Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время к проблеме ХСН обращено внимание кардиологов и терапевтов в связи с увеличением числа пациентов, страдающих ХСН с высоким уровнем инвалидизации и высокой смертностью при этой патологии.
В 1999 году распространенность клинически выраженной ХСН составляла 1,8-2% в популяции. В США на сегодняшний день ХСН страдает 2 млн. человек и ежегодно появляется более 400 000 новых больных. Количество госпитализаций по поводу декомпенсации кровообращения за последние десятилетия выросло втрое, а частота повторных госпитализаций составляет 27-47% [Кутузова А.Э. и др., 2000 г.].
Таким образом, данные многочисленных эпидемиологических исследований [Беленков Ю.Н. и др., 2002 г, Новикова Н.А. и др., 2002 г, Оганов Р.Г. и др., 2003 г.] свидетельствуют, что во многих развитых странах ХСН является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Согласно данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-ХСН, распространенность больных с симптомами ХСН, соответствующими тяжелым стадиям заболевания, составляет 2,3%, а легким в 4 раза больше - 9,4% [Беленков Ю.Н. и др., 2003 г.]. Исходя из этого, ожидаемое число больных ХСН в российских поликлиниках должно быть минимум в 4 раза больше, чем в стационаре. Однако, результаты другого эпидемиологического исследования – ЭПОХА-О-ХСН, основанного на анализе обращений 4586 больных с признаками ХСН в медицинские учреждения, 2/3 (63%) всех больных с признаками ХСН обращаются за помощью в стационар и лишь 1/3 (37%) – в поликлинику. Объяснение этому может служить предположение, что больные с начальными стадиями ХСН попросту не обращаются к врачам (в поликлинику), а обращаются за помощью уже в тех ситуациях, когда декомпенсация становится клинически выраженной и требует госпитализации и стационарного лечения.
Анализ причин госпитализаций больных с ХСН, проводимый в ряде исследований [Fonarow GC et al., 2004, Stromberg A et al., 2002, 2004, Беленков Ю.Н., 2007 г.], показал, что в большинстве случаев их можно было предотвратить с помощью определенных вмешательств. Так, более половины госпитализаций по поводу усиления симптомов ХСН обусловлены несоблюдением больными предписанной медикаментозной терапии и/или диеты, в частности, избыточным количеством принятого с пищей хлорида натрия. Многочисленные исследования, проводимые в странах Западной Европы и США [Domenech M et al., 1995, Alm-Roijer C et al., 2004, Fonarow GC et al., 2007 г.], выявили, что низкая приверженность больных к лечению отмечается у 18-27% больных, достигает среди пожилых пациентов 50% (а по некоторым данным даже 90%).
Среди основных причин невыполнения врачебных предписаний – низкая информированность пациента о своем заболевании, незнание больными и их родственниками элементарных методов и правил контроля и самоконтроля, пренебрежительное отношение к созданию атмосферы здорового образа жизни и прочие объективные и субъективные факторы.
Очевидно, что в сложившейся ситуации необходим поиск новых путей коррекции состояния больных, страдающих ХСН. Одним из перспективных методов такой коррекции, является проведение школ для пациентов с ХСН.
Цель исследования
Изучить влияние различных форм структурированного обучения в специальных школах для больных ХСН на клиническое течение и прогноз заболевания.
Задачи исследования
Оценить приверженность лечению пациентов с ХСН различных ФК в зависимости от уровня усвоения и выживаемости полученных знаний.
Оценить влияние стандартного обучения на клиническое течение: частоту госпитализаций, прогрессии ХСН, смертельных исходов и обращений в поликлинику, толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни; динамику инструментальных и лабораторных показателей состояния пациента: ФВ, уровень вч-СРБ.
Разработать образовательную программу для больных ХСН, в которой возможен непрерывный контроль за больными и постоянное обучение пациентов – интерактивную программу обучения. Оценить влияние интерактивного обучения на приверженность лечению пациентов с ХСН и сопоставить его с эффективностью стандартного обучения.
