Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 10
1.1 Ишемическая болезнь сердца: эпидемиологическая ситуация 10
1.2 Клинико-экономические аспекты ИБС. 12
1.3 Факторы, влияющие на возникновение и прогрессирование ИБС 13
1.4 Качество жизни пациентов с ИБС со стабильной стенокардией 24
1.5 Влияние образовательных программ на изменение образа жизни и уменьшение риска осложнений ИБС
1.6 Социально-экономическое значение профилактических обучающих технологий
ГЛАВА I. Материалы и методы 35
ГЛАВА II. Оценка клинической и психологической эффективности школы для больных ибс со стабильной стенокардией в условиях первичного звена здравоохранения
3.1 Клинико-социальная характеристика обследованных больных 49
3.2 Динамика медицинской информированности больных. Оценка организации Школы и востребованности профилактической услуги
3.3 Динамика модифицируемых факторов риска и клинического статуса 67
3.4 Динамика показателей психологического статуса и качества жизни 75
3.5 Влияние обучения больных на поведенческие факторы риска о 81
ГЛАВА III. Оценка социально-экономической эффективности обучения больных ибс со стабильной стенокардией
4.1 Медико-социальная эффективность внедрения Школы для больных ИБС со стабильной стенокардией
4.2 Анализ «стоимости болезни» 86
4.3 Анализ «затраты-эффективность» 90
4.4 Анализ структуры затрат на медикаментозную терапию 91
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 93
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Список литературы 108
Приложения
Приложение 1. Карта профилактического обследования 137
Приложение 2. Опросник для оценки медицинской информированности 145
больного
Приложение 3. Оценка организации Школы и востребованности 148
профилактической услуги
Приложение 4. Алгоритм оценки алиментарных нарушений 150
Приложение 5. ABC, VEN и частотный анализ лекарственной терапии 151
- Ишемическая болезнь сердца: эпидемиологическая ситуация
- Влияние образовательных программ на изменение образа жизни и уменьшение риска осложнений ИБС
- Клинико-социальная характеристика обследованных больных
- Медико-социальная эффективность внедрения Школы для больных ИБС со стабильной стенокардией
Введение к работе
Актуальность темы
Среди всех причин смертности населения РФ смертность от ССЗ составляет 56%, в т.ч. от ИБС - 48% (Оганов Р.Г., 2004). Высокие показатели смертности от ССЗ во многом связаны с недостаточным уровнем вторичной профилактики. В ряде крупных исследований (EUROASPIREІДІДП; АТР, 2004; РЕЛИФ, 2007) показана недостаточная эффективность вторичной профилактики в отношении коррекции ФР" у больных ИБС. Больные стенокардией недостаточно осведомлены о способах купирования приступов стенокардии и необходимости срочного обращения за медицинской помощью при затянувшемся.приступе (Kimble L.P.,2000; Lewin R.J., 2002).
Одним из рациональных путей повышения качества медицинской помощи больным ИБС считается расширение возможностей информационных технологий в реальной практике первичного звена здравоохранения (Оганов Р.Г., 2005; Linden W., 1996; Puska P., 1998; Dusseldorf E., 1999). На примере таких заболеваний, как СД, БА, АГ было показано, что информированность больных об имеющемся у них заболевании, знание пациентами основ самоконтроля и управления риском приводит к уменьшению осложнений (Семенова Н.Д.,1997; Анциферов М.БД003; Калинина A.M., 2004). С учетом негативного влияния на прогноз ИБС тревожной и депрессивной симптоматики (INTERHEART, 2004; КООРДИНАТА, 2007), целесообразно изучение влияния на психологический статус мероприятий по кардиологической реабилитации, включающих психологическую поддержку и образовательный компонент.
Продемонстрировано положительное влияние образовательных методик при ОИМ (Николаева Л.Ф., Зайцев В.П.,1989), после операции АКШ (Погосова Г.В., 1999; Clark AM, 2005). Разработана методика обучения больных ИБС со стабильной стенокардией (Организационно-методическое письмо МЗ РФ. Организация Школ здоровья для больных ИБС в практическом здравоохранении. Москва, 2003).
