Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертония при ишемическои болезни почек: особенности клинического течения состояние эндотелиальной функции, результаты лечения (Обзор литературы) 14
1.1. Современные подходы к определению, классифицированию и диагностике артериальных гипертоний 14
1.2. Клиническая характеристика основных симптомов и современные подходы к верификации ишемической болезни почек 23
1.3. Артериальная гипертония - важнейший симптом ишемической болезни почек 31
1.4. Значение суточного мониторирования артериального давления при артериальных гипертониях и у больных с ишемической болезнью почек 39
1.5. Эндотелиальные дисфункции при нефропатиях с гипертензивным синдромом и ишемической болезни почек 44
1.6. Возможности лечения артериальной гипертонии при заболеваниях почек . 47
1.7. Лечение ишемической болезни почек: очевидные достижения и нерешенные проблемы 55
Глава 2. Общая характеристика исследования, методов исследования и групп наблюдавшихся больных 64
Глава 3. Характеристика факторов риска, клинически проявлений и информативности диагностического алгоритма при ишемической болезнипочек 67
Глава 4 . Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек 80
Глава 5.Сосудодвигательная и нитроксид- продуцирующая функции эндотелия у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезнипочек 86
Глава 6. Результаты лечения артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек . 90
Глава 7. Результататы исследования и их обсуждение. Заключние 98
Выводы 112
Практические рекомендации 115
Список литературы 117
- Современные подходы к определению, классифицированию и диагностике артериальных гипертоний
- Клиническая характеристика основных симптомов и современные подходы к верификации ишемической болезни почек
- Артериальная гипертония - важнейший симптом ишемической болезни почек
- Характеристика факторов риска, клинически проявлений и информативности диагностического алгоритма при ишемической болезнипочек
Введение к работе
Актуальность исследования. АГ является одним из наиболее распространенных ССЗ среди трудоспособного населения в большинстве стран мира, в том числе и в РФ. Именно АГ и её осложнения приводят к наибольшей смертности и инвалидности [8, 14, 26, 52, 105, 138, 242].
Проблемы диагностики, лечения и прогнозирования исходов АГ, несмотря на расширение представлений о роли нейрогормональных и генетических факторов, нарушениях клеточных механизмов в регуляции кальциевого гомеостаза, состоянии ионного транспорта и мембран, мембранных рецепторов, по-прежнему, являются одними из наиболее сложных и практически важных [4, 60, 191, 207, 344, 364, 368].
Почечному фактору в патогенезе большинства клинических форм АГ придается важнейшее значение, поскольку экскреция почками натрия и воды, секреция ренина, кининов и простагландинов являются одними из основных механизмов регуляции АД [13, 98, 128, 178, 203, 223].
Среди почечных заболеваний особое место занимает ИБП, которая является самой распространенной хронической НП не только среди лиц пожилого и старческого возраста, но и больных в относительно молодом возрасте [127, 187, 214, 251]. ИБП развивается у больных распространенным атеросклерозом и характеризуется прогрессирующей ПН и высоким риском ССЗ и неблагоприятным прогнозом [127, 306]. Наиболее частые сердечнососудистые осложнения ИБП - ИМ, МИ и ХСН — составляют до 2/3 в структуре причин смерти пациентов с атеросклеротическим стенозом ПА [275], что связано с особой «агрессивностью» воздействия имеющихся у них ФР - АГ, дислипопротеинемии, СД, ожирения, большой частоты курения [127, 214,251].
АГ является симптомом, который присутствует у всех больных с ИБП [214, 251, 275, 306]. Однако её клинические особенности и патогенетические особенности при этом заболевании уточнены недостаточно.
8 С одной стороны, это связано с мозаичностью патогенеза и многообразием клинических проявлений АГ при ИБП, а с другой стороны — с недооценкой значимости и роли относительно недавно уточненных факторов.
