Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Особенности показателей СМАД, морфофункциональных параметровсердца, вариабельности сердечного ритма, функции почек, функции и качества жизни у больные артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких. 15
1.1.1. Особенности показателей СМАД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ . 15
1.1.2. Особенности морфофункциональных параметров сердца у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. 18
1.1.3. Особенности функционального состояния почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. 21
1.1.4. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. 25
1.1.5. Качество жизни у больных артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ. 28
1.2. Особенности терапии антагонистами кальция артериальной гипертензии у больных с хронической обструктивной болезнью легких 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы 40
2.1. Организация клинического исследования 40
2.2. Методы исследования 43
ГЛАВА 3. Особенности показателей суточного мониториро -вания артериального давления, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности сердечного ритма, функционального состояния почек, биохимических показателей, качества жизни и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких
3.1. Суточное мониторирование артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких 52
3.2. Морфофункциональные параметры сердца у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких 60
3.3. Параметры вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких 65
3.4. Функциональное состояние почек и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких 70
3.5. Показатели липидного, пуринового, углеводного обменов, уровня электролитов крови и их взаимоотношения с функциональным состоянием почек у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких 74
3.6. Показатели оценки качества жизни и их взаимоотношения с функциональным состоянием почек у больных артериальной хронической обструктивной болезнью легких гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких 77
3.7. Показатели функции внешнего дыхания и их взаимосвязи с функциональным состоянием почек и морфофункциональными параметрами сердца у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких 79
ГЛАВА 4. Влияние терапии нифедипином sr на кардиоре нальные взаимоотношения и качество жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких 84
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов собственных исследований 103
5.1. Особенности показателей суточного мониторирования артериального давления, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности сердечного ритма, функционального состояния почек, биохимических показателей, качества жизни и кардиоренальные взаимоотношения у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. 103
5.2. Влияние терапии нифедипина SR на кардиоренальные взаимоотношения, функцию внешнего дыхания и качество жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких . 125
Выводы 134
Практические рекомендации 136
Список литературы
- Особенности показателей СМАД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ
- Суточное мониторирование артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
- Показатели функции внешнего дыхания и их взаимосвязи с функциональным состоянием почек и морфофункциональными параметрами сердца у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
- Влияние терапии нифедипина SR на кардиоренальные взаимоотношения, функцию внешнего дыхания и качество жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
Введение к работе
Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой одну из ведущих проблем современной медицины, являясь значимой причиной инвалидизации и летальных исходов у лиц трудоспособного возраста. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения за последние 10 лет практически не изменилась и составляет 39,5%. Вместе с тем проблема эффективного лечения АГ далека от своего решения в мире и в России: количество пациентов, достигающих целевых цифр АД в Германии составляет 22,5%; Англии - 6%; России - 5,7% [117].
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) также является одним из наиболее социально значимых заболеваний. Эпидемиологические данные нашей страны и многих стран мира свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости данной патологией (Айсанов З.Р. и соавт., 2001, Чучалин А.Г., 2003). В России ХОБЛ занимает лидирующее место по числу дней нетрудоспособности и 4-5-е место среди причин смертности [48].
Распространенность артериальной гипертонии (АГ) у больных с ХОБЛ колеблется, по данным различных авторов от 6,8 до 76,3% и, в среднем, составляет 34,3% [36, 38, 111].
Большие эпидемиологические исследования продемонстрировали, что ведущей причиной летальности больных ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения является не дыхательная недостаточность, как традиционно принято считать, а сердечно-сосудистые события [2]. Наличие ХОБЛ у больного повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза [214, 215]. Установлена взаимосвязь между снижением показателя объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности (DJ.Hole, 2005), причем
низкий показатель ОФВ1 оказывал влияние на сердечно-сосудистую летальность, независимо от статуса курения [165].
В настоящее время во всех развитых странах отмечается неуклонный рост количества больных с терминальной почечной недостаточностью и доля АГ в формировании гипертонического нефросклероза не только не уменьшилась, но и имеет совершенно отчетливую тенденцию к нарастанию (Гринштейн Ю.И., 2002; Кобалава Ж.Д., Моисеев B.C., 2008 г.). Нарушение функции почек у больных с заболеваниями легких также встречается часто; так по данным Чернеховской Н.Е. и соавт. (2005 г.), частота изменений почек по результатам клинико-лабораторных исследований составила 33,1%, по морфологическим исследованиям - 60,5%. Было обнаружено, что у больных бронхиальной астмой и нагноительными заболеваниями легких наблюдалось снижение клубочковой фильтрации и увеличение канальцевой реабсорбции, которые усиливались по мере возрастания гипоксемии и уровня эндогенной интоксикации [114].
