Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 11
1.1. Гериатрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний 11
1.2. ИБС у лиц пожилого и старческого возраста 15
1.3. Артериальная гипертония у пожилых 18
1.4. Лечение ИБС и АГ бета-адреноблокаторам 27
1.5. Бета-адреноблокаторы 30
1.6. Надолол 40
1.7. Талинолол 41
1.8. Ацебутолол 43
1.9. Атенолол в сочетании с хлорталидоном 45
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Клиническая характеристика больных 47
2.2. Протокол клинических наблюдений 55
2.3. Лабораторно-инструментальные методы исследования 56
2.4. Методика лечения 65
2.5. Критерии эффективности 65
2.6. Статистическая обработка полученных результатов 66
Глава 3. Полученные результаты 68
3.1. Антиишемический эффект 6 8
3.2. Гипотензивный эффект 74
3.2.1. Гипертония «белого халата» 76
3.2.2. Гипотензивное действие ацебутолола 78
3.2.3. Гипотензивное действие талинолола 83
3.2.4. Гипотензивное действие надолола 86
3.2.5. Гипотензивное действие комбинации атенолола с хлорталидоном 89
3.2.6. Эффект «белого халата» 93
3.3. Влияние ацебутолола, талинолола, надолола и атенолола с хлорталидоном на показатели функции внешнего дыхания 99
3.4. Влияние ацебутолола, талинолола, надолола и атенолола с хлорталидоном на липидный и углеводный обмены 104
3.5. Влияние ацебутолола, надолола, талинолола и атенолола с хлорталидоном на центральную гемодинамику 107
3.6. Переносимость надолола, ацебутолола, талинолола и атенолола в сочетании с хлорталидоном 113
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 114
Выводы 121
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Гериатрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний
- Артериальная гипертония у пожилых
- Лечение ИБС и АГ бета-адреноблокаторам
- Лабораторно-инструментальные методы исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Терапия больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертонией (АГ) является важной проблемой кардиологии. Это связано с тем, что в настоящий период сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смерти населения России: в 2006 году, по данным Федеральной службы государственной статистики, показатель смертности от ССЗ превышал другие причины смерти в 4 раза и более (В.Л. Соколин, 2007, Динамика смертности населения России).
Не менее важным фактором, способствующим распространению сердечно-сосудистой заболеваемости — изменение возрастной пирамиды в настоящем времени и в будущем: увеличивается количество пожилых лиц в популяции. В России в 2002 г. число пожилых составило 21,5%, по прогнозам к 2050 г. этот показатель вырастет до 36,1%, а к 2100 г. — 49,2%. (А.Г.Вишневский, 2004).
Артериальная гипертония остается одним из самых распространенных
заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным
эпидемиологических исследований, АГ выявлена у 40% населения России (39,2% мужчин и 41,1 женщин) (42). У пациентов с АГ в несколько раз чаще (в среднем 3-4 раза) развивается ИБС.
В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 78% составляет ИБС (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. 2002). Наряду с ИБС, среди пожилых лиц значительно увеличивается популяция больных, страдающих артериальной гипертонией, что способствует развитию и неблагоприятно влияет на течение ишемии миокарда (Карпов Ю.А. 2005; Бритов А.Н. 2002; Оганов Р.Г. 2002; Лазебник Л.Б. 2003; The seventh report of the joint National Committee on Prevention, Evaluation, Detection and Treatment of High Blood Pressure, 2003).
Наличие артериальной гипертонии оказывает существенное влияние
-7-на состояние здоровья, на качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку заболеваемость и смертность возрастают параллельно повышению цифр АД (Кобалава Ж.Д. 2001).
Необходимость фармакологического лечения больных пожилого возраста с ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертонией, в настоящее время не вызывает сомнений.
Современные антигипертензивые препараты позволяют избежать полипрагмазии и тем самым создать условия для длительной терапии без нежелательных эффектов.
Бета-адреноблокаторы (БАБ) — класс антиишемических средств, который не только оказывает положительное влияние на симптомы болезни, но и улучшает прогноз при ИБС; так у больных, перенесших инфаркт миокарда, селективные БАБ без внутренней симпатомиметической активности снижают смертность на 25-30% (Peto R, Cutler J. 1999). Антигипертензивная терапия, основанная на применении бета-адреноблокаторов, является надежным способом снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний; именно поэтому в настоящий момент эта группа препаратов в первую очередь рекомендуется для лечения артериальной гипертонии (Gosse Р. 1998; Мелентьев А.С. 1997; Преображенский Д.В. 2000).
