Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1. Механизмы вегетативной регуляции сердечного ритма и нейрогуморальной активации у больных с ХСН .
1.2. Вариабельность ритма сердца и особенности активной ортостатической пробы у больных ХСН .
1.3. Сердечная ресинхронизирующая терапия и ее влияние на вариабельность ритма сердца и уровни КА у больных с ХСН
Глава 2. Материал и методы исследования .
2.1. Организация и протокол исследования .
2.2. Клиническая характеристика обследованных больных .
2.2.1. Основная группа исследования .
2.2.2. Группа ретроспективного наблюдения .
2.3. Методики исследований .
2.3.1. Методика проведения электрокардиографического исследования
2.3.2. Методика проведения эхокардиографического исследования
2.3.3. Методика проведения теста 6-минутной ходьбы
2.3.4. Вариабельность ритма сердца .
2.3.5. Лабораторные исследования
2.4. Методы статистической обработки .
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение .
3.1. Показатели ВРС в покое и при выполнении АОП и уровни КА в суточной моче в группах с различным функциональным классом ХСН по классификации NYHA .
3.2. Взаимосвязь уровней КА и их соотношения в суточной моче со структурно-функциональными характеристиками сердца и биомаркерами тяжести у больных с ХСН различной степени тяжести
3.3. Особенности вегетативной регуляции сердечного ритма, структурно-функционального и биохимического статуса больных с ХСН с разным типом ответа на выполнение АОП .
3.4. Влияние СРТ на динамику изучаемых показателей ВРС и уровней КА в суточной моче в процессе ретроспективного наблюдения больных с ХСН в течение 1 года .
3.5. Клинический пример
Глава 4. Заключение выводы .
Практические рекомендации .
Список литературы .
- Вариабельность ритма сердца и особенности активной ортостатической пробы у больных ХСН
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Методика проведения эхокардиографического исследования
- Взаимосвязь уровней КА и их соотношения в суточной моче со структурно-функциональными характеристиками сердца и биомаркерами тяжести у больных с ХСН различной степени тяжести
Введение к работе
Актуальность темы. Высокий уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности пациентов трудоспособного и раннего пенсионного возраста в России [Терещенко С.Н и др.,2011; Зыбина О.М. и др.,2007] обусловили необходимость разработки новых эффективных подходов к профилактике, ранней диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН).
Доказано, что в процессе развития ХСН возникает вегетативный дисбаланс вследствие повышения активности симпатической нервной системы [Загидуллин Н.Ш. и др.,2009; Floras J.,2009]. Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) является весьма информативным неинвазивным методом, позволяющим качественно и количественно оценить состояние вегетативной нервной системы [Task force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology,1996]. Представленные в литературе данные о прогностической значимости временных и спектральных параметров ВРС в покое и при выполнении активной ортостатической пробы (АОП) в отношении прогноза и риска смерти больных с ХСН [La Rov-ere M. et al.,2012; Ибатов А.Д.,2011] противоречивы и требуют уточнения.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), являясь стандартом лечения больных с выраженной ХСН, продемонстрировала свою эффективность [Кузнецов В.А. и др.,2012; Бокерия О.Л. и др.,2011]. Неоднократно отмечено улучшение вегетативной функции под влиянием СРТ у больных с ХСН [Stefanelli A. et al.,2012; Gademan M. et al.,2009, Landolina M. et al.,2008]. Однако часть пациентов не отвечают на данную терапию [ et al.,2013; et al.,2008], в связи с чем остается актуальным изучение вегетативной дисфункции у больных с ХСН, а также поиск новых неинвазивных предикторов ответа на СРТ.