Прежде всего, речь идет об ЭДФ и её значении в модуляции кардиоваскулярного риска у здоровых лиц и больных с АГ. К настоящему времени стало известно, что формирование АГ сопряжено не только за состоянием сосудистого тонуса, но и ассоциируется с нарушением релаксационных свойств эндотелия [3, 45, 70, 92, 310].
Именно в качестве поверхности раздела сред между кровью и сосудистой стенкой эндотелий играет важную роль в передаче сигналов различных нейрогуморальних систем на субэндотелиальные структуры при АГ, в том числе и при ИБП, именно эндотелий обеспечивает динамическое равновесие между вазодилатирующими и вазоконстрикторными факторами, регулирует рост и пролиферацию субэндотелиальных клеточных и неклеточных структур [178,281].
У больных с АГ при ИБП пока не нашли своего окончательно решения вопросы связанные с изучением механизмов нарушений функции эндотелия и возможные способы их фармакологической и оперативной коррекции.
Именно поиск новых способов медикаментозных и иных вмешательств при ИБП, которые бы позволяли достичь длительных многоцелевых, в том числе антигипертензивных эффектов, является одной из актуальных и нерешенных проблем современной внутренней медицины. Все изложенное выше и стало основанием к проведению настоящего исследования.
Цель работы: изучить клинические проявления, особенности диагностики, состояние эндотелиальной функции при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек, а также результаты достигаемых эффектов при различных методах её лечения.
9 Задачи исследования:
Изучить место артериальной гипертонии среди клинических проявлений ишемической болезни почек, уточнить её особенности и структуру уровней повышенного АД в сопоставлении с длительностью существования и нарушениями клубочковой фильтрации.
Изучить варианты и основные характеристики суточных профилей АД у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек.
Изучить у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек характеристики факторов риска и частоту ассоциированных клинических состояний, а также частоту встречаемости их возможных сочетаний.
Оценить возможности применяемых неинвазивных и инвазивных методов диагностики в объективизации нозологической принадлежности артериальной гипертонии при ишемической болезни почек.
Изучить состояние эндотелиальной функции при артериальной гипертонии у больных с ишемической болезнью почек и оценить показатели сосудо-двигательной и нитроксид-продуцирующей функции эндотелия у больных с различной выраженностью гипертензивного синдрома и степенью снижения функции почек.
Оценить антигипертензивные, структурно-функциональные, прессорные и эндотелий-зависимые эффекты консервативного и оперативного лечения больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек.
Научная новизна состоит в том, что на основании результатов проведенного комплексного исследования впервые показано - АГ является непременным клиническим проявлением ИБП и имеет свои клинические особенности, которые проявляются выраженным гипертензивным синдромом и низкой эффективностью антигипертензивного лечения.
У больных ИБП в структуре уровней повышения АД преобладают лица с тяжелой АГ и ИСАГ, а выраженность гипертензивного синдрома напрямую зависит от длительности его существования и степени снижения СКФ. У
больных АГ при ИБП преобладают прогностически неблагоприятные СПАД, которые характеризуются чрезмерным повышением или недостаточным снижением АД, а также повышением ночного АД (non-dippers, over-dippers и night-peakers).
Важным является полученный впервые научный факт о том, что АГ при ИБП всегда следует относить к категории высокого риска, так как у большинства больных она всегда связана с наличием сочетаний различных ФР (не менее пяти) и АКС как почечного, так и внепочечного характера (не менее трех). Показано, что с увеличением длительности существования АГ у больных с ИБП число этих сочетаний увеличивается.
Впервые показано, что с увеличением длительности и выраженности АГ при ИБП наблюдается угнетение сосудодвигательной и NO-продуцирующей функций эндотелия, что проявляется снижением показателей, характеризующих ЭЗВД, суммарную NO-активность и ИРЭ, а наиболее значимая ЭДФ при ИБП наблюдалась у больных с ИСАГ, с максимальным сочетанием имеющихся ФР и АКС. Установлено, что выраженность ЭДФ у больных с АГ при ИБП связана не только со степенью повышения АД, а и с типами СПАД.