Таким образом, сочетанная патология - артериальная гипертония и заболевания легких — оказывают взаимоотягощающее влияние на состояние почек, но функциональное состояние почек у больных АГ и ХОБЛ практически не изучено.
На сегодняшний день отсутствуют публикации о внутриклубочковой гемодинамике и канальцевой функции почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. В доступной литературе недостаточно освещены вопросы, посвященные изучению кардиоренальных взаимоотношений у данной категории пациентов.
Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению АГ (2008 г.), препаратами выбора для лечения таких пациентов могут служить антагонисты кальция (АК). Однако нефротропные аспекты терапии антагонистами кальция этой категории больных, а также особенности влияния антагонистов кальция на кардиоренальные взаимоотношения и
качество жизни у пациентов артериальной гипертензиеи с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких остаются неизученными.
Цель исследования
Целью исследования является ранняя диагностика нарушений функционального состояния почек, изучение кардиоренальных взаимоотношений и качества жизни у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких, а также улучшение результатов лечения данной категории пациентов.
Основные задачи исследования
Изучить особенности данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД), вариабельности ритма сердца (ВРС), морфофункциональных параметров сердца, показателей липидного, углеводного, пуринового обменов и качества жизни у больных артериальной гипертонией и хроническими обструктивными болезнями легких.
Комплексно изучить клубочковую и канальцевую функции почек, а также уровень микроальбуминурии (МАУ) у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких.
Провести сравнительную оценку клубочковой и канальцевой функций почек, уровня МАУ, морфофункциональных параметров сердца, данных СМАД, ВРС в сопоставимых между собой группах больных АГ с ХОБЛ и АГ без ХОБЛ.
Изучить кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ: взаимосвязь нарушений функции почек и параметров СМАД, ВРС и ремоделирования сердца.
Оценить влияние 12-недельной терапии антагонистом кальция (АК) нифедипином SR на клубочковую и канальцевую функции почек, уровень МАУ, морфофункциональные параметры сердца, данные СМАД, ВРС,
показатели функции внешнего дыхания и качество жизни у больных АГ с ХОБЛ.
6. Изучить особенности кардиоренальных взаимоотношений при терапии нифедипином SR у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких.
Научная новизна
1. Впервые изучены особенности показателей СМАД,
морфофункциональных параметров сердца, ВРС, показателей липидного,
углеводного и пуринового обменов во взаимосвязи с функциональным
состоянием почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.
Впервые проведена комплексная сравнительная оценка клубочковой и канальцевой функции почек у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ.
Впервые установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и ХОБЛ: выявлены корреляционные связи между функциональным состоянием почек и показателями СМАД, морфофункциональными параметрами сердца и ВРС.
Впервые изучены особенности качества жизни (КЖ) и их взаимосвязь с функциональным состоянием почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.
Впервые изучена функция внешнего дыхания во взаимосвязи с функциональным состоянием почек и установлены ренопульмональные корреляционные взаимоотношения у больных АГ в сочетании с ХОБЛ.
Впервые проведена комплексная оценка влияния монотерапии нифедипином SR на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, функцию внешнего дыхания и качество жизни, с учетом кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ и сопутствующей ХОБЛ.
Практическая значимость исследования
На основании результатов данного исследования рекомендовано в алгоритм рутинного обследования больных АГ в сочетании с ХОБЛ введение СМАД, учитывая высокую частоту «ночной гипертонии». Для ранней диагностики поражения почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ рекомендуется расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD, изучение функционального почечного резерва (ФПР), и определение уровня МАУ.
Учитывая нефропротективный эффект нифедипина SR, его бронходилатирующее действие, значимое снижение частоты встречаемости «ночной гипертонии» и улучшение показателей качества жизни, рекомендовано рассматривать нифедипин SR как препарат выбора у больных АГ с сопутствующей ХОБЛ.
Учитывая неоднозначное влияние нифедипина SR на ВРС, рекомендуется осуществлять динамический контроль ВРС при терапии данным препаратом у больных АГ и ХОБЛ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В группе больных АГ и ХОБЛ, по сравнению с пациентами с изолированной АГ, увеличены размеры правого предсердия, правого желудочка и преобладает концентрический тип гипертрофии левого желудочка. Также у этой категории больных чаще встречаются нарушения циркадного ритма АД по типу «ночной гипертонии», повышена вариабельность АД, величина и скорость утреннего подъема АД. В группе пациентов с «ночной гипертонией» СКФ достоверно ниже.
