Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. Этим объясняется высокая медико-социальная значимость вопросов вторичной профилактики и выбора оптимальных методов лечения у больных ИБС (Марцевич С.Ю., Кутешенко Н.П., 2002; Лупанов В.П., 2004).
Лечение ИБС нередко представляет большие трудности, что связано с исчерпанностью возможностей традиционной антиангинальной терапии и невозможностью выполнения кардиохирургических методов коррекции коронарного кровотока при всех типах поражения коронарных артерий (Ольбинская Л.И., Карпов ЮА, 2003). Таким образом, важной задачей современной кардиологии является поиск и разработка новых подходов терапии ИБС.
В настоящее время одним из новых направлений медикаментозного лечения больных ИБС является использование препаратов с кардиопротективным действием, в основе которого лежит коррекция многочисленных метаболических нарушений, возникающих в кардиомиоците в условиях ишемии (Fantini Е., 1994; Амосова Е.Н., 2000; Руда М.Я., 2004). Особое внимание уделяется нормализации процессов энергетического обмена как ключевому звену патогенеза ИБС. Немаловажная роль отводится нормализации процессов свободноради-кального окисления у больных ИБС как основному фактору повреждения миокарда при постишемической реперфузии (Ланкин В.З., 2000). Кроме того, нарушение энергетического обмена и активация свободнорадикальных процессов лежат в основе развития дисфункции эндотелия коронарных артерий, которая является, по современным представлениям, независимым и существенным фактором прогрессирования коронарного атеросклероза (Алмазов В.А,, Буваль-цев В.И., 2001). В связи с этим внедрение препаратов с метаболической активностью в кардиологическую практику представляется актуальным.
Наиболее изученным препаратом с таким механизмом действия является триметазидин (предуктал). Его клиническая эффективность была показана в
крупных; рандомизированных исследованиях у больных как острой, так и хронической ИБС. Согласно этим исследованиям предуктал оказывал положительное действие на толерантность больных к физической нагрузке, уменьшал проявления систолической и диастол и ческой дисфункций миокарда левого желудочка, приводил к нормализации показателей ПОЛ крови и снижал проявления эндотелиальной дисфункции. На основании этих исследований предуктал бьш включен в последние европейские и американские рекомендации как средство, способное повысить эффективность гемодинамических препаратов при лечении стабильной стенокардии напряжения (Елисеев О.М., 1996; Цилевич М.Д., 2000).
В настоящее время в кардиологической практике стали использоваться и другие препараты, обладающие кардиопротективной активностью. Одним из них является миддронат, который показал свою эффективность при ишемиче-ских инсультах, различных формах острого коронарного синдрома и хронической сердечной недостаточности (Виничук СМ., Виноградов А В., 1991; Арутюнов Г.П., 1996). В то же время применение милдронатау больных хроническими формами ИБС остается малоизученным, а его кардиопротективный эффект - дискутабельным.
Цель исследования
Изучить сравнительную клиническую эффективность миддроната и пре-дуктала MB у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения.
Задачи исследования
Провести сравнительную оценку влияния миддроната и предуктала MB на физическую толерантность, частоту ангинозных приступов и суточную потребность в нитроглицерине больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения на фоне комплексной терапии пролонгированными нитратами, селективными /?|-адреноблокаторами и ацетилсалициловой кислотой.
Изучить влияние миддроната и предуктала MB на показатели функционального состояния эндотелия сосудов у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения, длительно принимающих пролонгированные нитраты, селективные /3| -адреноблокаторы и дезагреганты.
Исследовать характер изменений липидного состава плазмы крови у больных стабильной стенокардией напряжения на фоне приема милдроната или предуктала MB в сочетании с традиционной антиангинальной терапией.
Определить параметры свободнорадикального окисления крови у больных стабильной стенокардией напряжения при лечении милдронатом или предукталом MB в сочетании с антиангинальной терапией.
Оценить влияние милдроната и предуктала MB на параметры систолической и диастолической функции левого желудочка у больных стабильной стенокардией напряжения на фоне традиционной антиангинальной терапии.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка клинической эффективности кардиопротекторов милдроната и предуктала MB в сочетании с традиционной антиангинальной терапией у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения.