Школа здоровья для пациентов с ХНИЗ является комплексной медицинской профилактической услугой и представляет собой технологию группового профилактического консультирования. Данное медицинское профилактическое вмешательство направлено на повышение приверженности пациентов выполнению врачебных рекомендаций по коррекции ФР и лечению (Калинина A.M. и др., 2007).
По данным литературы мероприятия по вторичной профилактике ИБС являются экономически обоснованными (Белоусов Ю.Б., 2002; Goldberg R.B:,1998; Papadakis S., 2005; Dalziel К., 2006). Изучение экономических эффектов профилактических обучающих программ на амбулаторном этапе ведения больных ИБС представляется актуальной задачей.
Учитывая вышеизложенное, актуальным представляется- проведение исследования, посвященного изучению медицинской, социальной и экономической эффективности обучающей технологии - Школы для больных ИБС со стабильной стенокардией (Школа здоровья ИБС), а также оценке качества организации и степени востребованности пациентами данной профилактической услуги.
Цель исследования. Организация, проведение и оценка медицинской, социальной и экономической эффективности Школы здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией, как медицинской профилактической технологии в реальных условиях первичного звена здравоохранения.
Задачи исследования:
Организовать и провести в территориальной поликлинике г. Москвы Школу здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией. Проанализировать изменение уровня медицинской информированности больных.
Изучить влияние Школы здоровья на модифицируемые ФР ССЗ.
3. Оценить клиническую эффективность Школы здоровья у больных ИБС со
стабильной стенокардией.
Проанализировать влияние Школы здоровья на медико-социальные показатели больных ИБС со стабильной стенокардией.
Провести анализ клинико-экономической эффективности внедрения Школы здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией в практику первичного звена здравоохранения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Показано положительное влияние Школы здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией на уровень информированности о заболевании, ФР, навыках самоконтроля и самопомощи. Проведение Школы здоровья-оценивается^ больными как необходимое и востребованное профилактическое мероприятие.
Профилактическое обучение усиливает приверженность больных к соблюдению врачебных рекомендаций, что приводит к коррекции ФР, стабилизации клинического состояния больных, улучшению социальных показателей в группе обученных больных.
По данным клинико-экономического анализа внедрение методики Школа здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией в амбулаторную практику экономически обосновано.
Научная новизна. Научно обоснована,эффективность и продемонстрированы
приоритеты внедрения в амбулаторную практику Школы здоровья для больных
ИБС со стабильной- стенокардией. Проведена комплексная оценка влияния
профилактического обучающего вмешательства на динамику
кардиоваскулярных ФР, клинические и медико-социальные аспекты у больных ИБС со стабильной стенокардией в первичном звене здравоохранения. Для оценки результативности обучения пациентов предложена и реализована методика количественной оценки (в баллах) медицинской информированности с помощью специально разработанного опросника.
8 Впервые при исследовании клинической эффективности обучающей технологии для определения интенсивности приступов стенокардии в динамике использована методика Astaldi G., Verga L. (1957) с подсчетом ИСР. Впервые рассчитана стоимость амбулаторного ведения больных ИБС со стабильной стенокардией. Показана экономическая эффективность внедрения обучающей технологии в первичном, звене здравоохранения по сравнению с типичной практикой ведения больных стабильной стенокардией. Практическая значимость работы. В исследовании получены данные, позволяющие адаптировать к условиям реальной практики территориальной поликлиники научно разработанную профилактическую- образовательную технологию - Школа здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией. Методика количественной оценки (в баллах) медицинской информированности применяется на практике для оперативной оценки кратко- и среднесрочной эффективности обучающей технологии.
Разработана и используется в работе мультимедийная презентация для проведения занятий Школы здоровья для больных ИБС.
Полученные результаты позволяют составить предложения по актуализации отраслевого классификатора «Сложные и комплексные медицинские услуги» (раздел 04 Медицинские услуги по профилактике) для внедрения в реальную практику профилактической обучающей технологии - Школа здоровья для больных стабильной ИБС.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу окружного кардиологического отделения ЦАО г. Москвы, в ГП №112, 104, 51 г.Москвы.
Полученные данные позволили внедрить Школу здоровья для больных ИБС со стабильной стенокардией в работу Клиники ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава.