Цель исследования: Изучить особенности вегетативной регуляции сердечного ритма (ВРСР) у больных c ХСН различной степени тяжести на фоне СРТ в процессе наблюдения в течение 1 года.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности ВРСР и содержания катехоламинов (КА) зависимости от ФК ХСН согласно классификации NYHA;
-
Изучить взаимосвязь содержания КА в суточной моче, а также соотношения Адр/НАдр со структурно-функциональными показателями сердца, биомаркерами ХСН в группах больных с различным ФК СН, согласно классификации NYHA;
-
Выявить особенности ВРСР при выполнении АОП и соответствующие им взаимосвязи со структурно-функциональными показателями сердца и биомаркерами ХСН;
-
Оценить влияние СРТ на показатели ВРС в покое и при выполнении АОП и уровни КА (Адр, НАдр) в процессе наблюдения больных с ХСН;
-
Выявить возможные предикторы ответа на СРТ у больных с ХСН с применением анализа ВРС в покое и при выполнении АОП.
Научная новизна
Выявлены различные типы реакции в АОП у больных с ХСН. Показано, что реакция в АОП, выражающаяся в снижении симпато-адреналовых влияний на сердечный ритм, сопровождается более выраженным органическим поражением миокарда и более высокими уровнями биомаркеров ХСН. Выявлен новый дооперационный маркер положительного ответа на СРТ - прирост показателя вегетативного баланса (LF/HF) на 1,55 и более ед. при выполнении АОП.
Практическая значимость
Исследование симпато-адреналовой реактивности при выполнении АОП позволяет оценить степень тяжести больных с ХСН. Изучение ВРС в динамике у больных с ХСН позволяет оценить эффективность СРТ. Анализ ВРС при выполнении АОП на дооперационном этапе у больных с ХСН и наличием синусового ритма может быть использован для предсказания ответа на СРТ.
Основные положения, выносимые на защиту
-
С увеличением степени тяжести ХСН уменьшаются симпатические влияния на сердечный ритм как в покое, так и при выполнении АОП при отсутствии достоверных различий концентрации КА в суточной моче;
-
Более высокая концентрация НАдр в суточной моче у больных с ХСН ассоциируется с менее выраженной дилатацией полостей сердца и более низкими плазменными уровнями эндотелина-1 и Nt-proBNP, а более высокое содержание Адр в суточной моче ассоциируется с более высоким ФК СН (NYHA) и более высокими плазменными уровнями ФНО-, эндотелина-1 и Nt-proBNP;
-
У больных с ХСН достоверное снижение низкочастотной и очень низкочастотной составляющих (LF%- и VLF%), а также индекса вегетативного баланса (LF/HF) параллельно с относительным приростом высокочастотной составляющей (HF%) при выполнении АОП ассоциированы с более высокими уровнями интерлейкина-6 и Nt-proBNP и более выраженной дилатацией полостей сердца;
-
В группе респондеров СРТ оказывает модулирующее влияние на вегетативную регуляцию сердечного ритма, выражающаяся в увеличении низкочастотной составляющей спектра ВРС (LF%);
-
Прирост показателя LF/HF при выполнении АОП более чем на 1,55 ед. является дополнительным предиктором положительного ответа на СРТ.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы клинических отделений и отделения функциональной диагностики №2 Филиала Учреждения НИИ кардиологии СО РАМН (625023 г. Тюмень, ул. Мельникайте, 111).
Апробация работы. Результаты исследований были доложены и обсуждены на II, III, IV Международных конгрессах «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII, XIX, XX международными симпозиумами по эхо-кардиографии и сосудистому ультразвуку, XX, XXI, XXII ежегодными практическими конференциями «Актуальные вопросы кардиологии» (Тю-
мень,2011,2012,2013,2014); VIII научно-практической конференции «Клинические наблюдения интернов и ординаторов» (Тюмень,2011); IV Съезде кардиологов Сибирского федерального округа (Кемерово,2011); III и IV Международных симпозиумах по нейрокардиологии «NEUROCARD-2011,2012» (Белград,Сербия,2011,2012); X и XI Международных славянских Конгрессах по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим-2012, 2014» (Санкт-Петербург,2012,2014);ESC Congress «Frontiers in cardiovascular biology 2012» (Лондон, Великобритания,2012); World Congress of Cardiology Scientific Sessions 2012 (Дубаи,ОАЭ,2012); Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология на стыке настоящего и будущего» (Самара,2012); The III World Heart Failure Congress (Стамбул,Турция,2012); Heart Failure Congress (Лисса-бон,Португалия,2013); 15th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (Тимиссоара,Румыния,2013); V Всероссийском съезде аритмологов (Москва,2013); ESC Congress 2013 (Амстер-дам,Нидерланды,2013).