Пациенты с АГ в сочетании с ХОБЛ имеют нарушения функционального состояния почек, характеризующиеся снижением СКФ и увеличением среднего уровня МАУ.
Установлено, что у пациентов АГ и ХОБЛ повышен тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы, значительно снижена общая мощность ВРС, преимущественно в области высоко- и низкочастотных колебаний. Среди больных АГ и ХОБЛ выявлено более выраженное снижение качества жизни по сравнению с пациентами с изолированной АГ.
Установлены кардиоренальные взаимоотношения у больных АГ и ХОБЛ: выявлены корреляционные взаимодействия между функциональным состоянием почек и показателями СМАД, морфофункциональными параметрами сердца и ВРС.
12-недельная терапия нифедипином SR улучшает суточный профиль АД, показатели утренней динамики АД, способствует нормализации геометрии и диастолической функции левого желудочка, метаболически нейтральна и оказывает нефропротективное действие у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Лечение нифедипином SR больных АГ и ХОБЛ сопровождается достоверным улучшением показателей функции внешнего дыхания, что свидетельствует о бронходилатирующем действии препарата.
Терапия нифедипином SR приводит к достоверной положительной динамике показателей КЖ по шкалам: общего здоровья, ролевого эмоционального функционирования и психического здоровья.
Апробация работы и публикации
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедр факультетской терапии, кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов, госпитальной терапии, клинической фармакологии и интенсивной терапии, общеврачебной практики и профболезней, пропедевтики внутренних болезней, инфекционных болезней с эпидемиологией, неврологии, психиатрии, наркологии и медицинской
психологии с курсом психиатрии ФУВ, дерматовенерологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Волгоградского государственного медицинского университета 18 февраля 2009 года. Основные положения диссертации опубликованы в 14 работах. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на VI съезде кардиологов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007), на Первом Приволжском кардиологическом форуме (Пенза, 2007), Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва,2007), на 12-й Регионарной конференции молодых исследователей Волгоградской области (2007), на ежегодных конференциях студентов и молодых ученых ВолГМУ (2007, 2008), на Узбекской Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы профилактической, клинической и фундаментальной кардиологии» (Андижан, 2008), на III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), V Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония и ее осложнения» (Волгоград, 2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 2 главы собственных исследований и их обсуждение, выводы, научно-практические рекомендации и указатель цитированной литературы, включающий 232 (128 отечественных и 104 зарубежных) источника. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 20 таблицами.
Особенности показателей СМАД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ
Для ранней диагностики артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), в целях подбора адекватной комплексной терапии наиболее информативным методом является мониторирование АД в течение суток [82]. Как свидетельствуют результаты многочисленных исследований, показатели суточного мониторирования артериального давления в сравнении с данными разовых измерений АД находятся в более тесной связи с частотой и степенью поражения органов-мишеней при АГ, например, с индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), риском цереброваскулярных осложнений, нарушением функции почек (уровень креатинина плазмы крови, микро- и макропротеинурия), изменением стенки артериол, тяжестью ретинопатии, и следовательно, более информативны в определении прогноза болезни [50, 181, 166].
В работе Задионченко B.C. (2000) выявлены некоторые особенности суточного профиля АД у пациентов с пульмогенной АГ. Во-первых зафиксирована отчетливая связь подъема артериального давления с приступами удушья или нарастанием одышки на фоне усиления бронхиальной обструкции, во-вторых, установлено снижение АД на фоне ингаляции р-агонистов адренорецепторов [38].
Анализ данных суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у больных АГ в сочетании с ХОБЛ показал высокую частоту встречаемости нарушений циркадного ритма АД, при этом основную массу составляют пациенты с недостаточным снижением АД в ночные часы («поп dipper») и с ночной гипертонией («night-picker») [38, 82].
Недостаточная степень ночного снижения АД свидетельствует о преимущественном повышении АД в ночные и утренние часы, когда бронхиальная обструкция, а следовательно, и гипоксия наиболее выражены. Накопленные на сегодняшний день данные многочисленных исследований позволяют рассматривать недостаточное снижение АД во время сна в качестве фактора риска развития поражения органов-мишеней и сердечнососудистых осложнений [56, 73, 196]. По данным литературы это ассоциируется с большей частотой инсультов, ГЛЖ и ИБС [40, 131, 220].