Материалы диссертации используются при подготовке студентов факультета высшего сестринского образования и менеджмента ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава.
9 Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в которых отражены
основные материалы диссертации, из них 2 статьи - в журналах, входящих в
«Перечень ВАК». Результаты работы представлены на Международном
медицинском форуме «Индустрия здоровья», г. Москва, 12-16 февраля 2008г.;
съезде кардиологов и терапевтов Центрального Федерального округа России
«От научных достижений до внедрения в практику», г. Рязань, апрель 2008г.
Апробация. Основные положения диссертационной работы были доложены и
обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ
Росмедтехнологии» 27.02.2008г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 147 страницах
машинописного текста. Работа состоит из обзора литературы, 4 глав
(материалы и методы, 2 главы результатов и обсуждение), выводов,
практических рекомендаций и списка литературы, включающего 82
отечественных и 186 иностранных источников, содержит 23 таблицы и 25
рисунков. В приложениях к диссертации размещены разработанные автором
вопросники.
Ишемическая болезнь сердца: эпидемиологическая ситуация
Ишемическая болезнь сердца: эпидемиологическая ситуация.
ССЗ в течение многих лет являются главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. Россия по показателям смертности от ССЗ занимает лидирующее положение. Так, в 2004 году среди всех причин смертности населения в РФ (2,30 млн. умерших), смертность от болезней системы кровообращения составила 56% (1,29 млн. умерших), в их числе: ИБС - 48% (613,8 тыс. умерших) [38].
Показатели смертности от ССЗ в России значительно превышают таковые в развитых странах мира. В большинстве стран Западной Европы и США в последние годы показатели смертности при ССЗ постоянно снижались. Так в США смертность от ИБС в период с 70-х до середины 90-х годов снизилась на 51%, а от всех ССЗ - на 46%, в России же в эти годы продолжает расти смертность от ИБС - на 17%, а от всех ССЗ - на 26% [24]. Уровень смертности от ССЗ в других европейских странах (Англия, Дания, Греция, Испания, Италия) за период с 1970 по 1992гг. снизился в 2-2,5раза [225, 231]. Снижение уровня смертности от ССЗ в западных странах произошло, главным образом, вследствие предупреждения возникновения новых случаев заболеваний [94, 196]. Эти положительные изменения связывают также с возросшей эффективностью лечения, с ростом информированности населения о причинах ССЗ, со снижением уровня основных ФР (уменьшение концентрации ХС плазмы, ограничение потребления животных жиров, сокращение числа курящих, растущая, популярность физической активности), частота которых в Западной и Восточной Европе заметно различается [148].
По данным Европейского общества кардиологов стабильная стенокардия является наиболее частой клинической формой ИБС. В странах с высокой или относительно высокой частотой ИБС общее число больных стенокардией составляет до 30 000 - 40 000 человек на 1 млн. населения. Результаты популяционных исследований показали, что среди лиц среднего возраста стенокардия встречается в 2,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин [105, 115, 124]. У лиц обоего пола распространенность стенокардии резко увеличивается с возрастом. Более чем у половины больных стенокардией тяжесть симптомов серьезно ограничивает их повседневную активность и часто приводит к преждевременной утрате работоспособности [87,225].
По данным ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий в России около 10 млн. населения страдает ИБС, из них 30% - стабильной стенокардией [62].
Увеличение смертности от ИБС прямо пропорционально возрасту. Удручает динамика этого показателя за относительно небольшой период времени. Так, по данным статистического отчета «Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения» в 1998, в 2000 и в 2004гг. смертность от ИБС разных возрастных группах составляла, соответственно 35-39 лет - 45,7; 52,8 и 54,8 на 100 тыс. населения, 40-44 года- 95,1; 108,3 и 110,4 на 100 тыс. населения, 45-49 лет- 171,0; 199,8 и 201,8 на 100 тыс. населения [20;23;38]. Таким образом, ежегодно показатель смертности от ИБС в России увеличивался на 3%. В старших возрастных группах смертность от ИБС продолжает прогрессивно увеличиваться. В возрасте 50-54 года от ИБС умирает 342,5 на 100 тысяч населения, в 55-59 лет - 524,9 на 100 тыс. населения, в возрасте 60-64 года- 825,5 больных на 100 тысяч населения [38].