Апробация диссертации состоялась «12» мая 2014 г. на заседании проблемной комиссии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».
Публикации. По теме диссертации опубликована 51 печатная работа, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией, и 1 статья в зарубежном издании.
Авторский вклад
Личный вклад автора заключается в отборе пациентов, включение их в исследование, динамическом наблюдении. Автор лично проводила запись и анализ ВРС; обработку полученных данных с использованием современных статистических методов; анализ и оценку научной информации, а также оформление научных публикаций.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами, 7 рисунками, клиническим примером. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 231 источник, в том числе 149 на иностранном языке.
Вариабельность ритма сердца и особенности активной ортостатической пробы у больных ХСН
Комплексное исследование с анализом показателей ВРС в покое и при выполнении АОП с оценкой содержания КА в суточной моче позволило получить новые знания об особенностях вегетативной дисфункции у больных с ХСН. Показаны возможности анализа ВРС с применением АОП в диагностике скрытых нарушений вегетативной регуляции ритма сердца, а также в отношении оценки степени тяжести СН и предсказания хорошего ответа на СРТ у больных с ХСН. Выявлены различные типы реагирования симпато-адреналовой системы в АОП у больных с ХСН. Показано, что «патологическая» реакция в АОП, проявляющаяся снижением симпато-адреналовых влияний при переходе в вертикальное положение, сопровождается более выраженным органическим поражением миокарда и высокой степенью иммунногуморальной активности. Оценка динамики показателей ВРС свидетельствует о модулирующем влиянии СРТ на вегетативную регуляцию сердечного ритма только в группе респондеров. Выявлен новый дооперационный предиктор хорошего ответа на СРТ.
Практическая значимость
Изучение ВРС при выполнении АОП позволяет выявить степень вегетативной дисфункции у больных с ХСН. Исследование симпато-адреналовой реактивности при выполнении АОП позволяет выявить скрытые нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма, а также оценить степень тяжести больных с ХСН. Изучение ВРС в динамике у больных с ХСН позволяет оценить эффективность СРТ в сочетании с медикаментозной терапией. Анализ ВРС при выполнении АОП на дооперационном этапе у больных с ХСН и наличием синусового ритма, может быть использован для предсказания ответа на СРТ.
Положения, выносимые на защиту
1. С увеличением степени тяжести ХСН уменьшаются симпатические влияния на сердечный ритм как в покое, так и при выполнении АОП при отсутствии достоверных различий концентрации КА в суточной моче.
2. Концентрация НАдр в суточной моче у больных с ХСН ассоциируется с менее выраженной дилатацией полостей сердца и более низкими плазменными уровнями эндотелина-1 и Nt-proBNP, а содержание Адр в суточной моче ассоциируется с более высоким ФК СН (NYHA) и более высокими плазменными уровнями ФНО-, эндотелина-1 и Nt-proBNP.
3. У больных с ХСН достоверное снижение низкочастотной и очень низкочастотной составляющих (LF%- и VLF%), а также индекса вегетативного баланса (LF/HF) параллельно с относительным приростом высокочастотной составляющей (HF%) при выполнении АОП ассоциированы с более высокими уровнями интерлейкина-6 и Nt-proBNP и с более выраженной дилатацией полостей сердца. 4. В группе респондеров СРТ оказывает модулирующее влияние на вегетативную регуляцию сердечного ритма посредством улучшения симпатических влияний. 5. Прирост показателя вегетативного баланса LF/HF при выполнении АОП более чем на 1,55 ед. является дополнительным предиктором положительного ответа на СРТ. Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы клинических отделений и отделения функциональной диагностики Филиала Учреждения НИИ Кардиологии СО РАМН для оценки клинического и функционального состояния пациентов с ХСН и эффективности СРТ. Личный вклад
Личный вклад автора заключается в отборе пациентов, включение их в исследование, динамическом наблюдении. Из инструментальных методов обследования автор лично проводила запись и анализ ВРС. Автором проведена обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, осуществлен анализ и оценка научной информации, а также выполнено оформление всех научных публикаций.