В настоящее время применение БАБ является ограниченным, т.к. врачи сталкиваются, с одной стороны, с противопоказаниями, а с другой -достаточно частыми побочными явлениями, особенно у пожилых, что ограничивает применение БАБ у данной категории больных (Кобалава Ж.Д. 2001; Мартынов А.И. 1998; Pepine С. 2003, Tochikubo О. 2001).
Остается открытым вопрос о возможности применения БАБ с различными фармакологическими свойствами в старших возрастных группах для лечения пациентов с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, безопасности приема в стандартно-рекомендуемых дозах. Отсутствие четких рекомендаций у больных старших возрастных групп по
-8-
дифференцированному назначению БАБ с различными
фармакологическими свойствами явилось основанием для данной работы.
Цель работы: Оптимизировать терапию бета-адреноблокаторами больных старших возрастных групп с ИБС в сочетании с артериальной гипертонией и предложить дифференцированную схему лечения.
Задачи исследования:
Оценить выраженность антиишемического и гипотензивного эффекта ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном у больных пожилого и старческого возраста с ИБС и АГ
Изучить суточный профиль АД у больных АГ в старших возрастных группах, выявить частоту встречаемости гипертонии «белого халата» (ГБХ) и эффекта «белого халата» (ЭБХ)
Оценить безопасность применения в старших возрастных группах ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном для лечения больных с ИБС и АГ, изучив влияние используемых препаратов на показатели функции внешнего дыхания, углеводного и липидного обменов.
На основании выявленных особенностей действия БАБ при лечении больных с АГ и ЭБХ предложить дифференцированную схему лечения больных старших возрастных групп с ИБС и АГ
Научная новизна
По результатам клинического исследования определены показания к применению ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном у больных старших возрастных групп с ИБС в сочетании с АГ с ЭБХ и выявлены особенности применения БАБ с различными фармакологическими свойствами в
-9-старших возрастных группах.
Практическая значимость работы
Обосновано дифференцированное назначение ацебутолола, надолола, талинолола и комбинированного препарата атенолола в сочетании с хлорталидоном для лечения больных ИБС и АГ, выявлены особенности в применении БАБ с различными фармакологическими свойствами у больных с АГ.
Подтверждена необходимость контроля гипотензивного эффекта БАБ суточным АД- мониторированием у больных старших возрастных групп с ИБС и АГ в связи с широкой распространённостью в этой категории больных пациентов с наличием ЭБХ.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При сочетании ИБС и АГ у больных пожилого и старческого
возраста препаратами выбора являются бета-адреноблокаторы,
оказывающие выраженное антиишемическое и гипотензивное действие.
Антиишемическое действие выражается в снижении приступов
стенокардии, уменьшении эпизодов ишемии миокарда и повышению
толерантности к физической нагрузке
2. Наиболее выраженный гипотензивный эффект оказывает
комбинированный препарат атенолол с хлорталидоном
3. У больных пожилого и старческого возраста встречаются
гипертония «белого халата» и эффект «белого халата». Чем старше
больные и длительнее АГ, тем менее выражен эффект «белого халата»
Апробация работы состоялась 14 декабря 2006 года на совместном заседании кафедр геронтологии и гериатрии ФПДО МГМСУ, внутренних болезней стоматологического факультета МГМСУ, кафедры ревматологии ФПДО МГМСУ, ЦНИИГ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 3 из них - в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации были доложены на научной конференции РКНПК МЗ РФ и Всероссийской конференции молодых ученых-кардиологов «Достижения отечественной кардиологии» (1 июня 2005 г, Москва).
Внедрение в практику
Основные положения и результаты диссертационного исследования внедрены в практику терапевтических и кардиологических отделений ГКБ № 60 г. Москвы.
Гериатрические аспекты сердечно-сосудистых заболеваний
Заболевания системы кровообращения являются основной причиной смерти людей старшего возраста, а также основным фактором ограничения социальных, психологических и экономических возможностей пожилых людей и стариков (Чеботарев Д.Ф. 1977; Strasser Т. 1987). Заболевания сердечно-сосудистой системы у пожилых характеризуются возрастными особенностями развития и течения. Более того, в настоящее время известно, что в развитии болезней системы кровообращения у лиц пожилого и старческого возраста существует прямая связь с естественно возникающими возрастными изменениями (6).
