больных ХИБС, подтвержденной результатами КАГ, проживающих в Москве или в Московской области, отражающей типичное характерное течение ИБС в регионе, выявлены прогностически значимые факторы, разработан новый алгоритм для оценки риска развития осложнений у больных со СтС, с помощью которого возможно оценить прогноз смерти, а также нежелательных фатальных и нефатальных ССО.
Практическая значимость. На основе длительного наблюдения выявлены основные
факторы, существенно влияющие на прогноз заболевания, на основании которых предложен
новый алгоритм оценки прогноза ХИБС, предназначенный для применения практикующими
врачами и выбора оптимальной тактики ведения пациента со СтС. Предложенный алгоритм
представляет собой оригинальную и простую в применении шкалу балльной оценки: при
сумме баллов равной < 1 - риск минимальный, долгосрочный прогноз благоприятный; при
сумме баллов = I - риск низкий, долгосрочный прогноз относительно благоприятный; при
сумме баллов = 2 - риск средний, долгосрочный прогноз относительно неблагоприятный; при
сумме от > 3 баллов - риск высокий, прогноз неблагоприятный. Разработанная схема
прогнозирования позволяет использовать её в клинической практике, например, в
кардиологических диспансерах, отделениях функциональной диагностики,
кардиологических и терапевтических отделениях стационаров, для определения тактики ведения больных (консервативной или хирургической). Пациентам, отнесенным к группе среднего и высокого риска согласно результатам стратификации с использованием разработанной шкалы, рекомендуется комплексное обследование и решение вопроса о необходимости КАГ.
Внедрение. Результаты работы используются в клинической практике отдела профилактической фармакотерапии Центра.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции Центра по апробациям кандидатских диссертаций 14 мая 2012г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в журналах из перечня списка ВАК. Материалы диссертации доложены на конгрессе ВНОК (г.Москва, 20II г.,), на Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология»
5 (г.Москва, 2012г.), а также на International Congress on Coronary Artery Disease (Венеция, 201 lr.), на The European Atherosclerosis Society Congress (Милан, 2012г.) и на European Meeting on Hypertension (Милан, 201 lr,; Лондон, 2012г.).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения; 4 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты исслсдовашій, обсуждение), выводов, практических рекомендаций. Список литературы, содержит 86 отечественных и 185 зарубежных источников. Диссертация изложена на 161 страницах, иллюстрирована 17 таблицами, 19 рисунками.