Стабильная стенокардия характеризуется относительно благоприятным прогнозом у большинства больных. В нескольких исследованиях было показано, что смертность составляет в среднем 2 - 3% в год. Еще 2-3% больных каждый год переносит несмертельный ИМ [106, 122]. При этом после ИМ стенокардия наблюдается у половины больных и только в 25% случаев она предшествует первому ИМ[165].
Больные с диагнозом стабильная стенокардия умирают от ИБС в 3 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания [30]. Продолжительность жизни мужчины с типичной стенокардией на 8 лет меньше, чем у сверстников без болей в груди [77]. При стабильной стенокардии прогноз определяется, в первую очередь, ФК. Так, при наблюдении в течение 5 лет за больными стабильной стенокардией летальность при II ФК составила 4,3%, а при IV ФК - 26,1% [б].
Отрицательное влияние на прогноз имеет, перенесенный ИМ, степень поражения коронарных артерий, неконтролируемая АГ, недостаточность кровообращения и гипертрофия левого желудочка, курение, дислипидемия [30, 34]. На выживаемость больных стенокардией влияют условия лечения и качество оказания медицинской, помощи, возможности своевременной реабилитации и интенсивной модификации образа жизни [25,30,34, 36, 46].
Влияние образовательных программ на изменение образа жизни и 26 уменьшение риска осложнений ИБС
Рекомендации по профилактике и реабилитации у больных ИБС, разработанные ведущими кардиологическими обществами, указывают, что полноценные программы вторичной профилактики для кардиологических пациентов требуют агрессивного уменьшения выраженности ФР, посредством диабетических консультаций, контроля избыточной массы тела и ожирения, строгого соблюдения предписанного лечения, психологической поддержки, наряду с физическими тренировками [87,92, 233, 256,147,124 132].
Однако, в ряде крупных исследований - EUROASPIRE 1,11s, III; АТР-Angina Treatment Patterns, 2004; РЕЛИФ, 2007 - показана недостаточная эффективность вторичной профилактики относительно коррекции ФР у больных ИБС.
По данным анализа литературы в тех странах (Канада, Великобритания, США, Финляндия), где активно ведется просветительная работа по первичной профилактике, и реализуются образовательные технологии в ходе реабилитационных программ для пациентов в. группах риска отчетливо видна динамика в снижении ССЗ, частоты ИМ и смертности [94, 113, 175, 188, 213, 244].
Примером эффективности профилактических программ служит динамика смертности от ИБС в Северной Карелии и в целом в Финляндии, где в период с 1969 по 1995 годы, под влиянием национальной программы профилактики ССЗ смертность от ИБС снизилась на 73% и 65%, соответственно. Исследуемый период характеризовался снижением коронарной смертности в среднем на 6,4% в год среди мужчин, и на 7% в год среди женщин, снижением распространения повторных случаев заболевания ИБС на 9,9% в год среди мужчин и 9,3% в год среди женщин. Полученные данные подтверждают, что первичная и вторичная профилактика играют важную роль в снижении смертности в Финляндии- [164, 212, 213]. В Англии создана Национальная служба по ИБС (National Service Framework for Coronary Heart Disease) , основной задачей которой является развитие и поддержка кардиологической реабилитации [104]. Высокий уровень кардиологической реабилитации- имеет место в Германии и Швеции, где реабилитационные программы финансируются из пенсионных фондов [258, 261]. Это позволяет предположить, что одной из причин снижения кардиологической смертности в Европейских странах является высокий уровень профилактических, образовательных технологий [229]. В рандомизированных исследованиях показано снижение общей смертности на 20%, а кардиологической смертности на 26% на фоне внедрения реабилитационных программ для больных ИБС, основанных на психосоциальных вмешательствах, физических тренировках, модификации образа жизни [188,205,242,257].