Рядом исследователей выявлена положительная связь между ночной гипертензией и частотой встречаемости и выраженности МАУ [76, 195]. Отмечено, что корреляция МАУ с параметрами САД более высокая, чем с параметрами ДАД [81]. Однако в доступной литературе нам не встретились исследования, посвященные изучению влияния суточного индекса на функцию почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с ХОБЛ.
АД, как и всем физиологическим параметрам организма, свойственны колебания (вариабельность) [109]. Данные о вариабельности АД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ противоречивы. В ряде работ отмечено повышение вариабельности сердечного ритма у больных АГ в сочетании с ХОБЛ [225, 142, 209]. В то же время некоторые исследователи не отмечают изменений вариабельности АД [42, 82]. Еще в 1990-х годах было показано, что повышенная вариабельность АД является фактором, определяющим в течение 7 лет массу миокарда ЛЖ, уровень креатинина плазмы и степени изменений глазного дна. Высокая вариабельность АД связана с более частым поражением органов-мишеней и увеличением частоты сердечнососудистых осложнений у больных АГ [4, 158]. Концепция «нагрузки давлением» была разработана с целью количественной оценки времени, в течение которого регистрируется повышенное АД. Данные полученные при исследовании показателей «нагрузки давлением» у пациентов АГ и ХОБЛ неоднозначны. В ряде работ показано увеличение индекса времени гипертензии САД и ДАД у больных АГ в сочетании с ХОБЛ [10, 42, 87]. Многочисленные исследования доказали, что длительность повышения АД в течение суток является важным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений: White WB и соавт. установили более тесную корреляционную связь между ИММЛЖ, максимальной скоростью наполнения ЛЖ и индексом левого предсердия с «нагрузкой давлением», чем с абсолютными показателями АД [228]. Данных о влиянии этих показателей на функцию почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ мы не нашли в доступной нам литературе.
В настоящее время накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о высоком прогностическом значении пульсового АД (ПАД) для развития сердечно-сосудистых осложнений. Повышение ПАД связано с увеличением жесткости магистральных артерий и является независимым маркером сердечно-сосудистой смертности [25, 155, 197]. Кроме того, высокое ПАД является независимым фактором риска коронарного атеросклероза и ГЛЖ [203]. В изученной нами литературе, мы не нашли данных об исследовании ПАД у больных с АГ и ХОБЛ, также не изучалась связь уровня ПАД с показателями функционального состояния почек у данной категории пациентов. Хотя в ряде работ найдены прямые корреляционные взаимодействия между величиной ПАД и уровнем МАУ [107].
Данные Фрамингемского эпидемиологического исследования показали, что время максимального риска внезапной смерти приходится на утренние часы ( с 7.00 до 9.00), минимального риска - на период с 9 до 13 ч [109]. Риск внезапной смерти в утренние часы в среднем на 70% выше по сравнению с оставшимся периодом суток [230]. В период с 4 до 10 часов утра отмечается максимальное по сравнению с другими периодами суток повышение АД, которое совпадает с физиологической активацией симпато-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем [50]. Вопрос о величине и скорости утреннего подъема остается открытым у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ, а также мы не нашли данных а взаимосвязи функции почек с величиной ВУП и СУП АД.
Учитывая широкую распространенность АГ с сопутствующей ХОБЛ и малочисленность работ, посвященных изучению особенностей СМАД у данной категории пациентов, видна необходимость дальнейших исследований. Целью нашей работы является не только изучение СМАД, но и определение взаимосвязей параметров СМАД и функционального состояния почек у пациентов АГ и ХОБЛ.
Суточное мониторирование артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
С целью изучения особенностей показателей СМАД у больных АГ в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких обследовано 111 пациентов в возрасте от 45 до 70 лет. 1-ю группу составили 55 пациентов с АГ I-II степени тяжести по классификации ВНОК 2008 в сочетании с ХОБЛ ІІ-ЇЇІ стадии по классификации GOLD 2006 (39 мужчин и 16 женщин; средний возраст 55,2±8,7 лет). Во 2-ю группу вошли 56 больных в возрасте от 45 до 70 лет с АГ I-II степени тяжести (37 мужчин и 19 женщин; средний возраст 54,2±7,4 лет). Пациенты 2-ой группы составили группу сравнения.
