Введение к работе
Острый коронарный синдром, включающий ОИМ и НС, в связи с высокой летальностью, развитием рецидивов и сердечно-сосудистых осложнений остается одной из актуальных проблем современной кардиологии (Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, 2003).
При этом, по данным различных авторов, треть больных умирают в течение первого года после острого инфаркта миокарда, 50% смертельных случаев наблюдаются в первые 3 недели и 75% - в первые 3 месяца после ОИМ. В течение 6 лет после подтвержденного инфаркта миокарда у 27% мужчин развивается стенокардия, у 22% - сердечная недостаточность, у 18% - повторный инфаркт миокарда, а у 5% - инсульт (Д.Ю. Белоусов, О.И. Медников, 2003, S. Capewell, 2000, В. Phibbs, 1999). Перенесенный ОИМ -одна из наиболее частых причин развития ремоделирования миокарда и сердечной недостаточности (Н.П.Никитин и др., 1999, А.И. Мартынов и др., 2001, G.Z. Feurstein et al., 1999), развития фибрилляции желудочков и внезапной коронарной смерти (Ю.Н. Беленков и др., 1999). У 5% пациентов, госпитализированных по поводу НС, развивается инфаркт миокарда или смерть на госпитальном этапе (F.W.A. Verheugt, 1999).
В многогранной проблеме ОКС особо значимыми являются вопросы предупреждения развития первичного ОИМ и улучшения прогноза при данном заболевании.
Основным патогенетическим механизмом, ответственным за течение и прогноз при ОКС, является степень адаптации миокарда (процессы оглушения, гибернации, прекондиционирования). При этом, известно, что электрическая активность сердца является триггерным меканизмом в акшвации этих процессов (Е. Браунвальд, 1985, Ф.З. Меерсон, 1994, R. Lassara, 1996).
Комплексный подход, сочетающий исследования по профилактике пер-вичеюго эпизода сердечной атаки, с изучением прогноза заболевания недостаточно освещен в литературе. Данное положение послужило для разработки концепции настоящего исследования.
Изучение электрического ремоделирования миокарда и его взаимосвязи с факторами риска и прогнозом у мужчин с острым коронарным синдромом.
1. Изучить отношение шансов и атрибутивный риск развития первичного ОИМ в зависимости от возраста и основных факторов риска ССЗ у мужчин (в рамках международного многоцентрового исследования INTER-HEART по методологии случай-контроль);
Оценить скоростные показатели электрической активности сердца у мужчин с острым коронарным синдромом при использовании ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях и метода прекардиального ЭКГ-картирован ия с первой производной;
Исследовать взаимосвязь факторов риска со скоростными детерминантами электрической активности сердца у больных ОКС;
Изучить взаимосвязь скоростных характеристик электрической активности сердца с частотой развития НРС и прогнозом (выживаемость в течение года) у мужчин с острым коронарным синдромом.
Впервые в рамках международного многоцентрового исследования INTER-HEART методом случай-контроль установлено, что относительный и атрибутивный риск развития первичного ОИМ у мужчин имеют неоднородный характер и определяются возрастом, а также типом фактора риска.
Впервые определено, что факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ассоциируются со снижением скорости активации и увеличением показателя неоднородности скорости активации левого желудочка, при этом наиболее тесная связь установлена с артериальной гипертензией, курением, гиперхолестеринемией и избыточной массой тела.
Впервые получены данные о том, что электрическая гетерогенность миокарда достоверно выше у больных острым Q - ИМ в сравнении с пациентами с инфарктом миокарда без зубца Q.
Впервые установлено, что степень электрической неоднородности миокарда вне зоны инфаркта является дополнительным маркером риска развития сердечно-сосудистой смертности в течение одного года у мужчин с ОКС.
Определение ОР и АР позволяет оценить силу связи между ФР и заболеванием и оценить индивидуальный риск развития первичного ОИМ в зависимости от возраста пациента и типа фактора риска.
Исследование скоростных детерминант ЭАС с применением методики прекардиального ЭКГ-картирования позволяет стратифицировать пациентов с ОКС по степени риска развития осложнений, в том числе внезапной смерти, уже на ранней стадии заболевания.
Полученные в работе данные позволяют использовать данную методику в качестве скринирующеи для определения функционального состояния миокарда и рассматривать скоростные показатели ЭАС как маркер снижения адаптационных возможностей миокарда, как у больных острым коронарным синдромом, так и у здоровых лиц.
Риск развития первичного ОИМ, оцененный по ОШ, среди лиц, имеющих факторы риска, снижается после 50 лет. Величина атрибутивного (добавочного) риска, позволяющего установить причинно-следственную связь развития заболевания, зависит не только от возраста, но и типа фактора риска.
Величина скорости активации левого желудочка при всех формах ОКС (ОИМ, НС) снижается с первых суток заболевания и удерживается на низких величинах в течение всего госпитального периода, величина же показателя неоднородности САЖ, характеризующего электрическую нестабильность миокарда, увеличивается.
Электрическая активность сердца и «традиционные» факторы риска ССЗ тесно взаимосвязаны. Наличие ФР ассоциируется со снижением скорости активации левого желудочка и увеличением показателя неоднородности САЖ, при этом наиболее тесная взаимосвязь выявлена с АГ, ГХС, курением и избыточной массой тела.
Величина скорости активации и показателя неоднородности САЖ является маркером более частого развития HP и ПС, а также неблагоприятного прогноза у мужчин с острым коронарным синдромом.
Результаты работы доложены на заседаниях Областного научного общества врачей-кардиологов и функциональных диагностов. По теме диссертации издано 7 работ, из которых 1 в иностранной печати (журнал Lancet) и 1 пособие для врачей.
Результаты исследования внедрены в работу Челябинского центра неотложной кардиологии на базе ГКБ №3, областного кардиологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