Структурные и функциональные изменения при старении Изменения сердечно-сосудистой системы Гемодинамика
С возрастом наблюдается некоторое повышение артериального давления, причем эта закономерность больше относится к систолическому и среднему диастолическому давлению крови (Чеботарев Д.Ф., Коркушко О.В., 1982; Strasser Т., 1987). Сохранение постоянства АД крови у лиц старшего возраста обусловлено несколько иными соотношениями в разных звеньях регуляции, чем у молодых: при сниженном сердечном выбросе возрастает роль повышенного периферического сосудистого сопротивления. По данным большинства исследователей, величина сердечного выброса в пожилом и старческом возрасте падает (Weisfeldt М., 1980; Чеботарев Д.Ф., Коркушко О.В., 1982; Strasser Т., 1987).
С возрастом снижается также функциональный резерв сердечного выброса. Оптимальное обеспечение тканей кислородом при сниженном сердечном выбросе у людей старшего возраста достигается включением ряда компенсаторных механизмов: замедлением скорости кровотока на различных участках сосудистой системы, увеличением артериовенозной разницы по кислороду (Коркушко О.В., Иванов Л.А., 1980).
Относительное повышение центрального объема крови у людей старшего возраста связано с депонированием крови в интраторакальной области, а также с увеличением остаточного объема крови в полостях сердца.
С возрастом увеличивается отношение массы циркулирующей крови, что свидетельствует о повышении времени полного кругооборота крови. В результате потери эластичности крупных артериальных стволов деятельность сердца с возрастом становится менее экономной, что в конечном итоге обуславливает развитие компенсаторной гипертрофии левого желудочка и увеличение массы сердца. При этом параллельно должно увеличиваться и количество капилляров, однако в связи с возрастными изменениями в микроциркуляторной системе этого не происходит, и в дальнейшем начинают развиваться атрофические процессы (6).
Сократительная способность миокарда
Данные неинвазивных и инвазивных методов исследования (Чеботарев Д.Ф., Коркушко О.В., 1982; Фролькис В.В. и соавт., 1985; Caird F. et al., 1976; Strasser Т., 1987) указывают на снижение с возрастом сократительной способности миокарда. Среди причин этого явления необходимо отметить морфологические изменения, выражающиеся в прогрессирующем склерозе миокарда, очаговой дистрофии мышечных волокон, увеличении содержания малоэластической соединительной ткани, что ограничивает эффективность механизма Франка-Старлинга в старческом сердце.
В старости увеличиваются пороги влияния симпатической нервной системы на сократимость миокарда, отмечается уменьшение инотропного влияния катехоламинов и адренергических стимуляторов (Фролькис В.В. и соавт., 1984; Коркушко О.В., Мороз Г.З., 1986).
Биоэлектрическая активность миокарда, функция автоматизма и проводимости
Характерной закономерностью, прослеживающейся при старении, является изменение процессов реполяризации в миокарде, что находит свое отражение в уменьшении амплитуды зубца Т электрокардиограммы во всех отведениях. С возрастом изменяется также процесс деполяризации, что находит отражение в уширении комплекса QRS. Несмотря на развитие возрастной эмфиземы легких, электрическая ось сердца отклонена влево, что свидетельствует о преимущественных изменениях миокарда левого желудочка. Эти данные совпадают с результатами морфологических исследований, свидетельствующих о гипертрофии левого желудочка (Dumitru М., 1979; Strasser Т., 1987).
При старении удлиняется электрическая систола сердца, ухудшаются условия распространения возбуждения в предсердиях (расширение, уплощение и деформация зубца Р ЭКГ), несколько замедляется антриовентрикулярная проводимость и скорость распространения возбуждения по миокарду желудочков (Коркушко О.В., 1983). Эти изменения зависят от возрастных особенностей структуры и обменных процессов в проводящей системе. Так, по данным T.Strasser (1987), после 60 лет отчетливо выявляются дегенеративные изменения в клетках антриовентрикулярного соединения, в волокнах общего ствола и особенно левой ножки пучка Гиса. При этом утрачивается или замещается фиброзной тканью более половины первоначального числа клеток и волокон проводящей системы.
Таким образом развиваются нарушения в узлах автоматии (синусовом, антриовентрикулярном), а также происходит нарушение их взаимосвязи, что становится ведущим механизмом развития аритмий в старости.