Программа многофакторной профилактики и лечения ИБС, проведенная в Москве, подтверждает эффективность обучающих профилактических технологий. В ходе 10-летнего профилактического вмешательства осуществлялось лечение выявленных больных ИБС (6 656 мужчин в возрасте 40-59 лет) и индивидуальное профилактическое консультирование по коррекции поведенческих ФР. Результатом проведения программы стало снижение общей смертности в группе профилактики по сравнению с контрольной группой на 22,2% (р 0,05), и снижение смертности от ССЗ на 41,3% (р 0,05). Уменьшилась частота основных ФР ИБС, что позволило снизить суммарный риск смерти от ССЗ на 38,1% [25,27,28,29].
Медико-социальная эффективность работы Коронарного Клуба в г. Жуковске (Московская область) демонстрирует очевидную пользу от внедрения подобных технологий. 863 больных после ИМ, прошли реабилитацию в Коронарном Клубе. В программу реабилитации входили длительные физические тренировки по специальной программе, обучение больных, коррекция лечения. , Данные реабилитированных пациентов сравнивали с больными, получившими обычное лечение в поликлинике: В течение 10 лет произошло снижение смертности на 4,4% в группе вмешательства и на 2,6% в группе, обычного лечения; уменьшение- частоты нефатального ИМ на 23,7% vs 11,8% в группе вмешательства, и в группе обычного лечения, соответственно; уменьшение количества госпитализаций на 54,6%) vs 21,2% в группе вмешательства и в группе обычного лечения) [60].
Обучение в Школе для больных, перенесших операцию АКШ, в рамках комплексной психокоррекции приводит к более строгому соблюдению рекомендаций по увеличению объема физической активности, соблюдению рекомендаций по диете и снижению уровня ХС крови, снижению АД, уменьшению числа больных, продолжающих курить, улучшению психологического статуса больных и КЖ [56, 57].
В исследовании Мс Leod АХ. сравнивались влияние профилактической обучающей программы в амбулаторном центре и обычное ведение, после выписки из стационара у 935 больных ИБС. Липидоснижающая терапия была назначена, больным в обеих группах. Было показано, что пациенты, участвующие в обучающей профилактической программе, лучше мотивированы в отношении соблюдения рекомендаций по целевому уровню ОХС 5 ммоль/л, чем больные не получившие профилактической помощи 29 70% vs 43% (p 0,001). Обученные пациенты имели меньший средний уровень ОХС 4,8 ± 0,1 vs 5,3 ± 0,1 ммоль/л (р 0,001) [197].
Положительные результаты программы реабилитации больных ИБС получены в исследовании Reid V. И др. [215]. У больных ИБС, прошедших обучающие занятия, через год наблюдения была снижена общая калорийность потребляемой пищи, потребление жиров, оптимизировано соотношение полиненасыщенных и насыщенных жирных кислот, снижено потребление ХС. Потребление углеводов и клетчатки было увеличено. Энергетический вклад алкоголя был уменьшен. В группе вмешательства были отмечены положительные изменения в массе тела, уровне ОХС в крови, статусе курения и уровне физической активности. Низкий уровень образования, отсутствие понимания серьезности болезни у пациентов и неадекватная- реакция на вмешательство ассоциировались с низкой приверженностью к соблюдению полученных рекомендаций. Выявлено, что низкая мотивация и повышенный уровень тревожности отрицательно влияют на сотрудничество между врачом и пациентом.
Клинико-социальная характеристика обследованных больных
Средний возраст пациентов составил 59,9 ±0,42 лет и колебался от 47 до 65 лет. Мужчины составили 59%, женщины - 41%.
По уровню образования пациенты разделились следующим образом: пациенты с высшим образованием - 63% больных, со средне-специальным образованием — 28 % человек, со средним образованием - 9% пациентов.
Большую часть (44%) составили больные пенсионного возраста. Не работали по причине инвалидности 19% больных. 33% больных работали на момент включения в исследование, из них 18% пациентов были пенсионного возраста, 6% имели группу инвалидности. 4 больных трудоспособного возраста не имели постоянного места работы. Основной причиной этого больные называли состояние здоровья.
Отбор больных проводили на базе городской поликлиники. Этим объясняется довольно большой процент больных, имеющих группу инвалидности. На момент включения в исследование группа инвалидности установлена у 64% пациентов (у 62 больных инвалидность II группы 2 степени; у 1 больной - III группы 1 степени; у 1 больной - II группы 3 степени).