Впервые показано, что комплексное изучение эндотелиальной функции, наряду с детальной оценкой клинических проявлений АГ при ИБП, позволяет расширить диагностические и прогностические возможности, а результаты исследования этих параметров на фоне проводимого лечения АГ, могут быть использованы в качестве дополнительных «неманометрических» критериев оценки его эффективности.
Установлено, что у больных АГ при ИБП при своевременном оперативном лечении происходит улучшение функции почек, как в ближайшем, так и отдаленном периоде наблюдения. Тем не менее, для достижения антигипертензивных эффектов у большинства прооперированных больных требуется продолжение медикаментозного лечения.
Показано, что при консервативном лечении больных с АГ при ИБП наиболее предпочтительны - антагонисты кальция, бета-блокаторы, тиазидные диуретики и агонисты П-имидазолиновых рецепторов. Одновременно с этим у всех больных с АГ при ИБП требуется коррекция ФР и целенаправленная реализация мер по вторичной профилактике ССЗ и их осложнений.
Практическая значимость работы. Показано, что у больных с АГ тяжелого течения и при ИСАГ с любой длительностью существования, при минимальных проявлениями ПН и при наличии внепочечных проявлений атеросклероза, в первую очередь, требуется исключить ИБП. Детальный анализ почечных и внепочечных клинических проявлений у больных с АГ при ИБП, проведение оценки СПАД и выраженности ЭДФ, изменения которых, как показали результаты исследования, имеют закономерную динамику, позволяют получить дополнительные данные, свидетельствующие о возможных трансформациях и исходах АГ. Эти сопоставления имеют значение для установления объема индивидуально проводимых диагностических и лечебных вмешательств у больных с АГ при ИБП.
Показано, что зндоваскулярные вмешательства и методы прямой реваскуляризации ПА у больных с АГ при ИБП должны выполняться в наиболее ранние сроки (при СКФ не менее 60 мл/мин/1,73 кв.м). Из медикаментозных препаратов используемых для достижения антигипертензивных эффектов и нефропротекции у больных с АГ при ИБП целесообразно применение антагонистов кальция, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов Н-имидазолиновых рецепторов или их комбинаций.
У больных с АГ при ИБП непременным условием комплексного лечения является устранение или ослабление влияния агрессивных ФР, в том числе и с использованием противолипидемических препаратов, и реализация мер по вторичной профилактике ССЗ и их осложнений.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертации доложены на Международной научно-практической конференции
«Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины: достижения и перспективы» (г. Севастополь, 2005), на Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения» (г. Иваново, 2005), на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония в практике врача терапевта, невролога, кардиолога» (г. Москва, 2006), на Всеармейской научно-практической конференции в ГВКГ имени академика Н.Н.Бурденко «Высокотехнологичная специализированная медицинская помощь» (г. Москва, 2006).
Диссертация прошла апробацию на расширенном заседании научно-методического совета 32 ЦВМКГ, кафедр терапии и хирургии ГИУВ МО РФ 3 октября 2007 года.
Внедрение в практику. Материалы диссертации используются в работе лечебно-диагностических отделений З ЦВКГ имени А.А.Вишневского (г. Красногорск Московской области), 32 ЦВМКГ (г. Купавна Московской области) и 1472 ВМКГ имени Н.И.Пирогова (г. Севастополь), а также на кафедре терапии и хирургии ГИУВ МО РФ (г. Москва).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и содержание диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав (обзор литературы, описание материала и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводов, заключения, практических рекомендаций, и списка литературы из 387 источников (212 отечественных и 175 иностранных авторов).
Диссертация содержит 9 таблиц и 33 рисунка.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Артериальная гипертония, в большинстве проявляющая себя тяжелой
систоло-диастолической формой или изолированной систолической
артериальной гипертонией, является обязательным симптомом
ишемической болезни почек. При этом артериальная гипертония сопряжена с почечной недостаточностью, различными проявлениями и последствиями атеросклероза внепочечной локализации и с низкой эффективностью антигипертензивного лечения.
