Введение к работе
Актуальность исследования. В последние годы все чаще поднимается вопрос о роли эндотоксемии в формировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Bachetti Т. et al, 1998; Neiebauer H.D. et al, 1999; Ancer S.D. et al., 2000), одним из основных факторов риска развития которой в России является артериальная гипертония (АГ) (Мареев В.Ю. с соавт., 2007). По данным Г.П. Арутюнова с соавт. (2007), имеется прямая корреляция между уровнем провоспалительных цитокинов, значениями эндотоксина -липополисахарид (ЛПС) грамотрицательных бактерий - плазмы крови и тяжестью ХСН. Самым большим резервуаром грамотрицательных бактерий в организме человека является кишечник (Рябинченко Е.В. с соавт., 2005). В исследованиях S.D. Апсег (1997) продемонстрировано нарастание пула грамотрицательной флоры кишечника у больных ХСН, сопровождающееся увеличением функционального класса (ФК) заболевания. «Кишечное» происхождение эндотоксина у больных ХСН подтверждается и тем фактом, что его концентрация в печеночных венах достоверно выше, чем в левом желудочке или легочных венах (Peschel Т. et al., 2000). В работах Т. Furumoto с соавт. (2002) показано, что инъекция ЛПС стимулирует синтез фактора некроза опухоли a (TNFa) и интерлейкина 1(3 (IL-1J3) как у больных АГ, так и у здоровых добровольцев, однако при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) он более выражен.
Предпочтительным является использование антигипертензивных препаратов, одновременно нормализующих артериальное давление (АД) и понижающих активность цитокинов. В эксперименте in vitro высокие дозы ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокатора рецепторов ангиотензина существенно уменьшали способность ЛПС активировать синтез TNFa и IL-1J3 (Титов В.Н. с соавт., 2005; Дмитриев В.А. с соавт., 2006).
Предполагается значительная роль состояния кишечной стенки в проникновении эндотоксина в макроорганизм. На ранних стадиях ХСН выявляются морфологические изменения в стенке кишки. Застойные явления приводят к ее отеку, а в дальнейшем к развитию в ней атрофии. В слизистой оболочке увеличивается количество коллагеновых волокон, которые имеют грубую структуру и диффузно пронизывают всю оболочку, уменьшается высота кишечных ворсинок, расстраивается структура поверхностных слоев слизистой (Арутюнов Г.П. с соавт., 2001). Нарушение в слизистой оболочке и функции баугиниевой заслонки, снижение пропульсивной активности
гладкомышечной мускулатуры приводит к усилению проницаемости стенки кишки (Neiebauer H.D. et al., 1999; Арутюнов Г.П. с соавт., 2007). После применения адекватных схем диуретической терапии уровень эндотоксина и прововоспалительных цитокинов плазмы крови достоверно снижается (Rauchhaus М. et al, 2000).
Недостаточная изученность участия эндогенного воспаления, возможным источником которого являются дисбиотические нарушения толстого кишечника, в патогенезе АГ с оценкой эффективности дифференцированной антигипертензивной терапии демонстрируют актуальность настоящего исследования.
Цель работы: определить уровень провоспалительных цитокинов и состояние микрофлоры кишечника у больных АГ на фоне комбинированной антигипертензивной терапии.
Задачи исследования:
1. Оценить уровень провоспалительных цитокинов: IL-1J3, интерлейкина 6
(IL-6) и TNFa, состав микрофлоры толстого кишечника и состояние
центральной гемодинамики у пациентов с АГ 2-3 степени очень высокого риска
с ХСНI-IIA стадии, I—III ФК.
2. Изучить уровень провоспалительных цитокинов, состояние
микробиоценоза толстого кишечника, выраженность проявлений ХСН и
изменения показателей качества жизни у пациентов с АГ в зависимости от
эффективности различных комбинаций антигипертензивной терапии.
3. Исследовать и охарактеризовать сопряженность концентрации
первичных медиаторов воспаления и состава микробиоты толстого кишечника
у больных АГ на фоне приема эналаприла с гидрохлоротиазидом или
индапамидом.
4. Установить взаимосвязи ритма эвакуаторной функции кишечника,
суточных типов и выраженности тревожно-депрессивных расстройств с
концентрацией первичных медиаторов воспаления, составом микрофлоры
толстого кишечника и показателями АД у больных АГ.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка состава микробиоты толстого кишечника в зависимости от эффективности различных комбинаций гипотензивной терапии. Впервые осуществлен анализ концентрации первичных медиаторов воспаления, состояния микрофлоры толстой кишки и показателей АД в зависимости от ритма эвакуаторной функции кишечника, суточных типов и выраженности тревожно-депрессивных расстройств пациентов.
Впервые определено у больных с АГ 2-3 степени очень высокого риска с ХСН I—НА стадии, I—III ФК повышенное содержание Streptococcus spp. в микрофлоре толстой кишки. На фоне приема эналаприла и гидрохлоротиазида, зарегистрировано большее число лиц с генеральным и сочетанным снижением уровня энтеробактерий, Streptococcus spp., Candida spp. и Pseudomonas spp. в составе микробиоценоза толстого кишечника, чем при использовании эналаприла и индапамида. Установлено достоверное снижение уровня IL-ip, IL-6 и TNFa при назначении эналаприла+гидрохлоротиазида и уменьшение значений TNFa при приеме эналаприла+индапамида у больных с зарегистрированными девиациями в составе микробиоты толстой кишки. При анализе дисбиотических сдвигов в группе лиц, принимавших эналаприл и тиазидный диуретик, отмечено снижение уровня бактерий рода Streptococcus, соотносящееся с уменьшением концентрации IL-ip, IL-6 и TNFa.