По уровню САД достоверной разницы между группами пациентов с АГ и ХОБЛ и изолированной АГ не выявлено (табл. 3.1). Сходные данные были получены в работе А.В.Барсукова и соавт. (2005) изучавших показатели СМАД у больных артериальной гипертонией в сочетании с ХОБЛ [И]. У пациентов с АГ в сочетании с ХОБЛ установлена значимая положительная корреляционная зависимость средней силы между САД за сутки и показателями морфофункциональных параметров сердца: КДР и ИММЛЖ (г=0,37; г=0,32 соответственно; р 0,05), а также САД за сутки и значениями ОХС и ТГ (г=0,35, г=0,31 соответственно, р 0,05). Уровень ДАД за сутки также, статистически значимо не отличался в обеих группах больных. Установлена отрицательная корреляционная связь между уровнем ДАД за сутки величиной ОФВ1 (г=-033, р 0,05), а также ДАД за сутки и значением СКФ (г=-0,38, р 0,05) и положительная взаимозависимость с ИМТ (г=0,51, р 0,05).
Показатель «гипертонической нагрузки» - индекс времени САД за ночь был достоверно выше в группе больных с АГ в сочетании с ХОБЛ (см. табл. 3.1). В дневные часы ИВ САД также был выше в 1-ой группе, но значения не достигли границ достоверности. ИВДАД в дневные и ночные часы значимо не отличались. Анализ корреляционных взаимосвязей у пациентов АГ в сочетании с ХОБЛ продемонстрировал достоверную отрицательную зависимость между СКФ и ИВДАД днем (г=-0,40; р 0,05), СКФ и ИВДАД ночью (г=-0,38; р 0,05), а также положительную корреляционную связь на уровне тенденции между креатинином крови и ИВСАД днем (г=0,29; р 0,1). Следовательно, возрастание «гипертонической нагрузки» у больных АГ в сочетании с ХОБЛ сопряжено с прогрессированием почечной дисфункции.
В нашей работе у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ установлена значимая корреляционная связь средней силы между ИВСАД за день и ночь и показателями ВРС: величиной индекса напряжения (г=0,39; р 0,05; г=0,33; р 0,05 соответственно), обратная связь средней силы ИВСАД днем с значениями RMSSD и моды (Мо) (г=-0,34; р 0,05; г=-0,33; р 0,05). Нами была выявлена корреляциионная зависимость ИВДАД за день и ночь с величиной моды (Мо) (г=-0,48; р 0,05; г=-0,45; р 0,05), а также прямую зависимость между ИВДАД ночью и значением LF/HF (г=0,31; р 0,05).
Помимо показателей клубочковой функции почек и вариабельности сердечного ритма, у пациентов с АГ и ХОБЛ прослеживались обратные корреляционные связи с величинами, характеризующих функцию внешнего дыхания: ИВДАД ночью и ОФВ1 и ФЖЕЛ (г—0,34; р 0,05; г=-0,38; р 0,05). Это свидетельствует о том, ухудшение вентиляционной функции легких может сопровождаться увеличением « гипертонической нагрузки» в ночные часы. Похожие результаты установлены В.С.Задионченко и соавт. (2003) [36].
Достоверных различий между 1-ой и 2-ой группами по уровню пульсового АД за сутки не выявлено, хотя в обеих группах средние значения превышают норму. В соответствии с литературными данными среднесуточное ПАД превышающее 53 мм рт. ст. сопровождается скачкообразным увеличением риска развития сердечно-сосудистых осложнений [137]. В нашем исследовании среднее значение этого показателя в группе пациентов с АГ и ХОБЛ составило 55,7±3,8 мм рт. ст., а в группе с эссенциальной АГ 54±5,6 мм рт. ст.
Обнаружена достоверная положительная корреляционная зависимость средней силы между ПАД за сутки и длительностью АГ (г= 0,42, р 0,05), величиной ИММЛЖ (г= 0,34, р 0,05), а также выявлена обратная связь между уровнем ПАД за сутки и СКФ (г=-0,39; р 0,05. Полученные результаты говорят о наличии тесной взаимосвязи уровня ПАД и показателями, отражающими функцию клубочков, морфофункциональных параметров сердца у больных с АГ и ХОБЛ. В доступной литературе, нам не встретилось данных о взаимосвязи величины ПАД, ИММЛЖ и функционального состояния почек. Повышенная вариабельность АД тесно коррелирует с ранним повреждением органов-мишеней, в том числе и почек [159]. По литературным данным у больных «пульмогенной» АГ вариабельность систолического и диастолического давления достоверно выше, чем у больных эссенциальной АГ [36]. В нашем исследовании не выявлено достоверных отличий значений ВС АД и ВДАД между 1-ой 2-ой группами больных.