С увеличением выраженности гипертензивного синдрома и снижением клубочковой фильтрации у больных с артериальной гипертонией при ишемической болезни почек нарастают проявления эндотелиальной дисфункции, которые связаны с угнетением сосудодвигательной и нитроксидпродуцирующей функций эндотелия.
Наиболее эффективными способом коррекции артериальной гипертонии при ишемической болезни почек являются своевременные хирургические вмешательства, направленные на реваскуляризацию почечных артерий. В случае невозможности их проведения, а также у большинства больных в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах, требуется проведение консервативного лечения с сочетанным применением антигипертензивных препаратов (антагонистов кальция, бета-блокаторов, тиазидных диуретиков и агонистов П-имидазолиновых рецепторов), коррекция факторов риска и реализация других мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений у больных.
Современные подходы к определению, классифицированию и диагностике артериальных гипертоний
Первичная АГ - заболевание, характеризующееся снижением адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, нарушением механизмов, регулирующих гемодинамику, ускорением возрастной динамики сосудистых изменений, прогрессирующими осложнениями.
Современные представления о нормальном уровне АД появились в результате завершения широкомасштабных проспективных доказательных исследований [7, 8, 18, 31, 44, 45, 58, 115, 266, 359, 363], которые и стали отправными при разработке многих современных классификаций.
Степень АГ сегодня оценивается с учетом Национальных рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению АГ, разработанных экспертами ВНОК и утвержденных на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2001 году, а также с учетом второго пересмотра этих Рекомендаций в 2004 году [133].
Эта классификация уровней АД, выглядит следующим образом (Табл. 1.1.1).
В данной классификации отсутствуют указания о «пограничной АГ» и «пограничной ИСАГ», которые приводились в Национальной версии международных стандартов, разработанной экспертами МОАГ, ВНОК, Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям и представлена в их Первом докладе - ДАТ 1 [58].
Очевидно, что современная классификация АГ имеет неоспоримые преимущества перед предыдущими.
Главное её достоинство — простота в диагностике степеней гипертонии, что немаловажно для практических врачей. Исчезли понятия стадии заболевания, критериями которых были ПОМ. Многочисленными контролируемыми исследованиями подтвержден тот факт, что ПОМ является далеко зашедшей по угрозе реальных осложнений фазой АГ. Это дает врачу драгоценное время для индивидуального лечения, начиная с периода становления АГ, который можно назвать профилактическим с точки зрения органной протекции [49, 51, 81,178].
Преимуществом современной классификации АГ является позиция в отношении ИСАГ [353], которая стала рассматриваться в рамках эссенциальной АГ. Однако некоторые отечественные ученые с этим положением не согласны. Так, например, Б.И.Шулутко [200] считает ошибочным решение экспертов МОАГ и ВОЗ по поводу отождествления эссенциальной гипертензии и ИСАГ, поскольку эти две АГ имеют различные гемодинамические особенности. «Если важнейшим свойством АГ является повышение общего сосудистого периферического сопротивления, то для изолированной систолической гипертензии наиболее характерно ослабление или утрата функции аортального эластического котла за счет связанного с возрастом уплотнения стенок аорты и отходящих от нее крупных эластических сосудов».
Многочисленные исследования [216, 217, 243, 278, 290, 296, 320, 376, 377, 383] показали, что своевременная антигипертензивная терапия у больных старших возрастных групп позволяет существенно уменьшить число осложнений АГ при достижении нормотензивных значений АД. Именно повышение САД в 80% случаев реализует МИ [165, 361].
В новой классификации нет градации болезни по тяжести, что представляется весьма важным, особенно для так называемой мягкой гипертонии. Само определение «мягкая» действует успокаивающе на менталитет не только пациента, но и врача. Термин «мягкая» гипертония был предложен J.Stamler [363]. В тоже время этот же автор, наблюдая 356222 мужчин с АГ в течение шести лет в условиях адекватной антигипертензивной терапии, обнаружил, что при АГ с повышением САД в пределах 130-159 мм рт. ст. слишком уж «мягко» ответила по конечным точкам на лечение — от ИБС умерло 6,63% мужчин [365]. Несомненен и тот факт, что уже в период становления АГ формируется, так называемая, ЭДФ и тромбофилическое состояние, которые во многом способствуют формированию летального коронарного или церебрального тромбоза [197].