Особенности нейрогуморальної! регуляции
При старении ослабляются рефлекторные влияния на сердечнососудистую систему. Условные рефлексы у пожилых и старых людей медленно закрепляются и быстро угасают, что выражается, например, в том, что у пожилых людей значительно слабее выражены сдвиги в артериальном давлении и ритме сердечных сокращений при предупреждении их о предстоящей работе. При старении ослабляются рефлексы с барорецепторов каротидного синуса и дуги аорты, нарушается функционирование барорецепторного механизма регуляции артериального давления крови, что способствует развитию рефлексогенной гипертонии у лиц старшего возраста.
Многочисленные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют об ослаблении симпатических влияний на сердечнососудистую систему при старении (Коркушко О.В., 1983; Фролькис В.В. и соавт., 1984; PfeiferM.A. etal., 1983).
Артериальная гипертония у пожилых
Артериальная гипертония (АГ) является одним из часто встречающихся заболеваний лиц пожилого и старческого возраста: по данным эпидемиологических исследований, артериальная гипертония встречается у 30-50% людей старше 60 лет (47,89,92,132).
В настоящее время распространенность АГ в России среди мужчин старше 60 лет составляет 30-40% и 35-50% среди женщин (47).
У больных старше 40-50 лет, страдающих АГ, продолжительность жизни примерно на 10 лет меньше, чем у людей без АГ (33).
Доля изолированной систолической АГ (ИСГ) составляет 75% от всех случаев АГ среди лиц в возрасте от 60 до 89 лет, варьируя от 7 до 18% среди мужчин и от 15 до 30% среди женщин (43). По данным Straesser J. et al. (1990), распространенность ИСАГ составила 0,1% среди 40-летних, 0,8%-среди 50-летних, 5,0%-среди 60-летних, 12,6%-среди 70-летних и 23,8%-среди 80-летних. Распространенность ИСАГ среди женщин в среднем на 43% выше, чем среди мужчин.
Данные исследования NHANES III (US Department of Health and Human Services (DHHS); National Center for Health Statistics. Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991, NHANES III data files) показывают: в возрастной группе 40-54 года в 24% случаев АГ диагностируется ИСАГ; у больных старше 57 лет ИСАГ регистрируется в 50% случаев с дальнейшим возрастанием частоты в более старших возрастных группах.
АГ (как изолированная систолическая, так и систоло-диастолическая) оказалась, по данным экспертов ВОЗ, более значимым фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта миокарда, инсульта и др.) у пожилых людей, чем у лиц молодого и среднего возраста. Так, в Докладе Комитета экспертов ВОЗ (1997 г) приводятся данные, указывающие, что если среди молодых лиц с АГ сердечно-сосудистые заболевания ежегодно возникли у 1 из 1000, то среди пожилых с АГ у 3-5 из 100 (43).
Причины, приводящие к развитию АГ, одинаковы у всех больных независимо от возраста (таблица 1), однако имеется и ряд отличительных особенностей (40). Так, на долю гипертонической болезни приходится 90% всех случаев АГ у пожилых, тогда как у молодых пациентов (моложе 40 лет)-60%.
Осложнения гипертонии
Артериальная гипертензия является одним из главных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического происхождения, с которыми связано около 1/2 всех случаев смерти в развитых странах мира (58). Следовательно, опасность представляют осложнения гипертонической болезни.
Основные сосудистые осложнения гипертонической болезни можно разделить на две группы: 1-ая — гипертензивные, связанные с перегрузкой сердечно-сосудистой системы давлением и 2-ая - атеросклеротические, связанные с ускоренным развитием атеросклеротических поражений аорты и ее ветвей в условиях повышенного АД (99). К гипертензионным осложнениям относят: злокачественную фазу в развитии артериальной гипертензии, геморрагический инсульт, застойную сердечную недостаточность, нефросклероз и расслаивающую аневризму аорты. Примерами атеросклеротических осложнений гипертонической болезни являются: ишемическая болезнь сердца, внезапная смерть, другий аритмии, атеротромботический инсульт и облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (58).