Показатели функции внешнего дыхания и их взаимосвязи с функциональным состоянием почек и морфофункциональными параметрами сердца у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
Согласно Российским рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению АГ (2008г.), препаратами выбора для лечения пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких служат антагонисты кальция (АК) [33].
АК относятся к основным антигипертензивным классам, входящие в международные [182] и национальные [33] рекомендации по лечению артериальной гипертензии (АГ). Препараты этой группы обладают выраженным антигипертензивным эффектом, оказывают благоприятное влияние на прогноз и риск развития сердечно-сосудистых осложнений АГ, обладают нефропротективным действием, что доказано во многих исследованиях, в том числе в STOP-2 и INSIGHT [136].
Со времени создания в 1966 г. и до настоящего времени, нифедипин остается одним из наиболее широко используемых антагонистов кальция. Длительно действующий нифедипин в числе других пролонгированных АК рекомендуется экспертами ВОЗ/МОАГ для длительного лечения больных АГ[182]. В нашем исследовании использовался пролонгированный нифедипин (КОРДАФЛЕКС РД). По литературным данным, препарат снижает общее периферическое сосудистое сопротивление, независимо от гемодинамического профиля, обладает антиагрегантными и антиатерогенными свойствами [5], но мы не нашли сведений о влиянии нифедипина SR на функциональное состояние почек, недостаточно полно в литературе представлена информация о его действии на функцию внешнего дыхания у больных АГ и хронической обструктивной болезныо легких (ХОБЛ). Целью настоящего исследования было изучение динамики показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), функции внешнего дыхания (ФВД), морфофункциональных параметров сердца, функции почек, углеводного, жирового и пуринового обмена веществ в процессе 12-недельной терапии артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких. В исследование было включено 45 пациентов в возрасте от 45 до 70 лет с АГ І-ІІ степени. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 4.1. Исходное «офисное» САД составило 158,7±9,8 мм рт.ст., ДАД 98,2±4,6 мм рт.ст. (табл. 4.1). При терапии нифедипином SR пациентов с АГ I -II степени и ХОБЛ целевой уровень офисного давления достигнут через 4 недели у 57,8 % больных (26 человек), через 12 недель в 84,4 % случаев (38 человек). При этом средняя доза пролонгированного нифедипина составила 50,4±15,1 мг/сут., «офисное» САД снизилось до 133,3±5,7 мм рт.ст. (-16%, р 0,05), ДАД до 84,8±2,8 мм рт.ст. (-13,6%, р 0,05). Из побочных эффектов терапии отмечались три случая ощущения покраснения лица, которые не потребовали отмены препарата. Данные о влиянии нифедипина SR на показатели СМАД представлены в таблице 4.2. Анализ показателей СМАД выявил достоверное снижение среднесуточных значений САД (-12,5%) и ДАД (-11,6%). Уменьшение абсолютных показателей САД и ДАД сопровождалось снижением показателей «нагрузки давлением». Обнаружено достоверное снижение дневного и ночного индекса времени САД (-29,8 и -29,2%) и дневного ИВ ДАД (-30,8%). Установлено, что гипертоническая нагрузка тесно коррелирует с прогрессированием поражения органов-мишеней и риском развития сердечно-сосудистых осложнений [50]. В нашем исследовании выявлена корреляционная зависимость снижения ИВДАД за ночь и уровня МАУ (г=-0,36; р 0,05). Следовательно, уменьшение гипертонической нагрузки через 12 недель терапии нифедипином SR ассоциировалось с уменьшением выраженности МАУ.
Выявлено, что пульсовое АД (ПАД) достоверно снизилось на фоне терапии пролонгированным нифедипином, при этом уменьшение ПАД наблюдалось у 84% больных. Повышение ПАД связано с увеличением жесткости магистральных артерий и является независимым маркером сердечно-сосудистой смертности [197]. В нашем исследовании снижение ПАД достоверно коррелировало с величиной СКФ (г=-0,36; р 0,05), что свидетельствует о том, что положительное влияние нифедипина SR на ПАД ассоциировано с благоприятным влиянием на клубочковую функцию почек.
