Введение к работе
Актуальность темы
Сосудистые заболевания головного мозга в большинстве стран стали важнейшей медико-социальной проблемой на фоне увеличения в популяции доли лиц пожилого возраста К 2002 г около 12-15% населения составили люди старше 65 лет, причем эксперты прогнозируют, что к 2020 г их численность возрастет в 2 раза [Дамулин И В, 2002] Соответственно увеличению доли пожилых людей повышается распространенность артериальной гипертонии (АГ) В нашей стране в пожилом возрасте она достигает 40-50% [Кобалава Ж Д, Ко-товская Ю В , 2006]
В современных руководствах по АГ подчеркивается первостепенная важность достижения целевого артериального давления (АД) для улучшения прогноза, особенно в группах высокого риска и у лиц с изолированной систолической артериальной гипертонией (ИСАГ) (ECH, ESC, 2007) Более сложной является проблема длительного удержания целевого АД, возможность которого определяется прежде всего приверженностью пациента к лечению и поддержанием оптимального взаимодействия с врачом, что впервые показано в недавно закончившемся исследовании Аргус-2 [Кобалава Ж Д и др , 2007]
В то же время активное лечение АГ у пожилых пациентов может инициировать развитие дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и сосудистой демен-ции - нарушение психических функций, проявляющихся первичными нарушениями мышления и памяти, вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами [Верещагин ИВ и др , 1993; Медведев А В , 1998]
Все более широкое распространение деменции является социально-экономической проблемой, так как когнитивные нарушения препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме, снижают качество жизни пожилого пациента [Fried L, Kronmal R, Newman A, 1999]
Профилактика и лечение ДЭП и деменции прежде всего должны включать адекватную коррекцию повышенного АД [Skoog I, Lernfelt В , Landahl S , 1996] Достижение целевого АД обязательно, но темпы его снижения должны быть щадящими [Чазова Н Е, 2004]
У многих больных АГ отмечается гиперхолестеринемия, причем сочетание этих двух факторов риска в большей степени повышает частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, чем это можно было бы ожидать от вклада каждого из них [Лопатин Ю М, 2006] С возрастом распространенность нару-
шений липидного обмена у пациентов с АГ возрастает [Липовецкий Б М и др , 1988, Страссер Т, 1998, Аронов Д М, 2000]
Гиперхолестеринемия и АГ не могут не влиять на ухудшение текучести крови, которая во многом определяет полноценное кровоснабжение тканей Обратимость симптоматики при АГ определяется своевременной и правильно подобранной антигипертензивной и липидснижающей терапией, корректирующей не только АД и липидный обмен, но и влияющей на текучесть крови Это важно, так как реологические свойства крови определяют эффективность кровотока в тканях при истощении дилатационного резерва сосудов, пораженных атеросклерозом
Большое исследование MONICA (Augsburg, Германия) подтвердило связь между реологическими свойствами крови и кардиоваскулярным риском [Ernst Е , Komg W , Matrai A et al, 1988] Интерес к гемореологическим исследованиям позволил продемонстрировать, что потоковые свойства крови существенно влияют не только на формирование повышенного (АД), но и во многом определяют адекватность (или неадекватность) кровотока, главным образом в системе микроциркуляции [Pirrelli А, 1999]
В настоящее время мало изучено влияние гиполипидемической терапии на состояние мозгового кровотока у пациентов старших возрастных групп В литературе отсутствуют сравнительные данные о влиянии на церебральную гемодинамику и текучесть крови изолированной гипотензивной терапии и в сочетании с гиполипидемическими препаратами
До сегодняшнего дня пожилых пациентов редко включают в кардиологические клинические испытания, поэтому вопросы по тактике их ведения остаются малоизученными Полученные нами результаты могут использоваться практикующими врачами, к которым все чаще обращаются пожилые пациенты с цереброваскулярной патологией
Цель работы: оценить клинические проявления венозной дисциркуляции и степень когнитивных нарушений у пожилых пациентов с артериальной гипертонией, изучить их динамику на фоне терапии гипотензивными, липидсни-жающими и реокорригирующими препаратами и сопоставить с изменениями показателей венозного оттока, тонуса сосудов, величины, скорости и равномерности кровенаполнения, а также текучести крови
Задачи исследования:
1 Оценить клинические проявления венозной дисциркуляции у пожилых пациентов с АГ и подтвердить ее наличие с помощью реоэнцефалографии
-
Провести комплексное исследование когнитивных нарушений с помощью нейропсихологических тестов и качества жизни у пожилых больных АГ, сопоставить их с изменением венозного оттока, тонуса сосудов, величины, скорости и равномерности кровенаполнения на реоэнцефалограмме
-
Изучить динамику неврологических жалоб и когнитивных функций на фоне терапии гипотензивными, липидснижающими препаратами и сопоставить с изменениями показателей венозного оттока, тонуса сосудов, величины, скорости и равномерности кровенаполнения
-
Проследить динамик>' изменений текучести крови под действием анти-гипертензивных препаратов и их сочетания с липидснижающими препаратами, соотнести состояние церебрального кровотока с показателями реологических свойств крови и проследить влияние этой терапии на показатель кислород-транспортной функции крови