Уровень АД является важнейшим, но далеко не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. Большое значение, при этом, оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих ФР, ПОМ и АКС.
Современные международные стандарты и отечественные стандарты по АГ включают и стратификацию риска, именно куда и вошли известные ФР, ПОМ и АКС, которые определяют прогноз больных.
Клиническая характеристика основных симптомов и современные подходы к верификации ишемической болезни почек
Атеросклеротический процесс, повреждающий ПА, локализуется преимущественно в ПА большого калибра - в 60-97% в устье или проксимальной трети главных ПА или реже (15-20%) в междолевых артериях почки [101, 214]. Выраженность атеросклеротического поражения ПА определяет клинический вариант ИБП.
По наблюдениям K.Baboola с соавт. [223], в зависимости от выраженности коллатерального кровоснабжения почек темп снижения СКФ за год может колебаться от 1 до 16 мл/мин., составляя в среднем 4 мл/мин. Важно иметь ввиду при этом, что при частичном стенозе главных ПА гипоперфузию почки может усилить проводимая массивная гипотензивная терапия (особенно применение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II), которая в постстенотическои зоне вызывает уменьшение уже и так сниженного почечного кровотока, приводя к усугублению ПН.
В наблюдениях J.M.Alcazar и J.L.Rodicio [221] было показано, что при применении ингибиторов АПФ или блокаторов.рецепторов ангиотензина при ИБП частота развития ОПН достигала 57%.
Атеросклеротическое поражение брюшной аорты с распадом в ней атеросклеротических бляшек является причиной развития ИБП вследствие эмболизации кристаллами ХС. Причиной эмболизации могут быть также изъязвления атероматозных бляшек или последствия хирургических вмешательств и на крупных сосудах — операции или катетеризация аорты, сосудов нижних конечностей и др.
В исследовании G.Ramirez с соавт. [341] эмболия кристаллами ХС явилась причиной смерти у 30% больных через 6 месяцев после катетеризации коронарных артерий или проведения аортографии. Холестериновые эмболы повреждают преимущественно ПА среднего калибра — дуговые или междольковые артерии. Чаще всего эмболы из кристаллов ХС не полностью перекрывают сосуд. Однако развившаяся в ответ на эмболию воспалительная реакция с инфильтрацией стенки сосуда макрофагами, гранулоцитами, эозинофилами способствует развитию фиброза интимы сосудов, который вызывает неровность просвета сосуда и дополнительное его сужение, что усиливает степень стеноза.
Повреждение ПА малого калибра - внутридольковых артерий или приносящих артериол — чаще всего развивается вследствие множественных тромбозов и/или внутрисосудистой коагуляции. Большую роль в генезе этого вида поражения играют антифосфолипидные антитела. Этот вариант поражения свойственен преимущественно системным заболеваниям (системной склеродермии, узелковому периартерииту), тромботической микроангиопатии, антифосфолипидному синдрому и др. [132, 335].
Клиническая картина атеросклеротической ИБП достаточно разнообразна. Различают три основных клинических варианта течения ИБП (ИНП) [101]: ? ОПН; ? быстропрогрессирующая ПН; ? торпидная (вялотекущая) ХПН. Два патогенетических механизма лежат в основе развития ОПН при ИБП: 1) внезапная окклюзия обеих ПА или окклюзия ПА единственной почки; 2) снижение постстенотической перфузии у больных с тяжелым билатеральным стенозом или с выраженным стенозом ПА единственной (единственно функционирующей) почки в ответ на массивную гипотензивную терапию.
