Введение к работе
Атеросклероз является ведущей причиной инвалидизации и смертности людей в современном мире. Около 5% мужчин и 2,5% женщин в возрасте старше 60 лет имеют клинические проявления хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК), в виде перемежающейся хромоты (ПХ) [Weitz J.I. et al. 1996]. ХИНК атеросклеротического генеза, составляет 20% от всех видов сердечнососудистой патологии, что соответствует 2-3% общей численности населения. Количество больных с ХИНК увеличивается с возрастом и составляет к 6-7 десятилетию жизни уже 5-7% [Бокерия Л.А. и др. 1999].
К основным факторам риска развития атеросклероза, и особенно, атеросклероза артерий нижних конечностей, относится табакокурение [Faxon D.P. et al. 2004, Zheng L. 2008]. Выявлена связь между уровнем артериальной гипертензии и развитием атеросклероза различных сосудистых бассейнов [Kannel W. 1994]. Многочисленные авторы указывают на связь между прогрессированием атеросклероза различных локализаций и сахарным диабетом (СД) 2 типа [Дедов И.И. и др. 1998, Reusch JE, 2007]. В числе других факторов риска называют нарушения обмена липидов, воспаление, злоупотребление алкоголем, инфекционные болезни, гипотиреоз, микроальбуминурию, уровень фибриногена, тромбоцитов, гомоцистеина и мочевой кислоты [Mallika V 2007]. Темпы прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей напрямую связаны с воздействием факторов риска.
Основным условием успешного лечения больных ХИНК является контроль факторов риска и своевременная диагностика прогрессирования атеросклероза. Наиболее доступным и оптимальным методом такой диагностики является ультразвуковое исследование артериального русла нижних конечностей. Широко используется в исследованиях, направленных на изучение предикторов прогрессирования и осложнений атеросклероза измерение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общих сонных артерий (ОСА) [Stensland-Bugge Е 2000, Tang R 2000, Devine PJ. 2006, Балахонова Т.В. 2002; Куликов В.П. 1997; Кунцевич Г.И 2004.]. Однако в настоящее время не определены клинические предикторы и ультразвуковые маркеры и, позволяющие судить о прогрессировании атеросклероза артерий нижних конечностей.
В связи с этим особую актуальность приобретает проблема их своевременного выявления и совершенствования неинвазивной диагностики атеросклеротического поражения сосудистого русла нижних конечностей, а так же возможность прогнозирования риска его прогрессирования, с оценкой совокупности клинических данных и
поиском высокоинформативных ультразвуковых диагностических маркеров прогрессирования атеросклероза.
Цель исследования. Определить клинические и ультразвуковые маркеры прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей.
Задачи исследования
-
Установить частоту, преимущественную локализацию и характер атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, у больных с различной выраженностью ишемии нижних конечностей (в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа).
-
Дать оценку параметров рсмоделирования общих бедренных артерий у пациентов с ишемией нижних конечностей, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
-
Изучить толщину комплекса интима-медиа общих сонных артерий и сопоставить ее с прогрессированием атеросклероза артерий нижних конечностей.
-
Определить взаимосвязь клинических факторов риска и прогрессирования атеросклероза артерий нижних конечностей.
-
Оценить прогностическую ценность ультразвуковых маркеров в прогрессировании атеросклероза артерий нижних конечностей.
Научная новизна. Определена совокупность клинических маркеров прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей, у пациентов среднего и пожилого возраста, являющаяся критерием отбора для проведения углубленного ультразвукового обследования. Установлена диагностическая значимость комплекса ультразвуковых методов, включающего цветовое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий, у больных с хронической ишемией нижних конечностей, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Разработана методика определения параметров ремоделирования общих бедренных артерий с оценкой соотношения толщины артериальной стенки к ее интерадвентициальному диаметру, а также площади артериальной стенки к ее интерадвентициальной площади, как информативных ультразвуковых прогностических критериев.
Практическая значимость. Проведенное исследование обосновало необходимость обязательного обследования больных атеросклерозом артерий нижних конечностей, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, с использованием ультразвуковых методов, включающих цветовое дуплексное сканирование артерий
нижних конечностей и брахиоцефальных артерий для оценки риска клинически значимого прогрессирования хронической ишемии нижних конечностей. Показана важность оценки свойств общих бедренных артерий для оценки риска прогрессирования атеросклероза. Внедрение сочетанного использования комплекса клинико-лабораторных данных и ультразвуковых методов позволяет прогнозировать клинически значимое прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей у пациентов среднего и пожилого возраста.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с различными степенями ишемии нижних конечностей
преобладает поражение общих бедренных артерий гетерогенными
атеросклеротическими бляшками (гемодинамически малозначимые
стенозы) и поверхностных бедренных артерий (окклюзии).
Особенностями ААНК у пациентов с СД 2 типа являются:
стенозирование артерий дистальных отделов нижних конечностей,
преобладание кальцинированных атеросклеротических бляшек.
2. В области атеросклеротической бляшки происходит
ремоделирование общих бедренных артерий, включающее в себя
увеличение диаметра и площади артерии, утолщение артериальной
стенки и снижение ее эластичности. У пациентов с СД 2 типа
происходит выраженное увеличение жесткости артериальной стенки.
3. Показатель ТИМ общих сонных артерий тесно связан с тяжестью
хронической ишемии нижних конечностей и является предиктором ее
прогрессирования.
4. Прогрессирование атеросклероза артерий нижних конечностей
ускоряется у курящих, у пациентов с тяжелой артериальной
гипертензией, при наличии гемодинамически значимого
стенозирования одного из артериальных бассейнов. При СД 2 типа
прогрессирование атеросклероза происходит преимущественно на
уровне голеней.
5. Параметры ремоделирования общих бедренных артерий (особенно
ТС/ИАД и ПС/ИАП) коррелируют с прогрессированием хронической
ишемии нижних конечностей.
Внедрение результатов в практику. Результаты
диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения функциональной диагностики ФГУ «ЦКБП» УД Президента РФ, а также используются в педагогическом процессе при обучении врачей и клинических ординаторов кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ.
Апробация работы состоялась 25 февраля 2010 года на совместном заседании кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ с участием врачей ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УД Президента РФ.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 работ, 2 из которых представлены в центральной печати.
Материалы диссертации доложены на 5-м Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2007.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 152 страницах, содержит 29 рисунков, 20 таблиц. Библиографический указатель включает 29 отечественных и 183 зарубежных источников информации.