Одним из факторов, определяющих качество жизни и исход АГ у больных, является выраженность поражений сердца. Среди неблагоприятных факторов риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти наиболее важным является гипертрофия миокарда левого желудочка (45)
В настоящее время стандартным методом выявления гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) признан эхокардиографический. По данным Фремингемского исследования ГЛЖ установлена с помощью ЭКГ-исследования у 7-8% больных, а с помощью ЭХО-КГ — у 30% (106). Отмечена положительная корреляция индекса массы миокарда левого желудочка с возрастом, весом и уровнем САД или длительностью гипертензии (90). У лиц с АГ при наличии ГЛЖ значительно увеличена частота возникновения сердечных осложнений: у мужчин в 3 раза, у женщин- в 5 раз (44), в том числе инфаркта миокарда - в 3 раза, развития сердечной недостаточности, сложных желудочковых аритмий — в 5 раз. Также отмечена более высокая смертность вследствие сердечнососудистых причин по сравнению с лицами, имеющими АГ, но без ГЛЖ. По данным Фремингемского исследования, после появления ЭКГ -признаков ГЛЖ, 5-летняя смертность достигает 35% у мужчин и 20% у женщин в возрасте 35-64 лет; в более старших возрастных группах эти показатели составляют 50% и 35% соответственно.
Почки также являются органом-мишенью у больных с АГ. В типичных случаях поражение почек при гипертонической болезни, в основе которого лежит ангионефросклероз, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации. По некоторым данным, ГБ является главной или одной из главных причин терминальной почечной недостаточности у 10-30% больных, находящихся на программном гемодиализе (58). В США за последние два десятилетия благодаря широкому использованию эффективных антигипертензивных препаратов смертность от мозгового инсульта удалось снизить на 60% и смертность от ИБС — на 53%, в то же время более чем в 2,5 раза выросло число случаев терминальной почечной недостаточности, двумя главными причинами развития которой считают сахарный диабет и артериальную гипертензию (133).
Нарушения мозгового кровообращения — одно из наиболее серьезных осложнений ГБ, непосредственно связанных с уровнем АД. Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии прямой связи между частотой инсультов и уровнем АД (32). Так, у лиц с диастолическим АД, превышающим ПО мм рт.ст., частота инсультов достигает 2% в год, в то время как у пациентов с более низким диастолическим АД она составляет не более 0,6%. Аналогичная взаимосвязь существует и у пациентов, имеющих изолированную систолическую АГ (1). Помимо кровоизлияний в вещество мозга при ГБ могут развиваться и субарахноидальные кровоизлияния. Приблизительно у каждого второго пациента с субарахноидальной геморрагией имеется гипертоническая болезнь.
Таким образом, продолжительность жизни больных АГ и ее качество зависят во многом от состояния органов-мишеней, повреждение которых можно предотвратить, используя современные антигипертензивные средства.
Лечение ИБС и АГ бета-адреноблокаторам
При лечении ИБС мы преследуем три основные цели: устранение или уменьшение ишемии миокарда (антиангинальное или антиишемическое лечение), улучшение качества жизни и, конечно же, большое значение придается улучшению прогноза больных с ИБС, отдаленного исхода заболевания (22).
Хотя артериальную гипертензию рассматривают в качестве фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний на протяжении почти 50 лет (98), рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания в клинической практике в течении последних 10 лет подверглись существенным изменениям. Это обусловлено тем, что в ходе крупных международных клинических исследований практически ежегодно поступают новые результаты. В ряде относительно недавно проведенных исследований была предпринята попытка определить "наилучшую тактику" лечения артериальной гипертензии в новом тысячелетии. Однако исследование проблемы артериальной гипертензии по-прежнему остается наиболее быстро изменяющейся областью в клинической кардиологии, в которой еще многие важные вопросы, связанные с профилактикой сердечно-сосудистых осложнений, до конца не решены. Пока ясно лишь одно, что антигипертензивная терапия представляет собой мощное, хотя все еще недостаточно используемое средство снижения сердечнососудистой заболеваемости и смертности. Антигипертензивную терапию следует применять как часть более широкой стратегии, направленной на устранение факторов риска. Лица, входящие в популяцию с высоким риском, в том числе пожилые люди и/или больные с уже имеющимся поражением органов-мишеней, могут получить наибольший абсолютный положительный эффект от лечения, если они будут получать адекватную антигипертензивную терапию с применением препаратов, тщательно подобранных в зависимости от индивидуальных нужд и особенностей больного.
Применение бета-адреноблокаторов у больных пожилого и старческого возраста с ИБС и АГ
Бета-блокаторы — это класс антиишемических средств, который не только оказывает положительное влияние на симптомы болезни, но и улучшает прогноз при ИБС; так у больных, перенесших инфаркт миокарда, селективные БАБ без внутренней симпатомиметической активности на 25-30% снижают смертность (144). При этом эффективность БАБ не снижается в процессе длительного применения (72,83,96).