Клиническими признаками внезапной окклюзии ПА являются: острый подъем АД, лейкоцитоз, лихорадка, подъем трансаминаз, микрогематурия и реже макрогематурия, интенсивная боль в области почек или спине.
Усиление гипотензивной терапии ингибиторами АПФ больным с исходным стенозом ПА или дополнительное назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (особенно индометацина); антибиотиков вызывает развитие ОПН часто на фоне уже имеющейся ХПН [186].
Течение ОПН, как правило, малосимптомное. Внимание врачей привлекает нарастание лабораторных проявлений ПН при усилении антигипертензивной терапии или дополнительном назначении вышеприведенных лекарственных препаратов и их уменьшение при отмене препаратов. Эмболизация кристаллами ХС - основная причина развития быстропрогрессирующей ПН при ИБП. Клинические проявления этой формы ИБП напоминают картину системного васкулита. В патологический процесс, кроме почек, вовлекаются кожа, нервная система, желудочно — кишечный тракт. И.М.Кутырина, М.Ю.Швецов и С.А.Мартынов [101] приводят универсальные клинические и лабораторные признаки воспаления (Табл. 1.2.1).
Артериальная гипертония - важнейший симптом ишемической болезни почек
Вопросы диагностики, течения и исходов АГ, в том числе и при заболеваниях почек, на протяжении десятилетий были объектом внимания многих известных отечественных ученых - И.К.Шхвацабая [207], Г.Г.Арабидзе [12, 14, 15], М.С.Кушаковского [108], Е.Е.Гогина, А.Н.Сененко и Е.ИТюрина [52], И.И.Исакова [79], Н.А.Мухина и И.Е.Тареевой [127, 128], Е.И.Чазова и И.Е.Чазовой [157], И.М.Кутыриной [95, 98], В.Н.Хирманова [187], Б.И.Шулутко [201, 202]. Одними из тех, кто стоял у истоков их решения по праву следует считать Н.Н.Короткова, Г.Ф.Ланга, А.Л.Мясникова и Е.М.Тареева.
Согласно их мнению [106, 131, 175], ЭГ или ГБ представляет собой самостоятельную нозологическую форму, строго отграниченную от вторичных (симптоматических) АГ.
В дальнейшем было убедительно показано [13, 24, 38, 93, 107, ПО, 176, 272], что правильная топическая диагностика конкретной причины повышения АД, в том числе и при атеросклеротическом поражении ПА у больных с ИБП, позволяет определить наиболее эффективные методы лечения.
В большинстве отечественных классификаций вторичных (симптоматических) АГ [14, 25, 47, 52, 79, 104, 143] выделяют пять основных групп вторичных АГ: 1) почечные АГ, включая ИБП; 2) АГ, обусловленные поражениями сердца и крупных артериальных сосудов; 3) эндокринные АГ; 4) центрогенные АГ; 5) АГ, обусловленные сочетанными поражениями.
Подобная систематизация соблюдена и в работах зарубежных авторов [289, 353, 382, 384]. При этом классификация B.Wedler и M.Wiersbitzky [382], по нашему мнению, выгодно отличается тем, что она включает в себя АГ при полицитемии, хронических обструктивных заболеваниях легких, так называемую «застойную гипертонию», которые в ряде сообщений выделены отдельно [61, 72, 125, 198], с патогенетических позиций здесь рассмотрены и экзогенно обусловленные гипертензивные состояния, которые в отдельную группу среди отечественных авторов выделяет Е.Е.Гогин [47].
Вызывает интерес этиологическая классификация АГ, предложенная G.H.Williams и E.Braunwald [384], где в группе систолической и диастолической гипертензии с повышением ОПСС отведены рубрики и для АГ почечного генеза, и для ЭГ, при этом этиология последней оговорена как неизвестная.