Семейный статус. 68% больных имели семью. 32% пациентов в графе семейное положение отметили - холост или вдовец.
Анамнез заболевания. При изучении анамнеза заболевания длительность стенокардии у больных колебалась от 1 до 25 лет, в среднем составила 6,1±0,49 год.
Инфаркт миокарда перенесли 50% больных. Операции реваскуляризации были проведены у 27 человек (АКШ — 11 человек, ТЛБА - 16 человек). АГ имела место у 85% пациентов, длительность АГ колебалась от 1 до 31 года, в среднем была 7,31±0,73 года. Сахарный диабет диагностировали у 23 больных (23%).
В обследованной выборке выявлены следующие сопутствующие заболевания: остеохондроз и артрозы суставов - у 43% пациентов, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки - у 26% больных, дисфункция щитовидной железы - у 16% человек, хронический обструктивный-бронхит - у 14% больных, хронический пиелонефрит у 15% больных, доброкачественныя гиперплазия предстательной железы - у 11%, патология печени, желчного пузыря, поджелудочной железы выявлена у 10% человек (панкреатит - 4%, холецистит - 4%, хронический гепатит - 2%), нарушения ритма и проводимости - у 7% больных, хроническая венозная недостаточность - у 6%, облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей - у 3% пациентов, миома матки -3%, заболевания глаз - 3%, ревматический клапанный порок сердца без недостаточности кровообращения - 1%. В 58% случаев больные имели сочетание нескольких сопутствующих заболеваний.
Пациенты основной, группы и группы сравнения исходно достоверно не различались по основным критериям- (пол, возраст, длительность и тяжесть заболевания, факторы риска прогрессирования ИБС, сопутствующая патология). Это свидетельствует о сопоставимости групп исследования по медико-социальным параметрам. Исследование не являлось эпидемиологическим, поэтому данные могут быть не репрезентативными для популяции.
Кроме того, на момент включения в исследование оценивали проводимую терапию по поводу основного заболевания. Анализировали все назначения терапевтов и врачей-кардиологов в амбулаторных картах, а также результаты опроса больных. Фармакоэпидемиологическая характеристика обследованной группы на первом визите отражена в таблице 3.1.4.
В структуре принимаемых препаратов на первом месте были антиагренганты (92% и 72% в основной и контрольной группе, соответсвенно), 3-блокаторы (68% и 70% в основной и контрольной группе). В группе сравнения большее количество больных принимали ингибиторы АПФ (54% и 80% в основной и контрольной группе, (р 0,025)). Нитраты продленного действия чаще назначались пациентам основной группы, чем группы сравнения (54% и 40%, соответственно, (р 0,1)). Обращает на себя внимание тот факт, что частота применения метаболических препаратов и биологически активных добавок к пище (БАД) превышала частоту приема препаратов с доказанными клиническими эффектами. Так, в основной группе метаболические препараты и БАДы принимали 38% больных, а липидоснижающие средства - только 18% . В контрольной группе 30% пациентов принимали метаболические препараты и БАДы, а липидоснижающие препараты - 28% больных.
Выявлено, что на момент включения в исследование только 56% больных стенокардией принимали НГ короткого действия. Треть пациентов (30,0% и 32,0% в основной и в группе сравнения, соответсвенно) не знали, что при стенокардии необходимо использовать НГ.
Частота назначения и приема антиангинальных препаратов из разных классов и их комбинаций была сопоставимой в обеих группах. 3.2 Динамика медицинской информированности больных. Оценка организации Школы и-востребованности профилактической услуги.
Исходный уровень информированности пациентов относительно факторов риска прогрессирования их заболевания, способах купирования приступа стенокардии, возможностях профилактики острого коронарного события, способах коррекции факторов риска, в обеих группах в целом составил 35,09±1,33 балла. На момент включения в исследование низкий уровень информированности (0-19 баллов) выявлен у 5,0% больных, средний (20-39 баллов) у 59,0%, высокий (40-57 баллов) - у 36,0% пациентов. При анализе сравнивали результаты обследования пациентов с низким и средним общим баллом с больными, показавшими высокий балл. Более высокий уровень информированности у пациентов статистически значимо был ассоциирован с потреблением экзогенного холестерина с пищей (на I визите среди больных с низким уровнем знаний данное алиментарное нарушение выявляли в 54,4% случаев в сравнении с больными с высоким уровнем знаний - 33,3%; (р 0,1)).