В исследовании SHEP (The Systolic Hypertension in the Elderly Program - программа систолической гипертонии у пожилых), включались больные старше 60 лет (средний возраст 72 года) только с систолической артериальной гипертензией, у которых уровень систолического АД колебался в пределах 160-219 мм рт. ст., а диастолическое было ниже 90 мм рт. ст. (в среднем 77 мм рт. ст.). Для лечения АГ использовался хлорталидон по 12,5-25 мг в сутки. Вместо него при необходимости назначался атенолол 25-50 мг в сутки. При наличии противопоказаний для БАБ больные получали резерпин. Во время лечения контролировали содержание калия в сыворотке крови. Если при двукратном определении отмечалось его снижение (менее 3,5 ммоль/л), то для устранения гипокалиемии использовали препараты калия. За период 5-летнего наблюдения уровень систолического АД в группе лечения по сравнению с больными, получавшими плацебо, было на 12 мм рт. ст. ниже (в среднем соответственно 143 и 155 мм рт. ст.). Частота возникновения инсультов в первой группе была достоверно реже (5,2 и 8,2%, р 0,0003). Заболеваемость ИБС и летальность также была меньшей, хотя разница была не столь выраженной по сравнению с частотой возникновения инсультов.
Известно, что среди лиц трудоспособного возраста наличие артериальной гипертензии ассоциируется с увеличением заболеваемости и смертности (инсульт, ИБС, сердечная и почечная недостаточность). Среди населения старческого возраста этот вопрос до недавнего времени был мало изучен. Целесообразность активного лечения больных АГ в пожилом возрасте в настоящее время не вызывает сомнений (68,77,78,124).
В 6-м руководстве Объединенного национального комитета по выявлению, изучению и лечению повышенного артериального давления указано, что терапия БАБ предпочтительна у больных со стенокардией и (или) перенесших инфаркт миокарда (40).
Например, в исследовании INVEST, 2003 г.(115), в которое было включено 22 756 больных АГ и ИБС, изучались 2 стратегии ведения больных АГ в сочетании с ИБС: на основе антагониста кальция и бета-адреноблокатора (атенолол). За 2,7 года терапии две группы пациентов имели адекватный контроль уровня АД и влияние на ИБС.
Т.о. БАБ в соответствии с современными рекомендациями являются препаратами выбора при лечении больных АГ в сочетании с ИБС (7,88,24) и рекомендованы лицам, страдающим ИБС, перенесшим инфаркт миокарда, больным со склонностью к суправентрикулярным тахикардиям (20,21,49).
Однако, назначая бета-блокаторы, врачи сталкиваются с одной стороны с многочисленными противопоказаниями, а с другой - достаточно частыми побочными явлениями, особенно у пожилых. К наиболее часто встречающимся побочным эффектам бета-адреноблокаторов относят: тяжелую брадикардию, артериальную гипотензию, бронхоспазм, сердечную недостаточность, утомляемость, слабость, ночные кошмары, похолодание конечностей (107). Таким образом, вопрос о применении бета-адреноблокаторов, особенно с различными фармакологическими свойствами, безопасность их применения у пожилых, остается нерешенным.
Лабораторно-инструментальные методы исследования
План обследования всех пациентов предусматривал подробный сбор анамнеза и объективное исследование.
Регистрацию ЭКГ в покое осуществляли в 12 общепринятых отведениях на кардиографе до и через 2, 4, 8, 12 недель от начала лечения.
Диагноз ИБС установлен на основании анамнеза болей в области сердца, перенесенном ранее инфаркте миокарда (документально подтвержденном), электрокардиографии и эхокардиографии.
При анализе болей учитывали их локализацию, характер, частоту, локализацию, иррадиацию, продолжительность, условия возникновения и купирования ангинозных приступов, учитывалось также количество потребляемых таблеток нитроглицерина. Для оценки степени тяжести стенокардии использовалась классификация функциональных классов ВКНЦАМН(1983г.).
Диагноз нарушения сердечного ритма установлен на основании жалоб больного (приступы сердцебиения, перебои в работе сердца), объективных и инструментальных данных (ЭКГ, суточное ЭКГ-мониторирование по Holter).