Впервые выявлено, что фиксированная комбинация эналаприла и гидрохлоротиазида превосходит сочетанную терапию эналаприлом и индапамидом по интенсивности снижения (р<0,01) повышенного уровня IL-6 и TNFa. Показана системообразующая роль TNFa в дезинтеграции функций иммунной системы и системы пищеварения у пациентов с АГ.
Впервые обнаружено своеобразие картины корреляционных взаимосвязей в составе микробиоценоза толстого кишечника как у больных АГ, так и у здоровых. На фоне приема иАПФ и гидрохлоротиазида отмечено преобладание однонаправленных (положительных) слабой силы взаимосвязей: между энтеробактериями, Escherichia coli (Е. coli) и Pseudomonas spp.; между Е. coli и Staphylococcus saprophyticus (S. saprophyticus); между Candida spp. и Pseudomonas spp. и средней силы между энтеробактериями и Staphylococcus aureus (S. aureus). В группе больных, принимавших иАПФ и индапамид, выявлена обратная зависимость Streptococcus spp. с уровнем энтеробактерий, Е. coli, S. aureus, Candida spp. и Pseudomonas spp. Впервые в группе здоровых зафиксирована единственная однонаправленная высокой силы зависимость между Е. coli и S. saprophyticus (г=0,98; р<0,01).
Практическая значимость работы. Установленные особенности реактивности провоспалительных цитокинов и состояния микрофлоры толстого кишечника у пациентов с АГ и у здоровых добровольцев расширяют представления о патогенетических механизмах АГ.
Динамический контроль концентрации IL-ip, IL-6 и TNFa может рассматриваться как независимый критерий эффективности проводимой
терапии у пациентов с АГ и использоваться для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности ХСН.
Выявленные сопряженности микробиоценоза толстого кишечника и первичных медиаторов воспаления у больных АГ необходимо учитывать при выборе антигипертензивной терапии. У пациентов с АГ стационарная терапия, включающая иАПФ и тиазидный диуретик, наряду с достижением выраженного гипотензивного эффекта, улучшением качества жизни, уменьшением клинических проявлений ХСН, повышением физической толерантности пациентов, снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет позволяет снизить уровень провоспалительных цитокинов.
Полученные результаты исследования подтверждают целесообразность расчета индекса нестабильности действия (ИНД) АД, у больных АГ, с целью оценки эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов.
Внедрение результатов исследования
Результаты работы внедрены и используются в работе терапевтического отделения МУЗ «Городская больница №3», поликлинического отделения МУЗ «Городская больница №1», гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская больница №6» г. Курска и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.
Связь с планом НИР учреждения, где выполнялась диссертация
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, № государственной регистрации 01.2.00703420.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных АГ наблюдается повышение содержания Streptococcus spp. в
микрофлоре толстой кишки и уровня основных провоспалительных цитокинов
в сыворотке крови. Прием эналаприла с гидрохлоротиазидом достоверно
снижает концентрацию IL-6 и TNFa.
2. У пациентов с АГ установлена сопряженность между активностью
системы цитокинов и составом микрофлоры толстой кишки. У лиц,
использовавших в качестве комбинированной терапии иАПФ и
гидрохлоротиазид, регресс содержания Streptococcus spp. сопровождается
снижением концентрации основных провоспалительных цитокинов. Выявлена
обратная взаимообусловленность уровня бактерий рода Streptococcus с
биомассой энтеробактерий, S. aureus, Candida spp. и Pseudomonas spp. в группе
пациентов, принимавших иАПФ и индапамид. Положительная взаимосвязь
высокой силы отмечена у здоровых добровольцев между Е. СОІІ и S. saprophyticus.
Комбинированная терапия эналаприлом и тиазидным диуретиком у больных АГ позволяет достигнуть более выраженного, равномерного гипотензивного эффекта, чем применение эналаприла и тиазидоподобного диуретика как по данным суточного мониторирования АД (СМАД), так и по результатам офисного контроля.
На фоне приема эналаприла и гидрохлоротиазида происходит более существенное уменьшение субъективных проявлений AT по VAS, клинических симптомов ХСН по ШОКС и уровня депрессии по CES-D, чем при применении эналаприла и индапамида. Существенных различий концентрации первичных медиаторов воспаления, состава бактериальной флоры кишечника и исходных значений АД в зависимости от ритма эвакуаторной функции кишечника и выраженности тревожно-депрессивных расстройств не отмечено.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены: 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2008г.); 73-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 10-летию биотехнологического факультета «Биомедицинская инженерия и биотехнология» (Курск, 2008г.); V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008г.); 74-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященных Году молодежи в России «Молодежная наука и современность» (Курск, 2009г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 226 источника, из них 125 отечественных и 101 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 168 страницах, содержит таблиц - 44, рисунков - 21.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе - 4 в изданиях, определенных ВАК.