В.А.Люсов и Е.М.Евсиков [112] считают, что в развитии хронической АГ, способной вызвать сосудистые органные повреждения в процессе прогрессирования, лежат нарушения структуры и функции внутренних органов и мозга, принимающих участие в регуляции АД, в этих случаях АГ является адаптивным проявлением реакции сердечно-сосудистой системы. По их мнению, вторым типом причин развития хронической АГ является гиперфункция эндокринных органов, продуцирующих гормоны с прессорной активностью. Исходя из этого, различные прессорные реакции - преходящее кратковременное повышение АД при стрессе, гипоксии, введении гормонов и веществ с прессорной активностью - характерны для «нормотензии».
К «транзиторным (обратимым) гипертензиям» ими отнесены таковые: при хроническом бытовом и профессиональном стрессе (ЭГ); при ишемии внутренних органов, в том числе мозга, сердца, почек и др.; при эндокринных гиперфункциях и гиперплазиях обратимого типа.
К «хронической АГ» эти авторами отнесены тотальная или парциальная электролито—выделительная недостаточность почек, ИБП, мозга, миокарда.
Следует отметить, что высказанные выше систематизационные принципы АГ лишь дополняют таковые предложенные десятью годами ранее И.К.Шхвацабая [207].
С этих позиций представляется, что АГ при ИБП вполне можно систематизировать в рамках «хронической АГ».
Альтернативная концепция патогенеза АГ высказана в ряде работ Б.И.Шулутко с соавт. [199, 201, 204], они рассматривают следующие классификационные группы АГ: I класс - острые АГ, II класс -гемодинамические АГ, III класс — хронические АГ, IV класс - злокачественная АГ [204], при этом различные клинические варианты ЭГ и симптоматических АГ включены в единый класс с учетом характера и выраженности АГ, обратимости ГЛЖ, схожих нарушений гемодинамики и др
Характеристика факторов риска, клинически проявлений и информативности диагностического алгоритма при ишемической болезнипочек
В исследование были включены 142 больных с ИБП в возрасте от 42 до 84 лет (средний возраст — 65,3±4,2 лет), которые проходили повторные обследования в 32 ЦВМКГ и З ЦВКГ имени А.А.Вишневского и находились под многолетним динамическим наблюдением в условиях амбулаторно— поликлинических учреждений МО РФ в Московском регионе. Нозологическая принадлежность АГ у обследованных больных трактовалась в пользу ИБП по результатам реализации поэтапной схемы обследования больных с АГ с использованием ЭхоДКГ и / или мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием ПА, контрастной аортографии с контрастированием ПА [15, 193].
Всем наблюдавшимся больным и лицам контрольной группы выполнялись повторные клинические и биохимические исследования крови, включая и оценку СКФ. В дальнейшем у каждого из наблюдавшихся была-определена стадия ИБП в соответствие с рекомендациями Национального Почечного Фонда США (National Kidney Foundation - NKF) [314].
У всех наблюдавшихся больных с ИБП были подвергнуты детальному анализу характер и длительность течения АГ, частота выявления различных уровней его повышения [133, 247]. Кроме того, у больных с ИБП были детально изучены ФР ССЗ, ПОМ и АКС.
У всех обследованных больных было оценено структурно-функциональное состояние миокарда ЛЖ по результатам ЭхоКГ [255] с определением объемных параметров периода наполнения, а также ММЛЖ и ФВ (исследование проводилось с использованием ультразвуковой диагностической системы «ACUSON Sequoia 512», США). В случае выявления ГЛЖ она расценивалась как умеренная при показателях ММЛЖ до 180 гр. и выраженной — при показателях ММЛЖ более 180 гр. Среди АКС у больных с ИБП рассматривали наличие ЦВБ в анамнезе (ишемический МИ, геморрагический МИ и ТИА), заболеваний сердца (ИМ, стенокардии, коронарной реваскуляризации, ХСН), поражений почек (диабетической НП, ПН - сывороточный креатинин более 133 мкмоль/л для мужчин или более 124 мкмоль/л для женщин, протеинурии более 300 мг/сут), заболеваний периферических артерий (расслаивающей аневризмы аорты, симптоматического поражения периферических артерий) и гипертонической ретинопатии (кровоизлияний или экссудатов, отека соска зрительного нерва).