Клиническая характеристика обследованных больных
Активная ортостатическая проба (АОП) является одной из наиболее часто применяемых функциональных проб в оценке адекватности процессов адаптации к переходу в вертикальное положение [162]. Являясь «зеркалом» функционального состояния организма, АОП позволяет выявить реактивность СНС, а также скрытые нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма [163]. Возможен физиологический и патологический ответ ССС и ВНС на ортостатический стимул. В физиологических условиях переход из положения «лежа» в положение «стоя» не представляет заметной нагрузки для здорового человека. При переходе из горизонтального положения в вертикальное вследствие депонирования крови в нижней половине части тела уменьшается поступление крови к правым отделам сердца. При этом центральный объем крови снижается примерно на 20%, что приводит к снижению АД и является мощным раздражителем для целой группы рефлексов. В норме воздействие ортостатического стимула приводит к подавлению влияния блуждающего нерва и повышению тонуса симпатического отдела ВНС, сопровождающееся увеличением периферического сопростивления сосудов, артериолярной вазоконстрикцией, увеличением сократительной способности миокарда. Именно симпатическая активация обусловливает сохранение ортостатической устойчивости гемодинамики [164]. По данным И.В.Бабунц и соавт., в норме при АОП происходит снижение мощностей всех компонентов спектра, однако снижение мощности низкочастотных компонентов выражено в наименьшей степени [165]. По данным В.М.Михайлова, в группе практически здоровых лиц молодого возраста показатель LF несколько увеличивается и сопровождается снижением значений HF-составляющей, в результате чего показатель LF/HF может значительно возрастать [131]. В работе J.Freitas и соавт. приводятся данные о том, что у здоровых людей в результате ортостатического стресса наблюдались прирост LFnu - на 32%, уменьшение HFnu на 115% (nu - нормализованные единицы спектральной мощности) [165].
Известно, что у больных с ХСН СНС находится в гиперактивном состоянии в стремлении поддержать насосную функцию ослабленного миокарда. Истощение функциональных резервов, наблюдающееся у больных с выраженной ХСН, может иметь скрытый характер, манифестируя в виде неадекватной реакции в АОП [166,167].
В доступной нам литературе было представлено крайне мало работ, где бы в стратификации риска неблагоприятных исходов больных с ХСН использовался анализ ВРС во время проведения АОП.
Одной из таких работ является исследование Гизатулиной Т.П. и соавт., в ходе которого авторами был получен новый независимый предиктор внезапной смерти у больных с ХСН ишемического генеза – LF/HF 4,0 при выполнении АОП. Исследователями был сделан вывод о том, что утрата симпатической активности физиологических модуляций характерна для больных с плохим прогнозом [167].
Таким образом, АОП наряду с исследованием общей ВРС может быть использована в качестве маркера состояния адаптивных возможностей организма, адекватности проводимых лечебных мероприятий, а также оценки степени тяжести и прогноза больных с ХСН.
Понятие о диссинхронии сердца и сердечной ресинхронизирующей терапии.
Диссинхрония сердца – это временная рассогласованность функционирования различных участков миокарда, вследствие нарушений проведения электрического импульса, которая приводит к нарушению систолической и/или диастолической функций сердца, лежащих в основе патогенеза ХСН [168,169]. В зависимости от локализации выделяют предсердно-желудочковую, межжелудочковую, внутрижелудочковую, межпредсердную диссинхронию [170,171].
Желудочковая диссинхрония реализуется как: электрическая диссинхрония, что типично проявляется как ПБЛНПГ; структурная диссинхрония, связанная с повреждением миокардиального коллагенового матрикса, что нарушает электрическое проведение и механическую деятельность и механическая диссинхрония, проявляющаяся региональными нарушениями движения сердечной стенки, нарушающие желудочковую механику [25].