Вариабельность АД является самостоятельным фактором риска развития сердечно-сосудистых катастроф [73]. На фоне лечения нифедипином SR отмечено уменьшение дневной и ночной вариабельности САД и ДАД (ВСАД и ВДАД), (различия недостоверны, см. табл. 4.2). Установлен ряд корреляционных взаимосвязей между вариабельностью АД и почечными функциями: ВСАД за день и ФПР (г=-0,57; р 0,05), ВСАД за день и уровнем МАУ (г=-0,37; р 0,05), а также ВДАД за день и ФПР (г=-0,61; р 0,05). Таким образом, нами впервые выявлено, что положительное влияние пролонгированного нифедипина на вариабельность АД сопряжено с благоприятной динамикой со стороны клубочковой функции почек, а также уменьшением выраженности МАУ
В период с 4 до 9 ч утра происходит подъем АД от минимальных ночных значений до дневного уровня и именно в это время регистрируется наибольшее количество инфарктов миокарда и инсультов [51]. На фоне терапии нифедипином SR достоверно снизились СУП САД (-38,3%) и СУП ДАД (-42,3%). Установлено, что снижение СУП ДАД достоверно коррелировало с ФПР (г=-0,35; р 0,05). Также уменьшились значения ВУП ДАД, что свидетельствует о снижении риска развития сердечно-сосудистых катастроф в ранние утренние часы и является благоприятным эффектом препарата. Обнаружены обратные корреляционные связи средней силы между ВУП САД и ФПР (г=-0,58; р 0,05), ВУП ДАД и ФПР (г=-0,69; р 0,05), а также ВУП ДАД и величиной СКФ (г=-0,36; р 0,05). Также установлено корреляционное взаимодействие между ВУП ДАД и суточной экскрецией натрия с мочой (г=-0,37; р 0,05).
Обращает на себя внимание отсутствие влияния 12-недельной терапии нифедипином SR на величину ЧСС: исходно ЧСС составила 77,8±3,4 уд/мин, в конце лечения - 75,4±2,6 уд/мин, статистически значимой динамики ЧСС не зафиксировано.
Влияние терапии нифедипина SR на кардиоренальные взаимоотношения, функцию внешнего дыхания и качество жизни у больных артериальной гипертонией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких
Для изучения влияния терапии на показатели СМАД, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, биохимические показатели, КЖ и функцию внешнего дыхания у больных АГ в сочетании с ХОБЛ проведено рандомизированное исследование в двух группах общей продолжительностью 12 недель, в которое было включено 45 больных с АГ I-II степени с сопутствующей ХОБЛ II-III стадией. В течение 12 недель пациенты получали 40-80 мг нифедипина SR, при этом, средняя доза пролонгированного нифедипина составила 50,4±15,1 мг/сут.
На фоне приема препарата, динамика «офисных» значений АД имела однонаправленную тенденцию и была представлена достоверным снижением САД и ДАД (см. табл. 4.1). Целевой уровень «офисного» АД достигнут через 4 недели у 57,8 % больных (26 человек), через 12 недель в 84,4 % случаев. Приведенные данные свидетельствуют о постепенном и нарастающем гипотензивном эффекте препарата. ЧСС значимо не изменилась.
По результатам СМАД было отмечено, что лечение нифедипином SR приводило к достоверному снижению среднесуточного САД и ДАД (-12,5% и -11,6% соответственно, табл.4.2). Имеются литературные данные о сопоставимой степени снижения САД и ДАД у больных АГ и ХОБЛ на фоне диуретиков, ингибиторов АПФ и антагонистов кальция [44, 105]. Уменьшение абсолютных показателей САД и ДАД сопровождалось уменьшением «гипертонической нагрузки» ( см. табл. 4.2.), значимо снизились ИВСАД в дневные и ночные часы, а также ИВДАД днем. Снижение «гипертонической нагрузки» коррелировало с уменьшением выраженности МАУ, что свидетельствует о нефротропном эффекте препарата. Сходные данные о действии АК на нагрузку давлением у больных АГ и ХОБЛ получены и в других исследованиях [115].
Более выраженное воздействие нифедипина SR на уровень САД, чем ДАД способствовало суточному снижению ПАД (-18,9%; р 0,05), причем ПАД снизилось у 84% больных Выявленная динамика является положительной характеристикой препарата, поскольку с повышением ПАД коррелируют частота органных поражений и неблагоприятный прогноз заболевания [155]. В нашем исследовании отмечена отрицательная корреляционная зависимость между снижением ПАД и СКФ (р 0,05),что свидетельствуют о влиянии уменьшения ПАД на улучшение функционального состояния клубочкового аппарата почек, у больных АГ в сочетании с ХОБЛ, принимавших нифедипин SR.