Установлено, что милдронат на более ранних сроках лечения, чем пре-дуктал MB, приводит к снижению частоты ангинозных приступов и суточной потребности в нитроглицерине, и оба препарата сохраняют свое положительное влияние на эти показатели через 1 мес. после их отмены.
Показано, что милдронат сопоставим по своей эффективности с предукталом MB в отношении параметров, характеризующих толерантность больных к физической нагрузке.
Впервые получены результаты, свидетельствующие о способности милдроната оказывать более выраженное, чем предуктал MB, нормализующее воздействие на параметры эндотелиальной дисфункции у больных с легкой и средней степенью ее выраженности (уровень дилатации плечевой артерии в манжеточной пробе 9-7,5% и 7,5-3% соответственно), в то время как при тяжелой и очень тяжелой степени дисфункции эндотелия (уровень дилатации плечевой артерии в манжеточной пробе 3-2% и менее 2 % соответственно) оба препарата неэффективны.
Доказано, что милдронат более эффективно, чем предуктал MB нормализует содержание в крови продуктов СГО липидов и, в отличие от предуктала MB, обладает умеренным гиполипидемическим действием, снижая содержание общего холестерина и холестерина; ЛПНП.
Показано, что милдронат и предуктал MB в равной степени способствуют нормализации диастолической функции миокарда левого желудочка только к окончанию второго месяца лечения.
Практическая ценность работы
В работе обоснована клиническая целесообразность включения в состав терапии больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения милдроната, применение которого приводит к более выраженному и раннему, чем при лечении предукталом MB, снижению частоты ангинозных болей, суточной потребности в нитроглицерине, улучшению функции сосудистого эндотелия, а также нормализации показателей ПОЛ и липидного состава крови. Отмечено, что милдронат сопоставим по эффективности с предукталом MB и в равной степени с ним улучшает толерантность больных к физической нагрузке и диастолическую функцию миокарда левого желудочка.
Установлено, что клиническая эффективность милдроната проявляется через 1 месяц терапии, после чего параметры физической толерантности, эндо-телиальной дисфункции, свободнорадикальных процессов стабилизируются на достигнутом уровне. Однако существенное улучшение диастолической функции миокарда левого желудочка отмечается лишь при 2-месячной терапии. При соблюдении режима дозирования милдронат (750 мг/сут) сохраняет свою эффективность в течение одного месяца после его отмены.
Доказана наибольшая эффективность милдроната в отношении дисфункции эндотелия у больных с легкой и средней степенью тяжести эндотелиальной дисфункции.
Положения, выносимые на защиту
1. Лечение больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения миддро-натом в сочетании с селективными бета-адреноблокаторами, пролонгирован-
ными нитратами и дезагрегантами позволяет в более короткий период уменьшить частоту ангинозных болей, чем при приеме предуктала MB. Милдронат и предуктал MB в одинаковой степени улучшают показатели толерантности больных к физической нагрузке.
Милдронат у больных стабильной стенокардией напряжения с легкой и средней степенью тяжести дисфункции эндотелия на фоне традиционной антиангинальной терапии в большей степени, чем предуктал MB, нормализует показатели эндотелиальной дисфункции.
Милдронат эффективнее, чем предуктал MB, снижает уровень липо-пероксидов крови при сочетанном применении с традиционной антиангинальной терапией у больных стабильной стенокардией напряжения, при этом милдронат, в отличие от предуктала MB, обладает умеренным гиполипидемическим эффектом.
Милдронат и предуктал MB обладают сопоставимой эффективностью в отношении параметров диастолической дисфункции миокарда левого желудочка и уменьшают их выраженность при двухмесячном курсе лечения в сочетании с традиционной антиангинальной терапией у больных ИБС, стабильной стенокардией напряжения.
Апробация работы и публикации
Материалы работы доложены на итоговых научных сессиях и конференциях молодых ученых КГМУ в 2004, 2005 гг. Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции кафедр внутренних болезней № 1, 2, клинической фармакологии и фармакотерапии, фармакологии Курского государственного медицинского университета. По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ.
Структура и объем работы