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) – это современный метод лечения больных с ХСН различной этиологии, заключающийся в синхронизации работы камер сердца посредством имплантированных специализированных кардиостимуляторов [25,159,170,172,173].
Современные показания для проведения СРТ представлены в материалах клинических рекомендациях по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств [172]. Однако на протяжении последнего десятилетия показания для применения СРТ у больных с ХСН расширяются. В частности, активно изучается возможность проведения сердечной ресинхронизации у больных с легкой и умеренной ХСН [174], а также с различной шириной и морфологией комплекса QRS [172,174].
Результаты рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали достоверное повышение эффективности работы сердца, улучшение качества жизни, увеличение продолжительности жизни, снижение частоты госпитализаций по поводу ХСН, смертности от ХСН и общей смертности [28,175,176].
Методика проведения эхокардиографического исследования
Наибольшее число корреляционных связей уровня НАдр со структурно-функциональными характеристиками сердца и биомаркерами ХСН в нашем исследовании еще раз подчеркивают высокую значимость НАдр в процессе развития СН. Однако наши результаты расходятся с данными литературы, т.к. уровень НАдр имел тенденцию к отрицательной связи со степенью тяжести ХСН у обследованных больных. Известно, что ХСН – это исход многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, в основе которого лежит хронический стресс. Согласно теории Г. Селье, в своем развитии стрессорная реакция проходит три стадии: тревоги, резистентности и истощения. В стадии тревоги происходит перестройка режима функционирования систем жизнеобеспечения на работу в экстремальных условиях, что сопровождается увеличенным выбросом в кровь КА. Поэтому на начальных этапах развития ХСН уровни Адр и НАдр повышены. На второй стадии включается эволюционно выработанная и генетически закрепленная программа, имеющая четкую адаптационную направленность. Однако в условиях чрезмерно сильного и затянувшегося стресса на фоне длительного токсического воздействия КА на сердце его энергетические и пластические резервы расходуются, а поддержание работоспособности клеток осуществляется уже ценой деструкции собственных жизненно важных структур. В этих условиях резистентность организма снижается и наступает третья стадия – истощения, которая завершается смертельным исходом [49,51].
Согласно этой теории, выявленные нами тенденции к отрицательным связям уровня НАдр с ФК СН по классификации NYHA могут свидетельствовать о компенсаторной активации САС у больных с умеренно выраженной ХСН, которая способствует усилению сердечного выброса и перераспределению регионарного кровотока в сторону сердца. Согласно теории об общем адаптационном синдроме, дальнейшее повышение уровней КА будет характеризоваться целым комплексом неблагоприятных последствий (повышение потребности миокарда в кислороде, усиление ишемии, нарушение ритма сердца, а также прямые эффекты на кардиомиоциты: ремоделирование, гипертрофия, апоптоз и некроз кардиомиоцитов), способствующих прогрессированию СН [100,89,90].
Выявленная в ходе нашего исследования положительная корреляция уровня НАдр с ФВЛЖ также противоречит литературным данным: в частности, в исследовании V-HeFt II была показана отрицательная связь между этими показателями [95]. Важно отметить, что в наше исследование были включены пациенты с ХСН со II-III ФК СН (NYHA) в отличие от исследования V-HeFt, куда вошли пациенты с тяжелой ХСН (III-IV ФК (NYHA). Вероятно, полученная нами положительная корреляция уровня НАдр с ФВЛЖ свидетельствует о положительном влиянии НАдр на инотропную функцию сердца у пациентов с умеренно выраженной ХСН. Это может быть подтверждено и другими достоверными отрицательными корреляциями уровня НАдр с размерами полостей сердца: ПЖ, ЛП, КДРЛЖ. Очевидно, НАдр, являясь «адаптивным» нейрогормоном, способствует активации компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на поддержание адекватной насосной функции сердца у больных с умеренно выраженной ХСН.