Результаты нашего исследования свидетельствует не только о достоверном снижении АД, но и об улучшении его суточных параметров, в том числе снижение вариабельности у наблюдаемых нами больных на фоне лечения нифедипином SR. Отмечено снижение ночной вариабельности САД и ДАД (-10,7% и -17,6% соответственно). Нами впервые установлен ряд корреляционных взаимосвязей между уменьшением вариабельности АД и показателями почечных функций у пациентов: ВСАД и ВДАД в дневное время с величиной ФПР (р 0,05), а также ВДАД днем с уровнем МАУ (р 0,05). Следовательно, положительное влияние пролонгированного нифедипина на вариабельность АД сопряжено с благоприятной динамикой со стороны функционального состояния почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ, что свидетельствует о наличии кардиоренальных взаимоотношений у больных АГ и ХОБЛ и отражает органопротекторный эффект проводимого лечения.
Известно, что скорость и величина утреннего подъема АД могут служить предикторами неблагоприятных исходов, так как большая частота сосудистых катастроф происходит именно в ранние утренние часы [50]. В связи с этим важно, что на фоне приема нифедипина SR наблюдалось достоверное снижение СУПСАД и СУП ДАД. Выявлено, что уменьшение СУПДАД через 12-недель терапии коррелировало с ФПР (г=-0,35, р 0,05), что подтверждает благоприятное действие препарата на клубочковую функцию почек у больных АГ в сочетании с ХОБЛ. Достоверное снижение ВУП ДАД также связано с ФПР и СКФ. Отмечено, что снижение ВУП ДАД значимо коррелировало с величиной суточной экскреции ионов натрия с мочой (г=-0,37, р 0,05), что говорит об улучшении волюмрегулирующей функции почек на фоне терапии нифедипином SR и доказывает кардиоренальные взаимосвязи у больных АГ и ХОБЛ.
В нашей работе установлено положительное влияние терапии нифедипином SR на суточный ритм АД. Так, динамика суточного профиля САД выражалась в увеличении процента лиц с нормальной величиной суточного индекса, за счет уменьшения числа пациентов с недостаточным снижением АД ночью и ночной гипертонией, является прогностически благоприятным признаком, так как именно отсутствие ночного снижения АД является причиной органных поражений [40].
При анализе данных ЭхоКГ, после лечения нифедипином SR в течение 12 недель, ИММЛЖ уменьшился со 172,5+14,9 г/м2 до 156,1+9,2 г/м2, что составило 9,5% (р 0,05). После 12-недельного приема пролонгированного нифедипина установлено статистически значимое уменьшение правых отделов сердца: ПЖ и 1111 (см.табл.4.3; р 0,05). Установлено, что снижение ИММЛЖ при терапии нифедипином SR положительно коррелировало с уровнем МАУ (г=-0,43; р 0,05) и отрицательно с величиной ФПР (г=0,64; р 0,05) Таким образом, впервые в нашей работе установлена взаимосвязь регресса ГЛЖ у больных АГ в сочетании с ХОБЛ, на фоне 12-недельного приема нифедипина SR, с улучшением фильтрационной способности почек.
Исходно только 4% больных АГ иХОБЛ имели нормальную геометрию левого желудочка. Концентрическая гипертрофия и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ выявлялись у 81%о и 11% пациентов соответственно, а концентрическое ремоделирование ЛЖ - у 4% больных (рис. 4.3). По окончании терапии нифедипином SR, количество больных с НГ ЛЖ возросло до 9% (р 0,05), что ассоциировалось с уменьшением процента лиц с прогностически наиболее неблагоприятным типом ремоделирования ЛЖ -КГ на 16% (р 0,05).Также, достоверно увеличилось число лиц с концентрическим ремоделированием ЛЖ (с 4% до 18% , р 0,05). Выявленная динамика обусловлена преимущественным влиянием нифедипина SR на толщину стенок ЛЖ: после 12-недельного приема установлено уменьшение толщины межжелудочковой перегородки (исходно - 1,4+0,1 см, в конце терапии - 1,32+0,09 см; р 0,1) и задней стенки левого желудочка (исходно -1,4+0,2 см, в конце терапии - 1,33+0,07 см; р 0,1). Следовательно, можно говорить о положительном влиянии нифедипина SR на процессы ремоделирования сердца.