Всем пациентам исследовали состояние углеводного и липидного обменов. Кровь для биохимического исследования брали из локтевой вены после 12 часового голодания. Все биохимические исследования проводили дважды - до и после проведенного лечения.
Лабораторное обследование состояло из общего анализа крови и мочи, определение биохимических показателей плазмы крови: глюкозы, холестерина, триглицеридов, креатинина. Забор крови для лабораторных исследований проводил по общепринятой методике, натощак. Уровень общего холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ) определялся энзиматическим колориметрическим методом, глюкозы крови — глюкооксидазным методом, креатинина — на основе реакции Яффе с депротеинизацией.
Офисное измерение артериального давления
Артериальное давление измеряли методом Короткова с помощью сфигмамонометра после 5-минутного отдыха. Кровяное давление всегда измерялось на одной и той же руке, одним и тем же лицом в течение всего исследования. При измерении использовалась манжета соответствующего размера. Давление измерялось сидя. Кровяное давление всегда регистрировалось в виде средних значений по результатам трех измерений. Три измерения артериального давления выполнялись с интервалом по две минуты. Точность измерения АД была в пределах 2 мм.рт.ст.
Суточное мониторирование артериального давления
Суточное АД-мониторирование (СМАД) проводилось прибором МЕДИТЕХ АВРМ-02 (Венгрия) на 0, 2, 4, 8 и 12 неделе лечения.
В дневное время артериальное давление регистрировали с интервалом 15 минут, в ночное — через 30 минут. Темп нагнетания и выпуска воздуха из манжетки устанавливается монитором автоматически. Прибор МЕДИТЕХ АВРМ-02 (Венгрия), на котором проводилось измерение, отвечает требованиям BHS (British Hypertension Society- Британское гипертоническое общество, Великобритания), и AAMI (Association for the Medical Instrumentation- Ассоциация Внедрения Медицинской техники, США). Показатели АД анализировались за 24 часа, днем и ночью. АД считалось определенно повышенным, если его значения в среднем за сутки превышали 140/90 мм рт.ст., днем - 150/90 мм рт.ст, ночью - 130/80 мм рт.ст.
В течение суток, когда производилось мониторирование АД, больные вели дневники, в которых отмечались положение во время измерения (сидя, стоя, лежа), физическая и умственная активность, время приема пищи, кофе, курения, время отхода ко сну и время пробуждения, качество сна, наличие симптомов повышенного давления и плохого самочувствия.
С целью стандартизации условий регистрации АД при последующих мониторированиях больным рекомендовалось ориентироваться на дневниковые записи первого исследования, чтобы придерживаться сходного распорядка дня.
Анализировали следующие показатели:
среднее суточное САД (САД ср.сут.) - средняя величина САД за 24 часа,
среднее суточное ДАД (ДАД ср.сут.) - средняя величина ДАД за 24 часа,
среднее дневное САД (САД ср.днев.) - средняя величина САД за период бодрствования,
среднее дневное ДАД (ДАД ср.днев.) - средняя величина ДАД за период бодрствования,
среднее ночное САД (САД ср.ноч.) - средняя величина САД за период сна,
среднее ночное ДАД (ДАД ср.ноч.) - средняя величина ДАД за период сна, индекс времени САД (ИВ САД) - процент измерений, превышающих днем 140 мм рт.ст. и ночью 120 мм рт.ст., индекс времени ДАД (ИВ ДАД) - процент измерений, превышающих днем 90 мм рт.ст. и ночью 80 мм рт.ст.,
Вариабельность САД и ДАД (В) - стандартное отклонение средних величин САД и ДАД в ночные и дневные часы.
В качестве временных нормативов вариабельности для пациентов с мягкой и умеренной АГ сформированы критические значения: для САД — 15/15 мм рт. ст. (день/ночь, для ДАД — 14/12 мм рт. ст. (день/ночь). Пациенты относятся к группе с повышенной вариабельностью при превышении хотя бы одного из четырех критических значений.
Вариабельность САДц (В САДц) — стандартное отклонение средней величины САД периода бодрствования. Вариабельность ДАДд (В ДАДц)
— стандартное отклонение средней величины ДАД периода бодрствования.
Вариабельность САДн (В САДн) — стандартное отклонение средней величины САД периода сна. Вариабельность ДАДн (В ДАДн) — стандартное отклонение средней величины ДАД периода сна (29, 30). пациенты с ночной гипертонией (СИ 0%).