Известно, что в процессе развития ХСН симпато-адреналовая система тесно взаимодействует с иммунной, запуская процессы общей воспалительной реакции с выработкой медиаторов воспаления и вазоконстрикторов [13,85,105,111]. Многократно доказана предикторная способность биомаркеров ХСН в отношении оценки степени тяжести больных с ХСН [105-111]. Так, например, более высокий ФК СН (NYHA) ассоциируется с более высокими уровнями ФНО- и эндотелина-1, свидетельствуя о более выраженных процессах системного воспаления и эндотелиальной дисфункции [111,116-130,210,211]. Наряду с этим, в литературе был показан рост уровней ФНО- и эндотелина-1 параллельно с ростом уровней Адр и НАдр [209]. В нашем исследовании корреляции уровней КА с плазменными уровнями изучаемых биомаркеров тяжести ХСН были разнонаправленными: уровень Адр положительно коррелировал с уровнем ФНО- и имел тенденцию к положительной корреляции с уровнем эндотелина-1, а уровень НАдр был связан с уровнем эндотелина-1 отрицательно. Выявленные нами корреляции частично дублируют результаты исследования Поскребышевой А.С. и соавт. [209]: рост уровня Адр идет параллельно росту уровня ФНО-. Однако, отсутствие однонаправленной корреляции уровня НАдр с ФНО-, а также наличие разнонаправленных корреляций между уровнями КА и эндотелином-1 свидетельствует о неравнозначной роли основных КА у больных с умеренно выраженной ХСН. В настоящее время существует теория об ингибиторном воздействии эндотелина-1 на активность СНС. В экспериментальной работе на крысах с индуцированной ХСН было показано, что эндотелин-1 обладает способностью подавлять процессы обратного захвата НАдр в синапсах миокарда [130,212,213]. Далее эти свойства эндотелина-1 были продемонстрированы и у больных с ХСН [214]. Вероятно, этот процесс является одним из механизмов противостояния гиперактивности СНС в ходе развития ХСН.
Также в ходе нашего исследования была выявлена отрицательная корреляция средней силы уровня основного медиатора СНС - НАдр с общепризнанным объективным маркером тяжести СН - Nt-proBNP [14,105-111,215]. В литературе последних лет многократно отмечена способность Nt-proBNP подавлять активность СНС в процессе развития ХСН [13,85,112-115]. Полученные нами данные согласуются с литературными, подтверждая вероятное ингибиторное влияние Nt-proBNP на СНС.
Взаимосвязь уровней КА и их соотношения в суточной моче со структурно-функциональными характеристиками сердца и биомаркерами тяжести у больных с ХСН различной степени тяжести
Комплексное исследование с анализом показателей ВРС в покое и при выполнении АОП с оценкой содержания КА в суточной моче позволило получить новые знания об особенностях вегетативной дисфункции у больных с ХСН. Результаты нашего исследования свидетельствуют о неоднородности больных с ХСН с точки зрения вегетативной регуляции сердечного ритма. При анализе ВРС у больных с ХСН у части пациентов нами был выявлен особый тип реакции на выполнение АОП, характеризующийся достоверным приростом HF-составляющей общей мощности спектра ВРС и достоверным снижением значений LF/HF, LF% и VLF%. Данный тип реагирования является диаметрально противоположным физиологической реакции ВРС на вставание и свидетельствует об истощении симпато-адреналовых влияний на регуляцию сердечного ритма. Наряду с этим подобный тип реакции сопровождается более выраженным органическим поражением миокарда и более активными процессами иммунного воспаления и нейрогуморальной активации. Таким образом, выполнение АОП у больных с ХСН позволяет выявить скрытые нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма и оценить их адаптивные возможности, поэтому АОП может быть использована в качестве маркера степени тяжести больных с ХСН.