У всех больных с АГ при ИБП и у 30 нормотензивных лиц контрольной группы (средний возраст - 36,2±3,1 лет) — все обследованные мужского пола, при оценке результатов СМАД были проанализированы колебания среднесуточного САД и ДАД, среднесуточная ЧСС, среднесуточные ИВ (процент измерений, превышающих для САД 140 мм рт. ст. в дневное время и 120 мм рт. ст. в ночные часы, для ДАД — 90 мм рт. ст. в дневные часы и 80 мм рт. ст. в ночные часы), ИП, СИ (для САД и ДАД), как [АД в дневные часы -АД в ночные часы] : АД в дневные часы х 100%, вариабельность и СПАД отдельно для САД и ДАД. Для оценки СМАД использовались мониторы «Meditech» (Венгрия) и «Oxford» (Великобритания).
С учетом результатов СМАД были оценены и суточные кривые (профили) АД, что позволило определить у больных типы СПАД - dippers, over-dippers, non-dippers и night-peakers. При этом dippers - пациенты имели нормальное снижение ночного АД в среднем на 10-20% , non-dippers -пациенты имели недостаточное ночное снижение АД — менее чем на 10%, over-dippers — пациенты имели чрезмерное снижение ночного АД - более чем на 20%, night-peakers - пациенты имели ночную гипертонию, при этом ночное АД превышало дневное АД, а показатель ночного снижения. АД имел отрицательное значение.
Кроме того, у лиц контрольной группы и в группах наблюдавшихся больных с АГ для оценки ЭЗВД и ЭНВД плечевой артерии была проведена ЭхоДКГ на ультразвуковом сканере по стандартным методикам. ЭЗВД и ЭНВД плечевой артерии оценивалась ультразвуковым методом с использованием линейного датчика 7,5 МГц, соответственно после проведения проб с реактивной гиперемией и нитроглицеринового теста. Пробу с реактивной гиперемией проводили по D.Cellermayer с соавт. [233]. ЭНВД плечевой артерии оценивалась в течение первых пяти минут после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально. Степень дилатации плечевой артерии на эндогенную и экзогенную NO-стимуляцию выражали в процентном приросте диаметра плечевой артерии. Функциональные пробы проводились последовательно - ЭНВД оценивалась не ранее чем, через 15 минут после завершения теста для оценки ЭЗВД [124].
Помимо этих исследований, у всех обследованных больных и у лиц контрольной группы был проведен анализ NO-продуцирующей функции эндотелия по результатам определения суммарного уровня его стабильных метаболитов в плазме крови (N02T И N03-) — Non- с помощью реактива Грейса [124]. ИРЭ выражался в следующем виде: N02 -NOl / NOl х 100, где NOl - его уровень до пробы, N02 - уровень после проведения пробы.
Полученные результаты были статистически обработаны как с использованием пакета.программы Excel 2000 и пакета прикладных программ STATISTICA, так и с использованием критериев Стьюдента для оценки достоверности обнаруженных изменений и метода парных корреляций [114, 152].
Коэффициент корреляции рассчитывался по формуле: гху = [ 2 dx х S dy ] : [V 2 dx2 х dy2 ], где х и у - коррелируемые ряды, a dx и dy - отклонения каждого из чисел этих рядов от средних значений. Степень взаимосвязи трактовалась как слабая при значениях гху от 0 до 0,29, средняя - от 0,3 до 0,69, сильная — от 0,7 до 1,0. В дальнейшем с использованием критерия Стьюдента была уточнена достоверность обнаруженных взаимосвязей. У 98 обследованных больных с ИБП коррекция АД достигалась в результате приема медикаментозных препаратов, в ряде случаев -назначались экстракорпоральные методы лечения. 44 больным с ИБП, наряду с назначением антигипертензивных препаратов, были выполнены различные варианты оперативной реваскуляризации почек. Сроки наблюдения за больными составили от 1,5 до 5 лет.