Оценить влияние интерактивного обучения и «агрессивного» контроля на клиническое состояние пациентов, страдающих ХСН: частоту госпитализаций, по поводу прогрессирования ХСН, смертельных исходов и обращений в поликлинику, толерантность к физическим нагрузкам, качество жизни; динамику инструментальных и лабораторных показателей состояния пациента: ФВ, уровень вч-СРБ.
Научная новизна
Впервые разработана методика обучения пациентов, страдающих ХСН, с использованием интерактивного контроля.
Впервые разработана методика обучения пациентов, страдающих ХСН, с использованием «агрессивных» методик наблюдения.
Сопоставлена клиническая эффективность разработанных методик обучения и контроля усвоения знаний у пациентов с ХСН с эффективностью стандартных методик обучения.
Впервые установлено, что интерактивное обучение наряду со стандартной медикаментозной терапией ХСН, повышает приверженность терапии у пациентов с ХСН, улучшая их клиническое состояние, качество жизни, повышая толерантность к физическим нагрузкам, что снижает частоту госпитализаций, по поводу прогрессирования ХСН, а так же снижает системное воспаление и улучшает показатели систолической функции ЛЖ.
Доказана большая эффективность интерактивного обучения в сочетании с «агрессивным» контролем за пациентами, по сравнению с интерактивным обучением без такого. Использование «агрессивного» контроля способствует лучшей выживаемости полученных знаний, тем самым повышает приверженность пациента к терапии ХСН, улучшая их клиническое состояние, качество жизни, повышая толерантность к физическим нагрузкам, снижает частоту госпитализаций, прогрессии ХСН, а так же уменьшает выраженность системного воспаления и улучшает показатели систолической функции ЛЖ.
Практическая значимость
Усовершенствована методика проведения школ для пациентов, страдающих ХСН. Результаты, полученные в ходе исследования, позволяют внедрять разработанные методики интерактивного обучения пациентов в сочетании с «агрессивным» контролем в практику кардиологических и терапевтических отделений стационаров и поликлиник.
Разработанные методики просты и доступны для пациентов, не требуют дорогостоящего оборудования и позволяют добиться высокой приверженности пациентов к лечению и выполнению врачебных рекомендаций.
Положения, выносимые на защиту
Приверженность к терапии у больных с ХСН в ходе наблюдения зависит от степени усвоения ими материала, полученного при обучении.
Использование интерактивного обучения пациентов с ХСН повышает приверженность к лечению, уменьшает частоту госпитализаций, частоту обращений к врачу, частоту эпизодов декомпенсации кровообращения.
Использование интерактивного обучения с «агрессивным» контролем поддерживает приверженность к лечению на высоком уровне в течение 12 мес, что улучшает клиническое состояние пациентов, уменьшает количество госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН и сохраняет низкую частоту обращений к врачу поликлиники в месяц, а так же снижает системное воспаление и улучшает систолическую функцию ЛЖ.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены и применяются в работе врачами ГКБ №4, поликлиники ГКБ №4, а так же обсуждены и рекомендованы Обществом специалистов по сердечной недостаточности для внедрения в клинических отделениях, занимающихся лечением больных, страдающих нарушением кровообращения.
Апробация
Состоялась 26.12.2008 на совместной конференции сотрудников кафедры терапии московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней п/ф ГОУ ВПО РГМУ, кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО РГМУ, кафедра клинической функциональной диагностики ГОУ ВПО МГМСУ, сотрудников отделений терапии и кардиологии ГКБ №4 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликованы 8 печатных работ. Результаты работы доложены на VIII конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности (2007 г), на XV Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (2007 г). На Международном симпозиуме Европейского общества по сердечной недостаточности в Вене (2007 г) и Милане (2008 г).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 167 машинописных страницах, иллюстрирована 28 таблицами, 23 рисунками, 4 клиническими примерами.