Выявленные в нашем исследовании разнонаправленные корреляции уровней основных КА в суточной моче с клинико-морфо-функциональными параметрами и биохимическими маркерами СН у больных с умеренно выраженной ХСН, свидетельствуют о неравнозначной роли Адр и НАдр в патогенезе ХСН. Отрицательные корреляции НАдр со степенью тяжести ХСН, а также полостями сердца и биомаркерами ХСН свидетельствуют об «адаптивной» роли этого нейрогормона в процессе развития ХСН. НАдр способствует активации компенсаторно-приспособительных механизмов, направленных на поддержание адекватной насосной функции сердца у больных с ХСН. Полученные нами противоположные корреляции уровня Адр и изучаемыми показателями подчеркивают его гистотоксическое влияние на истощенный миокард больных с ХСН. Таким образом, роли Адр и НАдр в патогенезе ХСН отождествлять нельзя. Полученные нами положительные корреляции соотношения Адр/НАдр в суточной моче со степенью тяжести ХСН и основными биохимическими маркерами ХСН подчеркивают предикторную значимость этого коэффициента в оценке тяжести больных с ХСН.
В течение последних 10 лет ведется активный поиск предикторов «хорошего ответа» на современный метод лечения больных с ХСН – СРТ. В нашем исследовании достоверный прирост соотношения LF/HF при вставании исходно был выявлен только в группе респондеров, что вероятно, свидетельствует о более сохранной симпатической регуляции сердечного ритма у пациентов этой группы. Вероятно, именно сохранность симпатических влияний на ритм сердца у больных с ХСН в перспективе будет обусловливать хороший ответ на СРТ, а выявление прироста показателя вегетативного баланса (LF/HF) более чем на 1,55 ед. при выполнении АОП относительно покоя может быть использовано в качестве дополнительного предиктора хорошее положительного ответа на СРТ.
Наряду с этим нами были выявлены позитивные модулирующие эффекты сердечной ресинхронизации не только на процессы обратного ремоделирования полостей сердца, но и на вегетативную регуляцию ритма сердца спустя 1 год СРТ. Достоверный прирост индекса вегетативного баланса LF/HF, а также LF-составляющей общей мощности спектра ВРС как в абсолютных, так и в относительных значениях при выполнении АОП также был выявлен только в группе респондеров. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что симпатические структуры являются крайне пластичными и подвержены процессам обратного ремоделирования в ходе СРТ. Вероятно, утраченные в процессе развития ХСН симпатические влияния на сердечный ритм восстанавливаются под влиянием СРТ.
Обобщая результаты нашего исследования, можно сделать вывод о том, что оценка динамики показателей ВРС при выполнении АОП может давать дополнительную информацию об адаптивных возможностях и степени тяжести больных с ХСН и являться дополнительным предиктором хорошего ответа на СРТ.
1. С увеличением степени тяжести хронической сердечной недостаточности уменьшаются симпатические влияния на сердечный ритм как в покое, так и при выполнении активной ортостатической пробы при отсутствии достоверных различий концентрации катехоламинов в суточной моче.
2. Концентрация норадреналина в суточной моче у больных с хронической сердечной недостаточностью ассоциируется с менее выраженной дилатацией полостей сердца и более низкими плазменными уровнями эндотелина-1 и Nt-proBNP; а содержание адреналина в суточной моче ассоциируется с более высоким функциональным классом сердечной недостаточности (NYHA) и более высокими плазменными уровнями ФНО-, эндотелина-1 и Nt-proBNP.
3. У больных с хронической сердечной недостаточностью достоверное снижение низкочастотной и очень низкочастотной составляющих (LF%- и VLF%), а также индекса вегетативного баланса (LF/HF) параллельно с относительным приростом высокочастотной составляющей (HF%) при выполнении активной ортостатической пробы ассоциированы с более высокими уровнями интерлейкина-6 и Nt-proBNP и с более выраженной дилатацией полостей сердца.
![Суточный профиль артериального давления, вариабельность ритма сердца и ЭКГ высокого разрешения у больных с хронической почечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4593/210828.png "Суточный профиль артериального давления, вариабельность ритма сердца и ЭКГ высокого разрешения у больных с хронической почечной недостаточностью [Электронный ресурс] Шугушев Заурбек Хасанович")