-
Проследить реокорригирующие возможности препарата Гинкго билоба (Мемоплант) на уровне макро- и микроциркуляции в эксперименте in vitro в сопоставлении с наблюдаемыми клиническими эффектами у пациентов старших возрастных групп с установленным диагнозом дисциркуляторной энцефалопатии при контролируемой артериальной гипертензии в ходе 12-недельной терапии
Научная новизна
-
В процессе изучения особенностей клиники венозной дисциркуляции у пожилых пациентов с ЛГ исследовано соответствие жалоб, когнитивных нарушений и ухудшения качества жизни больных показателям сниженной церебральной перфузии на реоэнцефалограмме
-
Изучена динамика клинической картины и параметров мозгового кровотока на фоне гипотензивной и липидснижающей терапии и подтверждено, что назначение гипотензивных препаратов не ухудшает церебральную перфузию, а длительное удержание целевого артериального давления приводит к уменьшению количества жалоб, улучшению когнитивных функций и качества жизни пожилых пациентов, что сопровождается стабилизацией церебрального кровотока При включении в терапию статина нормализация клинической картины и параметров церебральной перфузии более выражена
-
Одновременно изучена динамика текучести крови у пожилых пациентов на фоне лечения гипотензивными и липотропными препаратами и выявлено повышение потенциальной кислородтранспортной функции крови, что свидетельствует о более экономичном варианте кровообращения в результаге адекватного лечения
4 Показано, что введение в терапию реокорригирующего препарата Ме-моплант на фоне целевого АД приводит к улучшению текучести крови, стабилизации церебрального кровотока и когнитивных способностей пожилых больных с АГ
Практическая значимость
Установленная позитивная динамика венозного оттока, артериального притока и текучести крови и соответствующее этим изменениям улучшение когнитивных функций и клинической картины у пожилых пациентов с АГ и дисцир-куляторной энцефалопатией позвоіяют своевременно и правильно назначать кардиотрошгую и липидснижающую терапию, вовремя проводить профилактику цереброваскулярных осложнений АГ в старших возрастных группах
Оценка потоковых свойств крови позволяет использовать гемореологиче-ские показатели в комплексной оценке развития АГ в лечебной практике, прогнозировать, а следовательно, и профилактировать вязкостные нарушения и проводить целевую коррекцию потокового поведения крови, преимущественно на уровне микроциркуляции
Полученные данные акцентируют внимание практикующих врачей как стационара, гак и поликлинического звена на необходимости комплексного обследования пожилых пациентов, включающего несложные методики диагностики — нейропсихологическое тестирование, опросник качества жизни, РЭГ и оценку гемореологических показателей для подбора терапии и контроля лечения
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику кардиологического отделения Ярославского областного клинического госпиталя ветеранов войн (ЯОКГВВ) - Международного центра «Здоровое долголетие», Ярославского областного кардиологического центра по профилактике артериальной гипертонии, кардиологического отделения Ярославской клинической больницы скорой медицинской помощи им Н В Соловьева, а также в учебный процесс на кафедре клинической фармакологии ЯГМА
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У пациентов пожилого возраста с длительно текущей артериальной гипертонией развитие когнитивных нарушений ассоциируется с изменениями показателей церебральной перфузии по РЭГ
Длительная антигипертензивная терапия оптимизирует параметры церебрального кровотока и текучести крови, что сопровождается достоверным улучшением когнитивных функций
Комбинированная терапия антигипертензивным препаратом и статином (аторвастатином) приводит наряду с достоверным улучшением показателей липидного спектра крови к положительной динамике параметров церебрального кровотока и оптимизации вязкостных свойств крови
Использование в терапии реокорригирующего препарата Гинкго билоба (Мемоплан) у пациентов с контролируемой АГ улучшает текучесть крови, тем самым повышая эффективность кровотока и способствуя улучшению когнитивных способностей При этом клинические изменения подтверждаются положительными изменениями РЭГ-показателей церебрального кровотока
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации представлены на юбилейной X Международной научно-практической конференции «Пожилой больной Качество жизни» (Москва, 2005), XII и XIII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006), межрегиональной конференции «Женское здоровье» (Ярославль, 2007), VI Международной конференции «Ге-мореология и микроциркуляция» (от молекулярных мишеней к органам и системным изменениям) (Ярославль, 2007)
Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещания кафедр клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ЯГ-МА 31 января 2008г
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 5 - в ведущих рецензируемых научных журналах
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 235 источников (105 отечественных и 130 иностранных авторов) Диссертация иллюстрирована 25 таблицами и 36 рисунками