Медико-социальная эффективность внедрения Школы для больных ИБС со стабильной стенокардией
Амбулаторные обращения. Общее число амбулаторных посещений в основной группе после обучения стало меньше, чем до обучения (645 обращений и 543 обращения, соответственно), в то время как в группе сравнения число амбулаторных посещений в течение периода наблюдения увеличилось (554 и 650- случаев, соответственно). Выявлены достоверные отличия между группами в динамике средней частоты амбулаторных посещений за период наблюдения (р 0,05).
Вызовы скорой медицинской помощи. В основной группе существенно сократилось количество вызовов бригады скорой помощи. Средняя- частота вызова «СП» в группе обучения снизилась с 1,18±0,24 до 0,66±0,12 (р 0,05), в группе сравнения снижения частоты вызовов «СП» не наблюдалось. Очевидно, повышение информированности, владение навыками купирования приступов стенокардии, снижение избыточной тревожности в стрессовой- ситуации позволяет больным, прошедшим Школу здоровья, самостоятельно купировать приступы и реже вызывать бригаду «СП».
Госпитализации. В группе вмешательства общее число госпитализаций в течение года после цикла занятий снизилось со 28 до 22. В4 группе сравнения в течение года до исследования было 27 госпитализаций, в период исследования 26 случаев госпитализации. Среднее число дней стационарного лечения уменьшилось в основной группе с 27,9±1,48 до 20,9±1,34 (р 0,001). В группе сравнения достоверной динамики этого показателя не отмечено.
Инвалидность. Обнаружены достоверные отличия между группами по изменению доли пациентов с группой инвалидности. До включения в исследование инвалидность установлена у 70% больных в основной группе и у 58% в группе сравнения. При сравнении количества новых случаев стойкой утраты трудоспособности в течение 12 месяцев наблюдения в основной группе выявили только 1 случай, тогда как в группе сравнения 6 больным установлена постоянная степень нетрудоспособности (р 0,05).
В таблице 5.2.1 представлена частота обращений за медицинской помощью и структура прямых затрат (ПЗ) в основной группе и группе сравнения. Учитывая динамику случаев госпитализации в группах исследования расчеты показали что, затраты на госпитализации в течение года после обучения в основной группе снизились на 17,7%, а в группе сравнения возросли на 7,6%, по сравнению с периодом до включения в исследование.
После обучения общие затраты на амбулаторную помощь в основной группе сократились на 15,8%. Аналогичный показатель группы сравнения увеличился на 14,8%.
В основной группе в течение 12 месяцев исходно было 59 вызовов СП, а в группе сравнения - 60. На протяжении 1 года наблюдения после обучения пациентов в основной группе наблюдалось существенное сокращение частоты вызовов СП - до 33. В контрольной группе количество вызовов СП за изучаемый период также снизилось, но менее значимо - до 51. Таким образом, затраты на вызовы СП в течение периода наблюдения в основной группе сократились на 64,7%. Аналогичный показатель в контрольной группе снизился на 8,6%.
Явные прямые затраты (ЯПЗ) на медицинскую помощь в течение периода наблюдения в основной группе сократились на 26,5%. С учетом затрат на организацию и проведение Школы здоровья совокупные явные прямые затраты в основной группе уменьшились на 19,5%. В группе сравнения явные прямые затраты возросли на 1,76%.
В основной группе скрытые прямые затраты (СПЗ) на лекарственное обеспечение в целом возросли на 53,3%, а в группе сравнения - на 21,6%. Это объясняется тем, что после обучения больные более строго соблюдают рекомендации врача, длительно продолжают назначенную терапию, более внимательно следят за целевыми уровнями АД, ОХС. Вследствие этого пациенты основной группы чаще применяют более дорогие препараты с доказанной эффективностью. Увеличивается количество принимаемых лекарств. В результате улучшается контроль заболевания и основных факторов риска, стабилизируется клинический статус больных.
